急診醫(yī)學(xué)第四章多器官功能障礙綜合征

1、第十四章第十四章 多器官功能障礙綜多器官功能障礙綜合征（合征（Multiple Organ Dysfunction Multiple Organ Dysfunction Syndrome ,MODSSyndrome ,MODS）急診醫(yī)學(xué)急診醫(yī)學(xué)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科劉駿達(dá)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科劉駿達(dá) 多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 多器官功能障礙綜合征（多器官功能障礙綜合征（Mutiple Organ Mutiple Organ Dysfunction Syndrome Dysfunction Syndrome MODS）是指在是指在多種

2、急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的基多種急性致病因素所致機(jī)體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā)礎(chǔ)上，相繼引發(fā) 2個(gè)或個(gè)或 2 個(gè)以上個(gè)以上器官器官同時(shí)同時(shí)或序貫或序貫出現(xiàn)的出現(xiàn)的可逆性可逆性功能障礙功能障礙 惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭惡化的結(jié)局是多器官功能衰竭(mutiple organ failureMOF)甚至死亡甚至死亡 多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能衰竭死亡率多器官功能衰竭死亡率累及臟器數(shù)累及臟器數(shù)死亡率（死亡率（%）250-60372-100485-1005100多器官功能障礙綜合征周榮斌嚴(yán)酷的臨床現(xiàn)實(shí)：嚴(yán)酷的臨床現(xiàn)實(shí)：3個(gè)臟器障礙的死亡率就可達(dá)個(gè)臟器障礙的死亡率就可達(dá)100%MODS的晚

3、期，臨床的努力幾乎是徒勞的晚期，臨床的努力幾乎是徒勞目前，就是尋找它的萌芽狀態(tài)目前，就是尋找它的萌芽狀態(tài)病理生理學(xué)發(fā)現(xiàn)了它可逆可治的階段病理生理學(xué)發(fā)現(xiàn)了它可逆可治的階段-SIRS（systemic inflammatory response syndrome）急診醫(yī)師一開始就必須識(shí)別和介入的時(shí)刻急診醫(yī)師一開始就必須識(shí)別和介入的時(shí)刻病人出病人出現(xiàn)現(xiàn)SIRS第一節(jié)第一節(jié) 全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征 Systemic inflammatory response syndrome sirsSystemic inflammatory response syndrome sirs多器官功能障礙綜

4、合征周榮斌主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容 概概 述述 1 病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制 2 臨床特點(diǎn)及診斷臨床特點(diǎn)及診斷 3 治治 療療 4多器官功能障礙綜合征周榮斌一、概一、概 念念 是指機(jī)體對(duì)致病因子防御性的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度防御性的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度， 最終轉(zhuǎn)變?yōu)槿硌装Y損傷全身炎癥損傷病理過(guò)程的臨床綜合征 有別又有聯(lián)系于嚴(yán)重膿毒癥。有別又有聯(lián)系于嚴(yán)重膿毒癥。 又稱重癥感染，是指膿毒癥（感染及非感染）伴器官功能障礙或衰竭伴器官功能障礙或衰竭 全身炎癥全身炎癥 反應(yīng)綜合征反應(yīng)綜合征 嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥 多器官功能障礙綜合征周榮斌 感染因素感染因素 細(xì)細(xì) 菌菌 病病 毒毒 真真 菌菌 寄生蟲寄生蟲病病 因因 非

5、感染因素非感染因素 創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷、燒傷 休休 克克 DIC DIC 重癥胰腺炎重癥胰腺炎 再灌注損傷再灌注損傷 擠壓綜合征、超擠壓綜合征、超敏反應(yīng)、外源炎敏反應(yīng)、外源炎癥介質(zhì)、中毒癥介質(zhì)、中毒 病病 因因 分分 類類 多器官功能障礙綜合征周榮斌感染、感染、SIRSSIRS與膿毒癥關(guān)系與膿毒癥關(guān)系 多器官功能障礙綜合征周榮斌二、病理生理機(jī)制二、病理生理機(jī)制 SIRS發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 3. 3.免疫功能免疫功能 失失 調(diào)調(diào): :抗炎紊亂、抗炎紊亂、失敗失敗 1.炎癥細(xì)胞炎癥細(xì)胞 激激 活：活：?jiǎn)魏?巨噬細(xì)胞、白細(xì)胞 2.炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì) 釋釋 放：放：TNFa,IL-168 生生 理理 效效 應(yīng)

