膽道系統(tǒng)疾病1指南

1、解剖概要解剖概要 膽道系統(tǒng)膽道系統(tǒng) 肝內(nèi)膽道系統(tǒng)肝內(nèi)膽道系統(tǒng) 肝外膽道系統(tǒng)肝外膽道系統(tǒng) 起于肝內(nèi)毛細(xì)膽管起于肝內(nèi)毛細(xì)膽管 開(kāi)口于十二指腸乳頭開(kāi)口于十二指腸乳頭 肝內(nèi)膽管系統(tǒng)肝內(nèi)膽管系統(tǒng) 肝內(nèi)毛細(xì)膽管肝內(nèi)毛細(xì)膽管小葉間膽管小葉間膽管肝葉膽管肝葉膽管 肝內(nèi)左、右肝管肝內(nèi)左、右肝管 肝外膽管系統(tǒng)肝外膽管系統(tǒng) 肝內(nèi)左、右肝管肝內(nèi)左、右肝管肝外左、右肝管肝外左、右肝管 肝總管肝總管 膽囊管膽囊管解剖概要解剖概要膽總管膽總管主胰管主胰管十二指腸乳頭十二指腸乳頭 膽囊膽囊 位于肝臟臟面膽囊窩內(nèi)位于肝臟臟面膽囊窩內(nèi) 呈梨形，容積呈梨形，容積404060ml60ml 分為底、體、頸三部分分為底、體、頸三部分 H

2、artmannHartmann袋：頸上部呈囊性膨大袋：頸上部呈囊性膨大 （膽囊結(jié)石嵌頓部位）（膽囊結(jié)石嵌頓部位）解剖概要解剖概要解剖和生理概要解剖和生理概要生理功能生理功能分泌膽汁分泌膽汁貯存膽汁貯存膽汁濃縮膽汁濃縮膽汁輸送膽汁輸送膽汁生理功能生理功能 膽汁的生成膽汁的生成: 800: 8001200ml/1200ml/天（膽管）天（膽管） 膽汁的生理功能膽汁的生理功能 乳化脂肪乳化脂肪/ /協(xié)助脂溶性維生素的協(xié)助脂溶性維生素的 吸收吸收/ /抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)和內(nèi)抑制腸內(nèi)致病菌生長(zhǎng)和內(nèi) 毒素形成毒素形成/ /刺激小腸和結(jié)腸蠕動(dòng)刺激小腸和結(jié)腸蠕動(dòng)/ / 中和胃酸中和胃酸 膽汁分泌的調(diào)節(jié)膽汁分泌

3、的調(diào)節(jié) 神經(jīng)調(diào)節(jié)：迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)神經(jīng)調(diào)節(jié)：迷走神經(jīng)和交感神經(jīng) 內(nèi)分泌調(diào)節(jié)：十二指腸黏膜分泌的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)：十二指腸黏膜分泌的 促胰素和促膽囊收縮素促胰素和促膽囊收縮素 膽囊平滑肌收縮、膽囊平滑肌收縮、OddiOddi括約肌松弛括約肌松弛 及胰液分泌及胰液分泌生理功能生理功能膽汁的代謝膽汁的代謝 膽固醇在肝內(nèi)合成膽汁酸鹽膽固醇在肝內(nèi)合成膽汁酸鹽隨膽隨膽 汁分泌至膽囊內(nèi)貯存并濃縮汁分泌至膽囊內(nèi)貯存并濃縮 進(jìn)食時(shí)，膽鹽參與肝腸循環(huán)，保持膽進(jìn)食時(shí)，膽鹽參與肝腸循環(huán)，保持膽 鹽池的穩(wěn)定鹽池的穩(wěn)定 正常膽汁中膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽正常膽汁中膽鹽、膽固醇、磷脂酰膽 堿按一定比例形成微膠粒溶液。堿按一定比例

