恥骨直腸肌綜合征ppt課件

1、恥骨直腸肌綜合征(PRS)診治近況翟春寶 zhai chun bao山西省人民醫(yī)院 結(jié)直腸外科The peoples hospital of shan xi provincePRS定義v恥骨直腸肌綜合征(PRS)：是一種由恥骨v直腸肌(PRM)痙攣或肥大呵斥盆底出口處v梗阻的排便妨礙性疾病, 發(fā)病機(jī)理尚不完全v明了v ？v過去由于發(fā)現(xiàn)其有恥骨直腸肌纖維肥大的組織學(xué)改動以為是特征性病變。v但1985年Kuijper 提出, 摒便時PRM的繼續(xù)痙攣代表盆底肌肉的功能降礙, 無肌纖維肥大的組織學(xué)變化不同于PRM肥大, 能夠PRS是的早期,v 目前國外將這種PRM異常收縮和(或)肛管括約肌異常收縮稱為

2、Anismusv v如今以為呵斥PRS的緣由有兩種： 一是PRM肥大, 二是PRM痙攣。病因v病因：詳細(xì)病因不明, 最常見為PRM周v 圍感染, 糞便經(jīng)過引起的部分疼痛呵斥了v PRM反射性收縮, 久之構(gòu)成痙攣同時也可v 使PRM水腫瘢痕化并刺激肌纖維肥大, 使v 其失去舒張才干, 導(dǎo)致肛門出口梗阻排便困v 難v喻德洪等報道18例中有3例PRM周圍見小膿腫, 解放軍150醫(yī)院報道80例中20例有膿腫或PRM癱痕化。v 另外, 先天性PRM痙攣肥大：盆底陷凹手術(shù)；分娩時胎兒 過大, 運用產(chǎn)鉗引起支配盆底橫紋肌的陰部神經(jīng)損傷v v排便習(xí)慣不良：長期用力排便：慢性腹瀉等也可導(dǎo)致PRM或肛管外括約肌痙

3、攣，使排便時肌肉不能有效舒張而構(gòu)成自相矛盾的收縮, 致直腸壓力升高, 排便困難臨床表現(xiàn)和診斷v臨床表現(xiàn)：為緩慢、進(jìn)展性加重的排便困難，排便需灌腸或服瀉藥, 劑量漸增；排便v 需過度用力, 常大汗淋漓排便時間過長,每次常需0.5一1h;便次頻繁, 有排便不暢感;排便前后常有肛門及骶后疼痛或直腸下段重壓感診斷v直腸指診：肛管長度、緊張度添加, PRM較肥大, 有時有銳利邊緣, 常有觸痛v排糞動態(tài)造影:PRM肥大時排糞造影靜止、摒便及排便相都存在“ 擱架征 , PRM痙攣只表現(xiàn)為排便時的肌肉異常收縮v 兩者都有動態(tài)造影過程中鋇劑不排出或少排出v 為PRS診斷的重要目的vHaligans 在對74例便

4、秘病人行氣囊通出實驗的同時行排糞動態(tài)造影, 發(fā)現(xiàn)肛內(nèi)壓下降時, 排糞造影有盆底平面下降和排便時間延伸的病人都無法逼出氣囊, 因此以為造影下的這些病癥能夠只是肛內(nèi)壓不能升高呵斥排糞不暢的反映, 提出PRS的診斷應(yīng)常規(guī)行肛管壓力測定、盆底肌肌電圖及排糞造影 氣囊通出實驗:氣囊自直腸排出時間添加常(5min)或不能排出;不能通出氣囊者造影時多伴有排糞時間延伸, 排糞不完全或肛直角變小等征象v(4)肛管直腸測壓：靜止壓及收縮壓均明顯增大, 括約肌功能長度增大, 可達(dá)5-6cm， PRM肥大時更為顯著。余蘇萍, 等對30例出口梗阻型便秘患者進(jìn)展盆底肌電圖與肛管壓力測定，結(jié)果闡明肌電活動正?？偘橛懈毓軌毫?/p>