6、：應(yīng)：內(nèi)皮損傷、蛋內(nèi)皮損傷、蛋白酶自由基釋白酶自由基釋放等放等 多器官功能障礙綜合征周榮斌SIRS的發(fā)展階段的發(fā)展階段 嚴(yán)重全身反應(yīng)期：促、抗炎失衡嚴(yán)重全身反應(yīng)期：促、抗炎失衡SIRS 全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期全身炎癥反應(yīng)始動(dòng)期 ：炎癥全身釋放未嚴(yán)重?fù)p害：炎癥全身釋放未嚴(yán)重?fù)p害 局局 部部 反反 應(yīng)應(yīng) 期期: :局部炎癥反應(yīng)局部炎癥反應(yīng) 過(guò)度免疫抑制期過(guò)度免疫抑制期:代償抗炎免疫麻痹代償抗炎免疫麻痹 免疫功能紊亂期：瀑布免疫功能紊亂期：瀑布效應(yīng)、炎癥抗炎過(guò)度損效應(yīng)、炎癥抗炎過(guò)度損傷傷 損人損它損人損它MODS多器官功能障礙綜合征周榮斌促 炎 介 質(zhì) 過(guò) 度 產(chǎn) 生 原始病因 感 染 非 感 染 抗

7、炎 介 質(zhì) 過(guò) 度 產(chǎn) 生 全全 身身 反反 應(yīng)應(yīng) 全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS） 代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARS） 混合性抗炎反應(yīng)綜合征（MARS） 平平 衡衡 SIRS、 CARS 細(xì)胞調(diào)亡細(xì)胞調(diào)亡 SIRS過(guò)度 免疫功能障礙免疫功能障礙 CARS過(guò)度 MODS SIRS過(guò)度 休休 克克 SIRS過(guò)度 局部促炎介質(zhì)局部促炎介質(zhì) 局部抗炎介質(zhì)局部抗炎介質(zhì) 多器官功能障礙綜合征周榮斌三、臨床特點(diǎn)及診斷三、臨床特點(diǎn)及診斷 1T 3838 或 3636 2 20 20 次/分 PaCOPaCO2 23232mmHg mmHg 3H RH R 9090次次/ /分分 4WBCWBC 1212101

8、09 9/L /L 4 410109 9/L/L或 未成熟粒細(xì)胞 0.10 0.10 SIRS 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 多器官功能障礙綜合征周榮斌四、治四、治 療療 1.1.去除誘因去除誘因 2.2.病因治療病因治療: :如抗感染如抗感染 3.3.拮抗炎拮抗炎癥介質(zhì)和癥介質(zhì)和免疫調(diào)理免疫調(diào)理 :皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素胸腺肽胸腺肽 4.4.對(duì)癥支持對(duì)癥支持: :降溫降溫 吸氧吸氧 補(bǔ)液補(bǔ)液 5.5.中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥: :治治MODSMODS未病未病 第二節(jié)第二節(jié) 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征 第四章第四章 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能障礙綜合征不同

9、的命名多器官功能障礙綜合征不同的命名 多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征不同的命名 多器官功能障礙綜合征周榮斌1992：MODS概念多器官功能障礙綜合征概念多器官功能障礙綜合征 1991年年8月月American College of Chest Physicians,ACCP)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)和危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(Society of Critical Care Medicine,SCCM) 在芝加哥共同倡議將在芝加哥共同倡議將MOF更名為更名為MODS, 1992：MODS廣泛廣泛接受接受v機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡，多個(gè)器官不能維持自身正常功機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡，多個(gè)器官

10、不能維持自身正常功能的一系列病理生理改變及臨床表現(xiàn)能的一系列病理生理改變及臨床表現(xiàn)v包括早期的多器官功能障礙到晚期的包括早期的多器官功能障礙到晚期的MOFv提出提出MODS意義意義:必須早識(shí)別、早診斷、早干預(yù)！必須早識(shí)別、早診斷、早干預(yù)！多器官功能障礙綜合征周榮斌主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容 概概 述述 1 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 急診處理急診處理 4多器官功能障礙綜合征周榮斌發(fā)病前器官功能基本正常發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對(duì)穩(wěn)定的生理狀態(tài) 衰竭的器官往往不是不是原發(fā)致病因素直接損害直接損害的器官的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠(yuǎn)隔器官 從初次打擊到器官功能障礙有

