金匱要略的尷尬處境與我的破解

1、金匱要略的尷尬處境與我的破解一、金匱要略處境及其原因和現(xiàn)代中醫(yī)的特色及缺點金匱的尷尬處境其實各位同學少許的用一些心思都會發(fā)現(xiàn)，因為你們上學的時候基本上對傷寒論印象深刻，而坊間的各個流派呢，也主要是討論傷寒論六經(jīng)辨證的，討論金匱的非常少，這是一個方面。另外一個方面呢，就是等你們學到臨床課，到內(nèi)外婦兒的時候，就會發(fā)現(xiàn)，內(nèi)科，中醫(yī)內(nèi)科是非常強大的學科，因為它以現(xiàn)代西醫(yī)學為基礎(chǔ)，它非常實用，非常強大。那么金匱這個學科呢，就是面臨一個什么樣一個處境呢？“前有狼后有虎”，前邊是跟它同樣都是張仲景醫(yī)圣的著作傷寒論，它沒人家影響大；后邊是同是治療內(nèi)傷雜病的中醫(yī)內(nèi)科，它也沒人家強大。那么金匱要略的處境是怎么造成

2、的，怎么造成了的它沒有傷寒強大，沒有內(nèi)科強大，根本性的原因在哪里呢？根本性原因它在于整個教育體系當中，它沒有那兩門學科貢獻大，我們要想徹底明白和解決金匱這個學科的尷尬處境，得看一下我們整個教育體系中每門功課都是做什么用的，你就知道它的貢獻度，它的缺陷在哪里。在中醫(yī)這個學科當中有一個最核心的問題，其實也是最簡單的問題，是考察每一門功課作用的一個標尺，那就是中醫(yī)是怎么看病的。在解決這個問題中這個學科，你的貢獻度是多大，那你就有多大的影響。我們把中醫(yī)怎么看病的這個問題可以拆解為兩個。第一，中醫(yī)特色的人體模式是什么；第二，中醫(yī)特色的診治思路和模式是什么。這兩個問題，在我們這個本科教學體系中被概括為兩個

3、中醫(yī)學的基本特征：一個叫做整體觀，一個叫做辨證論治。整體觀，它在中醫(yī)基礎(chǔ)理論內(nèi)容上表述出來的是人的內(nèi)在的整體性和天人的整體性。實際上它暗示給你什么呢？暗示給你內(nèi)在的不可分性，也就是暗示給你，中醫(yī)的內(nèi)臟、藏象是非血肉的，非形質(zhì)的，由陰陽五行氣所規(guī)定了的形而上的，這樣一個類似于現(xiàn)象背后本質(zhì)性的這么一個性質(zhì)的。那么和這樣的一個形而上的人體模式相對應(yīng)的呢，它的臨床操作模式就叫做辨證論治。證呢，也就變成了一個臨床表現(xiàn)背后的，超越形質(zhì)的這樣一個概念。它們兩個結(jié)合在一起構(gòu)成了我們整個的教育體系的，中醫(yī)本科教育體主體性內(nèi)容：中基、中診、中藥、方劑、內(nèi)外婦兒。這是一個套路的。這個套路的特點是什么呢？這個套路的特

4、點：一方面強調(diào)自己的人體模式，它是一個形而上的、非血肉的，它的操作方法有自己的特點；但是另外一方面，它又不能完全脫離有血有肉的形體。那么它在哪里補充這類的知識呢？其實特別簡單，那就是我們在上學的時候?qū)W中醫(yī)的同時都學西醫(yī)課。也就是呢，我們現(xiàn)代中醫(yī)最大的特點就是把形而上的，陰陽五行氣的內(nèi)容都歸到中醫(yī)特色性內(nèi)容里面，把原本也屬于中醫(yī)的形而下的內(nèi)容完全輸送給了西醫(yī)。然后，我們一邊強調(diào)的中醫(yī)的特點是整體觀辨證論治，一邊我們還學習用西醫(yī)。這樣的一個體系，它是一個現(xiàn)代的、最新的這么一個中西醫(yī)結(jié)合、現(xiàn)代生物學、哲學基礎(chǔ)上的一個，發(fā)展了的一個新的中醫(yī)的一個理論體系和應(yīng)用體系。它相對于以前的知識體系來說是有它的優(yōu)

5、勢的，但是，我們今天要講金匱要略主要還是分析這樣體系的缺點在哪里。這個體系的缺點：第一個缺點就是它沒有明確具體的中西醫(yī)，中醫(yī)西醫(yī)人體模式相互依賴的這個關(guān)系，過分強調(diào)形而上，有的時候不利于我們?nèi)ピ趺纯催@個?。坏诙€問題，辨證論治這個操作過程有的時候存在不合理的地方。這就出現(xiàn)了我們中醫(yī)教學體系當中最有意思的一個現(xiàn)象，就是除了中基、中診、中藥、方劑、內(nèi)外婦兒之外，我們還學四部經(jīng)典。四部經(jīng)典內(nèi)經(jīng)其實是解決的是一個世界觀和人體模式的問題；傷寒論、金匱要略和溫病學解決的是辨證論治，它在具體操作的時候有哪些個原則，或者是說我們現(xiàn)在的辨證論治體系它存在哪些問題，需要學習者通過閱讀古籍的時候需要有哪些個學習過程

