復(fù)旦內(nèi)科新理論新技術(shù)血液凈化常見的類型及臨床應(yīng)用

1、血液凈化的常見類型及臨床應(yīng)用廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院&廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科&血液凈化中心李銳釗主要內(nèi)容概述概述常見血液凈化模式常見血液凈化模式 血液透析 血液濾過 血液透析濾過 單純超濾 連續(xù)性腎臟替代治療 血液灌流 血漿置換 血漿吸附小結(jié)小結(jié)血液凈化血液凈化 把患者血液引出體外并通過一種凈化裝置，除去其中某些致病物質(zhì)，凈化血液，達(dá)到治療疾病的目的,這個(gè)過程即為血液凈化。血液凈化模式血液凈化模式彌散 彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要驅(qū)動(dòng)力是濃度差，在一個(gè)限定的空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢(shì)。對(duì)流 對(duì)流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差的作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半

2、透膜。血液凈化的原理血液凈化的原理 清除血液中的有害物質(zhì)清除血液中的有害物質(zhì) 主要清除方式有：主要清除方式有：彌散、對(duì)流及吸附彌散、對(duì)流及吸附 不同的凈化模式清除原理不同：不同的凈化模式清除原理不同： HD彌散彌散 HF 對(duì)流對(duì)流 HDF 彌散、對(duì)流彌散、對(duì)流 CRRT對(duì)流及部分吸附對(duì)流及部分吸附 HP 、 IA吸附吸附 不同物質(zhì)被清除的方式也不同不同物質(zhì)被清除的方式也不同 小小分子物質(zhì)分子物質(zhì)彌散彌散效果好效果好 中大中大分子物質(zhì)則以分子物質(zhì)則以對(duì)流及吸附對(duì)流及吸附效果好。效果好。 根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ?。選擇恰

3、當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ?。血液透析（Hemodialysis，HD）工作原理： 利用半透膜兩側(cè)離子濃度差，通過彌 散作用進(jìn)行溶質(zhì)的交換，直到離子濃 度平衡。特 點(diǎn)： 治療時(shí)間3-4小時(shí)，間歇性治療，血液 透析機(jī)器，普通的透析膜，清除小分子 物質(zhì)較好（ MW5000Dal）適應(yīng)證適應(yīng)證終末期腎病 一般指征 eGFR10ml/min/1.73m2 糖尿病腎病eGFR5000Dal）。優(yōu)越性 血液濾過是模仿腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收原理，以對(duì)流方式清除體內(nèi)過多的水分和尿毒癥毒素。與血液透析相比，血濾具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、中分子物質(zhì)清除率高等優(yōu)點(diǎn)。適應(yīng)癥 急、慢性腎衰患者，特別是伴有以下情況者： 常規(guī)透析易發(fā)生低

4、血壓 頑固性高血壓 常規(guī)血透不能控制的體液過多和心力衰竭 嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 尿毒癥神經(jīng)病變 心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重者禁忌癥 無絕對(duì)禁忌癥，但出現(xiàn)如下情況時(shí)應(yīng)慎用 藥物難以糾正的嚴(yán)重休克或低血壓 嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的心力衰竭 嚴(yán)重心律失常 精神障礙不能配合血液凈化治療 休克或低血壓（高壓低于休克或低血壓（高壓低于80mmHg80mmHg）者；）者； 大手術(shù)后大手術(shù)后3 3天內(nèi)或有嚴(yán)重出血者；天內(nèi)或有嚴(yán)重出血者； 嚴(yán)重貧血；嚴(yán)重貧血； 嚴(yán)重心律失常、心肌功能不全或冠心?。粐?yán)重心律失常、心肌功能不全或冠心病； 嚴(yán)重高血壓；嚴(yán)重高血壓； 晚期腫瘤；晚期腫瘤；7 7 極度衰竭、臨

5、危患者；極度衰竭、臨?；颊?；8 8 高齡患者。高齡患者。 宜采用肝素抗凝，用量一般為首次給宜采用肝素抗凝，用量一般為首次給予予5000-20000U5000-20000U預(yù)充預(yù)充, ,治療前給予治療前給予1000-1000-5000u,5000u,維持量維持量3-15U/kg/h,3-15U/kg/h,定時(shí)監(jiān)測(cè)凝定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血項(xiàng)血項(xiàng)aptt35-45saptt35-45s，對(duì)有出血傾向的患，對(duì)有出血傾向的患者者, ,應(yīng)適當(dāng)減少肝素的用量應(yīng)適當(dāng)減少肝素的用量, ,或者選用或者選用低分子量肝素。嚴(yán)重出血傾向可采用低分子量肝素。嚴(yán)重出血傾向可采用無肝素，生理鹽水定期預(yù)充管路。無肝素，生理鹽水定期預(yù)充管