11、一定間隔時(shí)間，常超過(guò)24小時(shí)，多者為數(shù)日 概概 念念v MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn)區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點(diǎn) 多器官功能障礙綜合征周榮斌器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點(diǎn)：常常是最先肺和消化器（官）道病理變化缺乏特異性：器官病理?yè)p傷和功能障礙程度不相一致病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或?qū)ΠY治療效果差，死亡率高 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)多器官功能障礙綜合征周榮斌單個(gè)急性致病因素引發(fā)的MODS過(guò)程，器官功能障礙和病理?yè)p害都是可逆的：如肝腎 發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性：細(xì)胞水腫、炎癥侵潤(rùn)、微血栓形成，無(wú)壞死、增生、纖維化休克、感染、創(chuàng)傷、

12、急性腦功能障礙等是其主要病因 MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點(diǎn)多器官功能障礙綜合征周榮斌器官衰竭發(fā)生率及次序器官衰竭發(fā)生率及次序 多器官功能障礙綜合征周榮斌1器官功能障礙所器官功能障礙所致的相鄰器官并致的相鄰器官并發(fā)癥發(fā)癥 ：如肝腎綜：如肝腎綜合征、肺性腦病合征、肺性腦病2多種病因作用分多種病因作用分別所致多個(gè)器官別所致多個(gè)器官功能障礙的簡(jiǎn)單功能障礙的簡(jiǎn)單相加相加 ，老年同時(shí)，老年同時(shí)多發(fā)的慢性病多發(fā)的慢性病3如惡性腫瘤、系如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末全身性疾病終末期多器官功能受期多器官功能受累累 v MODS需排除的情況需排除的情況 概

13、概 念念多器官功能障礙綜合征周榮斌病病 因因 嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染 休休 克克 心肺復(fù)蘇后心肺復(fù)蘇后 嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷 大手術(shù)大手術(shù) 多器官功能障礙綜合征周榮斌 嚴(yán)重?zé)C、凍）傷嚴(yán)重?zé)C、凍）傷 擠壓綜合征擠壓綜合征 重癥胰腺炎重癥胰腺炎 急性藥物或毒物中毒等急性藥物或毒物中毒等 病病 因因 多器官功能障礙綜合征周榮斌誘發(fā)誘發(fā)MODS主要高危因素主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇 持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在感染病灶 持續(xù)存在炎癥病灶 基礎(chǔ)臟器功能失常 年齡55歲 嗜酒 大量反復(fù)輸血 創(chuàng)傷嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分 25分 長(zhǎng)期禁食 高危因素高危因素 營(yíng)養(yǎng)不良 腸道缺血性損傷 外科手術(shù)意外

14、事故 糖尿病 糖皮質(zhì)激素過(guò)量糖皮質(zhì)激素過(guò)量 惡性腫瘤 使用抑制胃酸藥物 高血糖、高血納 高乳酸血癥多器官功能障礙綜合征周榮斌發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 二次打擊二次打擊或雙相預(yù)激或雙相預(yù)激 組織缺血組織缺血再灌注損傷再灌注損傷 基因調(diào)控基因調(diào)控 細(xì)菌毒素細(xì)菌毒素 炎癥反應(yīng)失控炎癥反應(yīng)失控 腸道屏障腸道屏障功能破壞功能破壞 MODSMODS機(jī)制學(xué)說(shuō)多器官功能障礙綜合征周榮斌 組織器官低灌注組織器官低灌注 組 織缺氧 無(wú)氧代謝無(wú)氧代謝 血流再分布血流再分布 酸中毒酸中毒 再灌注損傷再灌注損傷 細(xì)胞功能障礙細(xì)胞功能障礙 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)/全身性感染全身性感染 MODS 缺血再灌注導(dǎo)致的缺血再灌注導(dǎo)致的MODS

15、MODS多器官功能障礙綜合征周榮斌第一次打擊第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷 嚴(yán)重的嚴(yán)重的SIRS SIRS MODS 第二次打擊再次休克、感染、缺氧 康康 復(fù)復(fù) SIRS 康康 復(fù)復(fù) MODS 多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)說(shuō)多器官功能障礙綜合征的二次打擊學(xué)說(shuō)多器官功能障礙綜合征周榮斌預(yù)預(yù) 后后 MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆病情危重，可發(fā)展為不可逆的的MOF，尚無(wú)有效特異治療方法，預(yù)，尚無(wú)有效特異治療方法，預(yù)后差后差多器官功能障礙綜合征周榮斌多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關(guān)系累及臟器數(shù)累及臟器數(shù)死亡率（死亡率（%）031302

