老年高血壓診斷和治療-黃紹烈

1、老年高血壓診斷和治療老年高血壓診斷和治療南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃紹烈黃紹烈主要內(nèi)容主要內(nèi)容中國老年高血壓的現(xiàn)狀和特點中國老年高血壓的現(xiàn)狀和特點老年高血壓治療方案的變遷老年高血壓治療方案的變遷 從從1999 WHO/ISH 到到 2007 ESH/ESC老年高血壓患者的藥物治療老年高血壓患者的藥物治療高齡老年高血壓患者治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)高齡老年高血壓患者治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)全球老齡化問題日趨嚴(yán)重全球老齡化問題日趨嚴(yán)重OECD. Ageing: Population Pyramids in 2000 and 2050./dataoecd/52/3

2、1/38123085.xlsWorld Population Prospects: The 2004 Revision (2005)中國早已步入老齡化社會中國早已步入老齡化社會2000年年2050年年中國步入老齡化社會的進程中國步入老齡化社會的進程World Population Prospects: The 2004 Revision (2005)我國早已步入老齡化社會我國早已步入老齡化社會中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告中國人口老齡化發(fā)展趨勢預(yù)測研究報告早在早在2000年，我國年，我國65歲以上的人口就已近歲以上的人口就已近7%，接近老齡化國家。接近老齡化國家。2005年我國年我國65歲

3、以上的人口達(dá)歲以上的人口達(dá)7.7%，真正成為，真正成為老齡化國家。老齡化國家。目前，我國已成為世界上老年人口最多的國家，目前，我國已成為世界上老年人口最多的國家，占全球老年人口總量的占全球老年人口總量的1/5。 我國人口老齡化日趨嚴(yán)峻我國人口老齡化日趨嚴(yán)峻WHO公布的數(shù)據(jù)顯示公布的數(shù)據(jù)顯示2000年年2020年年2040年年中國中國65歲人群占總?cè)丝诘谋壤龤q人群占總?cè)丝诘谋壤?%)王薇等王薇等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志中華老年醫(yī)學(xué)雜志2005;24:246-7.老年高血壓治療面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)老年高血壓治療面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)Framingham心臟研究心臟研究Franklin S, et al. Circul

4、ation 1999;100:354-60. 60歲歲80歲左右歲左右80歲歲高血壓高血壓*患病率患病率%*SBP140mmHg和和/或或DBP90mmHg血壓控制率血壓控制率%80歲歲高血壓的患病率呈高血壓的患病率呈 “增齡效應(yīng)增齡效應(yīng)”高血壓的控制率卻高血壓的控制率卻“背道而馳背道而馳”中國老年高血壓的治療現(xiàn)狀令人擔(dān)憂中國老年高血壓的治療現(xiàn)狀令人擔(dān)憂我國老年高血壓患者中我國老年高血壓患者中僅僅32.2%接受治療接受治療僅僅7.6%得到控制得到控制 治療率治療率控制率控制率患者百分比患者百分比(%)(%)高血壓是最常見的老年疾病高血壓是最常見的老年疾病高血壓是老年人最常見的疾病，是導(dǎo)致老年人

5、充血性高血壓是老年人最常見的疾病，是導(dǎo)致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動脈病的心力衰竭、卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動脈病的發(fā)病率和病死率升高的主要危險因素之一，嚴(yán)重影響發(fā)病率和病死率升高的主要危險因素之一，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。老年人的生活質(zhì)量。老年高血壓的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面與年老年高血壓的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面與年輕患者相比，其具有一定的特殊性，成為了高血壓的輕患者相比，其具有一定的特殊性，成為了高血壓的一種特殊類型。一種特殊類型。老年的定義老年的定義歐美國家一般以歐美國家一般以65歲歲為老年的界限。為老年的界限。1982年中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會于

6、根據(jù)年中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)會于根據(jù)世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會議所定世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)會議所定而提出的老年界限為而提出的老年界限為60歲歲。 1999 WHO/ISH：老年高血壓定義老年高血壓定義根據(jù)根據(jù)1999年年WHO/ISH高血壓防治指南高血壓防治指南老年高血壓定義：老年高血壓定義： 年齡在年齡在60歲以上、血壓持續(xù)或歲以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮次以上非同日坐位血壓收縮壓壓(SBP)140mmHg和和(或或)舒張壓舒張壓(DBP)90mmHg老年單純收縮期高血壓老年單純收縮期高血壓(老年老年ISH)的定義：的定義： 收縮壓收縮壓(SBP)140mmHg，舒張壓，舒張壓(

