甲狀腺癌臨床指南解讀

1、分化型甲狀腺癌的規(guī)范化治療最新ATA2009年更新版指南解讀一、概述2022-4-103背景一：發(fā)病率增高最快的實(shí)體癌The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor. Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Networks 14t

2、h Annual Conference on March 14（2009）. 發(fā)病率每年增加6.2%?。绹?guó)數(shù)據(jù)）重視：515%的甲狀腺結(jié)節(jié)是癌！2022-4-104美國(guó)1989-2008年每年新發(fā)病例數(shù)資料來(lái)源：資料來(lái)源：A Cancer Journal for Clinicians2022-4-105在女性惡性腫瘤中上升驚人！2022-4-106近30年發(fā)病率和死亡率變化2022-4-107發(fā)病率上升的病理類(lèi)型構(gòu)成2022-4-108發(fā)病率與乳頭狀癌大小構(gòu)成2022-4-109中國(guó)天津的中國(guó)天津的20年統(tǒng)計(jì)資料：年統(tǒng)計(jì)資料：1、發(fā)病率顯著增長(zhǎng)、發(fā)病率顯著增長(zhǎng)2、女性增長(zhǎng)最顯著、女性增長(zhǎng)最顯

3、著3、發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)、發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)4、25、55歲歲2個(gè)快速增長(zhǎng)段個(gè)快速增長(zhǎng)段5、死亡率隨年齡增長(zhǎng)、死亡率隨年齡增長(zhǎng)2022-4-1010背景二：獨(dú)特的自然演變規(guī)律早期診治率提高是最重要的原因也是死亡率沒(méi)有同步上升的原因2022-4-1011甲狀腺癌相關(guān)基因2022-4-1012甲狀腺癌發(fā)病機(jī)理2022-4-1013甲狀腺癌基本臨床特點(diǎn)2022-4-1014背景三：復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并不小Mazzaferri EL, et al. Am J Med. 1994;97:418-428.2022-4-1015美國(guó)大宗病例統(tǒng)計(jì)（53856例）發(fā)病構(gòu)成發(fā)病構(gòu)成乳頭狀癌, 80%乳頭狀癌, 80%濾泡狀癌,

4、 11%濾泡狀癌, 11%嗜酸性癌, 3%嗜酸性癌, 3%髓樣癌, 4%髓樣癌, 4%未分化癌, 2%未分化癌, 2%0 02020404060608080100100乳頭狀癌乳頭狀癌濾泡狀癌濾泡狀癌嗜酸性癌嗜酸性癌1010年生存率年生存率939385857676A National Cancer Data Base report on 53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S.（19851995）Cancer. 1998;83:2638-2648.Thyroid Cancer Cases Diagnosed in 2000(N=

5、18 000 )Deaths by 2010(N=1426)Papillary80%Follicular14%Anaplastic 1%Hrthle4%Papillary50%Follicular27%Anaplastic 11%Hrthle12%Newly Detected and Fatal Cases of Thyroid CancerRobbins R, et al. Adv Intern Med. 2001;46:277-294. 2022-4-1017初治后10年內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高2022-4-10182022-4-1019死亡率及構(gòu)成最新數(shù)據(jù) 19502004年甲狀腺癌發(fā)病率增加了3

6、10%，但死亡率下降了44%。 雖然未分化癌幾乎全部致死，但乳頭狀癌、濾泡狀癌、嗜酸性癌幾乎占到全部死亡病例的95%。 盡管女性發(fā)病率更高，但男性死亡率高于女性，原因是男性發(fā)病和診斷年齡大于女性。 甲狀腺癌與其他腫瘤死亡率下降不同，自1975年以來(lái)一直保持穩(wěn)定。Increasing incidence of differentiated thyroid cancer in the United States,1988-2005. Cancer. 2009;115:3801-3807.2022-4-1020背景四：診治現(xiàn)狀與規(guī)范化指南 甲狀腺癌，尤其是乳頭狀癌發(fā)病率不斷升高。 重視甲狀腺結(jié)節(jié)的診