16、50-60372-100485-1005100多器官功能障礙綜合征周榮斌二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn)多器官功能障礙綜合征周榮斌 臨臨 床床 特特 征征 有一定的時(shí)間間隔有一定的時(shí)間間隔 多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官多是受損器官的遠(yuǎn)隔器官 循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài) 持續(xù)性高代謝狀態(tài)持續(xù)性高代謝狀態(tài) 氧利用障礙氧利用障礙,氧供需矛盾突出氧供需矛盾突出 多器官功能障礙綜合征周榮斌臨床分期臨床分期 vMODS一般病程一般病程23Wv四個(gè)階段：四個(gè)階段：v休克、復(fù)蘇、高分解代謝狀態(tài)、器官衰竭休克、復(fù)蘇、高分解代謝狀態(tài)、器官衰竭v患者可以死于以上任何一階段患者可以死于以上任何一階段多器官功能

17、障礙綜合征周榮斌分類分型分類分型 原發(fā)性原發(fā)性 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結(jié)果 繼發(fā)性繼發(fā)性 并非損傷的直接后果，而是機(jī)體異常反應(yīng)的結(jié)果 MODS 分 類多器官功能障礙綜合征周榮斌MODS 分型分型 單相速發(fā)型單相速發(fā)型 雙相遲發(fā)型雙相遲發(fā)型 反復(fù)型反復(fù)型 1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時(shí)間內(nèi)序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙 ，高齡、體弱或者合并長(zhǎng)期慢性疾病人3在雙相遲發(fā)型的基礎(chǔ)上，反復(fù)多次發(fā)生MODS 2在單相速發(fā)型基礎(chǔ)上，經(jīng)一個(gè)短暫的經(jīng)一個(gè)短暫的病情恢復(fù)和相對(duì)穩(wěn)病情恢復(fù)和相對(duì)穩(wěn)定期，定期，短時(shí)間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個(gè)器官功能障礙 多器官功能障礙綜合征周榮斌MOD

18、S臨床分期及臨床表現(xiàn)臨床分期及臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1 期期（僅輕癥狀）（僅輕癥狀）2 2 期期癥狀及指標(biāo)癥狀及指標(biāo)陽(yáng)性出現(xiàn)陽(yáng)性出現(xiàn)3 3 期期早期衰竭早期衰竭癥狀和指癥狀和指標(biāo)標(biāo)4 4 期期晚期衰竭癥狀晚期衰竭癥狀一般情況正?；蜉p度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補(bǔ)充容量容量依賴性高動(dòng)力學(xué)休克，CO，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴(yán)重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率輕度氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥，有血液透析指征少尿，透析時(shí)循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應(yīng)激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性

19、腸炎肝臟正?；蜉p度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長(zhǎng)臨床黃疸轉(zhuǎn)氨酶，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正?；蜉p度異常血小板血小板，白細(xì)，白細(xì)胞增多或減少胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙多器官功能障礙綜合征周榮斌三、診斷標(biāo)準(zhǔn)三、診斷標(biāo)準(zhǔn) v無(wú)絕對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合臨床表現(xiàn)診斷，無(wú)絕對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合臨床表現(xiàn)診斷，一般同時(shí)具有以下因素存在可以診斷一般同時(shí)具有以下因素存在可以診斷MODS1.具有嚴(yán)重的應(yīng)激誘因病因（休克、創(chuàng)傷、感染具有嚴(yán)重的應(yīng)激誘因病因（休克、創(chuàng)傷、感染等）；等）；2.SIRS或者膿毒癥臨床表現(xiàn)；或

20、者膿毒癥臨床表現(xiàn)；3.發(fā)生發(fā)生2個(gè)或者以上貫序功能障礙；個(gè)或者以上貫序功能障礙；國(guó)內(nèi)外有很多國(guó)內(nèi)外有很多MODS評(píng)分和診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是目前還評(píng)分和診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是目前還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，國(guó)內(nèi)較有影響的是沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，國(guó)內(nèi)較有影響的是Marshall評(píng)分和評(píng)分和95年的廬山標(biāo)準(zhǔn)（年的廬山標(biāo)準(zhǔn)（P48）多器官功能障礙綜合征周榮斌三、診斷標(biāo)準(zhǔn)三、診斷標(biāo)準(zhǔn) （Fry標(biāo)準(zhǔn)）標(biāo)準(zhǔn)）器官或系統(tǒng)器官或系統(tǒng)診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)循環(huán)系統(tǒng)收縮壓90mmHg90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2200200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤(rùn)，PCWP1

