肝門部膽管癌教授

1、1肝門部膽管癌：當(dāng)今治療方式肝門部膽管癌：當(dāng)今治療方式Hilar Cholangiocarcinoma: Current Management. Annals of Surgery Volume 250, Number 2, August 20092背背 景景 肝門部膽管癌（Klatskin瘤）是指發(fā)生于肝總 管或左、右肝管及其匯合處的惡性腫瘤。是一種并 不常見的惡性腫瘤，但是近年來發(fā)病率有上升的趨 勢。因其發(fā)生部位特殊、呈浸潤性生長、與肝門部 關(guān)系密切等特點給治療帶來極大的挑戰(zhàn)，成為難以 攻克的頑癥之一，因此肝門膽管癌的外科治療也備 受關(guān)注。3狹路相逢狹路相逢 肝門膽管癌切除率低、手術(shù)風(fēng)險大

2、、并發(fā)癥多、遠(yuǎn)期療效差，至今依然對外科醫(yī)師的挑戰(zhàn)。 勇者勝勇者勝4內(nèi)內(nèi) 容容臨床特征術(shù)前評估術(shù)前處理手術(shù)5臨床特征臨床特征形態(tài)學(xué)分型：乳頭狀癌與浸潤型癌結(jié)節(jié)型癌硬化型癌組織學(xué)類型：絕大多數(shù)為腺癌(90%)，包括高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鱗癌少數(shù)粘液癌，未分化癌等。 肝門部膽管癌的病理學(xué)分型6肝門部膽管癌的擴(kuò)散模式特點肝門部膽管癌的擴(kuò)散模式特點膽管的透壁性浸潤和向膽管周圍組織及鄰近組織的放射狀擴(kuò)散。在膽管粘膜下層沿膽管縱向擴(kuò)散。7肝門部膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肝門部膽管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 肝門部膽管癌也常經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。在手術(shù)切除患者中有 30%50%發(fā)現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移。 1、膽總管旁淋巴結(jié)（42.7%）2

3、、門靜脈旁（30.9%）3、肝總動脈旁（27.3%） 4、胰頭十二指腸后（14.5%）8臨床特征臨床特征肝門部膽管癌病理生物學(xué)特點所帶來的挑戰(zhàn)：高度侵襲性特殊的解剖部位難以獲得根治性切除9術(shù)前評估術(shù)前評估 術(shù)前評估包括疾病的診斷、腫瘤分期以及可切除性的評估等，客觀準(zhǔn)確的術(shù)前評估是制定治療方案、判斷預(yù)后的基礎(chǔ)。先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)，是我們的“眼睛”。10診診 斷斷 肝門部膽肝門部膽管癌管癌臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性加重的無痛臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性加重的無痛性黃疸等性黃疸等影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查：MRCP、ERCP、B超、超、CT、PET-CT等等腫瘤標(biāo)志物腫瘤標(biāo)志物:膽管癌相關(guān)抗原膽管癌相關(guān)抗原(CCRA) 、CE

4、A等等病理檢查：膽汁脫落細(xì)胞、刷取病理檢查：膽汁脫落細(xì)胞、刷取細(xì)胞檢查細(xì)胞檢查 、或組織檢查等、或組織檢查等11HCC分期分期 原發(fā)腫瘤（T） T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis 原位癌；T1 腫瘤組織學(xué)上局限于膽道；T2 腫瘤侵犯超出膽管壁；T3 腫瘤侵犯肝臟、膽囊、胰腺、和（或）同側(cè)的門靜脈分支（右或左）或肝動脈分支（右或左）；T4 腫瘤侵犯下列任一項：門靜脈主干或雙側(cè)分支、肝總動脈，或其他鄰近結(jié)構(gòu)如：結(jié)腸、胃、十二指腸或腹壁； 區(qū)域淋巴結(jié)（N） N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M） M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1 發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 0期 Tis N0 M0A期 T1 N0 M0B

5、期 T2 N0 M0A期 T3 N0 M0B期 T1、T2或T3 N1 M0 期 T4 任何N M0 期 任何T 任何N M1摘自美國癌癥聯(lián)合會，AJCC癌癥分期手冊，第六版。12Bismuth-Corlette 分型分型 Bismuth-Corlette 分型反映了癌腫在膽管系統(tǒng)的解剖定位，對選擇術(shù)式有一定幫助，但沒有考慮到癌腫對周圍結(jié)構(gòu)浸潤情況，在術(shù)前判斷腫瘤可切除性方面作用也有限。13腫瘤侵及肝管匯合部并且雙側(cè)都侵襲至二級膽管或腫瘤單側(cè)侵襲至二級膽管同時合并對側(cè)門靜脈受累；或腫瘤單側(cè)侵襲至二級膽管同時合并對側(cè)肝葉萎縮；或腫瘤累及門靜脈主干或者雙側(cè)門靜脈均受累Jarnagin-Blumga