7、斷和隨訪，利于早期發(fā)現(xiàn)。 超聲檢查和FNA是最主要的診斷方法。 手術(shù)為主的綜合治療（手術(shù)、碘131、TSH抑制）是目前保證良好療效的最佳模式；靶向治療開(kāi)始引入難治性病例；外放療和化療作用不明顯，不常規(guī)采用。 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)時(shí)間超長(zhǎng)，主要風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)10年。 年齡、腫瘤大小、腺外侵犯、腫瘤轉(zhuǎn)移需重視。 目前缺乏1類(lèi)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，主要都是2類(lèi)。 還有許多問(wèn)題存在疑問(wèn)和爭(zhēng)議。2022-4-10212010年1月14日，新版NCCN指南發(fā)布；更新版ATA指南也與2009年11月發(fā)布；我國(guó)目前還沒(méi)有自己的指南。即使出臺(tái)，主要參考的還是NCCN和ATA的指南。2022-4-1022甲狀腺癌中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)

8、語(yǔ)與分類(lèi)的多學(xué)科共識(shí)甲狀腺癌中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)的術(shù)語(yǔ)與分類(lèi)的多學(xué)科共識(shí)美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌指南更新版）甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌指南更新版2022-4-10232010年版NCCN指南更新要點(diǎn) 修訂了甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估方法和步驟 對(duì)于FNA結(jié)果為濾泡性或嗜酸性腫瘤，以及性質(zhì)不能確定的濾泡性病變，不能僅依據(jù)FNA診斷。 指南強(qiáng)調(diào)了可疑結(jié)節(jié)評(píng)估的重要性，B超仍然是可觸及結(jié)節(jié)最重要的單一影像學(xué)工具，但良性病變卻沒(méi)有顯著特征。 增加了結(jié)節(jié)檢查的各結(jié)果惡性可能性的具體大小數(shù)據(jù)，對(duì)決策參考價(jià)值更大。 增加了專門(mén)的TSH抑制治療指南頁(yè)面 由于TSH抑制治療可能存在

9、潛在的心臟和骨代謝副作用，使用優(yōu)甲樂(lè)的劑量變得保守，要根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)確定。 另外，對(duì)于轉(zhuǎn)移性癌需要使用大劑量?jī)?yōu)甲樂(lè)的病人，推薦常規(guī)補(bǔ)充足量的鈣(1200mg/天）和維生素D（1000u/天，09年版是800u/天）。 對(duì)小分子激酶抑制劑推薦內(nèi)容進(jìn)行了擴(kuò)充 如sorafenib (Nexavar, Bayer)和sunitinib (Sutent, Pfizer, Inc.)等，可能對(duì)轉(zhuǎn)移性或難治性乳頭狀癌、濾泡狀癌、嗜酸性細(xì)胞癌、髓樣癌可能有效。2022-4-1024ATA指南應(yīng)該予以高度重視 ATA指南由其主導(dǎo)，國(guó)際眾多專業(yè)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)聯(lián)合完成 美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA） 美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（

10、AACE） 美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ACE） 英國(guó)頭頸腫瘤醫(yī)師協(xié)會(huì)（BAHNO） 歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)外科分會(huì)（EACMFS） 歐洲核醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（EANM） 歐洲內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（ESES） 歐洲小兒內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ESPE） 國(guó)際內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（IAES） 拉丁美洲甲狀腺學(xué)會(huì)（LATS） 美國(guó)內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAES） 美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN） 英國(guó)皇家醫(yī)師協(xié)會(huì)，. 體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)最新證據(jù)和多學(xué)科協(xié)作原則，相對(duì)客觀，按照臨床實(shí)踐的問(wèn)題分類(lèi)逐個(gè)論述，參考性和可操作性強(qiáng)，。二、甲狀腺結(jié)節(jié)2022-4-1026甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病情況 各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊。 可觸及結(jié)節(jié)發(fā)病率隨年齡

