血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)-2012

1、1血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)與進(jìn)展血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)與進(jìn)展2內(nèi)容提要內(nèi)容提要 心輸出量監(jiān)測(cè)心輸出量監(jiān)測(cè) 前負(fù)荷監(jiān)測(cè)前負(fù)荷監(jiān)測(cè) 后負(fù)荷監(jiān)測(cè)后負(fù)荷監(jiān)測(cè) 氧代謝監(jiān)測(cè)氧代謝監(jiān)測(cè)3心輸出量（心輸出量（Cardiac OutputCardiac Output）監(jiān)測(cè)）監(jiān)測(cè)定義：每分鐘心臟泵血量（定義：每分鐘心臟泵血量（L/minL/min）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的重要核心血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的重要核心4FickFick法法 18701870年由德國(guó)醫(yī)生年由德國(guó)醫(yī)生Adolph Adolph FickFick首先描述首先描述 假設(shè)原理：人體從吸入氣體中攝取的氧含量假設(shè)原理：人體從吸入氣體中攝取的氧含量等于機(jī)體的氧耗量等于機(jī)體的氧耗

2、量 吸入氣體中氧攝取量吸入氣體中氧攝取量= =吸入氣體氧含量吸入氣體氧含量- -呼出氣體氧含量呼出氣體氧含量 機(jī)體氧耗量機(jī)體氧耗量= =心輸出量心輸出量（動(dòng)脈氧含量（動(dòng)脈氧含量- -混合靜脈血氧含量）混合靜脈血氧含量）FickFick公式：公式： 機(jī)體氧耗量（機(jī)體氧耗量（mlmlminmin） 心排量（心排量（L/minL/min）= = 動(dòng)靜脈血氧含量差（動(dòng)靜脈血氧含量差（% %）5指示劑法指示劑法 假定：將一定量的指示劑注入循環(huán)后，指假定：將一定量的指示劑注入循環(huán)后，指示劑從下游某點(diǎn)出現(xiàn)和消失的方式與心排示劑從下游某點(diǎn)出現(xiàn)和消失的方式與心排量相當(dāng)。量相當(dāng)。 方法：在靜脈側(cè)注入指示劑，在動(dòng)脈

3、側(cè)測(cè)方法：在靜脈側(cè)注入指示劑，在動(dòng)脈側(cè)測(cè)定指示劑出現(xiàn)的時(shí)間和濃度（濃度曲線及定指示劑出現(xiàn)的時(shí)間和濃度（濃度曲線及曲線下面積）曲線下面積） 染料指示劑法、溫度指示劑法染料指示劑法、溫度指示劑法619701970年，美國(guó)醫(yī)生年，美國(guó)醫(yī)生SwanSwan和和GanzGanz在得到風(fēng)帆的啟示后在得到風(fēng)帆的啟示后發(fā)明了漂浮導(dǎo)管（發(fā)明了漂浮導(dǎo)管（Swan-Swan-GanzGanz導(dǎo)管）導(dǎo)管）7PACPAC熱稀釋熱稀釋法測(cè)量心輸出量法測(cè)量心輸出量 將冷的鹽水（或葡萄糖將冷的鹽水（或葡萄糖液）快速注入導(dǎo)管的近液）快速注入導(dǎo)管的近端孔，溶液引起血液溫端孔，溶液引起血液溫度的變化通過(guò)位于導(dǎo)管度的變化通過(guò)位于導(dǎo)管

4、遠(yuǎn)端得熱敏電阻被感知遠(yuǎn)端得熱敏電阻被感知和測(cè)量。溫度隨時(shí)間的和測(cè)量。溫度隨時(shí)間的變化可用于染料稀釋法變化可用于染料稀釋法的相同方式制圖（熱稀的相同方式制圖（熱稀釋曲線），然后用公式釋曲線），然后用公式計(jì)算心排血量。心排血計(jì)算心排血量。心排血量與曲線下的面積成反量與曲線下的面積成反比，較小的面積說(shuō)明心比，較小的面積說(shuō)明心排量較高。排量較高。8TbinjectiontFemoral artery catheter股動(dòng)脈導(dǎo)管股動(dòng)脈導(dǎo)管Axillary artery catheter腋動(dòng)脈導(dǎo)管腋動(dòng)脈導(dǎo)管Central venous injectiondtTKV)T(TCObiib 經(jīng)肺熱稀釋法經(jīng)肺熱稀

5、釋法: Cardiac Output經(jīng)肺熱稀釋法（經(jīng)肺熱稀釋法（PiCCOPiCCO）Tb = 血液溫度血液溫度Ti = 注射液溫度注射液溫度Vi = 注射液容積注射液容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān)校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān)9熱稀釋法測(cè)量的注意事項(xiàng)熱稀釋法測(cè)量的注意事項(xiàng) 局限性：導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)局限性：導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn) 凝血功能障礙凝血功能障礙 起搏器病人起搏器病人 瓣膜病變瓣膜病變 血管畸形血管畸形 誤差原因：水溫誤差原因：水溫 注射速度、容積注射速度、容積 導(dǎo)管位置導(dǎo)管位置 操作者技術(shù)操作者技術(shù)10脈搏輪