6、的修正。我認為是這么一個結(jié)構(gòu)。在解決這兩個問題的時候，三門功課傷寒論、金匱要略和溫病學。第一門功課就是傷寒，所以傷寒論對大家的影響是最大的。一方面特色性的六經(jīng)辨證給我們有無窮的創(chuàng)造、重構(gòu)人體的，一個很好的背景性的文本，所以各種各樣傷寒文本有很多，它可以讓大家對這種在特定情況下分析病因病機、人體的整體的陰陽氣血、陰陽五行的關(guān)系基礎(chǔ)上進行治療，培養(yǎng)這種最基本的思維模式。所以傷寒論的影響要遠大于金匱要略和溫病學。我把金匱要略的問題從這兩方面再細致地講一下，它是什么樣的一個關(guān)系呢？它在人體模式上沒有什么創(chuàng)見，在注解教材體系上基本上按照內(nèi)科的方式解釋金匱要略，沒有新的知識貢獻；另外，在臨床診治思路和操作

7、方法上也沒有傷寒論顯得那么有創(chuàng)造性，有那么多創(chuàng)造。所以金匱要略在長期以來學科發(fā)展上貢獻不怎么大。二、對金匱要略中人體模式的認識原來是學傷寒的，這是我在2005年留到北京中醫(yī)藥大學教金匱要略的時候，一直思考的問題，就是說金匱要略列到四部經(jīng)典之一，那你應(yīng)該不應(yīng)該有自己的貢獻呢？那么這個貢獻在哪里產(chǎn)生出來才會對這個學科真正有影響的呢？還得回歸我們剛才講的那個主題，就是你還得看這個學科對中醫(yī)怎么看病這個問題你有多大貢獻，具體講呢，也就是說，你金匱要略這個學科你對中醫(yī)的特色性人體模式的建立上你有什么貢獻。第二個方面，你對這個中醫(yī)看病的診治思路和模式上你有什么貢獻。第一個問題，就在人體模式的這個貢獻上，我

8、對這個問題的認識也有很長的時間。我是1990年在河北中醫(yī)學院念的大學，當時學中醫(yī)的時候也是一點點兒的，很痛苦的一個過程，發(fā)現(xiàn)了這個學科的第一個特點就是標志著你在學校的學生是不是學懂中醫(yī)了，那就是你能不能用陰陽五行氣這種超越形質(zhì)的概念去分析一個生命過程，去分析一個疾病過程，由這些分析的結(jié)果結(jié)合病因病機治法導出一個方劑來，這個是標定你是不是中醫(yī)入門的這一個事。也就是說，在我覺得我上大學的時候看分析一個同學是不是中醫(yī)入門就是看它是不是用陰陽五行氣把這種超越形質(zhì)的內(nèi)容自己分析出來。這是我最早念大學二年級、三年級的時候這么一個認識。后來呢，1995年我考到北京中醫(yī)藥大學念王慶國老師的傷寒論專業(yè)的研究生，

9、我聽了很多老師的課，有很多老師：王慶國老師、傅延齡老師、聶惠民老師，還有裴永清老師。一個學期每個人都會給我們講課，一講一上午。我還聽了當時教金匱的蘇寶剛老師講的金匱課，他們的學問都很大，每一個老師都有自己的特色的理論體系，像是收獲很大，其實聽多了是一頭霧水。那么一頭霧水怎么解決這個問題，自己得尋找一個解決的方案，不是說跟的先生多了，跟的偉大的先生們多了你就一定能成為偉大的人，這是兩回事。我受到啟發(fā)，在研究生階段啟動重新學習，把中醫(yī)按照一個思路，重新按照自己的模式做一遍，我受的是誰的啟發(fā)呢？受的是劉渡舟劉老的啟發(fā)。劉渡舟劉老當時已經(jīng)退休了，偶爾到學校來做個講座。1996年，快到放暑假之前，他給國

10、際學院的學生做了一個怎么學習中醫(yī)的講座，這個講座里面劉老講了一個關(guān)于栝樓桂枝湯的醫(yī)案，讓我有很大的觸動。劉老講栝樓桂枝湯的醫(yī)案的時候，那個病人的主癥只有一個，他是一個畫家，總是要動手，抬胳膊呀，畫畫，時間長了肯定會損傷。他的主癥是什么呀，就是兩臂不能抬起，你說他是什么這個肩胛的炎癥、那兒的炎癥也不好說，反正主癥就是這么個主癥，然后先生就根據(jù)這個主癥給了他一個栝樓桂枝湯。這個對我影響很大在哪？因為我們學金匱要略的時候知道栝樓桂枝湯在教材上的一個解讀方式是什么呢？它得是柔痙。柔痙特點，它有太陽中風表虛證，它得有個惡寒發(fā)熱有汗的太陽中風證，然后再加一個身體強、幾幾然，你才可能給栝樓桂枝湯，但是這個病