11、增加，50歲以后達(dá)到5%。但尸檢、手術(shù)探查、超聲檢查發(fā)現(xiàn)率更高，可達(dá)50%。 女性發(fā)病率是男性4倍，50歲以后發(fā)病率最高。 自幼年起新發(fā)結(jié)節(jié)一般每年0.1%，照射后每年2%。 絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性占515%。 多個(gè)結(jié)節(jié)與單個(gè)結(jié)節(jié)惡變風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有差異。2022-4-10271、如何評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)？基本原則： 甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺內(nèi)的孤立病變，可觸及結(jié)節(jié)但沒(méi)有影像學(xué)異常不符合定義。 可否觸及的結(jié)節(jié)惡變率相同。 一般只對(duì)1cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估（因其有較強(qiáng)的惡變潛能），但超聲結(jié)果可疑或伴有淋巴結(jié)病變、頭頸部放射線照射史、甲狀腺癌家族史等也應(yīng)該對(duì)1cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。18PDG-PET掃描陽(yáng)性結(jié)節(jié)33

12、%會(huì)惡變且進(jìn)展很快，需積極評(píng)估。2022-4-1028 提示有惡性可能的特殊病史 童年頭頸部放射線照射史； 甲狀腺癌家族史； 一級(jí)親屬患某些甲狀腺癌綜合征（Cowden綜合征、家族性腸息肉病、Carney綜合征、MEN2、Werner綜合征等）； 兒童或青春期有放射性塵埃接觸史； 結(jié)節(jié)快速增大； 聲嘶或聲帶麻痹； 結(jié)節(jié)同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大； 結(jié)節(jié)與周?chē)M織相對(duì)固定。2022-4-1029 實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查 甲狀腺結(jié)節(jié)1cm或18PDG-PET掃描顯示彌漫或局限性攝取時(shí)，應(yīng)該檢查T(mén)SH。 如果TSH低下，需要做核素掃描檢查，高功能結(jié)節(jié)惡變率很低，無(wú)需細(xì)胞學(xué)評(píng)估。 如果TSH升高，甚至只是接近正常

13、值上限，也需要對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估，此時(shí)結(jié)節(jié)惡變率較高。 已知或可疑結(jié)節(jié)均應(yīng)行超聲檢查（低回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富、不規(guī)則邊緣、結(jié)節(jié)內(nèi)微小鈣化、暈圈缺如或結(jié)節(jié)高度超過(guò)寬度等、以及頸部淋巴結(jié)浸潤(rùn)病變等）。 Tg不是常規(guī)檢查項(xiàng)目，不特異也不敏感。 常規(guī)血清降鈣素檢測(cè)皆不支持也不反對(duì)。 FNA（或超聲引導(dǎo)下FNA）是性價(jià)比最高和最準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估方法，一般用于1cm的結(jié)節(jié)，可疑的5mm的結(jié)節(jié)也可使用。2022-4-1030超聲3特征：邊界不清、結(jié)節(jié)內(nèi)微鈣化及中央血供豐富、FNA，以及B超引導(dǎo)下的FNA是重要的明確診斷方法2022-4-1031同位素掃描：四種結(jié)果；1cm假陰性多，一般不做；囊性可能假陽(yáng)性，需要超

14、鑒別。2022-4-10322、甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪最好方法？ 結(jié)節(jié)增大，超聲+FNA 結(jié)節(jié)增大合理定義： 結(jié)節(jié)直徑增加20%（相當(dāng)于體積增大50%），或同時(shí)在2個(gè)方向增加至少2mm。 初次FNA為良性，應(yīng)連續(xù)超聲隨訪618月，大小不變則可以每35年檢查一次。 反復(fù)檢查不能確定，或囊性結(jié)節(jié)復(fù)發(fā)，可以考慮手術(shù)。2022-4-10333、優(yōu)甲樂(lè)治療有何作用？ 多個(gè)隨機(jī)對(duì)照和三個(gè)薈萃分析研究共同提示，用優(yōu)甲樂(lè)抑制TSH可能有助于減小結(jié)節(jié)，且可預(yù)防低碘地區(qū)人群長(zhǎng)出新結(jié)節(jié)。 但碘攝入正常人群效果不明顯。 大約只有1725%的結(jié)節(jié)縮小達(dá)到50%以上。 碘攝入正常地區(qū)不推薦常規(guī)使用。 結(jié)節(jié)已經(jīng)增大的患者沒(méi)有數(shù)據(jù)支