7、DBP)90mmHgChalmers J. Med J Aust. 1999;171(9):458-9. 老年高血壓的臨床特點老年高血壓的臨床特點收縮壓增高為主收縮壓增高為主老年人收縮壓隨年齡的增長升高，老年人收縮壓隨年齡的增長升高， 而舒張壓在而舒張壓在60歲歲后則緩慢下降。后則緩慢下降。越來越多的流行病和臨床研究證明，收縮壓與卒中、越來越多的流行病和臨床研究證明，收縮壓與卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒張壓有更強的相關(guān)性。左心室肥厚、心力衰竭比舒張壓有更強的相關(guān)性。隨著年齡增長，收縮壓的水平與腦出血和腦梗死均隨著年齡增長，收縮壓的水平與腦出血和腦梗死均呈正相關(guān)，卒中的發(fā)生率也急劇升高。呈正相

8、關(guān)，卒中的發(fā)生率也急劇升高。老年老年ISH占高血壓病患者的占高血壓病患者的60%，是嚴(yán)重威脅老年人，是嚴(yán)重威脅老年人健康和生命的重要疾病，在臨床實踐中應(yīng)充分予以健康和生命的重要疾病，在臨床實踐中應(yīng)充分予以關(guān)注。關(guān)注。老年高血壓的臨床特點老年高血壓的臨床特點脈壓增大脈壓增大脈壓是反映動脈彈性的指標(biāo)，老年人脈壓增大是重要的脈壓是反映動脈彈性的指標(biāo)，老年人脈壓增大是重要的心血管事件預(yù)測因子。心血管事件預(yù)測因子。Syst-China、Syst-Eur和和EWPHE等老年人高血壓研究等老年人高血壓研究的匯總分析表明，的匯總分析表明，60歲以上老年人的基線脈壓與總死亡、歲以上老年人的基線脈壓與總死亡、心血

9、管性死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。心血管性死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。我國的研究提示，老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中我國的研究提示，老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)。復(fù)發(fā)有關(guān)。 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南(2005年修訂版). 老年高血壓的臨床特點老年高血壓的臨床特點血壓波動大血壓波動大隨著年齡增長，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而隨著年齡增長，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動脈壁僵硬度增加，順應(yīng)性降低，隨情緒、季節(jié)和體位動脈壁僵硬度增加，順應(yīng)性降低，隨情緒、季節(jié)和體位的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的波動。的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的波動。老年

10、人血壓波動范圍大，不僅影響血壓總體水平和治療老年人血壓波動范圍大，不僅影響血壓總體水平和治療效果的評價，在選擇藥物時亦需特別謹(jǐn)慎。效果的評價，在選擇藥物時亦需特別謹(jǐn)慎。老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動脈硬化以及顱內(nèi)動脈硬化等疾患，血壓急劇波動時，狀動脈硬化以及顱內(nèi)動脈硬化等疾患，血壓急劇波動時，可顯著增加發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件的危險。可顯著增加發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件的危險。 老年高血壓的臨床特點老年高血壓的臨床特點易發(fā)生體位性低血壓易發(fā)生體位性低血壓體位性低血壓的定義：體位性低血壓的定義： 在改變體位為直立位的在改變體位為直立

11、位的3分鐘內(nèi)，收縮壓分鐘內(nèi)，收縮壓(SBP)下降下降20mmHg 或舒張壓或舒張壓(DBP)下降下降10mmHg，同時伴，同時伴有低灌注的癥狀。有低灌注的癥狀。JNC-7對體位性低血壓的定義：對體位性低血壓的定義： 直立位直立位SBP下降下降10mmHg伴有頭暈或暈厥。伴有頭暈或暈厥。老年收縮期高血壓者伴有糖尿病、低血容量，應(yīng)用利老年收縮期高血壓者伴有糖尿病、低血容量，應(yīng)用利尿劑、擴血管藥或精神類藥物者容易發(fā)生體位低血壓。尿劑、擴血管藥或精神類藥物者容易發(fā)生體位低血壓。 Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:1206-52. 老年高血壓的臨床特點