4、形成微膠粒溶液。生理功能生理功能膽道疾病特殊膽道疾病特殊檢查及護(hù)理檢查及護(hù)理B型超聲檢查型超聲檢查 膽道疾病首選診斷方法膽道疾病首選診斷方法 檢查前空腹檢查前空腹8h以上，晚餐清淡素食以上，晚餐清淡素食 檢查時(shí)間安排檢查時(shí)間安排 在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查之前 檢查時(shí)多取仰臥位檢查時(shí)多取仰臥位口服法膽囊造影口服法膽囊造影 檢查膽囊的形態(tài)、功能及有無(wú)結(jié)石檢查膽囊的形態(tài)、功能及有無(wú)結(jié)石 機(jī)制：口服碘番酸經(jīng)腸道吸收入肝機(jī)制：口服碘番酸經(jīng)腸道吸收入肝 膽囊膽囊 X線(xiàn)下顯影線(xiàn)下顯影 影響因素：急性膽囊炎、膽囊管梗阻影響因素：急性膽囊炎、膽囊管梗阻 嚴(yán)重肝功能損害、需禁食者等嚴(yán)重肝功能損

5、害、需禁食者等 基本被基本被B超取代，不常用超取代，不常用腹部腹部X線(xiàn)平片線(xiàn)平片僅僅15膽囊結(jié)石在腹部平片上顯影膽囊結(jié)石在腹部平片上顯影 顯影率低顯影率低 不作為臨床的常規(guī)檢查不作為臨床的常規(guī)檢查經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：經(jīng)皮肝穿剌膽管造影：PTC目的目的 了解膽道梗阻情況及病變部位了解膽道梗阻情況及病變部位 必要時(shí)可行置管引流（必要時(shí)可行置管引流（PTCD） X線(xiàn)透視下或線(xiàn)透視下或B超引導(dǎo)超引導(dǎo) 穿刺針經(jīng)皮膚穿入穿刺針經(jīng)皮膚穿入 肝膽管肝膽管 造影劑注入膽道造影劑注入膽道 顯影顯影 有創(chuàng)性順行性膽道造影方法有創(chuàng)性順行性膽道造影方法并發(fā)癥：膽漏、出血和膽道感染并發(fā)癥：膽漏、出血和膽道感染 檢查前準(zhǔn)備

6、檢查前準(zhǔn)備 監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間 普魯卡因、碘過(guò)敏試驗(yàn)普魯卡因、碘過(guò)敏試驗(yàn) 檢查前預(yù)防性應(yīng)用抗生素檢查前預(yù)防性應(yīng)用抗生素 術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)晨禁食術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)晨禁食 對(duì)有出血傾向者，需及時(shí)糾正對(duì)有出血傾向者，需及時(shí)糾正經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護(hù)理經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護(hù)理 檢查中護(hù)理檢查中護(hù)理 合理放置體位合理放置體位 肋間穿刺：仰臥位肋間穿刺：仰臥位 腹膜外穿刺：俯臥位腹膜外穿刺：俯臥位 指導(dǎo)患者保持平穩(wěn)呼吸指導(dǎo)患者保持平穩(wěn)呼吸 （避免屏氣或做深呼吸）（避免屏氣或做深呼吸）經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護(hù)理經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護(hù)理 檢查后護(hù)理檢查后護(hù)理 平臥平臥4 46 6小時(shí)小時(shí) 嚴(yán)密觀察腹部體

7、征和生命體征嚴(yán)密觀察腹部體征和生命體征 對(duì)置管引流者觀察引流液的色、對(duì)置管引流者觀察引流液的色、 質(zhì)和量，并保持引流通暢質(zhì)和量，并保持引流通暢 遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑用藥經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護(hù)理經(jīng)皮肝穿剌膽管造影護(hù)理 目目 的的 診斷膽道及胰腺疾病診斷膽道及胰腺疾病 收集十二指腸液、膽汁和胰液行收集十二指腸液、膽汁和胰液行 理化及細(xì)胞學(xué)檢查理化及細(xì)胞學(xué)檢查 用于治療：鼻膽管引流、用于治療：鼻膽管引流、oddioddi括括 約肌狹窄切開(kāi)術(shù)、膽總管下端取約肌狹窄切開(kāi)術(shù)、膽總管下端取 石及蛔蟲(chóng)等石及蛔蟲(chóng)等 內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：ERCP 機(jī)制