15、持繼續(xù)應(yīng)用，可以考慮繼續(xù)觀察或手術(shù)。2022-4-10344、如何治療兒童甲狀腺結(jié)節(jié)？ 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)較少見(jiàn)，2%，每年7。 兒童甲狀腺結(jié)節(jié)惡變率高于成年人1520%（也有資料認(rèn)為相似）。 FNA具有敏感性和特異性。 診斷和治療兒童甲狀腺結(jié)節(jié)應(yīng)與成年人一樣，包括臨床評(píng)估、TSH、超聲和FNA。2022-4-10355、孕婦甲狀腺結(jié)節(jié)如何治療？ 孕婦甲狀腺結(jié)節(jié)是否比非孕婦容易惡變尚不肯定。 結(jié)節(jié)評(píng)估方法與非孕婦相同。 FNA：TSH正常或升高者。 核素掃描禁用。 如果提示DTC，可以等待分娩后再手術(shù)，且一般不影響治療效果。觀察期間推薦使用TSH抑制治療（TSH0.11mU/L）。 早孕FNA發(fā)現(xiàn)

16、的PTC到孕24周時(shí)明顯增大（體積增大50%以上），則需要馬上手術(shù)。三、DTC的初始治療方案2022-4-10371、DTC初始治療的目標(biāo) 切除腫瘤原發(fā)灶、擴(kuò)散至甲狀腺包膜外的病變組織及受累的淋巴結(jié)。手術(shù)完全切除對(duì)于預(yù)后有重要影響。 最大限度降低治療相關(guān)病死率。手術(shù)范圍和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)影響大。 對(duì)腫瘤進(jìn)行精確分期。有助于預(yù)后、治療和隨訪。 術(shù)后適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行碘131治療。需要碘131治療者，初始手術(shù)時(shí)切除所有正常甲狀腺組織非常關(guān)鍵。全切還可降低對(duì)側(cè)葉復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。 術(shù)后需要長(zhǎng)期精確監(jiān)控疾病復(fù)發(fā)，RAI和Tg檢測(cè)時(shí)必須的。而殘余的正常甲狀腺組織會(huì)影響這兩項(xiàng)檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此需要甲狀腺全切。 最大限度降低

17、腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。合適的手術(shù)方案是影響預(yù)后最重要的因素，碘131、TSH抑制及外放療只起輔助作用。2022-4-10382、術(shù)前分期的作用是什么？ 推薦超聲+FNA。對(duì)判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療均重要。 不推薦常規(guī)CT、MRI、PET等影像學(xué)檢查。 也不推薦常規(guī)Tg檢測(cè)。2022-4-10393、不確定的結(jié)節(jié)和DTC如何手術(shù)？ 手術(shù)的目的是：明確診斷、切除原發(fā)腫瘤、為腫瘤精確分期、為術(shù)后碘131治療和監(jiān)測(cè)Tg做準(zhǔn)備。 手術(shù)方式：腺葉切除、全切、近全切（1g） 不確定性質(zhì)的單個(gè)結(jié)節(jié)，如果患者希望手術(shù)范圍不大，可以考慮腺葉切除； 惡性可能性較大，應(yīng)考慮甲狀腺全切； 性質(zhì)不確定的雙側(cè)結(jié)節(jié)，或單側(cè)未定性質(zhì)結(jié)

18、節(jié)，患者不希望將來(lái)再次手術(shù)，應(yīng)給予全切或近全切。2022-4-10404、活檢確診的DTC的手術(shù)方案 甲狀腺全切（近全切）適應(yīng)證 腫瘤直徑1cm； 腫瘤對(duì)側(cè)存在甲狀腺結(jié)節(jié)； 有頭頸部放療史； 有甲狀腺癌家族史； 年齡較大（45歲） 理由：擴(kuò)大手術(shù)范圍可能提高高危和低?；颊呱媛?一項(xiàng)超過(guò)50000名PTC患者的研究表明，甲狀腺全切能明顯改善1cm患者的復(fù)發(fā)率和生存率。 研究發(fā)現(xiàn)，即使是12cm的腫瘤，腺葉切除后仍有24%復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和49%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。 另有研究指出，即使是低風(fēng)險(xiǎn)患者，甲狀腺全切也可降低其復(fù)發(fā)率。2022-4-1041 淋巴結(jié)清掃 伴有頸部中央?yún)^(qū)及側(cè)方頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)給予甲狀

