預(yù)激綜合征并發(fā)房顫的診斷與治療

1、預(yù)激綜合征并發(fā)房顫的診斷與治療 預(yù)激綜合征是指在心房發(fā)出的激動，沿正常的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳至心室之前，通過異常的傳導(dǎo)途徑，預(yù)先激動心室的一種綜合征。 發(fā)生預(yù)激的解剖學(xué)基礎(chǔ)是房室之間存在一些由普通心肌組成的肌束。（即旁路）。其旁路主要有肯特氏束（kent），房希氏束（Jrems），馬氏纖維（Maham）。據(jù)大規(guī)模的人群調(diào)查，預(yù)激綜合征的發(fā)生率平均為1.5%。 預(yù)激綜合征最易并發(fā)心律失常， 其中最常見的房室折返性心動過速（可以是順向型的，也可是逆向型的）， 其次是心房纖顫和心房撲動。預(yù)激綜合征并發(fā)房顫的臨床表現(xiàn) 預(yù)激綜合征并發(fā)房顫并非少見，文獻(xiàn)報(bào)道為11.5-39%，預(yù)激綜合征并發(fā)房顫時，病人常出現(xiàn)

2、暈厥，血壓降低，充血性心力衰竭，休克，甚至猝死。作者觀察20例預(yù)激綜合征并房顫患者均有上述不同表現(xiàn)，其中兩例在院外搶救無效死亡。 預(yù)激綜合征并發(fā)房顫時，由于快速的房顫波（f），經(jīng)旁道下傳，由于其不應(yīng)期短，而產(chǎn)生快速的心室率，甚至造成短暫的電機(jī)械分離，因而產(chǎn)生嚴(yán)重的血液動力學(xué)改變，當(dāng)同步做心電圖，聽心率好觸摸脈搏時，可發(fā)生三個不一樣。即心電圖心室率聽診心室率脈率。 在臨床上，既往身體健康，突然發(fā)生快速心室率時（多200次/分）。病人表現(xiàn)有昏厥，心源性休克，阿斯氏綜合征等重危患者，要考慮預(yù)激綜合征并發(fā)房顫。準(zhǔn)確的診斷要依靠心電圖。預(yù)激綜合征并發(fā)房顫的特點(diǎn)：1 QRS波群寬大畸形。2 心室率快速而不

3、規(guī)則，心室率多200次/分。3 QRS波前有預(yù)激波。4 可見f波（R-R間隔長者較著）。5 QRS波群形態(tài)不一，有時可見三種形態(tài)的QRS波，即寬大的QRS波，正常的QRS波，介于兩者之間的QRS波（融合波）。6 發(fā)作時第一個QRS波不提前，發(fā)作終止時，也無代償間歇。7 隱匿性預(yù)激QRS波不寬，無預(yù)激波，心室率多不甚快，f波較明顯。8 常有心動過速史。9 發(fā)作前后有預(yù)激綜合征。10 多無器質(zhì)性心臟病。預(yù)激綜合征并房顫和陣發(fā)性室性心動過速的鑒別 預(yù)激綜合征 室速 心室率（次/分） 180-360 140-180 f波 可見，尤其在長R-R中 無 P波 無 有 預(yù)激波 有 無 R-R 極不規(guī)則 較規(guī)

4、則 房室分離 無 有 心動過速發(fā)作史 有 無 器質(zhì)性疾病 無 有預(yù)激綜合征并發(fā)房顫的治療預(yù)激綜合征并發(fā)房顫是最危險(xiǎn)性心律失常之一。正確的診斷和治療直接關(guān)系到病人的安危。目前常用的藥物有：乙胺碘呋酮 乙胺碘呋酮，多通道阻滯劑，可阻斷鉀通道，阻斷鈉通道，其作用可延長心房，心室動作電位有效不應(yīng)期，抑制竇房結(jié)，心房和房室結(jié)，降低其自律性，使房室傳導(dǎo)減慢。 在預(yù)激綜合征并發(fā)房顫時，該藥可使旁路不應(yīng)期延長，有利減慢心室率和恢復(fù)竇律是一個有效而常用的藥物，靜脈注射時成人5-10毫克/千克，（成人一般150-300mg iv）.靜注后5-10分起作用，維持20分-4小時。乙胺碘呋酮 其副作用短期應(yīng)用不會致肺纖

5、維化，甲狀腺疾病發(fā)生竇房，房室傳導(dǎo)阻滯減少，對QT間期延長不明顯，多年來我們在幾百例應(yīng)用胺碘酮治療心律失常中，沒有一例發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)室速和猝死。乙胺碘呋酮 注射過快或量大易致血壓降低，部分病人可發(fā)生靜脈炎，停注或慢注后即可恢復(fù)。 胺碘酮是一個廣譜而又十分有效的抗心律失常藥物，在防治危及生命的室性心律失常，心梗并發(fā)的室早，室速對猝死高危的患者防治上，列為一線有效抗心律失常藥物。普羅帕酮 普羅帕酮（心律平）主要作用于快鈉通道，大劑量也抑制慢鈣通道，具有膜穩(wěn)定作用，不延長動作電位時相和有效不應(yīng)期，對室性、室上性及心房纖顫均有效。 在WPW并發(fā)AF時對旁路逆向傳導(dǎo)和前向傳導(dǎo)都有抑制作用，可使心率減慢和轉(zhuǎn)