5、正常, 而肛管壓力正常不一定有肌電活動, 因此, 出口梗阻型便秘不能僅靠肛管壓力測定診斷。v盆底肌肌電圖：可有PRM不同程度的異常肌電活動, 診斷陽性率高于排糞造影v長海醫(yī)院檢測闡明：肥厚組與痙攣組的常規(guī)肌電圖EMG異常率分別為92.2%和86.3%, 單纖維肌電圖(SFEMG)異常率為95.3%和63.2%, 提示EMG和SFEMG對肥厚征和痙攣征有重要診斷價值。v(6)結(jié)腸傳輸功能檢查:僅在乙、直腸處存在延遲。治療v普通治療:對于病癥輕，病史短的病人,可先行普通治療, 包括飲食調(diào)理, 足量(2000-3000ml)飲水, 膳食富含纖維素(如麥麩數(shù)皮30g), 每日至少15g, 飲水150m

6、lv生活調(diào)理,：添加運動, 養(yǎng)成定時排便如早餐后排便習(xí)慣瀉藥只能用容積性和光滑性，有結(jié)腸刺激病癥時只可偶爾運用自行膝胸位肛提肌鍛煉, 協(xié)助恢復(fù)PRM的松弛v生物反響治療:生理反響即訓(xùn)練病人排v 糞時松弛PRM, 正確用力排便。它介于生理治療和心思治療之間, 是目前PRS的首選方案, 主要包括肛內(nèi)肌電圖反響訓(xùn)練(EMG),v 直腸內(nèi)氣囊覺得訓(xùn)練(BT)和家庭擠壓-放松訓(xùn)練(HT)v1987年,Bleijenberg和Kuijpers提出EMG訓(xùn)練對便秘者的療效遠(yuǎn)大于氣囊排出訓(xùn)練,但1991年Dahl等報道EMG生物反響根底上加用氣囊擴(kuò)張訓(xùn)練獲得勝利。近來, 家庭訓(xùn)練的開展越來越受關(guān)注, 因此,H

7、eymen對36例PRM異常的便秘病人分別行v肛內(nèi)肌電圖反響訓(xùn)練(EMG)v肛內(nèi)肌電圖與直腸內(nèi)氣囊擴(kuò)張訓(xùn)練(EMG+BT)v肛內(nèi)肌電圖與家庭訓(xùn)練(EMG+HT)v(4)肛內(nèi)肌電圖、直腸內(nèi)氣囊擴(kuò)張及家庭訓(xùn)練(EMG+BT+HT)進(jìn)展比較,結(jié)果闡明單獨運用EMG訓(xùn)練法便可顯著添加每周自主排便次數(shù), 改善肛直腸功能及病癥, 減少瀉藥運用, 且長期隨訪(4-12)個月療效可以維持v所以EMG訓(xùn)練為PRM療效評價的最正確目的, 其它方法可以作為補充, 但對促進(jìn)療效作用不大。另外有人提出生物反響對患有Anismus的幼兒也有療效v已報道的生物反響勝利率有34.7%-52%不等。Lau提出生物反響的療效關(guān)鍵

8、在于病人的心思要素及能否完成治療全過程。在他的研討中65 例因未能完成治療而失敗, 而完成的173例患者中55%病癥改善, 證明了這一觀念。其病癥改善率55%v較低能夠是由于隨訪時間較長且病例人數(shù)多, 也能夠是單靠病癥與實驗來診斷呵斥了誤診。v Heymen對診斷明確的PRS病人采用EMG、BT、HT的不同組合, 一切病人病癥都有改善但加用BT、HT不明顯添加療效vDdhl在EMG練根底上加用氣囊逼出訓(xùn)練, 并將訓(xùn)練方案盡量簡化, 讓患者回家后繼續(xù)練習(xí), 療效顯著。Turbull以為每天6次行EMG反響訓(xùn)練的強度過大, 于是采用每天1h肛門擴(kuò)張，同時進(jìn)展普通放松訓(xùn)練的方案發(fā)現(xiàn)對成年女性療效顯著