11、人沒有這個我們后來說的這個表證。當時就推測的一個事情是什么呢？是不是在金匱要略原文當中他對表證的理解不像我們現(xiàn)在對表證的理解，也就是他那個年代的表證可不可以就是字面的意思，叫做體表病癥。那么我們現(xiàn)在對表證的定義，它必須得有外感，外感過程中有惡寒發(fā)熱這種表現(xiàn)，它叫表證。那個年代可能不可能直接發(fā)生在體表的病癥就叫表證，那么用汗法、用麻黃湯、用桂枝湯的時候不必有惡寒發(fā)熱，我們后世講的這個八綱表證。是不是這么一個情況呢？如果是，那劉老用的這個思路就是很清楚的一個過程。這個事情聽起來問題挺簡單的，然后我就翻了醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)很多先生在用麻黃湯、桂枝湯的時候不是說非得有惡寒發(fā)熱的表證，體表病癥就可以身上疼、身上

12、長疹子、身上癢對吧！這都是可以用的，然后翻原文呢，也發(fā)現(xiàn)了很多的傷寒、金匱里的原文麻黃湯、桂枝湯加減出來的方子，也是不需要有惡寒發(fā)熱這些表證的，發(fā)現(xiàn)了這些問題但是你要從理論上去解釋它，這不是一個簡單的事。然后我細讀金匱的時候呢，金匱第一篇的第二條講的那個三因說，后世跟它叫三因說的嘛，“千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷?！边@個教材里邊一般都會把它講成張仲景自己的三因說，它雖然和陳無擇的三因說不一樣，那么實際上我們自己讀一下這個原文，不需要看注家，你就會發(fā)現(xiàn)第二條它不是講的病因分類。因為客氣邪風在

13、里叫內(nèi)因，客氣邪風在外叫外因，哪有說一類病因由于它在內(nèi)在外不同，就分成兩類了呢？這個作為病因分類不合理。在1996年、1997年念研究生二年級的時候，我看了很多相關(guān)的注家，就會發(fā)現(xiàn)很多先生也不把第二條講成病因分類，有的先生直接把它講成張仲景分析疾病病機的這么一個模式，也就是說在病位上考察它是在表在里，在病因上考察是客氣邪風還是不是客氣邪風。那么這樣如果成立的話，那第二條講的是這么一個模式的話，那這第二條如果再被講成病因分類，那它的寓意就被輕視了。因為這是張仲景明確提出自己的看病的一般思路。我對于這一條，我寫了篇文章，是我碩士畢業(yè)，1998年畢業(yè)之后第二年，1999年我發(fā)表的文章金匱要略三因非因

14、論，就是考察、討論的它不是病因。第一，它不是病因分類，它是講的病機；第二，這里的內(nèi)外和表里是一個意思，它不是后世講的辨證論治超越形質(zhì)的表里，它在那個年代是個實體的表里，這是我1999年發(fā)的論文。然后呢，故事還沒有講完。在工作了四年之后呢，2002年到2005年我又回來念王慶國老師的傷寒論的博士。博士期間，王老師給我定的題目就是考察表里概念從實體性的概念到我們現(xiàn)在這個辨證論治體系下的非實體性概念的一個歷史過程。論文呢我是做了三年，我是把相關(guān)的傷寒論的書，歷代的書看了個差不多，然后也是畢業(yè)了。它堅定了我一個什么事情呢？堅定了我這兩個事：第一，古代的人體模式，張仲景那個時代的，甚至清代人的人體模式，

15、它的人體模式中有形的實體是基本的框架，它不是一個超越形體的，非血肉的五臟。肝就是肝，腎就是腎，表就是表，里就是里，這個是沒有問題的。這是第一個問題，這是我明確的。第二個問題是什么呢？從張仲景的診治思路到我們現(xiàn)在的辨證論治診治思路，首先它不一樣，其次它有一個歷史的變化過程。然后關(guān)于人體模式的我的觀點呢，還有一個發(fā)展，在2001年到2005年期間我跟著我的導師王慶國教授做了一個國家937的項目肝藏血，主疏泄的藏象理論研究，那么這個理論研究的歷史考察和理論結(jié)構(gòu)考察是我做的，在這五六年的時間，每天思考的問題就是這個肝，中醫(yī)的肝是什么，我們講的肝臟是不是中醫(yī)的肝臟。那么，古人眼里面是個什么樣的觀點，我們

