風濕與骨關節(jié)病定點介入療法電子教案

1、風濕與骨關節(jié)病定點介入療法定點介入療法的優(yōu)勢 有效解決風濕與骨關節(jié)病的慢性疼痛-準確介入、精確的給藥 中西醫(yī)結合道路在風濕與骨關節(jié)病局部治療中告別了對激素的依賴 ，從而避免了長期使用激素所致的不良反應。慢性痛癥的常見治療方法： 物理療法；中醫(yī)療法，包括針灸、按摩和推拿；小針刀軟組織松解；手術治療，包括激光和射頻；封閉療法；以針代刀的定點介入療法； 定點介入療法的特點 定點介入療法與封閉兩者有著明顯的區(qū)別，封閉強調的是通過對神經(jīng)傳導的阻斷和將炎性病灶暫時隔離來達到控制炎癥，而定點介入療法則強調將抗炎藥物直接注入到炎性病灶內以消除軟組織及周圍神經(jīng)的各類慢性炎癥，即通過抗炎而達到鎮(zhèn)痛和肌松的目的。表

2、表1 1 定點介入療法和封閉的區(qū)別定點介入療法和封閉的區(qū)別定點介入療法定點介入療法 封閉封閉主要藥物主要藥物正清風痛寧或其他抗炎藥正清風痛寧或其他抗炎藥物物多種糖皮質激素多種糖皮質激素注射部位注射部位 除中樞神經(jīng)外的各部位，除中樞神經(jīng)外的各部位，椎管內可用椎管內可用全身各部位全身各部位應用對象應用對象 除哮喘以外的病人除哮喘以外的病人除糖尿病、潰瘍病、高血壓除糖尿病、潰瘍病、高血壓及其他激素禁用的病人及其他激素禁用的病人短期副作用短期副作用 皮疹，偶見一過性低血壓皮疹，偶見一過性低血壓失眠、感染擴散等失眠、感染擴散等遠期副作用遠期副作用 無重要器官的器質性損害無重要器官的器質性損害關節(jié)軟骨損壞

3、、肌腱斷裂、關節(jié)軟骨損壞、肌腱斷裂、皮膚色素脫失及骨質疏松皮膚色素脫失及骨質疏松長期大劑量長期大劑量使用（大于使用（大于1 1年）年） 可以可以應嚴格控制劑量，不良反應應嚴格控制劑量，不良反應較多較多定點介入技術 診斷思路 技術組成 注射器的選用 穿刺點的定位和標記 體位 消毒 穿刺和注射方法 藥物配比注射器的選用 0.5mm*38的注射針，最常用。此型號有三個優(yōu)勢： 一是針體柔軟有利于針感的穩(wěn)定把握； 二是針體細長，可到達絕大多數(shù)病變部位，且組織損小，痛苦輕微。即使針尖刺中神經(jīng)組織，其損害也多能在1周內恢復； 三是對鞘內及囊腫內注射后遺留針孔小，經(jīng)按壓后很容易封口，起到保持藥液的作用。 0.

4、5mm*55的注射針在行椎旁神經(jīng)根孔阻滯及深部軟組織注射時使用 0.7mm*32注射針在行骶管內注射時使用，不建議使用更大更長的注射針。 0.7mm*88注射針在以下情況下使用：椎旁神經(jīng)根孔阻滯，坐骨神經(jīng)骨盆出口處阻滯。如何選用好的注冊器 針頭表面光滑，在組織內進針和退針時無粘滯感。 針尖的切面不能太大，太大時針尖部開口拉長，在行小關節(jié)和腱鞘注射時也許針尖已抵腔內而部分開口仍在腔外。 針筒抽芯的前部有兩圈黑色的醫(yī)用橡膠圈。兩橡膠圈的距離越長，其穩(wěn)定性越好，反之則穩(wěn)定性差。 抽芯來回抽吸和推注空氣時應輕松自如，若有阻力，說明抽芯與針筒的摩擦阻力大，應選擇摩擦阻力小且密封性能好的。 針筒及抽芯的尾