9、, 不僅能改善排便困難, 還有助于級解腹痛、稀便等病癥vKawimba描畫了家庭訓(xùn)練法的運用, 以為13%無改善是由于長期功能妨礙后心思要素的影響vKeren經(jīng)過生物反響協(xié)助排便習(xí)慣不良的PRS兒童學(xué)會舒張PRM正確排便, 療效顯著。Gillliand以為其病癥改善率低是由于選擇的病人年齡較大平均71歲、病程較長且是在其他保守治療無效后才進(jìn)展生物反響, 但完成治療的病人中73.3%都有病癥明顯改善, 因此生物反響療效的好壞, 關(guān)鍵還是在于病人能否完成治療。v生物反響的缺乏在于適用對象特異,只對PRM痙攣患者效果顯著, 當(dāng)PRM肥大或癱痕化時效果不佳。Park 將68例病人分為兩類:A.肛直角較

10、大, 無明顯PRM病癥但有肛管閉合;B.肛直角較小, PRM病癥明顯, 肛管閉合。結(jié)果闡明B組生物反響治療后病癥改善顯著高于A組86%：25%v可見生物反響對不同類型PRS效果不同, 應(yīng)選擇性地用于治療。v操作較復(fù)雜,病人有時不易接受。在v kontssomannis的研討中,30 例中就有10例不能完成v臨床上發(fā)現(xiàn), 排糞造影下PRS患者除有異常收縮表現(xiàn)外, 常合并有直腸突出、乙狀結(jié)腸突出、腸套益或盆底異常下降。據(jù)報道, PRS合并腸套盈的發(fā)生率為30%一40%, 合并乙狀結(jié)腸膨出的為8%, 還有學(xué)者提出直腸前突能夠是PRS引起的, v假設(shè)這一觀念正確, 那么實際上直腸前突的出現(xiàn)應(yīng)該可以反映

11、PRS的預(yù)后, 但Lau在研討173例合并直腸突出、乙狀結(jié)腸突出、腸套疊或盆底異常下降的PRS患者后發(fā)現(xiàn), 這些病癥都不能預(yù)后PRS的開展也不會影響生物反響對的治療效果, 只需病人能堅持完成生物反響治療的全過程，50%以上的合并癥都可痊愈3.3肛門擴(kuò)張術(shù):Maria報道用三種擴(kuò)張器直徑為20，23， 27mm, 對13例嚴(yán)重出口型便秘患者進(jìn)展肛管擴(kuò)張, 由細(xì)到粗先后將三種擴(kuò)張器插人肛管, 每個插人10min,共擴(kuò)張30min, 每日治療一次, 治療后6個月病癥明顯改善:自然排便次數(shù)由0次添加為6次, 瀉藥運用及灌腸由術(shù)前12例平均4.6次每周減少為術(shù)后2例平均每周1次,v肛管直腸測壓由12.4

12、kp降為8.3kp, 肛直角由95度變?yōu)?10度, 無排便失禁和輕度粘液便。v肛管擴(kuò)張不僅能影響內(nèi)括約肌, 而且能阻止外括約肌和PRM靜止期的生理性收縮, 從而減少PRM反向收縮, 臨床效果良好同時, 其費用低, 操作簡便, 可在家中治療并根據(jù)需求多次反復(fù)擴(kuò)張, 有助于PRS的病癥改善, 也可添加生物反響的療效v肉毒毒素(BTX)治療:肉毒毒素是一種潛在神經(jīng)毒性物質(zhì), 經(jīng)過抑制乙酞膽堿的釋放可在幾小時內(nèi)導(dǎo)致肌肉癱瘓vHallan等報道:用6單位BTX治療7例PRM異常收縮患者后4例臨床效果顯著,1 例無改善,2例出現(xiàn)大便失禁, 總體效果良好, 治愈率70%vJoo等在EMS引導(dǎo)下向4例生物反響

