病歷書寫(外系科

1、病歷書寫（外系科室）寧津縣人民醫(yī)院李步軍術(shù)前小結(jié)的書寫要求 1、定義：是指患者手術(shù)前由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情做的總結(jié)。 2、內(nèi)容：簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意方式共六個方面。術(shù)前小結(jié)的書寫要求 擇期手術(shù)前必須有術(shù)前小結(jié) 1、期限：術(shù)前24小時 2、如屬急癥情況 3、病情危急情況術(shù)前小結(jié)的書寫要求 手術(shù)指征的寫法： 要簡要列出進(jìn)行手術(shù)的理由。存在的問題：只寫手術(shù)名稱術(shù)前小結(jié)的書寫要求 手術(shù)名稱和方式 用中文，如屬探查手術(shù)應(yīng)盡量寫明探查之后擬繼續(xù)形何手術(shù)，要寫明。術(shù)前小結(jié)的書寫要求 注意事項（要詳述）1、術(shù)前準(zhǔn)備（1）輔助檢查（2）術(shù)區(qū)準(zhǔn)備（3）血型、備血（4）

2、皮試（5）術(shù)前用藥，術(shù)中、術(shù)后所需特殊藥物（6）簽字的情況2、術(shù)中注意3、術(shù)后處理術(shù)前小結(jié)的書寫要求2、術(shù)中注意 就是寫可能發(fā)生的副損傷，比如甲狀腺手術(shù)、腫瘤手術(shù)無瘤原則，寫的完整與否說明你術(shù)前考慮是否充分術(shù)前小結(jié)的書寫要求 3、術(shù)后處理 主要寫術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥的觀察和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察。術(shù)前討論的書寫要求 一、定義：術(shù)前討論記錄是因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對措施所作的討論。術(shù)前討論的書寫要求 二、內(nèi)容： 術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外、參加討論的人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者簽名。

3、術(shù)前討論的書寫要求 （一）中等以上的手術(shù)都要有術(shù)前討論記錄，主持：主任、高級職稱人員、高年資主治醫(yī)師。術(shù)前討論的書寫要求 （二）重大、疑難及新開展手術(shù)要有審批手續(xù)?？尚行詧蟾?、審批表。術(shù)前討論的書寫要求 （三）術(shù)前討論要具體 必要時請護(hù)士長參加，提出術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意的事項及護(hù)理要求。要討論目前醫(yī)療水平的限制，各種治療方案的優(yōu)缺點及難點，最終選擇一種較為合適的治療方式的理由，要記錄每個人的發(fā)言。術(shù)前討論的書寫要求 （四）術(shù)前準(zhǔn)備情況 1、病人術(shù)前的身體狀況 2、術(shù)前各種必要的輔助檢查結(jié)果 3、影響手術(shù)的各種不利因素，如高血壓、高血糖術(shù)前討論的書寫要求 （五）、手術(shù)方案應(yīng)明確具體，書中可能出現(xiàn)的困難和危險要明確提出，可能臨時改變的手術(shù)方案、術(shù)中出現(xiàn)意外情況時的應(yīng)對措施。手術(shù)記錄的書寫要求 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。 1、應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成 2、原則上術(shù)者完成，特殊情況由助手完成的，術(shù)者要簽字。 3、手術(shù)記錄要另頁書寫。 4、內(nèi)容。各項基本項目不