12、老年高血壓的臨床特點常見血壓晝夜節(jié)律異常常見血壓晝夜節(jié)律異常臨床研究顯示，老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的臨床研究顯示，老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度不足發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度不足10%(非杓型非杓型)或超過或超過20%(超杓型超杓型)，使心腦腎等靶器官損害的危險，使心腦腎等靶器官損害的危險性顯著增加。性顯著增加。老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達(dá)老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達(dá)60%以上。以上。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律更為密切。夜節(jié)律更為密切。 老年高血壓的臨床特點老年

13、高血壓的臨床特點常與多種疾病并存，并發(fā)癥多常與多種疾病并存，并發(fā)癥多老年高血壓常伴發(fā)動脈粥樣硬化、高脂血癥、老年高血壓常伴發(fā)動脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾患，腦血管意外的發(fā)生糖尿病、老年癡呆等疾患，腦血管意外的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率明顯增加。率和復(fù)發(fā)率明顯增加。老年高血壓患者若血壓長期控制不理想，更易老年高血壓患者若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害，如：冠心病、腦卒中、缺血發(fā)生靶器官損害，如：冠心病、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等。性腎病及間歇性跛行等。 流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國人群腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國人群腦卒中發(fā)生率遠(yuǎn)高于西方人群，老年人由于血管彈性差、自動高于西

14、方人群，老年人由于血管彈性差、自動調(diào)節(jié)功能減弱，更易發(fā)生腦卒中，因此，積極調(diào)節(jié)功能減弱，更易發(fā)生腦卒中，因此，積極控制老年人高血壓對預(yù)防腦卒中極為重要?？刂评夏耆烁哐獕簩︻A(yù)防腦卒中極為重要。 高血壓是最常見老年疾病高血壓是最常見老年疾病高血壓是老年人最常見的疾病，是導(dǎo)致老年人充血性高血壓是老年人最常見的疾病，是導(dǎo)致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動脈病的心力衰竭、卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動脈病的發(fā)病率和病死率升高的主要危險因素之一，嚴(yán)重影響發(fā)病率和病死率升高的主要危險因素之一，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。老年人的生活質(zhì)量。老年高血壓的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面與年老年高

15、血壓的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面與年輕患者相比，其具有一定的特殊性，成為了高血壓的輕患者相比，其具有一定的特殊性，成為了高血壓的一種特殊類型。一種特殊類型。2003年年JNC-7、2004年年JSH以及以及2007年年ESC/ESH指指南均對老年高血壓的防治作了重要的論述。南均對老年高血壓的防治作了重要的論述。 主要內(nèi)容主要內(nèi)容中國老年高血壓的現(xiàn)狀和特點中國老年高血壓的現(xiàn)狀和特點老年高血壓治療方案的變遷老年高血壓治療方案的變遷 從從1999 WHO/ISH 到到 2007 ESH/ESC老年高血壓患者如何選擇藥物治療老年高血壓患者如何選擇藥物治療高齡老年高血壓患者治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)高齡老年

16、高血壓患者治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)老年高血壓的防治老年高血壓的防治從從1999 WHO/ISH 到到 2007 ESH/ESC2005年年1999年年2003年年2007年年1999 WHO/ISH指南：指南：治療藥物的推薦治療藥物的推薦推薦使用推薦使用利尿劑利尿劑治療老年單純性收縮期高血壓治療老年單純性收縮期高血壓患者患者有證據(jù)證明：有證據(jù)證明：CCB能預(yù)防老年單純性收縮期高能預(yù)防老年單純性收縮期高血壓患者卒中的發(fā)生，推薦使用血壓患者卒中的發(fā)生，推薦使用CCB治療此類治療此類患者患者Chalmers J. Med J Aust. 1999;171(9):458-9. 1999 WHO/ISH指南：

17、指南：未對未對80歲患者提出明確的治療方法歲患者提出明確的治療方法由于無證明老老年降壓治療療效的直接證據(jù)，由于無證明老老年降壓治療療效的直接證據(jù)，因此未指出因此未指出80歲以上高血壓患者行降壓治療的價值歲以上高血壓患者行降壓治療的價值Chalmers J. Med J Aust. 1999;171(9):458-9. 2003 JNC7指南：指南：老年患者中收縮壓較舒張壓更為重要老年患者中收縮壓較舒張壓更為重要對于年齡超過對于年齡超過50歲的高血壓患者而言，作為心血管疾歲的高血壓患者而言，作為心血管疾病的危險因素，收縮壓病的危險因素，收縮壓140mmHg比舒張壓更為重要比舒張壓更為重要l94%