8、：纖維十二指腸直視下機(jī)制：纖維十二指腸直視下 通過(guò)通過(guò) 肝膽管肝膽管 造影劑注入膽道造影劑注入膽道 顯影顯影 并發(fā)癥并發(fā)癥 急性胰腺炎急性胰腺炎 膽管炎膽管炎術(shù)中及術(shù)后膽道造影術(shù)中及術(shù)后膽道造影 術(shù)中膽道造影術(shù)中膽道造影 經(jīng)膽囊插管至膽總管或經(jīng)經(jīng)膽囊插管至膽總管或經(jīng)T管作造影管作造影 術(shù)后膽道造影術(shù)后膽道造影 拔除拔除T管前常規(guī)經(jīng)管前常規(guī)經(jīng)T管作膽道造影管作膽道造影 護(hù)理護(hù)理 造影后，將造影后，將T管連接引流袋、開(kāi)放引管連接引流袋、開(kāi)放引 流流24小時(shí)以上，以排出造影劑。小時(shí)以上，以排出造影劑。 遵醫(yī)囑使用抗菌藥遵醫(yī)囑使用抗菌藥纖維膽道鏡檢查纖維膽道鏡檢查 術(shù)中膽道鏡術(shù)中膽道鏡 通過(guò)膽總管切口

9、或膽囊切口經(jīng)膽通過(guò)膽總管切口或膽囊切口經(jīng)膽 囊管插入膽道鏡進(jìn)行檢查和治療囊管插入膽道鏡進(jìn)行檢查和治療 操作過(guò)程中要吸盡溢出的膽汁和操作過(guò)程中要吸盡溢出的膽汁和 腹腔內(nèi)滲出物，放止并發(fā)癥腹腔內(nèi)滲出物，放止并發(fā)癥纖維膽道鏡檢查纖維膽道鏡檢查 術(shù)后膽道鏡術(shù)后膽道鏡 經(jīng)經(jīng)T管竇道或皮下空腸盲袢插入纖管竇道或皮下空腸盲袢插入纖 維膽道鏡進(jìn)行檢查和治療維膽道鏡進(jìn)行檢查和治療 術(shù)后單純膽道鏡檢查（在術(shù)后術(shù)后單純膽道鏡檢查（在術(shù)后4 4周）周） 術(shù)后膽道鏡取石（在術(shù)后術(shù)后膽道鏡取石（在術(shù)后6 6周）周） 檢查后觀察腹部體征、生命體征檢查后觀察腹部體征、生命體征 及相應(yīng)癥狀，如有無(wú)發(fā)熱、惡心、及相應(yīng)癥狀，如有無(wú)

10、發(fā)熱、惡心、 嘔吐、腹瀉和膽道出血等嘔吐、腹瀉和膽道出血等 膽膽 石石 病病 (cholelithiasis） 膽石病膽石病 發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石 膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。 生活水平生活水平 飲食結(jié)構(gòu)變化飲食結(jié)構(gòu)變化 膽石病膽石病 分類(lèi)比較分類(lèi)比較 女性發(fā)病率男性發(fā)病率女性發(fā)病率男性發(fā)病率 膽囊結(jié)石發(fā)病率膽囊結(jié)石發(fā)病率 膽管結(jié)石發(fā)病率膽管結(jié)石發(fā)病率 膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石膽石的成因膽石的成因 膽道感染膽道感染 膽管異物膽管異物 膽道梗阻膽道梗阻 代謝因素代謝因素 膽囊功能異常膽囊功能異常 致石基因及其他因素致石基因及其他因

11、素多因素綜合作用結(jié)果多因素綜合作用結(jié)果膽石的分類(lèi)膽石的分類(lèi) 膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石 混合性結(jié)石混合性結(jié)石膽固醇結(jié)石膽固醇結(jié)石80%80%發(fā)生于膽囊發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或呈黃色、白黃或 淡灰黃色淡灰黃色質(zhì)硬質(zhì)硬多面體，圓形或多面體，圓形或 橢圓形橢圓形剖面呈放射性剖面呈放射性 條紋狀條紋狀膽色素結(jié)石膽色素結(jié)石75%75%發(fā)生于膽管發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟質(zhì)松軟表面光滑表面光滑粒狀或長(zhǎng)條狀粒狀或長(zhǎng)條狀剖面呈層狀，可有剖面呈層狀，可有 或無(wú)核心或無(wú)核心混合性結(jié)石混合性結(jié)石膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成膽紅素、膽固醇、鈣鹽等混合組成呈現(xiàn)不同的形狀和顏色呈現(xiàn)