6、路。術(shù)中、后觀察濾器凝血狀態(tài)術(shù)中、后觀察濾器凝血狀態(tài) 級(jí)級(jí): : 無凝血或數(shù)條纖維凝血無凝血或數(shù)條纖維凝血 級(jí)級(jí): : 部分凝血或成束纖維凝血部分凝血或成束纖維凝血 級(jí)級(jí): : 較嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血較嚴(yán)重凝血或半數(shù)以上纖維凝血 級(jí)級(jí): : 治療中壓力明顯升高治療中壓力明顯升高, , 需更換濾器需更換濾器回顧性經(jīng)驗(yàn)總結(jié)回顧性經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 級(jí)級(jí), , 級(jí)濾器級(jí)濾器 - - 肝素用量合適肝素用量合適 級(jí)級(jí), , 級(jí)濾器級(jí)濾器 - - 肝素用量不足肝素用量不足肝素抗凝要點(diǎn)低凝血癥低凝血癥, , 個(gè)體化肝素劑量難以掌握個(gè)體化肝素劑量難以掌握用量不足用量不足 - - 濾器凝血濾器凝血用量過多用量過多

7、- - 出血并發(fā)癥出血并發(fā)癥選用第選用第 2 2 代小分子肝素代小分子肝素( (諾易平諾易平) )抗凝作用抗凝作用小分子肝素低分子肝素普通肝素小分子肝素低分子肝素普通肝素出血并發(fā)癥出血并發(fā)癥小分子肝素低分子肝素普通肝素小分子肝素低分子肝素普通肝素血液透析濾過血液透析濾過（HemodiafiltrationHemodiafiltration，HDFHDF） 血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)。適應(yīng)癥及禁忌癥 血液透析濾過適應(yīng)癥和血液濾過相似 血液透析濾過禁忌癥同血

8、液透析連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapycontinuous renal replacement therapy，CRRTCRRT） 一組體外血液凈化的治療技術(shù) 每天持續(xù)治療以24h小時(shí)為目標(biāo) 所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱 不僅替代功能受損的腎臟，更擴(kuò)展到常見危重疾病急救 與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要主要類型 緩慢連續(xù)超濾（slow continuous ultrafiltration，SCUF） 連續(xù)性靜靜脈血液濾過（continuous venovenous hemofiltration，CV

9、VH） 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF） 連續(xù)性靜靜脈血液透析（continuous venovenous hemodialysis，CVVHD） 連續(xù)性高通量透析（continuous high flux dialysis，CHFD） 連續(xù)性高容量血液濾過（high volume hemofiltration，HVHF） 連續(xù)性血漿濾過吸附（continuous plasmafiltration adsorption，CPFA）適應(yīng)證 腎性疾病 重癥AKI：伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)

10、，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等 慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等 非腎性疾病 MODS膿毒血癥 或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù) 慢性心力衰竭 肝性腦病 藥物或毒物中毒 嚴(yán)重液體潴留 需要大量補(bǔ)液 電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂 腫瘤溶解綜合征 過高熱禁忌證 無絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用 休克或低血壓（高壓低于休克或低血壓（高壓低于80mmHg80mmHg）者；）者；大手術(shù)后或嚴(yán)重創(chuàng)傷后大手術(shù)后或嚴(yán)重創(chuàng)傷后3 3天內(nèi)或有

11、嚴(yán)重出血者；天內(nèi)或有嚴(yán)重出血者；嚴(yán)重貧血；嚴(yán)重貧血；嚴(yán)重心律失常、心肌功能不全或冠心?。粐?yán)重心律失常、心肌功能不全或冠心??；嚴(yán)重高血壓；嚴(yán)重高血壓；晚期腫瘤；晚期腫瘤；極度衰竭、臨?；颊?；極度衰竭、臨?；颊?；高齡患者高齡患者治療時(shí)機(jī) 單純性AKI血清肌酐354umol/L或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上或無尿達(dá)12小時(shí) 重癥AKI血清肌酐增至基線水平23倍或尿量0.5ml/(kg.h)，時(shí)間達(dá)12小時(shí) 膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療 下列情況應(yīng)立即給予治療嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂

12、，代謝性酸中毒等治療模式模式選擇 SCUF：清除過多液體為主 CVVHD：高分解代謝需要清除大量小分子溶質(zhì) CHFD：ARF伴高分解代謝 CVVH、CVVHDF：清除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥 CPFA：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì) 血液灌流（血液灌流（HemoperfusionHemoperfusion，HPHP） 將患者血液從體內(nèi)體內(nèi)引到引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑吸附劑與體內(nèi)待清除的內(nèi)外源性內(nèi)外源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物間的吸附結(jié)合吸附結(jié)合過程，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種治療方法或手段。適應(yīng)證 急性藥物或毒物中毒。 尿毒癥，特別是合并頑固性瘙癢、難治性高血壓、高2微球蛋白血癥。 重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。 膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合癥。 銀屑病或自身免疫性疾病。 其它疾病，如海洛因成癮、高脂血癥、甲狀腺危象等。禁忌證對(duì)體外血路或灌流器等材料過敏者。治療時(shí)間與次數(shù) 灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時(shí)間。 常用活性炭吸附劑對(duì)大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在23小時(shí)內(nèi)達(dá)到飽和。 如果臨床需要，灌流2小時(shí)后可更換一個(gè)灌流器，但一次連續(xù)灌流治療的時(shí)間一般不超過6小時(shí)?？筛鶕?jù)患者的