18、60歲以上患者使用歲以上患者使用SBP可可進行正確分類及危險分層進行正確分類及危險分層l僅僅66%的的60歲以上患者可使用歲以上患者可使用DBP進行正確分類及危險分層進行正確分類及危險分層Flaminham心臟研究心臟研究28%SBPDBPThe Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. 20042003 JNC7指南：指南：老年患者中收縮壓較舒張壓更為重要老年患者中收縮壓較舒張壓更為重要由于由于

19、SBP控制欠佳，控制欠佳，BP控制率控制率(收縮壓收縮壓140 mmHg 和舒張壓和舒張壓140 mmHg and DBP 140 mmHg and DBP 90 mmHg) n IDH (SBP 90 mmHg)年齡年齡(歲歲)未治療的高血壓人群中年齡和高血壓亞群的分布頻率未治療的高血壓人群中年齡和高血壓亞群的分布頻率The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. 20042003 JNC7指

20、南：指南： 老年高血壓的治療老年高血壓的治療盡管沒有前瞻性、隨機試驗證明，盡管沒有前瞻性、隨機試驗證明，1期收縮期高血壓期收縮期高血壓(140159mmHg)降壓治療有益，但在老年人群中仍應(yīng)降壓治療有益，但在老年人群中仍應(yīng)降壓治療，且治療不應(yīng)因年齡而中斷降壓治療，且治療不應(yīng)因年齡而中斷老年人血壓變異性較高，降壓藥應(yīng)從小劑量開始，降老年人血壓變異性較高，降壓藥應(yīng)從小劑量開始，降壓速度不宜過快，應(yīng)逐步降壓，密切觀察藥物反應(yīng)壓速度不宜過快，應(yīng)逐步降壓，密切觀察藥物反應(yīng)大多數(shù)老年患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種以上降壓藥物才能大多數(shù)老年患者需要聯(lián)合應(yīng)用兩種以上降壓藥物才能達(dá)到降壓目標(biāo)達(dá)到降壓目標(biāo)The Seven

21、th Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. 20042005中國高血壓防治指南：中國高血壓防治指南：老年人的降壓治療老年人的降壓治療中國高血壓防治指南。中國高血壓防治指南。20052007 ESH/ESC指南：指南：老年高血壓的治療老年高血壓的治療明確指出，明確指出，治療初始劑量以及隨后的調(diào)整劑治療初始劑量以及隨后的調(diào)整劑量應(yīng)循序漸進，防止不良反應(yīng)的量應(yīng)循序漸進，防止不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其在老老年及體弱者發(fā)生，

22、尤其在老老年及體弱者降壓目標(biāo)和年輕患者一樣，即降壓目標(biāo)和年輕患者一樣，即140/90mmHg，如能夠耐受可，如能夠耐受可更低。大多數(shù)老年患者收縮壓降更低。大多數(shù)老年患者收縮壓降至至140以下相當(dāng)困難，以下相當(dāng)困難，常需要兩常需要兩種或多種藥物控制血壓種或多種藥物控制血壓J Hyperten.2007;25:1105-87.主要內(nèi)容主要內(nèi)容中國老年高血壓的現(xiàn)狀和特點中國老年高血壓的現(xiàn)狀和特點老年高血壓治療方案的變遷老年高血壓治療方案的變遷 從從1999 WHO/ISH 到到 2007 ESH/ESC老年高血壓患者的藥物治療老年高血壓患者的藥物治療高齡老年高血壓患者治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)高齡老年高血壓

23、患者治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)老年高血壓的治療目標(biāo)老年高血壓的治療目標(biāo) 治療老年高血壓的主要目標(biāo)是保護靶器官，即最大限度治療老年高血壓的主要目標(biāo)是保護靶器官，即最大限度地降低心血管事件和死亡的總風(fēng)險。地降低心血管事件和死亡的總風(fēng)險。研究證明在心腦血管病高發(fā)的老年人群中實施降壓治療研究證明在心腦血管病高發(fā)的老年人群中實施降壓治療不僅安全可行，而且獲益相對更大。不僅安全可行，而且獲益相對更大。2005年我國高血壓防治指南將老年人降壓目標(biāo)確定為收年我國高血壓防治指南將老年人降壓目標(biāo)確定為收縮壓降至縮壓降至150mmHg以下，如能耐受可進一步降低。以下，如能耐受可進一步降低。老年高血壓的治療策略老年高血壓的治