6、rt 臨床臨床T分期分期分期 標(biāo) 準(zhǔn)T1期 腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級膽管T2期 腫瘤侵及肝管匯合部和（或）單側(cè)侵襲至二級膽管 同時合并同側(cè)門靜脈受累和（或）同側(cè)肝葉萎縮 MSLCC分期依據(jù)腫瘤的周圍和縱向侵襲范圍，對判斷腫瘤的可切除性具有較大意義。Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507519T3期14腫瘤可切除性腫瘤可切除性患者因素 體檢不合格 肝硬化局部因素 腫瘤侵犯至雙

7、側(cè)二級膽管 鄰近門靜脈分叉處的門靜脈主干包埋或閉鎖 肝一葉萎縮伴有對側(cè)門靜脈分支包埋或閉鎖 肝一葉萎縮伴有腫瘤擴(kuò)散至對側(cè)二級膽管 腫瘤侵犯至單側(cè)二級膽管伴有對側(cè)門靜脈分支包埋或閉鎖遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 組織學(xué)證明有肝十二指腸韌帶以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 肺、肝或腹膜轉(zhuǎn)移無法手術(shù)切除的判定標(biāo)準(zhǔn)無法手術(shù)切除的判定標(biāo)準(zhǔn)15術(shù)前膽道引流術(shù)前膽道引流 術(shù)前減黃的好處在于降低膽紅素水平，減少膽管炎風(fēng)險，改善營養(yǎng)狀態(tài)，改善肝腎功能，促進(jìn)術(shù)后肝再生等VS 術(shù)前膽道引流會延長住院時間、增加膽管炎、術(shù)后感染發(fā)生率，還可導(dǎo)致腫瘤播散、膽汁性腹膜炎及膽道出血等并發(fā)癥肝門膽管癌伴黃疸病人術(shù)前是否行膽管引流一直存在爭議16門靜脈栓塞術(shù)（門靜

8、脈栓塞術(shù)（PVE）該研究認(rèn)為對患者施行PVE可以增加術(shù)后殘肝體積和功能術(shù)前PVE標(biāo)準(zhǔn)： 對于肝功能正常的患者殘肝小于全肝體積的20%時 考慮術(shù)前進(jìn)行PVE；而對于肝功能受損的患者，當(dāng)預(yù)期 的FLR小于全肝體積的40%時，也應(yīng)當(dāng)推薦行術(shù)前PVE。 黃志強(qiáng)教授認(rèn)為，當(dāng)肝切除量大于肝實質(zhì)總量的 60%時，需行術(shù)前一側(cè)門靜脈栓塞術(shù)。 Kinoshita H, Sakai K, Hirohashi K, et al. Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma. World J Surg. 1986;10:803

9、808.17術(shù)前處理術(shù)前處理腹腔鏡參與分期 盡管有了詳細(xì)的影像學(xué)檢查，然而令人尷尬的是，仍 然有相當(dāng)一部分患者在以根治手術(shù)為目的手術(shù)無法達(dá)到根 治的目的；腹腔鏡探查能夠發(fā)現(xiàn)隱匿轉(zhuǎn)移灶又減少了手術(shù) 創(chuàng)傷，Weber等應(yīng)用腹腔鏡探查結(jié)合MSKCC分期，發(fā)現(xiàn) 36%的T2/T3 期存在隱匿病灶，提示對T2/T3 期患者選擇 性的應(yīng)用腹腔鏡探查具有一定價值。18手術(shù)切除成果與爭議手術(shù)切除成果與爭議“手術(shù)禁區(qū)”；R0切除率增加；并發(fā)癥和死亡率下降；長期生存率增加術(shù)前膽道引流；肝切除范圍；聯(lián)合血管切除；淋巴清掃范圍；肝移植手術(shù)手術(shù)仍然是目前治愈肝門膽管癌的唯一希望19手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥感染（50%80%

10、）圍手術(shù)期主要并發(fā)癥出血 膽瘺肝衰竭20提高根治率手術(shù)的體會提高根治率手術(shù)的體會1、積極手術(shù)探查2、改進(jìn)探查方法3、肝門血管脈絡(luò)化中的綜合無血術(shù)野技術(shù)4、聯(lián)合臟器切除21術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)后復(fù)發(fā) 復(fù)發(fā)率：高達(dá)50%75% 常見復(fù)發(fā)部位：括肝門，肝實質(zhì)及腹膜 復(fù)發(fā)的中位時間：1243個月 22 聯(lián)合肝大部分切除術(shù)聯(lián)合肝大部分切除術(shù) 以往觀點：BismuthCodette型以上則行聯(lián)合肝切除 近年觀點：主張將聯(lián)合肝切除術(shù)作為治療本病的基本策略 1、選擇性的聯(lián)合肝葉切除； 2、手術(shù)效果與損傷兼顧。23聯(lián)合肝切除策略聯(lián)合肝切除策略彭淑牖教授推薦切除策略左外葉和左內(nèi)葉肝段膽管 左半肝、尾狀葉、膽管切除左外左內(nèi)葉