6、廓分析法脈搏輪廓分析法t sP mm Hg原理：曲線下面積和每搏輸出量相關(guān)原理：曲線下面積和每搏輸出量相關(guān)心輸出量心輸出量=每搏輸出量每搏輸出量心率心率代表產(chǎn)品：代表產(chǎn)品：PiCCOPiCCO、FlotracFlotrac11超聲測(cè)量超聲測(cè)量 食道超聲食道超聲12其他方法其他方法 二氧化碳重復(fù)呼吸法二氧化碳重復(fù)呼吸法 阻抗法阻抗法13前負(fù)荷監(jiān)測(cè)前負(fù)荷監(jiān)測(cè)14中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓 使用壓力指標(biāo)反映前負(fù)荷狀態(tài)使用壓力指標(biāo)反映前負(fù)荷狀態(tài) CVP RAP RVP REDVCVP RAP RVP REDV PAOP LAP LVP LEDVPAOP LAP LVP LEDV15嚴(yán)

7、重肺部感染、急性肺損傷、嚴(yán)重肺部感染、急性肺損傷、ARDSARDS肺部順應(yīng)性的改變肺部順應(yīng)性的改變心室順應(yīng)性的改變心室順應(yīng)性的改變機(jī)械通氣的影響機(jī)械通氣的影響16Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 199217Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 199218經(jīng)肺熱稀釋法衍生的容量指標(biāo)經(jīng)肺熱稀釋法衍生的容量指標(biāo)左心左心右心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV經(jīng)肺熱稀釋曲線（經(jīng)肺熱稀釋曲線（TPTD）19RAEDV RVEDVLAED

8、VLVEDV全心舒張末期容積全心舒張末期容積GEDVGEDV = ITTV - PTVITTV = CO * MTtTDaPTV = CO * DStTDa20胸內(nèi)血容量胸內(nèi)血容量ITBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVITBV = 1.25 * GEDV21-10010203040506070-5051015202530SVIChanges instroke volumeindex (%)Changes in global end-diastolic volume index (%)r = 0.72p 0.001Transpulmonary thermodilution as

9、a guide to fluid therapy in septic patients with acute circulatory failure. Michard et al. SCCM 200222 Lichtwarck-Aschoff M. et al, Intensiv Care Med 18: 142-147, 1992ITBV as indicator of cardiac preload23Rate ofpositiveresponse(%)Michard et al. SCCM, San Diego 2002n = 66 fluid challenges24適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷固然重

10、要，我們更適當(dāng)?shù)那柏?fù)荷固然重要，我們更關(guān)心的是如何提高關(guān)心的是如何提高COCO補(bǔ)液能否提高補(bǔ)液能否提高COCO？單憑這些容量數(shù)據(jù)可否判斷補(bǔ)液能否提單憑這些容量數(shù)據(jù)可否判斷補(bǔ)液能否提高高COCO？25High preloadStroke volumeIntermediatepreloadLow preloadPPPPSVSVPPSVNormal ventricleFailing ventricle26 SVVSVV每搏量變異指數(shù)每搏量變異指數(shù)用于判定機(jī)械通氣患者容量負(fù)荷的情況用于判定機(jī)械通氣患者容量負(fù)荷的情況測(cè)定每搏量變異指數(shù)測(cè)定每搏量變異指數(shù) (SVV)持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓及其波形持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓

11、及其波形27 PPmaxPPminPPVMichard F, Boussat S, Chemla D, et al. Am J Respir Crit Care Med 200028這位病人對(duì)補(bǔ)液的反應(yīng)可能會(huì)比較好29預(yù)計(jì)補(bǔ)液對(duì)這類病人效果不好機(jī)械通氣過(guò)程對(duì)這位病人血壓的影響較小30使用使用SVV和和PPV的注意事項(xiàng)的注意事項(xiàng) 必需是整齊的心律（不能用于竇性心律不必需是整齊的心律（不能用于竇性心律不齊、房顫、或者心室率不整齊的節(jié)律）齊、房顫、或者心室率不整齊的節(jié)律） 患者應(yīng)該是完全鎮(zhèn)靜、肌松狀態(tài)患者應(yīng)該是完全鎮(zhèn)靜、肌松狀態(tài) 呼吸機(jī)設(shè)置合適的潮氣量呼吸機(jī)設(shè)置合適的潮氣量31后負(fù)荷監(jiān)測(cè)后負(fù)荷監(jiān)測(cè)3

12、2 是指心室射血時(shí)所遇到的阻力是指心室射血時(shí)所遇到的阻力 多數(shù)情況下取決于體循環(huán)血管床的張力多數(shù)情況下取決于體循環(huán)血管床的張力 體循環(huán)阻力：受周圍血管張力和心輸出量體循環(huán)阻力：受周圍血管張力和心輸出量影響（低心排可能掩蓋外周阻力增高的情影響（低心排可能掩蓋外周阻力增高的情況），綜合判斷況），綜合判斷33 SVR=(MAPCVP)/COSVR=(MAPCVP)/CO PVR=(MPAPLAP)/COPVR=(MPAPLAP)/CO34氧代謝監(jiān)測(cè)氧代謝監(jiān)測(cè)35 早期復(fù)蘇目標(biāo)早期復(fù)蘇目標(biāo)1.1. 中心靜脈壓中心靜脈壓8-12mmHg8-12mmHg2.2. 平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓65mmHg65mmHg3.3. 尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h4.4. 中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度分別中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度分別7070或或6565 36氧代謝公式氧代謝公式 氧輸送氧輸送DO2 DO2=CICaO210 CaO2=Hb1.34SaO2+PaO20.003 500-600ml/min.m2 氧消耗氧消耗VO2 VO2=CI(CaO2-Cv