24、療策略 小劑量開始，逐步降壓小劑量開始，逐步降壓慎重選藥，嚴(yán)密觀察慎重選藥，嚴(yán)密觀察多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)多藥聯(lián)合，逐步達(dá)標(biāo)監(jiān)測立位血壓，避免低血壓監(jiān)測立位血壓，避免低血壓動態(tài)血壓監(jiān)測，了解血糖波動動態(tài)血壓監(jiān)測，了解血糖波動因人而異，個體化治療因人而異，個體化治療老年高血壓的非藥物治療老年高血壓的非藥物治療 非藥物治療是高血壓治療的基本措施，包括：改善生活非藥物治療是高血壓治療的基本措施，包括：改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣非藥物治療的目的：降低血壓、控制其它心血管危險因非藥物治療的目的：降低血壓、控制其它心血管危險因素和并存臨床情況素

25、和并存臨床情況 合理膳食，減少鈉鹽的攝入合理膳食，減少鈉鹽的攝入 適當(dāng)減輕體重適當(dāng)減輕體重 適當(dāng)補充鉀和鈣鹽適當(dāng)補充鉀和鈣鹽 減少脂肪攝入減少脂肪攝入 增加不飽和脂肪酸攝入增加不飽和脂肪酸攝入 增加膳食纖維攝入增加膳食纖維攝入 限制飲酒限制飲酒 適當(dāng)運動適當(dāng)運動 減輕精神壓力，保持心理平衡減輕精神壓力，保持心理平衡 老年高血壓的藥物治療老年高血壓的藥物治療 合理選擇降壓藥物不僅有效控制老年患者的血壓，合理選擇降壓藥物不僅有效控制老年患者的血壓，更重要的是降低老年高血壓患者心血管疾病的發(fā)病更重要的是降低老年高血壓患者心血管疾病的發(fā)病率和病死率，達(dá)到預(yù)防腦卒中、冠心病、心力衰竭率和病死率，達(dá)到預(yù)防

26、腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎功能不全并減少心血管事件的目的。和腎功能不全并減少心血管事件的目的。 理想的降壓藥特點：理想的降壓藥特點：平穩(wěn)、有效平穩(wěn)、有效安全，不良反應(yīng)少安全，不良反應(yīng)少服用簡便，依從性高服用簡便，依從性高常用降壓藥物常用降壓藥物可用于老年高血壓治療的降壓藥物分五大類：可用于老年高血壓治療的降壓藥物分五大類： 利尿藥利尿藥 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE-I) 血管緊張素血管緊張素II 受體拮抗劑受體拮抗劑(ARB) -受體阻滯劑受體阻滯劑其老年人使用利尿劑和鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少。其老年人使用利尿劑和鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較

27、少。 對于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降壓藥物對于部分存在前列腺肥大的老年男性患者或其他降壓藥物不能理想控制血壓的患者，不能理想控制血壓的患者，-受體阻滯劑亦可用于降壓治受體阻滯劑亦可用于降壓治療。療。利尿劑利尿劑研究顯示，小劑量利尿劑研究顯示，小劑量利尿劑(氫氯噻嗪氫氯噻嗪12.5-25.0mg/d)可使患者獲益?？墒够颊攉@益。氫氯噻嗪和阿米洛利的復(fù)方制劑、吲哚帕胺是目前臨床常用的利尿氫氯噻嗪和阿米洛利的復(fù)方制劑、吲哚帕胺是目前臨床常用的利尿劑藥物。劑藥物。利尿劑可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰利尿劑可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的

28、老年高血壓患者。竭、水腫的老年高血壓患者。由于長期應(yīng)用大劑量利尿劑顯著增加電解質(zhì)紊亂及糖脂代謝異常的由于長期應(yīng)用大劑量利尿劑顯著增加電解質(zhì)紊亂及糖脂代謝異常的風(fēng)險，老年高血壓患者使用利尿劑應(yīng)從小劑量開始，監(jiān)測不良反應(yīng)，風(fēng)險，老年高血壓患者使用利尿劑應(yīng)從小劑量開始，監(jiān)測不良反應(yīng)，如氫氯噻嗪、吲哚帕胺導(dǎo)致的低鉀血癥、高尿酸血癥等。如氫氯噻嗪、吲哚帕胺導(dǎo)致的低鉀血癥、高尿酸血癥等。嚴(yán)重腎功能不全的患者應(yīng)使用襻利尿劑，如托拉塞米、呋塞米等。嚴(yán)重腎功能不全的患者應(yīng)使用襻利尿劑，如托拉塞米、呋塞米等。 SHEP Collaborative Research Group. JAMA 1991;265:325