16、現(xiàn)代人眼里是什么樣的觀點，我們應(yīng)該是個什么樣的觀點更好。這是我這五年，哎呀，天天折騰這點兒事。這是我這剛過去的五年的一個系統(tǒng)的研究。我這個973的關(guān)于肝臟理論的研究讓我的得出了一個什么樣的結(jié)論。我的基本結(jié)論是：第一個，人體模式古今不同，不要關(guān)公戰(zhàn)秦瓊，拿我們現(xiàn)在的理解的中醫(yī)基礎(chǔ)理論里的藏象理論去推測古人的藏象理論，不要瞎推測。中醫(yī)基礎(chǔ)理論的藏象理論是背后有西醫(yī)支持的，年紀才五六十歲的這么一個新理論體系，它和內(nèi)經(jīng)，它和清代的先生的理解都不一樣。這是古今差異。第二呢，我們應(yīng)該做一個什么樣的人體模式呢？應(yīng)該做一個形氣相合的人體模式，形氣相合的人體模式在內(nèi)經(jīng)里有基礎(chǔ)，在傷寒論里有基礎(chǔ)，它也是做現(xiàn)在中西

17、醫(yī)結(jié)合的一個很好的理論框架和媒介。也就是說，古人認為，有形的肝就是有形的這個肝，然后它有一個五行配屬，這樣一個形氣結(jié)合，這樣也就夠了。那么我們現(xiàn)在人的西醫(yī)背景知識下的中醫(yī)，它也應(yīng)該有一個，你要承認西醫(yī)具體的實在的過程，同時也要學會用陰陽五行氣理論、病機關(guān)系去分析這個過程。那么，我做這件事情，我得到這樣的一個結(jié)論，我有什么樣的一個支撐？我是個很保守的人，我不是一個隨便瞎說八道、離經(jīng)叛道的人。也是看了大量的文獻，被迫不得已提出了這么一個觀點，那么簡短的給自己找一個證據(jù)，是什么呢？大家看一下，大家聽一下，現(xiàn)在臨床上有作為的有影響的先生，他們的臨床的診治模式基本上是我說的這個過程，也就是，該用中醫(yī)理論

18、分析去分析，但是，你該明白西醫(yī)的病理生理過程呢，你該明白還得得明白，你得學會把這倆事弄成一個事。這才是真正的中醫(yī)的理論的發(fā)展和創(chuàng)新。臨床的先生們都是這么做的，我看了很多他們的書也是這么做的。不要因為我這樣的一個觀點，你就指責我不是中醫(yī)，我是看他們這么做的。那么，再給大家講一個笑話，也是我自己的觀點。哪些人隨隨便便指責別人不是中醫(yī)，而標榜自己是傳統(tǒng)中醫(yī)呢？大家有沒有思考過這個問題。這個問題我思考過，你看一下網(wǎng)上那些大家，但凡敢標榜自己是傳統(tǒng)中醫(yī)，敢隨便指責別人是西醫(yī)的人，你去查一下他的簡歷，第一，你看看他有沒有一個長期西醫(yī)工作的經(jīng)歷；第二，你考察一下他的理論結(jié)構(gòu)和體系，你在他的體系下，你再問一句

19、，你多問出兩句，你看他的理論結(jié)構(gòu)和體系是建立在中醫(yī)基礎(chǔ)上的還是建立在西醫(yī)基礎(chǔ)上的。我偷摸告訴你，如果他是建立在中醫(yī)基礎(chǔ)上的，他不會知道自己的特點是什么，“不識廬山真面目，只緣身在此山中”。但凡這個人敢說什么是中醫(yī)，什么是西醫(yī)，能把這個事說得這么清楚的人，他一定是站在了中醫(yī)外面，或者站在了西醫(yī)那邊，他才能夠說得那么清楚。我說這句話呢，我得罪人不得罪人沒事，我誰也不認識，好不好，我只是跟大家開個玩笑。你們自己思考一下這些問題。我再給你舉個例子，現(xiàn)在很多經(jīng)方家，你看他表面上的病因病機分析的那些內(nèi)容，還是他的用藥思路和方法，好像是非常非常的比張仲景還張仲景，但是呢，他的體系，你多問幾句，多分析一下，刨

20、根多問兩句，你能問出一個西醫(yī)結(jié)構(gòu)來。三、對金匱要略中診治思路的認識這是我對人體模式的一個認識，也就是說呢，古人的人體模式，它是依賴于有形的實質(zhì)的，是一個形氣合一的人體模式。我們現(xiàn)在的中西醫(yī)結(jié)合的這樣的知識氛圍下，也可以做成這樣的人體模式，也就是把有形的這部分延伸到西醫(yī)，這個是可能的，也是大量的先生這么做 。那么第二個問題，就是講診治思路的事噢！不對！不能這么直接講。就是說，這是你自己的認識，你自己的認識跟金匱要略有什么關(guān)系？跟金匱要略有關(guān)系，因為金匱要略原文當中的人體模式，它是我剛才講的是這樣的一個形氣合一的人體模式。那么把它延展、發(fā)展下來就可以做成我們一個理想狀態(tài)中西醫(yī)結(jié)合的這么一個模式。那