5、端邊緣要光滑，因為長期使用，若粗糙會造成使用者手指皮膚的粗糙甚至疼痛 穿刺點的定位和標記 左手拇指在觸及皮膚后，應由淺入深進行按壓，明確病變部位，如筋膜、關節(jié)突、肌腱等。 對肌腱首先要用拇指將其固定后方可穿刺。如欲在較小范圍內尋找病變的位置，左手拇指不應離開皮膚，而是帶著皮膚一起移動。 注射針刺入皮膚后，如欲改變注射方向，應將注射針頭回移至皮下，此時，術者用左手拇指帶著皮膚，與持注射器的右手一起移動，則可有效保證相鄰部位的定點介入治療 左手拇指是整個定點介入療法的“雷達”或“定位器”體位 讓患者徹底的放松，以不看見穿刺過程為最佳，這樣可避免部分患者因恐懼而引致的生理反應，如心慌、出汗等。 如果

6、不能最大限度地使被穿刺關節(jié)的間隙張開，可在欲行穿刺的關節(jié)下墊枕以放松相應的肌肉。 總體來講，臥位比坐位更容易讓患者接受，脊柱關節(jié)和骶髂關節(jié)穿刺取俯臥位或側臥位，顳頜關節(jié)取側臥位，其余關節(jié)均可取仰臥位。 臥位難以充分顯露的部位如上頸段、啞門及肩胛下滑囊注射取低頭坐位更適合；膝、肘、肩、腕及指間小關節(jié)可取坐位，但應注意患者是否可以接受；腘窩部取俯臥位，但其前踝下要墊枕以松弛腓腸肌。消毒 傳統(tǒng)方法：是局部清潔后在用碘酊和酒精消毒， 聚維酮碘消毒：濃度應大于0.3%。以選用0.3%0.5%的聚維酮碘為宜。肌注用0.2%的聚維酮碘不宜用作關節(jié)及椎管穿刺的消毒?，F(xiàn)有部分產(chǎn)品其聚維酮碘含量雖為0.2%，但因

7、添加了0.2%氯已定和酒精，其消毒效能提高，可用于關節(jié)腔和椎管內穿刺的皮膚消毒。 消毒次數(shù)：常規(guī)用三支棉簽消毒三次，1分鐘后再行穿刺。骶管和椎管內注射消毒四次。 結果：10余萬例次未引起關節(jié)、軟組織和椎管的感染。穿刺的方法 左手拇指始終按壓在穿刺點旁3-5mm處 穿刺點的選擇-避開毛囊 穿刺的技巧-三步驟 1、垂直進針，針尖只到達皮下 2、改變方向，刺向病變部位 3、針尖退至皮下，重新改變穿刺方向要點：整個穿刺過程中左手拇指始終不離開按壓部位，任一穿刺方向的確定均由左手拇指對病變部位的感知來決定。穿刺的方法 單手操作 推藥的技巧 1、每次只推藥0.3-0.5ml之間 2、反復回抽，確認針尖不在

8、血管內 3、一旦回抽有血，應立即改變穿刺方向或深度 穿刺成功的標志 1、大關節(jié)推藥時無阻力，小關節(jié)關節(jié)整體有膨脹感。 2、腱鞘內推藥時藥液沿腱鞘方向擴展，滑囊內推藥時整個滑囊開始膨脹。 3、外周神經(jīng)阻滯時會誘導出沿神經(jīng)支配方向的放電樣感覺穿刺后按壓 因關節(jié)腔均為空腔結構，頸前部組織較為疏松，短時按壓易造成出血或血腫，故拔針后按壓時間應超過3分鐘為宜， 關節(jié)穿刺的原則 被穿刺的關節(jié)要處于休息位并保持一定的屈伸度 所有四肢滑膜關節(jié)介入的要求是一定要將藥液注入腔內。 關節(jié)腔內穿刺成功的標志有兩個：一是推藥阻力很?。欢腔颊邿o明顯的痛感。 對于脊柱小關節(jié)，腔內介入有一定難度，須借助CT引導才能準確定位

9、。但作為一項門診常規(guī)治療，用CT引導必然會費用大增?，F(xiàn)實的做法是盡量將藥液注射至關節(jié)囊壁及囊內，通過藥物滲透達到治療關節(jié)炎的目的。 關節(jié)間隙狹窄不影響關節(jié)穿刺的實施。腱鞘穿刺的原則 腱鞘炎癥包括鞘內和鞘外軟組織兩部分。 確定需穿刺的肌腱，然后用左手拇指按壓并將其固定在某一位置使之相對固定。 刺中肌腱是前提，若針尖在肌腱組織內，推藥時會有明顯的阻力，應仔細調整針尖之感覺，經(jīng)調整后如推藥變得輕松或阻力減少，則藥液使肌腱行走方向上下有膨脹感，則說明藥液已推入鞘內。反之，如左手拇指僅感到局部膨脹，則藥液很可能在鞘外?；掖┐痰脑瓌t 病變的滑囊一定要用左手拇指將其固定 針尖一點要進入囊內，最好先抽取滑液