29、5-64. 鈣拮抗劑鈣拮抗劑(CCB)長效長效CCB的副作用較少，對代謝無不良影響，更適合的副作用較少，對代謝無不良影響，更適合用于代謝綜合征用于代謝綜合征/胰島素抵抗的高血壓患者。胰島素抵抗的高血壓患者。CCB無絕對禁忌證，降壓療效顯著，與其他無絕對禁忌證，降壓療效顯著，與其他4類基本類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。降壓藥物均可聯(lián)合使用。推薦長效、血管選擇性較高的推薦長效、血管選擇性較高的CCB作為老年高血壓患作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。者降壓治療的基本藥物。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)適用于伴有冠心病、左心功能不全、糖尿病、慢性腎適用于伴有冠心病、左心功

30、能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。對低腎素高血壓臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。對低腎素高血壓老年患者的降壓效果可能較差。老年患者的降壓效果可能較差。ACEI對心率和心排出量無明顯影響，不影響代謝，副對心率和心排出量無明顯影響，不影響代謝，副作用較少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可作用較少。主要副作用是咳嗽、皮疹，少部分患者可出現(xiàn)味覺異常、腎功能惡化，血管神經(jīng)性水腫罕見，出現(xiàn)味覺異常、腎功能惡化，血管神經(jīng)性水腫罕見，但可危及患者生命。但可危及患者生命。 血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑(ARB)降壓作用與降壓作用與ACEI相似相似較少出現(xiàn)咳嗽等副作用較少出現(xiàn)咳

31、嗽等副作用可用于不能耐受可用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者咳嗽等副作用的患者 -受體阻滯劑受體阻滯劑雖然近年對雖然近年對-受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭議，受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭議，禁用于禁用于II度及度及II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。但對于合并心肌梗死、心絞痛、心力衰竭的高血壓患者但對于合并心肌梗死、心絞痛、心力衰竭的高血壓患者（包括老年患者）仍應(yīng)使用此類藥物。（包括老年患者）仍應(yīng)使用此類藥物。老年人常存在心動過緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證老年人常存在心

32、動過緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證決定是否使用決定是否使用-受體阻滯劑。受體阻滯劑。 -受體阻滯劑受體阻滯劑由于由于-受體阻滯劑容易使老年高血壓患者出現(xiàn)體位性低受體阻滯劑容易使老年高血壓患者出現(xiàn)體位性低血壓，一般不作為老年高血壓患者的首選用藥。血壓，一般不作為老年高血壓患者的首選用藥。由于由于-受體阻滯劑對老年男性前列腺增生有治療作用，受體阻滯劑對老年男性前列腺增生有治療作用，合并前列腺疾病的老年高血壓病患者可優(yōu)先選用合并前列腺疾病的老年高血壓病患者可優(yōu)先選用-受體受體阻滯劑。阻滯劑。治療時應(yīng)從小劑量開始睡前服用，并監(jiān)測其立位血壓以治療時應(yīng)從小劑量開始睡前服用，并監(jiān)測其立位血壓以避免體位性低

33、血壓的發(fā)生，根據(jù)患者的治療反應(yīng)逐漸調(diào)避免體位性低血壓的發(fā)生，根據(jù)患者的治療反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量。整劑量。 聯(lián)合治療聯(lián)合治療聯(lián)合治療利用多種不同機制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)聯(lián)合治療利用多種不同機制降壓，降壓效果好、不良反應(yīng)少、更有利于靶器官保護，同時提高患者用藥依從性和成少、更有利于靶器官保護，同時提高患者用藥依從性和成本本-效益比。效益比。當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量無法降壓達(dá)標(biāo)時，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)當(dāng)使用單藥常規(guī)劑量無法降壓達(dá)標(biāo)時，應(yīng)采用多種藥物聯(lián)合治療。通常，老年高血壓患者常需服用合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓種以上的降壓藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)?？筛鶕?jù)老年個體特點選擇