21、你做這樣一個模式，你還是中醫(yī)嗎？剛才說這個事。記住咯，所有的現(xiàn)在先生們做的一個體系，都是這么一個性質(zhì)的。不用擔心這個事，我犯不了這個錯誤，我挺中醫(yī)的。那么第二個問題呢，我們往下聊，就是對于診治思路的問題，我們現(xiàn)在這個辨證論治的體系，實際上不是建立在它理法方藥，因機證治一線貫穿，方證相應(yīng)、方證一體這些詞匯，這樣的一個操作模式下的一個體系，它實際上，你只能把它導源到宋代。最基本的特點是什么呢？就是分析脈象和癥狀，得出病因和病機，根據(jù)病因、病機確立治法，再根據(jù)治法選擇藥物、組成方劑或選擇方劑進行修正和加減。在這個過程中呢，脈癥分析得到病機以后，按照我們現(xiàn)在的哲學的模式，完成了一個從現(xiàn)象導出本質(zhì)的一個

22、過程。有了本質(zhì)了，現(xiàn)象也就被放棄了。所以我們這個方劑學里講的用方體系，一旦臨床表現(xiàn)完成了對病因病機的分析之后，主癥就會被放棄，我們只需要治病求本，針對病機治療就可以了。那么這個做法對不對？這個做法當然是正確的，但是它不全面。所以就得有補充，這個補充發(fā)生在誰身上？早年間的論文，你讀一下劉渡舟劉老的講傷寒論、講經(jīng)方用法的論文，他提出的一個基本的觀點叫“抓主癥，辨病機”。那么“抓主癥，辨病機”，通讀劉老的著作，就會發(fā)現(xiàn)一個什么事情呢？他的“抓主癥，辨病機”不是為了辨病機所以抓主癥，其實“抓主癥，辨病機”之后在治療的過程中他并沒有放棄主癥，也就是說，他在針對病因治療時候，他并沒有否定對癥治療。也就是，

23、對癥治療是一個在病因分析基礎(chǔ)上的對癥治療。那么，這個東西你看著它小，好像我咬文嚼字一樣，但是它影響會很大，它會影響你怎么干事兒。這個主癥到底在你以后治療過程中它有用沒用，這個事很重要，它是有用的。那么，“抓主癥，辨病機”是不可以簡單地理解成一般的通過病癥分析出病機來，就把病癥主癥給扔了，不是這個過程。在真正的治療過程中你還得要針對主癥。這是劉老在這方面的一個補充。我們知道在八幾年之后和日本人建交之后，我們了解到日本漢方家的一些做法，日本的漢方家也講方證相應(yīng)，他們的方證相應(yīng)是什么呢？這個“證”是癥狀的意思，一個方劑、一堆藥和一堆病癥相互對應(yīng)來使用方劑。那么這個學派真正的對中國的影響不是從八十年開

24、始的，要追回到民國時期。1936年、1937年我們從日本引進了一本書叫皇漢醫(yī)學，湯本求真寫的，湯本求真的皇漢醫(yī)學，它是一個什么樣的體系，你首先得知道。你得知道湯本求真是個什么人，湯本求真呢，原來在日本是個學西醫(yī)的人，是個很好的西醫(yī)大夫。然后他的閨女在八歲的時候得了中毒性痢疾給死了，沒了這個閨女，他非常的悲痛。他后來發(fā)現(xiàn)了以個啥事呢，發(fā)現(xiàn)當時日本的漢方家處理這類型的問題人家很簡單。于是，湯本求真就發(fā)奮讀書，專門讀書，他把日本的漢方，也就是我們所說的中醫(yī)，發(fā)展過后的一個明治維新之后的中醫(yī)，他重學了一遍，重學了一遍，就寫了這本書，就是皇漢醫(yī)學，是一個以六經(jīng)辯證框架為主，把傷寒、金匱的內(nèi)容也融進去了，

25、這么一個傷寒論研究的本子，但是他里面解讀方藥的運用的一些原理是西醫(yī)的病理生理和藥理。這個體系對于民國時期的中醫(yī)是非常非常有用的，因為民國時期的中醫(yī)要面對一個什么樣的指責呢？就是中醫(yī)是不是科學的一個問題的指責。那么這個本子出現(xiàn)之后，直接證明了中醫(yī)它是科學的。因為它里面講道理講的都是當時比較洋的西醫(yī)的一些詞匯，所以這本書傳到中國以后，對當時的醫(yī)學發(fā)展影響很大。包括建國以后的很多著名的先生，都是念這個皇漢醫(yī)學念出來的。我們現(xiàn)在都知道胡希恕先生體系，其實胡希恕先生的體系，他當然是也有很大的發(fā)展，他重新定義了八綱，六經(jīng)的本質(zhì)是八綱，他提出了很多創(chuàng)見性的理論；但是他的基本結(jié)構(gòu)，他的延續(xù)的脈絡(luò)是湯本求真的皇