6、復(fù)竇性心律。 靜注可用1-2mg/kg,10mg/min靜注，首次最大劑量不超過140毫克，副作用為室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，QRS波群增寬，出現(xiàn)負(fù)性肌力作用，誘發(fā)或原有心衰加重。對預(yù)激綜合征并發(fā)房顫治療效果較好。 我們曾對3例WPW并發(fā)AF者用該藥靜注后，即刻轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。伊布利特 伊布利特，是由美國普強(qiáng)公司研制開發(fā)的一種離子通道拮抗劑類新型抗心律失常藥，商品名Convert。 伊布利特作用于鉀通道，通過抑制復(fù)極時鉀外流，延長動作電位時程和有效不應(yīng)期，還可促進(jìn)平臺期緩慢Na 內(nèi)流，促進(jìn)平臺期Ca 離子內(nèi)流。+伊布利特 與其它三類藥相比伊布利特，即不同于多通道阻滯劑胺碘酮，也不同于兼有非選擇性阻滯劑作用的

7、索他洛爾，它具有獨(dú)特的離子通道機(jī)制。 伊布利特降低竇房結(jié)自律性，延長房室結(jié)和希氏束的有效不應(yīng)期。伊布利特 近年來，許多文獻(xiàn)報(bào)道伊布利特能快速有效轉(zhuǎn)復(fù)房顫，優(yōu)于其它抗心律失常藥物，用法：目前推薦體重大于60kg者首次1mg（注射時間10分鐘）。10分鐘后再注射同量；體重低于60kg者，首次及隨后的注射量均為0.01mg/kg。 不良反應(yīng)：伊布利特最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為PVT（多形室速），發(fā)生率1-8%。1篇納人1543名患者的Meta分析顯示，49例（3.18%）發(fā)生PVT。其中12名需電復(fù)律，無1人死亡，但2001年一位Norway學(xué)者報(bào)道了3名心力衰竭的患者在復(fù)律時發(fā)生了尖端扭轉(zhuǎn)性室速，其中1人

8、死亡。伊布利特 我們曾對幾例心房纖顫病人用伊布利特治療均恢復(fù)竇律，但1例發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)室速，對伊布利特的療效和副作用尚在進(jìn)一步觀察。利多卡因利多卡因 利多卡因多年來用于治療室性心律失常，安全有效的藥物，但與胺碘酮相比已稍遜風(fēng)騷，利多卡因?qū)PW并發(fā)Af無效，列為禁忌。異搏定、西地蘭異搏定、西地蘭 異搏定，西地蘭對WPW并發(fā)Af視為絕對禁忌，該藥可使房室傳導(dǎo)減慢，旁路傳導(dǎo)加速，產(chǎn)生更快心室律，甚至猝死。直流同步電轉(zhuǎn)復(fù) 直流同步電轉(zhuǎn)復(fù)：是對WPW并發(fā)Af最快速安全有效的方法，可在應(yīng)用抗心律失常藥前或應(yīng)用抗心律失常藥物無效時盡快采用。 WPW并發(fā)Af轉(zhuǎn)復(fù)后，最根本的治療方法是，對旁路行射頻消融術(shù)。 預(yù)

9、激綜合征是指在心房發(fā)出的激動，沿正常的房室傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳至心室之前，通過異常的傳導(dǎo)途徑，預(yù)先激動心室的一種綜合征。預(yù)激綜合征并發(fā)房顫的臨床表現(xiàn) 預(yù)激綜合征并發(fā)房顫并非少見，文獻(xiàn)報(bào)道為11.5-39%，預(yù)激綜合征并發(fā)房顫時，病人常出現(xiàn)暈厥，血壓降低，充血性心力衰竭，休克，甚至猝死。作者觀察20例預(yù)激綜合征并房顫患者均有上述不同表現(xiàn)，其中兩例在院外搶救無效死亡。 在臨床上，既往身體健康，突然發(fā)生快速心室率時（多200次/分）。病人表現(xiàn)有昏厥，心源性休克，阿斯氏綜合征等重危患者，要考慮預(yù)激綜合征并發(fā)房顫。準(zhǔn)確的診斷要依靠心電圖。預(yù)激綜合征并房顫和陣發(fā)性室性心動過速的鑒別 預(yù)激綜合征 室速 心室率（次/分） 180-360 140-180 f波 可見，尤其在長R-R中 無 P波 無 有 預(yù)激波 有 無 R-R 極不規(guī)則 較規(guī)則 房室分離 無 有 心動過速發(fā)作史 有 無