19、腺全切及治療性頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。 頸部淋巴結(jié)未受累的PTC患者，可行預(yù)防性單側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。尤其是那些侵襲性較強(qiáng)的腫瘤類(lèi)型。 腫瘤較小、非侵襲性、淋巴結(jié)未受累的PTC或大部分FTC，可只做和甲狀腺全切，不做預(yù)防性淋巴結(jié)清掃。 活檢已經(jīng)證實(shí)有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，應(yīng)行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)治療性清掃。 2090%的PTC在確診時(shí)即存在局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2022-4-1042頸部淋巴結(jié)分區(qū)2022-4-1043 腫瘤小于1cm、單個(gè)癌結(jié)節(jié)、未突破甲狀腺被膜、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、低風(fēng)險(xiǎn)腫瘤等患者，可行腺葉加峽部切除。 殘余腺葉碘131消融可以作為甲狀腺全切的另外一種選擇，但不推薦常規(guī)用碘131消融來(lái)代替甲狀

20、腺全切。2022-4-10445、術(shù)后分期的作用及系統(tǒng) AJCC/UICC TNM分期 作用 確定DTC患者的個(gè)體預(yù)后； 指導(dǎo)術(shù)后個(gè)體化的輔助治療方案（碘131、TSH抑制），減少?gòu)?fù)發(fā)和死亡率； 確定隨訪的時(shí)間和頻度，對(duì)高?；颊哌M(jìn)行密集隨訪； 有助于醫(yī)生之間交流某個(gè)患者的信息； 評(píng)估臨床研究中不同患者群體所采用的不同治療方案。2022-4-1045 TNM分期可以預(yù)測(cè)死亡風(fēng)險(xiǎn)而不是復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn) 復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層 低危組：無(wú)局部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；所有可見(jiàn)腫瘤均已切除；鄰近結(jié)構(gòu)無(wú)侵犯；不是侵襲性組織學(xué)類(lèi)型（高細(xì)胞、小島狀、柱狀細(xì)胞、血管侵襲）；碘131治療后第一次掃描無(wú)甲狀腺床外的攝碘灶。 中危組：初次手術(shù)時(shí)發(fā)

21、現(xiàn)周?chē)M織侵犯；已有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或甲狀腺床外有攝碘灶；侵襲性組織學(xué)類(lèi)型或有血管侵犯。 高危組：肉眼可見(jiàn)的腫瘤侵犯；為完全切除的腫瘤；有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)后檢查T(mén)g濃度超標(biāo)。2022-4-1046臨床分期2022-4-1047Thyroid Cancer Risk Stratification45 yearsFemale45 yearsMale4 cmExtraglandularHighPresentLow RiskHigh RiskIntermediate RiskMixture ofFeaturesShaha AR, et al. Acta Otolaryngol. 2002;122:343-3

22、47.Shaha AR. Cancer Control. 2000;7:240-245.AgeGenderSizeExtentGradeDistantMetastasesTreated, %Death Rate, %391391322532022-4-10496、術(shù)后RAI消融殘余物的作用？ 術(shù)后RAI消融是用來(lái)消除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，它的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。 有利于通過(guò)檢測(cè)Tg或RAI WBS來(lái)判斷有無(wú)復(fù)發(fā)； 術(shù)后消融時(shí)的掃描便于判斷先前未確定的分期； 是甲狀腺癌的輔助治療，殺滅可能殘留的癌細(xì)胞。 多數(shù)研究表明RAI可以降低復(fù)發(fā)和死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其是腫瘤1.5cm，或有腫瘤殘留者。不同初期治療模式

23、對(duì)復(fù)發(fā)率的影響資料來(lái)源：資料來(lái)源：Mazzaferri. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2001,86(4):1447-1463.2022-4-1051 RAI治療適應(yīng)證： 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、肉眼可見(jiàn)的周?chē)址?，不管腫瘤大小，均需要RAI治療。 原發(fā)腫瘤4cm，也應(yīng)考慮RAI治療。 14cm的腫瘤且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或其他高危因素（年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、組織學(xué)類(lèi)型），應(yīng)考慮RAI治療。 單病灶腫瘤1cm且無(wú)高危因素，不推薦RAI治療。 多病灶但所有病灶均1cm且無(wú)高危因素，不推薦RAI治療。2022-4-1052推薦