26、漢醫(yī)學的脈絡(luò)。那么提到這個問題，現(xiàn)在經(jīng)方家還有一位先生，黃煌先生，黃煌先生他也是延續(xù)了這個脈絡(luò)。因為黃煌先生1990年就去過日本做訪學，回來之后寫了他的十大類方。那么，黃煌先生對中醫(yī)的經(jīng)方操作體系的發(fā)展的貢獻是非常大的。黃煌先生的貢獻在哪呢？日本人做方證，講方證相應(yīng)，一堆藥對應(yīng)一堆癥狀就可以用。那么這個太不好操作，怎么不好操作呢？你這怎么分析?。吭趺从洶?？是不是？這個操作起來不好操作。那么劉老就把方證相應(yīng)解釋成不是和癥狀系列、一組癥狀相應(yīng)，而這個“證”是病機的意思，就是方劑和病機相應(yīng)，當然也不能脫離癥候群。這是劉老相當年的一個處理方法。黃煌先生的處理方法是什么呢？就是病機不能完全拋棄，我的理解

27、哈，他把病機固化為體質(zhì)。也就是說呢，抓主癥，辨病機，他把病機固化為體質(zhì)以后呢，他還不想用我們分析病因病機的氣血陰陽、寒熱虛實的概念，他用的是什么呢？他用的是什么呢？他用的是以藥明質(zhì)的方法，像桂枝體質(zhì)、麻黃體質(zhì)你看先生的十大類方，還有半夏體質(zhì)。那么，有了體質(zhì)代表的這樣病機，再加上配合相關(guān)的主癥，這個時候用經(jīng)方就有了一個新的思路。比方說桂枝湯，簡單說就是桂枝體質(zhì)見了桂枝證；桂枝加厚樸杏子湯，那么就是桂枝體質(zhì)見了厚樸杏子證。那么這樣的一個解讀方式，他很形象，很好用，臨床一說你就會用的一個模式。我剛開始在2002年、2003年接觸到這些個東西的時候呢，我也很興奮，哎呀，終于解決了我很多問題，終于把一個

28、不可拆分的東西變成可拆分的，把一個混沌的、不知道怎么用的東西摸到了一個思路。哎呀，我當時好崇拜黃煌老師了。但是到2005年我留校當老師教金匱以后，我就發(fā)現(xiàn)了另外一個問題。什么問題呢？就是藥證也好，方證也好，體質(zhì)也好，它都是從原文當中提煉、歸納和總結(jié)出來的。提煉、歸納和總結(jié)出來的知識，你直接用到臨床上這是沒有問題的，但是你要想拿它去解釋原文，就會有很大的困難。這個困難就在于這個藥證和體質(zhì)，它 它怎么說，我直接說這個藥證體質(zhì)你念念，我不知道你們是不是和黃煌先生熟啊，你念念黃煌先生的書，你看他有些講經(jīng)方的書，我都念過，他實際上到最后也是和你講生理病理和藥理。也就是說和日本沾親帶故的這些個臨床操作體系

29、，他最大的特點就是否認了張仲景原著當中的醫(yī)學人體模式和基本的醫(yī)學理論。如果想要把先生們總結(jié)出來的藥證、方證、體質(zhì)各種的方法回歸到原文當中去分析原文，就必須得補充另外一個知識。那就是說呢，張仲景那時的那個世界是什么樣子的，人體是什么樣子的，他的基本模式和運轉(zhuǎn)方式是什么，大家看病的思路是什么，基本模式是什么把這些問題解決了，才有可能把藥證、方證、體質(zhì)各種理論拿來，去分析金匱的原文，傷寒論的原文。最起碼解決我一個什么問題呢，因為我是教金匱的，教金匱上課得把原文解釋通了吧，先不說臨床應(yīng)用了，先把原文解釋通了，對吧，這也是我當年很惱火的一個事情。2006年春季學期開始，大量的用，強迫著自己用黃煌先生的五

30、十味藥證、十大類方結(jié)合我其他的知識來解讀原文。在這個解讀的過程中，我發(fā)現(xiàn)了一個基本的現(xiàn)象。也就是說原文當中應(yīng)用方劑的思路，他不是完全根據(jù)既有的病癥，它很多是防范風險的，很多是考慮其他因素的，不止是簡單的藥證體質(zhì)相加就可以得到方子的這么一個思路。舉個例子呢，比方說就是我們金匱的第一個方證栝樓桂枝湯，按照模式它應(yīng)該是一個桂枝體質(zhì)見了栝樓根證，教材也是大體上是這么講的，他是把它定義成柔痙，它需要有惡寒發(fā)熱有汗這樣的一些癥狀，然后再有了身體強，幾幾然，然后加在一起，前面用桂枝湯，后面用天花粉栝樓根，這個叫栝樓桂枝湯。但是一個問題出現(xiàn)在哪？出現(xiàn)在原文當中沒有說他有汗沒汗，原文很簡單，“太陽病，其證備，身

31、體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝樓桂枝湯主之。”它第一又沒有說是柔痙，又沒有說有汗沒汗，你不可以說以方測癥，說他一定是有汗。那么你要是說他沒汗也給桂枝湯的話，我要面對一個基本的常識。一個什么樣的基本常識呢？我們學完方劑就知道一個基本常識有汗給桂枝湯，沒汗給麻黃湯。那這樣一個基本常識是難道是公理，難道是不可違抗的嗎？其實不是那么一個事。你看看經(jīng)方的應(yīng)用，劉老有傷寒論十四講，里面有桂枝湯的應(yīng)用，講的特別清楚，桂枝湯的應(yīng)用在治療太陽病的時候有兩個：第一，典型的太陽中風有汗證，可以給桂枝湯；太陽傷寒用麻黃湯發(fā)汗以后，不適合再用麻黃湯發(fā)汗的時候，即使無汗，也給桂枝湯。那么再往前翻，看醫(yī)宗金鑒對桂枝湯的