12、不同的形狀和顏色剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈層狀剖面呈層狀或中心呈放射狀而外周呈層狀膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石 發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石 主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的 混合性結(jié)石混合性結(jié)石 常與急性膽囊炎并存常與急性膽囊炎并存 主要見(jiàn)于成年人，以女性多見(jiàn)主要見(jiàn)于成年人，以女性多見(jiàn)膽囊結(jié)石病因膽囊結(jié)石病因脂類(lèi)代謝異常脂類(lèi)代謝異常膽囊的細(xì)菌感染膽囊的細(xì)菌感染膽囊收縮排空功能減退膽囊收縮排空功能減退膽汁成分和理化膽汁成分和理化性質(zhì)發(fā)生變化性質(zhì)發(fā)生變化膽固醇呈過(guò)膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)飽和狀態(tài) 結(jié)石形成結(jié)石形成膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn) 30膽囊結(jié)石者終身無(wú)臨

13、床癥狀膽囊結(jié)石者終身無(wú)臨床癥狀 靜止性結(jié)石：僅體檢或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石靜止性結(jié)石：僅體檢或手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)的結(jié)石 影響臨床癥狀相關(guān)因素影響臨床癥狀相關(guān)因素 結(jié)石大小、部位、是否感染、梗阻及結(jié)石大小、部位、是否感染、梗阻及 膽囊功能膽囊功能膽囊嵌頓時(shí)臨床表現(xiàn)膽囊嵌頓時(shí)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛 疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射 誘因：飽餐、進(jìn)食油膩食物、睡眠誘因：飽餐、進(jìn)食油膩食物、睡眠 消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹等膽囊嵌頓時(shí)臨床表現(xiàn)膽囊嵌頓時(shí)臨床表現(xiàn) 體征體征 右上腹有壓痛右上腹有壓痛 右上腹觸及

14、腫大膽囊右上腹觸及腫大膽囊 Murphy征陽(yáng)性征陽(yáng)性治療原則治療原則 手術(shù)治療手術(shù)治療 腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù) 膽囊切除術(shù)膽囊切除術(shù) 膽囊切除術(shù)膽總管探查術(shù)膽囊切除術(shù)膽總管探查術(shù) 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的合并嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的 老年人，可采用溶石或排石療法老年人，可采用溶石或排石療法 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 疼痛疼痛 知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥:術(shù)后膽瘺術(shù)后膽瘺 膽管結(jié)石膽管結(jié)石(choledocholithiasis)(choledocholithiasis)膽管結(jié)石病因膽管結(jié)石病因共性因素共性因素肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石 共性因素共性

15、因素 膽道內(nèi)異物膽道內(nèi)異物 膽囊內(nèi)結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)入肝外膽管膽囊內(nèi)結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石進(jìn)入肝外膽管 膽汁淤滯膽汁淤滯 細(xì)菌感染細(xì)菌感染 脂類(lèi)代謝異常脂類(lèi)代謝異常膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)膽管結(jié)石臨床表現(xiàn) 取決于膽道有無(wú)梗阻、感染及其程度取決于膽道有無(wú)梗阻、感染及其程度結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染結(jié)石阻塞膽道并繼發(fā)感染 典型的典型的Charcot三聯(lián)癥三聯(lián)癥 寒戰(zhàn)和高熱、腹痛、黃疸寒戰(zhàn)和高熱、腹痛、黃疸肝外膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石 腹痛：劍突下或右上腹部陣發(fā)性絞痛腹痛：劍突下或右上腹部陣發(fā)性絞痛 寒戰(zhàn)、高熱：發(fā)生于腹痛后寒戰(zhàn)、高熱：發(fā)生于腹痛后 黃疸：取決于梗阻的程度及是否繼發(fā)感染黃疸：取決于梗阻的程度及是否繼發(fā)