10、以減輕囊內壓力 藥物要直接注入囊內（小滑囊）及囊壁組織（大滑囊）。僅靠囊外藥物的自然滲透是很難消除囊內炎癥的。 強調一次穿刺成功，多個針眼時藥物容易外溢 注射完成后應行局部5-10分鐘的按壓。周圍神經(jīng)卡壓的阻滯原則 病損神經(jīng)的定位：神經(jīng)纖維管道或纖維骨性管道；筋膜出口。這些部位是病變的易發(fā)點。 治療時所用的注射針越細越好，一般為0.5*38的針頭，即使刺中神經(jīng)干也多無永久病損。 定位準確的標志是推藥時患者有放電樣或麻脹感。 點到為止，不追求刺中神經(jīng)干，靠近即可。 脊神經(jīng)根的阻滯原則 進針點選在棘突旁4-5cm處，針尖指向錐體后緣。 小心對待。一是脊神經(jīng)根部有根袖組織結構的存在，故治療時不但要強

11、調回抽有無回血的問題，更應強調有無腦脊液回抽的問題。二是進針時首先要找到橫突，仔細移動針尖使之從橫突上緣或下緣斜向神經(jīng)根孔方向刺入。三是注射完成后一定要觀察患者一段時間，以免發(fā)生意外。 注射針最好用0.5*60mm的針頭，韌帶和筋膜組織的注射法 韌帶和筋膜均屬于致密組織，組織內推藥有相當?shù)碾y度，要求針尖抵至這些組織即可推藥。 盡可能多點給藥。 筋膜的淺層面和深層面均要完成注射給藥，即近皮膚一側和近肌肉的一側均應有藥液的介入，尤其是在一些筋膜較厚的部位。藥物組成 1)抗炎藥：正清風痛寧注射液。直接抗炎。劑量：外周神經(jīng)阻滯、關節(jié)腔內及腱鞘、滑囊等部位注射第一次25mg,以后用35mg；骶管治療和星

12、狀神經(jīng)節(jié)阻滯用15mg。 2)局麻藥：利多卡因或布比卡因。在風痛寧發(fā)揮抗炎作用之前起鎮(zhèn)痛作用。劑量：1ml 3)神經(jīng)營養(yǎng)藥：維生素B6和維生素B12。劑量：各0.5ml關節(jié)穿刺法各論關節(jié)穿刺法各論 總的原則： 1、使關節(jié)處于休息位下進行 2、嚴格消毒關節(jié)穿刺法各論關節(jié)穿刺法各論 膝關節(jié) 髖關節(jié) 踝關節(jié) 肩關節(jié) 肘關節(jié) 腕關節(jié) 指間關節(jié) 脊椎小關節(jié) 骶髂關節(jié)腰椎小關節(jié)髂腰韌帶骶髂關節(jié)骶髂關節(jié)定點介入療法的治療范圍 1）各種骨、關節(jié)、肌肉、軟組織等的慢性疼痛性疾病；如強直性脊柱炎、類風濕關節(jié)炎、骨性關節(jié)炎、痛風、肩周炎、網(wǎng)球肘、滑囊炎、腱鞘炎、骨質疏松癥、股骨頭缺血壞死等； 2) 各型頸椎病及頸源性疾病；如頸源性頭痛-頭暈、頸源性高血壓癥、頸源性胸背痛等、頸源性眼??；定點介入療法的治療范圍 3) 腰腿疼痛;如腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、坐骨神經(jīng)痛、足跟痛與足底疼痛等； 4) 全身各部位神經(jīng)卡壓性疼痛；如胸廓出口綜合癥、腕管綜合癥、各部位皮神經(jīng)卡壓痛等； 5) 各種頭面部疼痛綜合癥；如偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、叢集性頭痛、顳頜關節(jié)紊亂等； 6) 四肢關節(jié)及脊椎手術后疼痛綜合癥；定點介入療法的治療范圍 7) 各種腦-脊髓疾病及外周神經(jīng)病變所致的神經(jīng)病理性疼