21、8mmHg18mmHg，或無(wú)左房壓升高的證據(jù)腎臟血血Cr Cr 177mol/L177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素34.2mol/L34.2mol/L,血清轉(zhuǎn)氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量400ml400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)505010109 9L L或減少2525，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機(jī)體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無(wú)力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSWGSW7 7分分多器官功能障礙綜合征周榮斌四、急診處理四、急診處理v 暫時(shí)無(wú)特效療法，器官監(jiān)護(hù)和支持仍是主要手段暫時(shí)無(wú)特效

22、療法，器官監(jiān)護(hù)和支持仍是主要手段v 預(yù)防預(yù)防MODS發(fā)生發(fā)展是目前降低病死率較有效的方法發(fā)生發(fā)展是目前降低病死率較有效的方法v治療原則：治療原則：1.控制原發(fā)病，去病因；控制原發(fā)病，去病因；2.合理抗感染措施；合理抗感染措施；3.器官功能代謝的監(jiān)護(hù)和支持器官功能代謝的監(jiān)護(hù)和支持4.糾正組織氧代謝紊亂，缺氧和氧自由基損傷；糾正組織氧代謝紊亂，缺氧和氧自由基損傷；5.危重癥的營(yíng)養(yǎng)代謝支持；危重癥的營(yíng)養(yǎng)代謝支持；6.免疫調(diào)節(jié)劑的使用；免疫調(diào)節(jié)劑的使用；7中醫(yī)藥治療（含辯證診治思維）中醫(yī)藥治療（含辯證診治思維）多器官功能障礙綜合征周榮斌四、急診處理四、急診處理 控制原發(fā)病控制原發(fā)病 器官功能支持器官功

23、能支持易受損器官保護(hù)易受損器官保護(hù)代謝支持和調(diào)理代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素合理使用抗生素免疫調(diào)理治療免疫調(diào)理治療 連續(xù)性腎臟替代連續(xù)性腎臟替代 治療治療 中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療 MODSMODS治療治療 多器官功能障礙綜合征周榮斌急診處理急診處理一、控制原發(fā)?。阂?、控制原發(fā)?。菏顷P(guān)鍵，如感染，病理產(chǎn)科是關(guān)鍵，如感染，病理產(chǎn)科處理原發(fā)病：盡早、徹底，如外科急診手術(shù)，徹底處理原發(fā)?。罕M早、徹底，如外科急診手術(shù)，徹底清創(chuàng)去除病灶（腹膜炎、急性阻塞性化膿性膽管清創(chuàng)去除病灶（腹膜炎、急性阻塞性化膿性膽管炎）炎）腸梗阻的早期胃腸減壓腸梗阻的早期胃腸減壓低血容量休克的液體復(fù)蘇低血容量休克的液體復(fù)蘇多器官功能

24、障礙綜合征周榮斌二、器官功能支持二、器官功能支持-提高氧供措施提高氧供措施氧療機(jī)械通氣 補(bǔ)充循環(huán)血容量 增加血紅蛋白濃度 紅細(xì)胞比容 多器官功能障礙綜合征周榮斌二、器官功能支持二、器官功能支持-降低氧耗措施降低氧耗措施v1、降溫：物理、藥物低溫處理（如冬眠療法）、降溫：物理、藥物低溫處理（如冬眠療法）v2、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛療法：減少大腦軀體氧耗、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛療法：減少大腦軀體氧耗v3、抗驚厥：安定，、抗驚厥：安定，Luminav4.呼吸機(jī)輔助呼吸減少呼吸肌肉做功呼吸機(jī)輔助呼吸減少呼吸肌肉做功多器官功能障礙綜合征周榮斌器官功能支持器官功能支持-降低氧耗降低氧耗控制驚厥控制驚厥 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 呼吸支持呼吸