34、不同作用機制的降壓藥物，以達(dá)可根據(jù)老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，以達(dá)到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的。到協(xié)同增效、減少不良反應(yīng)的目的。以長效以長效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、降壓療效好。為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、降壓療效好。國產(chǎn)復(fù)方降壓制劑價格低廉，可供經(jīng)濟條件較差的高血壓國產(chǎn)復(fù)方降壓制劑價格低廉，可供經(jīng)濟條件較差的高血壓患者選用?；颊哌x用。 老年高血壓合并其他疾病老年高血壓合并其他疾病降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇(一一) 老年高血壓合并疾病老年高血壓合并疾病推薦用藥推薦用藥老年高血壓合并冠心病老年高血壓合并冠心病血壓控制的目標(biāo)為血壓控制的目標(biāo)為130/80mmHg。如無禁

35、忌證，應(yīng)使用如無禁忌證，應(yīng)使用-受體阻滯劑和受體阻滯劑和ACEI ；對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用長效對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用長效CCB。對于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可選擇非洛地平對于穩(wěn)定型心絞痛伴心力衰竭的患者，可選擇非洛地平緩釋片及氨氯地平。緩釋片及氨氯地平。 老年高血壓合并心力衰竭老年高血壓合并心力衰竭慢性心力衰竭的患者應(yīng)用慢性心力衰竭的患者應(yīng)用ACEI、-受體阻滯劑及利尿受體阻滯劑及利尿劑治療如果不能使血壓達(dá)標(biāo)，可加用二氫吡啶類劑治療如果不能使血壓達(dá)標(biāo)，可加用二氫吡啶類CCB非非洛地平或氨氯地平。洛地平或氨氯地平。老年高血壓合并房顫老年高血壓合并房顫合并陣發(fā)性房

36、顫的高血壓患者應(yīng)用合并陣發(fā)性房顫的高血壓患者應(yīng)用ACEI 或或ARB治療；治療；對于持續(xù)性房顫的高血壓患者，對于持續(xù)性房顫的高血壓患者，-受體阻滯劑及非二氫受體阻滯劑及非二氫吡啶類吡啶類CCB有助于控制心室率。有助于控制心室率。ACC/AHA 2002慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南2007ESH/ESC 2007老年高血壓特殊人群老年高血壓特殊人群降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇(二二)老年高血壓合并疾病老年高血壓合并疾病推薦用藥推薦用藥老年高血壓合并糖尿病老年高血壓合并糖尿病血壓控制的目標(biāo)為血壓控制的目標(biāo)為130/80mmHg。ARB或或ACEI在降壓的同時，具有改善糖代謝、改善血在降壓的同時，

37、具有改善糖代謝、改善血管內(nèi)皮功能、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿管內(nèi)皮功能、減少尿微量白蛋白作用，有利于延緩糖尿病腎病的發(fā)生。應(yīng)作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。病腎病的發(fā)生。應(yīng)作為高血壓合并糖尿病的首選藥物。長效長效CCB對代謝無不良影響，也適用于糖尿病患者。對代謝無不良影響，也適用于糖尿病患者。老年高血壓合并腎功能老年高血壓合并腎功能不全不全腎功能不全與心血管事件的風(fēng)險密切相關(guān)，應(yīng)嚴(yán)格將血腎功能不全與心血管事件的風(fēng)險密切相關(guān)，應(yīng)嚴(yán)格將血壓控制在壓控制在130/80mmHg以內(nèi)，盡可能減少蛋白尿。為以內(nèi)，盡可能減少蛋白尿。為達(dá)到降壓目標(biāo)，常需聯(lián)合使用多種藥物，包括袢利尿劑。達(dá)到降壓目標(biāo)，

38、常需聯(lián)合使用多種藥物，包括袢利尿劑。首選首選ARB、ACEI治療用于降低蛋白尿，改善腎功能，治療用于降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進展，減少終末期腎病。延緩腎功能不全進展，減少終末期腎病。ESH/ESC 2007老年高血壓特殊人群老年高血壓特殊人群降壓藥物的選擇降壓藥物的選擇(三三)老年高血壓特殊人群老年高血壓特殊人群推薦用藥推薦用藥老年高血壓合并腦卒中老年高血壓合并腦卒中急性腦梗死急性腦梗死72小時內(nèi)降壓治療應(yīng)慎重，現(xiàn)有指南建議血小時內(nèi)降壓治療應(yīng)慎重，現(xiàn)有指南建議血壓過高壓過高(SBP200mmHg)時或病情穩(wěn)定后再進行降壓治時或病情穩(wěn)定后再進行降壓治療，療，SBP如需降至如需降至1