32、解讀也是這樣的一個思路，也就是說呢，典型的桂枝湯是太陽中風有汗證，但是如果沒汗，全身狀態(tài)很差，明明是個無汗的麻黃湯，全身狀態(tài)差，或是在汗吐下以后，在你要給麻黃湯，容易造成麻黃湯損傷正氣的這么一個不好的后果，這個時候，為了降低這個風險，原著當中會改用桂枝湯來治療這個病。我們從一般的常識有汗給桂枝，沒汗給麻黃的角度來分析痙病第一個方子栝樓桂枝湯，必須得要求原文是有汗的；可是全面考察桂枝湯的應(yīng)用，就會發(fā)現(xiàn)，在無汗的時候，全身狀態(tài)差，氣陰不足，這個時候也不方便，或者是不敢，怕風險太大給麻黃湯，這個時候用桂枝湯來代替。對于這個條文來說呢，它也簡單的，“脈反沉遲”，沉遲脈是麻黃湯的禁忌證。這個條文就可以這

33、么讀了：“太陽病，其證備”可以給麻黃湯，也可以給桂枝湯，但是“脈反沉遲“就意味著不能給麻黃湯，所以不管有汗沒汗都要給桂枝湯。那么我發(fā)現(xiàn)了這個問題之后呢，再讀全文的時候，金匱的第一條“上工治未病者，和也”。那么怎么理解“上工治未病”？“治未病”是什么意思？第一段見“肝之病，知肝傳脾”，這顯然是個預防性治療的問題；第二段“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”，這個肝病虛的時候沒有預防性治療這個意思，別聽他們瞎說，是吧，因為肝虛不會傳脾，那么它這就是個間接治療，隔二隔三之治，那么這個“治未病”這兩個層面的意思：一個是預防性治療，一個是隔二隔三之治，間接治療。還有一個層面的含義，有沒有預防藥物損傷的這

34、個意思啊？因為肝病虛不傳脾，他也實脾了。內(nèi)經(jīng)里說“味過酸，肝氣以津，脾氣乃絕”，也就是說，在肝病虛的時候還要實脾，用甘味的藥，來配合酸味的藥，有沒有基于這樣的考量？肝虛需要用酸味的藥來補益，但是味過酸，非但不能補肝，反而傷了肝，還要傷脾。這個時候我們的治療策略可不可以少許用點酸，防止不用過量的酸，同時用些補脾的藥，這個補脾用甘味的藥一方面可以通過相克的關(guān)系間接的補肝，另一方面可以防止味過酸導致的“肝氣以津，脾氣乃絕”，是個藥物預防。從這兩個角度上來推理呢，可不可以把“治未病“就理解成臨床決策過程中的一個風險預防。那么，從這個角度上來分析第十一條，思路就更明確了，我再來念一遍，”太陽病，其證備”

35、，到底給麻黃湯或桂枝湯，這個不知道，有汗沒汗，咱們再說，“身體強，幾幾然”這個是津液不能濡養(yǎng)全身的筋脈了，給葛根不行，得給天花粉栝樓根，“脈反沉遲，此為痙”，在這種情況下，有汗當然給桂枝，無汗當然給麻黃，這是鐵定了的，沒有問題的。但是有一種情況，什么情況呢？就是他雖然沒汗，但是他全身的津液不足，已經(jīng)“身體強，幾幾然”了，號了下脈呢，脈反沉遲，在這種情況下，如果用麻黃湯發(fā)汗他的風險太大了，容易又傷陽又傷陰，因為“麻黃九禁”之一“沉遲之脈，不可發(fā)汗，以營氣不足，血少故也?！蹦敲丛谶@個情況下，見了脈反沉遲，把麻黃湯否定掉，不是麻黃湯絕對不行，而是擔心麻黃湯會損傷人體正氣，損傷津液，也就是麻黃湯風險太

36、大所以不用，用一個柔和一點的發(fā)汗的方子。于是把這一步加進來呢，我們很清楚了，就是在經(jīng)方使用過程中要分析主癥是什么，不能完全放棄主癥，那么從主癥到病機我們肯定是以病機為主導的，病機性質(zhì)決定主癥的治療方向，這是沒有問題的；但是增加了風險和未病這一項之后呢，就有了第三步，這個第三步是什么呢？就是你必須得考慮疾病傳變可能潛在的風險，你必須考慮你根據(jù)主癥和病機或者體質(zhì)得出來的方劑它可能潛在的風險是什么。也就說，我們把“抓主癥，辨病機”后面在方法上增加了第三步，叫做“辨未病和治未病”。這個事情做出來之后呢，我在尋找一些方法，就是搞清楚“治未病”我們現(xiàn)在應(yīng)該怎么去理解它的時候呢，我看了很多書，沒辦法，我就在