11、、右前葉肝段膽管 左三葉、尾狀葉、膽管右前葉、右后葉、左內(nèi)葉肝段膽管 右三葉、尾狀葉、膽管切除；考慮術(shù)前 門靜脈栓塞 左內(nèi)葉肝段膽管 左內(nèi)葉、尾狀葉、膽管切除右前葉肝段膽管 右前葉、尾狀葉、膽管切除左內(nèi)葉、右前葉肝段膽管 左內(nèi)葉、右前葉、尾狀葉、膽管切除匯合部膽管或尾狀葉膽管 尾狀葉、膽管切除肝總管未累及匯合部 肝外膽管切除肝左葉、肝右葉二級以上肝段膽管 全肝切除加肝移植 癌腫累計范圍切除范圍24b型向右前葉侵潤廣泛時 左三葉加尾狀葉切除或該區(qū)域膽管切除不能重建聯(lián)合肝切除策略聯(lián)合肝切除策略 當(dāng)發(fā)生肝門部膽管癌時尾狀葉首當(dāng)其沖，因此我們將聯(lián)合尾狀葉切除作為手術(shù)的基本策略，收到良好效果。Bismu

12、thCodette 分型 手術(shù)策略、型 肝門部膽管切除加尾狀葉切除 a 型由肝門部向右后葉膽管 肝右葉加尾狀葉切除分支進(jìn)展，未累及左膽管根部a 型浸潤左肝管根部； 肝右三葉加尾狀葉切除或型25淋巴結(jié)清掃淋巴結(jié)清掃 肝門部膽管癌常見區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是影響術(shù)后生存率的重要預(yù)后因素。 Kitagawa等對110例施行了聯(lián)合淋巴結(jié)清掃的手術(shù)切除患者進(jìn)行了評估。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移47%47%35%35%17%17%腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移五年生存率五年生存率30%30%五年生存率五年生存率15%15%五年生存率五年生存率12%12%26門靜脈切除和重建門靜脈切除和重建 門靜脈切除和重建治療效果存在爭

13、議。 三種觀點：1、作”整塊切除”，常規(guī)門靜脈切除和重建；2、根據(jù)門靜脈受累情況選擇性行門靜脈切除和重建；3、門靜脈切除不能提高生存率和R0切除率，不主張行門靜脈切除。27手術(shù)治療結(jié)果手術(shù)治療結(jié)果1、R0切除率增加2、五年生存率增加3、手術(shù)死亡率和并發(fā) 癥下降總體圍手術(shù)期外科治療水平提高28姑息性治療姑息性治療 大多數(shù)肝門部膽管癌患者并沒有接受手術(shù)治療的機(jī)會，大多數(shù)肝門部膽管癌患者并沒有接受手術(shù)治療的機(jī)會，解除膽道梗阻成為主要治療目的，主要包括解除膽道梗阻成為主要治療目的，主要包括膽腸吻合旁路膽腸吻合旁路手術(shù)手術(shù)、內(nèi)鏡膽道引流內(nèi)鏡膽道引流和和經(jīng)皮肝穿刺膽道引流經(jīng)皮肝穿刺膽道引流。有效，并發(fā)癥相

14、對有效，并發(fā)癥相對較多，適用于晚期較多，適用于晚期患者，無法接受膽患者，無法接受膽道支架患者道支架患者內(nèi)鏡膽道內(nèi)鏡膽道引流引流 經(jīng)皮肝穿刺經(jīng)皮肝穿刺膽道引流膽道引流 膽腸吻合旁路膽腸吻合旁路手術(shù)手術(shù)安全，有效廉安全，有效廉價，應(yīng)用廣泛價，應(yīng)用廣泛有效，相對安全，有效，相對安全，適用于無法內(nèi)鏡適用于無法內(nèi)鏡膽道引流時膽道引流時29肝門膽管癌支架引流肝門膽管癌支架引流 金屬支架長期通暢率和相對成本效益比塑料支架高，金屬支架能保持通暢長達(dá)9個月，尤其于不可切除性腫瘤患者。30姑息性治療姑息性治療光動力療法（Photodynamic therapy，PDT）已經(jīng)作為肝門膽管癌的主要姑息性治療手段作用：利于膽道減壓改善生存期優(yōu)于單純應(yīng)用膽道支架31肝移植肝移植 優(yōu)勢：達(dá)到R0切除 缺點：長期生存率低（五年生存率約30%） 復(fù)發(fā)率高（約53%） 供肝缺乏、價格昂貴 近期研究：通過對患者的嚴(yán)格選擇和聯(lián)合術(shù)前新輔助治療，治療HCC可以得到良好效果，但仍需要進(jìn)一步驗證。32結(jié)結(jié) 論論 1、手術(shù)切除仍是唯一希望。 2、聯(lián)合肝切除術(shù)，提高了R0切除率，改善了肝門膽管癌的預(yù)后。 3、選擇性的術(shù)前膽道