39、80mmHg以內(nèi)，以內(nèi)，24小時的降壓幅度小時的降壓幅度應(yīng)應(yīng)15%。急性腦出血急性腦出血SBP180mmHg時應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血時應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為壓為160/90 mmHg。有腦卒中、有腦卒中、TIA病史者，應(yīng)評估腦血管病變的情況，如病史者，應(yīng)評估腦血管病變的情況，如無禁忌證，在保障腦供血的前提下，初始治療可選擇一無禁忌證，在保障腦供血的前提下，初始治療可選擇一種降壓藥或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，逐步將血壓控制在較理想種降壓藥或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，逐步將血壓控制在較理想水平（水平（130/80mmHg）。）。伴有雙側(cè)頸動脈伴有雙側(cè)頸動脈70%狹窄時降壓治療應(yīng)慎重（收縮壓一狹窄時降壓治療應(yīng)慎重（

40、收縮壓一般不應(yīng)低于般不應(yīng)低于150mmHg）。）。 主要內(nèi)容主要內(nèi)容中國老年高血壓的現(xiàn)狀和特點中國老年高血壓的現(xiàn)狀和特點老年高血壓治療方案的變遷老年高血壓治療方案的變遷 從從1999 WHO/ISH 到到 2007 ESH/ESC老年高血壓患者的藥物治療老年高血壓患者的藥物治療高齡老年高血壓患者治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)高齡老年高血壓患者治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)主要內(nèi)容主要內(nèi)容中國老年高血壓的現(xiàn)狀和特點中國老年高血壓的現(xiàn)狀和特點老年高血壓治療方案的變遷老年高血壓治療方案的變遷 從從1999 WHO/ISH 到到 2007 ESH/ESC老年高血壓患者的藥物治療老年高血壓患者的藥物治療高齡老年高血壓患者治療的

41、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)高齡老年高血壓患者治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)HYVET研究研究HYVET研究研究 (HYpertension in the Very Elderly Trial，高齡老年高血壓試驗高齡老年高血壓試驗)迄今唯一針對迄今唯一針對80歲以上高齡老年高血壓患者的大規(guī)模歲以上高齡老年高血壓患者的大規(guī)模 臨床臨床研究研究國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究主要終點：所有卒中主要終點：所有卒中(致死和非致死性致死和非致死性)Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. HYVET研究研究研究設(shè)計研究設(shè)計

42、入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)年齡年齡80歲歲收縮壓收縮壓160-199mmHg +舒張壓舒張壓110mmHg簽署知情同意簽署知情同意 安慰劑安慰劑吲達(dá)帕胺吲達(dá)帕胺 SR 1.5mg+ 培哚普利培哚普利 2mg+ 培哚普利培哚普利 4mg安慰劑安慰劑+ 安慰劑安慰劑+ 安慰劑安慰劑M-2M-1M0M3M6M9 M12M18M24M60目標(biāo)血壓：目標(biāo)血壓：150/80mmHgBeckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. n=3845HYVET研究研究血壓的變化血壓的變化15mmHg 6 mmHg 70809010011012013014015016

43、0170180012345隨訪隨訪(年年)血壓血壓 (mmHg)安慰劑安慰劑活性治療組活性治療組中位隨訪期：中位隨訪期：1.8年年Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. HYVET研究研究30%0 1 2 3 4安慰劑組安慰劑組N= 1912活性治療組活性治療組N= 1933P=0.055876543210隨訪時間隨訪時間(年年)事件數(shù)事件數(shù)/100名患者名患者所有卒中所有卒中0 1 2 3 439%致死性卒中致死性卒中P=0.046隨訪時間隨訪時間(年年)543210Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. 中國高齡老年患者降壓治療的研究中國高齡老年患者降壓治療的研究HOT-CHINA研究研究研究目的：研究目的：評價評價“高血壓最佳治療高血壓最佳治療(HOT-Plendil)方案方案”在中國高齡在中國高齡老年原發(fā)性高血壓患者中的老年原發(fā)性高血壓患者中