25、支持 降降 溫溫 多器官功能障礙綜合征周榮斌三、易損器官功能的保護(hù)三、易損器官功能的保護(hù)v血管活性藥物及血管活性藥物及CRRT等方法等方法v1、腎、腎v2、胃腸道、胃腸道:預(yù)防應(yīng)激潰瘍（抑制胃酸、保護(hù)胃腸預(yù)防應(yīng)激潰瘍（抑制胃酸、保護(hù)胃腸黏膜，胃腸微生態(tài)平衡，中藥黏膜，胃腸微生態(tài)平衡，中藥多器官功能障礙綜合征周榮斌四、代謝支持調(diào)理四、代謝支持調(diào)理v危重癥的營(yíng)養(yǎng)支持，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重癥的營(yíng)養(yǎng)支持，腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多器官功能障礙綜合征周榮斌五、抗感染治療五、抗感染治療 v注意抗注意抗G-v早期、靜脈、廣譜早期、靜脈、廣譜v經(jīng)驗(yàn)治療上防耐藥：血培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)治療上防耐藥：血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)藥敏試驗(yàn)多器官功能障礙綜

26、合征周榮斌六、免疫調(diào)理治療六、免疫調(diào)理治療v抗炎，抗免疫失衡是大方向，目前效果未理想抗炎，抗免疫失衡是大方向，目前效果未理想v烏司他丁、己酮可可堿烏司他丁、己酮可可堿多器官功能障礙綜合征周榮斌七、連續(xù)性腎替代療法七、連續(xù)性腎替代療法CRRTv一是模擬腎的排泄功能，平衡體液一是模擬腎的排泄功能，平衡體液v二是減少炎癥介質(zhì)二是減少炎癥介質(zhì)多器官功能障礙綜合征周榮斌八、中醫(yī)中藥的治療八、中醫(yī)中藥的治療v清熱解毒、活血祛瘀、扶正養(yǎng)陰，辯清熱解毒、活血祛瘀、扶正養(yǎng)陰，辯“癥癥”中醫(yī)中醫(yī)思維更重要，不要機(jī)械論，不要形而上學(xué)思維更重要，不要機(jī)械論，不要形而上學(xué)v大黃、黃芪、當(dāng)歸（方劑：生脈散）大黃、黃芪、當(dāng)

27、歸（方劑：生脈散）血必凈血必凈注射注射液液 成份成份 紅花，赤芍，川芎，丹參，當(dāng)歸紅花，赤芍，川芎，丹參，當(dāng)歸 第三節(jié)第三節(jié) 膿毒癥膿毒癥 第四章第四章 多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征周榮斌主要教學(xué)內(nèi)容主要教學(xué)內(nèi)容 概概 念念 1 病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制 2 臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 3 治治 療療 4多器官功能障礙綜合征周榮斌 是指嚴(yán)重膿毒癥患者在給予足量補(bǔ)液后足量補(bǔ)液后仍無(wú)法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超仍無(wú)法糾正持續(xù)的低血壓，或血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值過(guò)基礎(chǔ)值40mmHg，伴有組織低灌注，伴有組織低灌注 又稱重癥感染，是指膿毒癥伴器官伴器官功能障礙或

28、衰竭功能障礙或衰竭 是感染因素（感染因素（可能沒(méi)確切證據(jù)）引起的全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致器官功能障礙和（或）循環(huán)衰竭膿毒性休克膿毒性休克膿毒癥膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥一、概一、概 念念多器官功能障礙綜合征周榮斌膿膿 毒毒 癥癥 特特 點(diǎn)點(diǎn)1.全身炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)2.嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染6.最終導(dǎo)致最終導(dǎo)致MODS5.病理過(guò)程和規(guī)律特殊，病理過(guò)程和規(guī)律特殊，與原發(fā)疾病無(wú)關(guān)與原發(fā)疾病無(wú)關(guān)3.血培養(yǎng)有或血培養(yǎng)有或無(wú)陽(yáng)性結(jié)果無(wú)陽(yáng)性結(jié)果4.可出現(xiàn)在各種臨床可出現(xiàn)在各種臨床危重癥疾病過(guò)程中危重癥疾病過(guò)程中多器官功能障礙綜合征周榮斌二、病理生理機(jī)制二、病理生理機(jī)制炎癥失衡及免疫功能紊亂炎癥失衡及免疫功能