24、：Yes or NO2022-4-1053 RAI治療前的準(zhǔn)備： 非對(duì)照研究表明TSH30mU/L可增加RAI攝取 停用優(yōu)甲樂(lè)（LT4）三周 換用LT3用24周后停用LT3兩周 注射外源性rhTSH RAI治療后第二或第三天恢復(fù)優(yōu)甲樂(lè)治療。 RAI治療前RAI掃描應(yīng)盡量避免，一是由于可能造成正常甲狀腺組織和轉(zhuǎn)移腫瘤抑頓，二是低劑量RAI掃描準(zhǔn)確性不高。掃描可在RAI治療后210天進(jìn)行。 單純RAI消融劑量30100mCi，治療性RAI劑量100200mCi。 治療前低碘飲食12周。2022-4-10547、TSH抑制治療的作用 DTC的細(xì)胞膜表達(dá)TSHR，TSH刺激可以增加Tg、NIS等的表達(dá)

25、，并加快腫瘤生長(zhǎng)，應(yīng)用大于生理劑量的LT4可以抑制TSH水平從而減少DTC復(fù)發(fā)率。 抑制目標(biāo)： 中高危組：TSH0.1mU/L； 低危組：TSH0.10.5mU/L。 副作用：亞臨床甲亢、加劇心肌缺血患者的心絞痛、老年患者房顫風(fēng)險(xiǎn)增加、絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松發(fā)生率增加。2022-4-10558、化療或外放療 沒(méi)有數(shù)據(jù)支持DTC患者常規(guī)使用化療，多柔比星可能起到放療增敏作用。 外放療很少常規(guī)使用，可用于RAI不敏感，或局部侵犯、不能切除患者。四、遠(yuǎn)期治療與隨訪2022-4-10571、那些病人需要長(zhǎng)期治療？ 持續(xù)病態(tài)或復(fù)發(fā)患者需要長(zhǎng)期治療 高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者需要密切監(jiān)控 甲狀腺全切或近全切+RAI治療患者

26、，無(wú)病狀態(tài) 無(wú)腫瘤存在的臨床證據(jù) 無(wú)腫瘤存在的影像學(xué)證據(jù) 在沒(méi)有抗體存在的前提下，TSH抑制或刺激下未檢測(cè)出Tg2022-4-10582、DTC患者隨訪Tg的作用 甲狀腺全切后，或者近全切+RAI治療后，在TSH刺激下，在沒(méi)有Tg抗體存在的前提下，檢測(cè)Tg對(duì)于判斷DTC復(fù)發(fā)或殘留敏感性和特異性最高。 在無(wú)抗體存在，如果TSH刺激后Tg0.5ng/L，則提示該患者有9899.5%的可能處于無(wú)腫瘤生存狀態(tài)。 TSH刺激后Tg2ng/L，尤其是10ng/L或持續(xù)升高，是提示腫瘤持續(xù)存在的高敏感指標(biāo)。2022-4-10593、影像學(xué)隨訪的作用 Dx WBS：中高危組患者，RAI治療后612月后應(yīng)該停用

27、優(yōu)甲樂(lè)檢查一次。 頸部超聲檢查：對(duì)于DTC患者的頸部轉(zhuǎn)移具有高度敏感性。 PET-CT：Tg10ng/L，RAI掃描陰性患者，用于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的尋找和定位。2022-4-10604、DTC轉(zhuǎn)移患者的治療方案 局部轉(zhuǎn)移手術(shù)是首選 手術(shù)+RAI和/或外放療 外放療五、未來(lái)的研究方向2022-4-10621、新型療法和臨床試驗(yàn) 靶向治療新藥二期臨床已經(jīng)顯示一定療效 axitinib motesanib sorafenib pazopanib 沙利度胺 初步療效顯示以PR+SD為主。2022-4-10632、其他研究 致癌信號(hào)途徑抑制因子 生長(zhǎng)或凋亡調(diào)節(jié)劑 血管生成抑制劑 免疫調(diào)節(jié)劑 基因療法 RAI的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn) Tg持續(xù)低水平的臨床重要性 Tg抗體問(wèn)題