13、無效的PRS患者注射0.15單位BTX-A,一切病人都在24d內(nèi)病癥改善, 無部分或全身副作用, 效果快而顯著, 但在3個月后有2例復(fù)發(fā), 長期治愈率50%v他以為其愈率較低是由于Hallan用的是美國產(chǎn)40m/ng的BTXA(Botox), 而他用的是英國產(chǎn)2.5/ng的BTXA(Dyspont), 由于添加劑量會同時添加副作用的產(chǎn)生, 因此,毒素劑的滴定方法仍有待進(jìn)一步確立vShafik等用向外括約肌頂襻處注射肉毒桿菌毒素的方法治療15例PRS病人, 隨訪14.6士3.3個月無明顯副作用, 治療效果稱心vMaria等在超聲引導(dǎo)下對4例PRS患者雙側(cè)異常收縮的恥骨直腸肌分別注射30單位肉毒毒

14、素A(BTX-A),術(shù)后未出現(xiàn)明顯副作用和并發(fā)癥, 3例病癥顯著改善, 每周自主排便由0次添加為6次:肛直腸壓術(shù)后低于術(shù)前, 排便時肛直角變大肌肉收縮的EMG值降低, 異常收縮減少v他以為肉毒素A(BTX-A)可選擇性的減少肛管外括約肌的異常收縮, 對控制消化道的功能異常尤其是PRS有很好的療效。同時還提出EMG引導(dǎo)下無法直接察看注射情況, 能夠出現(xiàn)針尖未注人或只部分注人PRM而導(dǎo)致治療無效或須反復(fù)注射才干獲得稱心療效, 故應(yīng)在超聲引導(dǎo)下直視注射v與生物反響訓(xùn)練相比, 注射法價錢較低、易于實行, 且不受病人心思要素的影響, 對PRS引起的排便妨礙療效顯著, 不引起矯枉過正或永久性括約肌損傷,能

15、減輕恥骨直腸肌的異常收縮,恢復(fù)正常排泄功能, 是一項簡單的PRS治療法。v缺陷是可抑制乙酞膽堿釋放從而導(dǎo)致末梢神經(jīng)癱瘓, 受稀釋體積、注射方法、特異性抗體、藥物活性和肌肉功能等多種要素影響, 且毒素3個月便失去效能, 必需反復(fù)注射以維持療效。適用于EMS無效又回絕運用肛門擴(kuò)張劑的病人外科治療外科治療v1964年, Wasserman, 初次報道4例PRS,3 例行PRM部分切除術(shù)效果良好 病理切片有明顯肌纖維肥大。v1969年,Wallace總結(jié)44例PRM部分切除術(shù)的閱歷, 以為療效稱心而竭力引薦v1989年, 喻德洪等報道2例部分切除術(shù), 術(shù)后無大便失禁, 以為肛門自制機(jī)理復(fù)雜, 并非只需

16、單一PRM功能, 單獨行PRM部分切除不致引起肛門失禁。v近來以為外科術(shù)后大便失禁發(fā)生率高, 且會引起肛管自控才干的減弱, 手術(shù)并發(fā)癥多且總體效果不佳, 多不主張早期運用v因此目前對手術(shù)治療仍有爭議,v以為只需當(dāng)肥大、纖維化或攣縮導(dǎo)致肛管上段狹窄, 正規(guī)保守治療無效且排便困難進(jìn)展性加重時, 才思索外科治療臨床方法主要包括PRM部分切除術(shù), PRM部分切斷術(shù)、PRM縫合術(shù)及切斷反轉(zhuǎn)包埋術(shù)。常用為部分切除術(shù), 包括后方部分切除、后方切斷及側(cè)方切斷單側(cè)/雙側(cè)。由于PRM與盆底肌及直腸側(cè)壁有肌束連附,切斷后不會全部退縮, 有重新粘連的能夠所以后方切除為宜, 并應(yīng)盡能夠沿直腸壁向兩側(cè)分別, 至少切除肌束1.52.0cm, 術(shù)后應(yīng)盡早