29、紊亂神經(jīng)神經(jīng)-內(nèi)分泌內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)免疫網(wǎng)絡(luò)低血壓與氧彌散和氧利用障礙低血壓與氧彌散和氧利用障礙多器官功能障礙綜合征周榮斌心肌抑制心肌抑制內(nèi)皮細(xì)胞受損及血管通透性增加內(nèi)皮細(xì)胞受損及血管通透性增加凝血功能障礙及微血栓形成凝血功能障礙及微血栓形成病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制多器官功能障礙綜合征周榮斌高代謝和營(yíng)養(yǎng)不良（細(xì)胞高消耗高代謝和營(yíng)養(yǎng)不良（細(xì)胞高消耗衰竭衰竭 腸道細(xì)菌腸道細(xì)菌/內(nèi)毒素移位及金黃色葡內(nèi)毒素移位及金黃色葡萄球菌外毒素萄球菌外毒素 受體與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)受體與信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo) （免疫應(yīng)答（免疫應(yīng)答抗原遞呈：應(yīng)激、凋亡、抗原遞呈：應(yīng)激、凋亡、基因多態(tài)性基因多態(tài)性 (反應(yīng)基因個(gè)體差反應(yīng)基因個(gè)體差別，臨床爆發(fā)

30、型病例）別，臨床爆發(fā)型病例）病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制多器官功能障礙綜合征周榮斌內(nèi)皮細(xì)胞和微循環(huán)變化內(nèi)皮細(xì)胞和微循環(huán)變化多器官功能障礙綜合征周榮斌凝血機(jī)制變化凝血機(jī)制變化多器官功能障礙綜合征周榮斌三、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)三、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀臨床癥狀及監(jiān)測(cè)指標(biāo)及監(jiān)測(cè)指標(biāo)組織灌注組織灌注尿量尿量血流動(dòng)力血流動(dòng)力 學(xué)：學(xué)：心排心排氧攝取氧攝取 全身表現(xiàn)：全身表現(xiàn)： feverHRWBC 感感 染染:C反應(yīng)蛋反應(yīng)蛋白白等等 代謝變化代謝變化 ：InsulinBS 器官功能障礙器官功能障礙 ：BUN PLT DB 多器官功能障礙綜合征周榮斌膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn):1項(xiàng)炎癥反應(yīng)指標(biāo)項(xiàng)炎癥反應(yīng)指

31、標(biāo)+2個(gè)感染指標(biāo)個(gè)感染指標(biāo)一般指征一般指征炎癥反應(yīng)指標(biāo)炎癥反應(yīng)指標(biāo) 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 組織灌注指標(biāo)組織灌注指標(biāo) 器官功能障礙指標(biāo)器官功能障礙指標(biāo)膿毒癥膿毒癥 發(fā)熱 心率90次/分 呼吸30 次/分 意識(shí)狀態(tài)改變 明顯水腫 高糖血癥 白細(xì)胞增多 C反應(yīng)蛋白 正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 降鈣素原正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差 低血壓 混合靜脈血氧飽 和度70% 心排出指數(shù) 3.5L/（minm2） 低氧血癥 少尿，肌酐增加 凝血異常 血小板減少 腹脹 高膽紅素血癥 高乳酸血癥（乳酸3mmol/L） 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng) 2秒或皮膚出現(xiàn)花斑多器官功能障礙綜合征周榮斌四、治四、治 療療膿膿毒毒癥癥 抗感染治療

32、糖皮質(zhì)激素 低潮氣量通氣 對(duì)癥治療 器官功能 監(jiān)測(cè)和支持 免疫調(diào)理 治療 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療多器官功能障礙綜合征周榮斌1 1補(bǔ)液補(bǔ)液補(bǔ)液使CVP達(dá)到812mmHg平均動(dòng)脈壓65mmHg尿量0.5ml/kgh中心靜脈或混合靜脈氧飽和度（SvO2或 ScvO2）70%早期目標(biāo)治療早期目標(biāo)治療2 2血管活性藥物血管活性藥物（1）多巴胺（2）去甲腎上腺素（3）多巴酚丁胺液液 體體 復(fù)復(fù) 蘇蘇多器官功能障礙綜合征周榮斌3.輸注紅細(xì)胞輸注紅細(xì)胞 液體復(fù)蘇使液體復(fù)蘇使CVP已達(dá)到已達(dá)到812mmHg，但，但SvO265%或或ScvO270%，Hb70g/L，應(yīng)輸注紅細(xì)，應(yīng)輸注紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容胞使血細(xì)胞比容30%，Hb升至升至7090g/L早期目標(biāo)治療早期目標(biāo)治療4.補(bǔ)充血小板補(bǔ)充血小板血小板血小板5109/L時(shí)