16、感染 消化道癥狀：惡心、腹脹、噯氣、消化道癥狀：惡心、腹脹、噯氣、 厭食油膩飲食厭食油膩飲食 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石 與肝外膽管結(jié)石并存與肝外膽管結(jié)石并存,臨床表現(xiàn)與肝外膽管臨床表現(xiàn)與肝外膽管 結(jié)石相似結(jié)石相似 發(fā)生在部分肝葉和肝段膽管的梗阻和感染發(fā)生在部分肝葉和肝段膽管的梗阻和感染 患者無(wú)癥狀或輕微的肝區(qū)患者無(wú)癥狀或輕微的肝區(qū)/胸背部脹痛胸背部脹痛 一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染未及時(shí)治療一側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染未及時(shí)治療 患者消瘦、體弱和長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱患者消瘦、體弱和長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱治療原則治療原則 以手術(shù)治療為主以手術(shù)治療為主肝外膽管結(jié)石：膽總管切開(kāi)取石肝外膽管結(jié)石：膽總管切開(kāi)取石T管引流管引流 膽腸

17、吻合術(shù)膽腸吻合術(shù) oddi括約肌成形術(shù)括約肌成形術(shù) 經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)內(nèi)鏡oddi括約肌切開(kāi)取石術(shù)括約肌切開(kāi)取石術(shù)肝內(nèi)膽管結(jié)石：高位膽管切開(kāi)取石肝內(nèi)膽管結(jié)石：高位膽管切開(kāi)取石 膽腸內(nèi)引流膽腸內(nèi)引流 去除肝內(nèi)病灶去除肝內(nèi)病灶治療原則治療原則 非手術(shù)治療非手術(shù)治療 中西醫(yī)結(jié)合治療中西醫(yī)結(jié)合治療 經(jīng)膽道鏡取除殘余結(jié)石經(jīng)膽道鏡取除殘余結(jié)石護(hù)理診斷護(hù)理診斷 疼痛疼痛 體溫過(guò)高體溫過(guò)高 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥：出血、膽管及感染潛在并發(fā)癥：出血、膽管及感染 膽道感染膽道感染 膽囊壁膽囊壁/膽管壁受到細(xì)菌的侵襲而發(fā)生的膽管壁受到細(xì)菌的侵

18、襲而發(fā)生的 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) 膽道感染與膽石癥互為因果關(guān)系膽道感染與膽石癥互為因果關(guān)系 膽石癥膽石癥 膽道梗阻膽道梗阻 膽汁淤滯膽汁淤滯 細(xì)菌繁殖細(xì)菌繁殖 膽道感染膽道感染 膽石形成的致病膽石形成的致病 因素和促發(fā)因素因素和促發(fā)因素急性膽囊炎急性膽囊炎Acute Cholecystitis 梗阻梗阻 ：結(jié)石：結(jié)石/ / 先天性解剖畸形先天性解剖畸形 感染感染 多因素相互作用多因素相互作用病因病因急性膽囊炎臨床表現(xiàn)急性膽囊炎臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 腹痛、消化道癥狀、發(fā)熱或中度癥狀腹痛、消化道癥狀、發(fā)熱或中度癥狀 合并合并Mirizzi綜合征者可伴黃疸綜合征者可伴黃疸 體征體征 腹部壓痛、反跳痛和肌緊

19、張腹部壓痛、反跳痛和肌緊張慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)慢性膽囊炎臨床表現(xiàn) 癥狀不典型癥狀不典型 主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭食油膩和主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適、厭食油膩和 噯氣等消化不良癥狀噯氣等消化不良癥狀 多數(shù)病人曾有典型的膽絞痛史多數(shù)病人曾有典型的膽絞痛史治療原則治療原則 主要為手術(shù)治療主要為手術(shù)治療 手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式取決于病人的病情手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式取決于病人的病情 急診手術(shù)時(shí)機(jī)急診手術(shù)時(shí)機(jī) 發(fā)病發(fā)病484872h72h以?xún)?nèi)；經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且病以?xún)?nèi)；經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且病 情持續(xù)加重者；合并嚴(yán)重并發(fā)癥者情持續(xù)加重者；合并嚴(yán)重并發(fā)癥者 手術(shù)方式手術(shù)方式 膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù)膽囊切除術(shù)膽囊造口術(shù)護(hù)理診斷護(hù)理診斷 疼痛疼痛 有體液不足的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn) 潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔潛在并發(fā)癥：膽囊