37、找這是一個什么思考問題的過程。我看了認知心理學，我看了許多決策學的書，最后我得到一個什么樣的結(jié)果，當然我在看書的過程中，我同時也教著金匱，也出著門診，成天思考這些問題，就發(fā)現(xiàn)個什么事情？就是中醫(yī)看病的過程不是一個簡單的邏輯推導過程，也不是一個真的一線貫穿的、確定的一個機制性的事。實際上每一步都有很靈活的、都有多種不確定因素的選擇過程。那么從這個選擇過程再推臨床過程是個什么樣的過程？臨床過程從決策學來講它是一個多方案制定和選擇的過程。多方案制定和選擇的過程對于中國古人來講，哪些個學問干這個活兒用得最多呢？實際上是兵法。三十六計，孫子兵法，其實都是在做關(guān)于決策的一些個學問。咱中醫(yī)也講用藥如用兵，清

38、代醫(yī)家陳修園解釋金匱要略“要略”這兩個字的時候，他的解釋就是“要略者，握要之韜略也?！币簿褪钦f，他也是從決策的角度去理解金匱要略分析疾病這個過程的。我在1995年、1996年聽北中醫(yī)金匱教研室主任蘇寶剛老師講金匱，蘇老師第一節(jié)課就講“要略就是決策，就是策略”，然后臨床上跟過中研院的沈紹功沈先生，沈先生也說“臨床得講策略”，他自己寫的第一本書，叫做沈紹功中醫(yī)方略論，也是強調(diào)這個“略”字。那么這個“略”字是什么意思，怎么去延展它，在歷史上它是怎么一個論證關(guān)系，這個我也做了一個考察，在2011年到2012年的時候，我考察過虛實操作的策略是什么，虛實操作的基本策略和模式。四、人體模式和診治思路的結(jié)合及

39、其實踐延展所有的這些東西我是在2012年的時候終于把它們串在了一起，也就形成了我的關(guān)于原文分析和基本診治思路辨證論治的四步或者是八步的一個模式。也就是，第一個環(huán)節(jié)是辨主癥，治主癥，它是一步也可以是兩步；第二個環(huán)節(jié)是辨病機，治病求本，治病體；第三個步驟是，辨未病，治未?。坏谒膫€問題，你要做最后的決策和選擇。從前面的三個方案、三個思路中進行選擇調(diào)整，誰否定誰，誰為主，最后的決策是在第四步完成。我在教金匱時候，以金匱這個文本，結(jié)合現(xiàn)在一些經(jīng)方家使用的基本模式，提煉出來的一個金匱特色的操作模式。2010年到2011年學校派我去芝加哥做訪問學者，2011年九月份我回來之后又去新加坡教了兩個月的課。那個課

40、上完之后會有兩個星期的空余時間，我每天就是念書、鍛煉身體，游泳池游泳，然后拿本書念一念，扭頭去吃飯，我過的很瀟灑的日子。就是在那段很放松的日子中，我調(diào)理出來這四個步驟，這四個步驟大家不要輕視，這是我干了很多年的活我才弄出來的，也很不容易的，我講給你們聽，你們自己好好琢磨。我當時很興奮。興奮了你就得跟人分享吧，那個跟誰分享去，誰也不認識，在人家南洋理工大學呢，是吧。同去的是北中醫(yī)的另外兩個老師，一個是教醫(yī)古文的，一個教中藥的。我先碰見了醫(yī)古文的X老師，我知道他要去吃午飯，要經(jīng)路過那個大廳，我就坐在大廳等他，終于等到了他“X老師你過來，我好好跟你講！你坐在這里！”我可興奮了，人家也聽不懂，人家教醫(yī)

41、古文的能聽懂啥呀，我就在叨叨叨叨到把我的各種想法跟人家講，很興奮，很過癮，聽得人家覺得不好意思，說“李老師，我沒聽懂?！钡墙讨兴幍狞S斌老師特別配合，專門把我請到了他住的地方，請吃請喝的，陪我聊了一下午。人間自有真情在嘛。從2012年到現(xiàn)在，我用這套體系來實踐我的教學，逼著大家來學習我的四個步驟，乘二的八個步驟，基本上大家的反應(yīng)還是很好的。我也系統(tǒng)的用這個方法做了這樣的一些工作：第一，挖掘金匱要略原文，看有哪些新知識出現(xiàn)；第二，把它延展到傷寒論，為此我還爭取了講傷寒論的課；第三，我要把它用到溫病條辨中，看看它能不能也適應(yīng)；第四，我要看看其他的學科，現(xiàn)在的一些學科，是不是也適應(yīng)。我用它分析了夏桂成老師的婦科方藥十五講。我做這些工作肯定是有什么樣的方法，就有什么樣的結(jié)果。我只能告訴大家這個方法是可以適用的，沒問題。所以我在課堂上，在金匱教學中會有很多的想逼