深靜脈血栓防治解讀學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1深靜脈血栓防治解讀深靜脈血栓防治解讀第一頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。第1頁(yè)/共74頁(yè)第二頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。血塊在靜脈內(nèi)破裂及脫離，經(jīng)血液流經(jīng)心臟再進(jìn)入肺部的血管中，會(huì)導(dǎo)致血塊在靜脈內(nèi)破裂及脫離，經(jīng)血液流經(jīng)心臟再進(jìn)入肺部的血管中，會(huì)導(dǎo)致肺栓塞肺栓塞。假如因而導(dǎo)致肺部大部分面積阻塞，便有。假如因而導(dǎo)致肺部大部分面積阻塞，便有致命之虞。致命之虞。肺栓塞肺栓塞遷移遷移栓子栓子血栓血栓Girard et al., Chest 1999第2頁(yè)/共74頁(yè)第三頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。第3頁(yè)/共74頁(yè)第四頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。所有致死性所有致死性PE病例在死亡

2、病例在死亡前得到診斷的不足一半前得到診斷的不足一半 VTE 經(jīng)常得不到及時(shí)診斷經(jīng)常得不到及時(shí)診斷1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.第4頁(yè)/共74頁(yè)第五頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。第5頁(yè)/共74頁(yè)第六頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。遠(yuǎn)期

3、并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥深靜脈血栓形成后綜合征（深靜脈血栓形成后綜合征（PTS）色素沉著色素沉著+靜脈潰瘍靜脈潰瘍 VTE的危害的危害第6頁(yè)/共74頁(yè)第七頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。Hawkins D, Pharmacotherapy 2004;24:179S.Wakefield T et al. Art Thromb Vasc Biol. 2008:28:387-391.Cohen AT, et al. Thromb Haemost. 2007;98:756764.事件數(shù)事件數(shù)(萬(wàn)人萬(wàn)人)歐盟歐盟VTE：靜脈血栓栓塞癥第7頁(yè)/共74頁(yè)第八頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。Roger VL, e

4、t al. Circulation. 2011;123(4):e18-e209. Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699. Oger E.Thromb Haemost 2000;83:657-60.Prandoni P, et al. Ann Intern Med 1996;125:1-7.VTE：靜脈血栓栓塞癥在西方國(guó)家，每在西方國(guó)家，每16秒秒就有就有1個(gè)人發(fā)生個(gè)人發(fā)生VTE每每37秒秒就有就有1人因人因VTE死亡死亡，每年死亡

5、人數(shù)超過(guò)每年死亡人數(shù)超過(guò)843,000PE是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10% VTE在一般人群的年發(fā)病率約為1-2/1000人，經(jīng)治療后的首年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)約為5-10%。第8頁(yè)/共74頁(yè)第九頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。孫葵葵, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2004;84:637-641. 李小鷹, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2009;89(2):137-138.余楠生, 等. 中國(guó)骨科 2005;1:44-48.第9頁(yè)/共74頁(yè)第十頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。Deitelzweig SB, et al. Am J Hematol. 2011;86(2):2

6、17-20.20022003200420052006500450400350300250200VTE發(fā)生率(每100000人）第10頁(yè)/共74頁(yè)第十一頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。男性女性年齡(歲)每10萬(wàn)人發(fā)病率White RH. Circulation 2003; 107(23 Suppl 1): I-4I-8第11頁(yè)/共74頁(yè)第十二頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。歐洲每年VTE死亡患者數(shù)量巨大1歐洲VTE死亡人數(shù)(萬(wàn))在美國(guó)，術(shù)后在美國(guó)，術(shù)后VTE患者死患者死亡率較非亡率較非VTE患者患者增加增加6.6%21. Cohen AT, et al, Thromb Haemost 200

7、7; 98:756764.2. Zhan C,et al. JAMA 2003; 290:18681874死亡人數(shù)之和VTE死亡患者艾滋病 乳腺癌 前列腺癌交通意外 21第12頁(yè)/共74頁(yè)第十三頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。血流淤滯血流淤滯高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)血管壁損傷血管壁損傷Rudolf Virchow (1821-1902)血栓形成：血栓形成： Virchows 三要素三要素靜脈血栓形成發(fā)病機(jī)制靜脈血栓形成發(fā)病機(jī)制第13頁(yè)/共74頁(yè)第十四頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。DVT常見(jiàn)原因常見(jiàn)原因與與 VIRCHOW 三角有關(guān)的臨床因素三角有關(guān)的臨床因素臥床臥床產(chǎn)后產(chǎn)后妊娠期妊娠期肥胖肥胖手

8、術(shù)后手術(shù)后靜脈瘀血靜脈瘀血高凝狀態(tài)高凝狀態(tài)感染感染創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷、燒傷癌癥癌癥腎病綜合癥腎病綜合癥口服避孕藥口服避孕藥妊娠期妊娠期手術(shù)后階段手術(shù)后階段血液成分異常血液成分異常遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷遺傳性凝血蛋白質(zhì)缺陷靜脈曲張靜脈曲張敗血癥敗血癥下肢手術(shù)下肢手術(shù)燒傷燒傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷血管壁血管壁血栓形成后血栓形成后糖尿病糖尿病血液疾病血液疾病第14頁(yè)/共74頁(yè)第十五頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。第15頁(yè)/共74頁(yè)第十六頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。VTE危險(xiǎn)因素，如TKR/THRVTEp：未病而防：未病而防q有危險(xiǎn)因素的人群，給予一定預(yù)防措施，防止VTE的發(fā)生預(yù)防措施防止防止VTE發(fā)生發(fā)生血栓形

9、成第16頁(yè)/共74頁(yè)第十七頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。DVTx：已病而治q已發(fā)生DVT的患者，治療DVT并預(yù)防其再次發(fā)作（二級(jí)預(yù)防）DVT發(fā)生危險(xiǎn)因素持續(xù)存在治療措施并預(yù)防復(fù)發(fā)第17頁(yè)/共74頁(yè)第十八頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。第18頁(yè)/共74頁(yè)第十九頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。物理方法包括三種物理方法包括三種逐級(jí)加壓彈力襪逐級(jí)加壓彈力襪 (GCS)間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置 (IPC)足底靜脈泵足底靜脈泵 (VFPs)GCSIPCVFPs第19頁(yè)/共74頁(yè)第二十頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。第20頁(yè)/共74頁(yè)第二十一頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。第21頁(yè)/共7

10、4頁(yè)第二十二頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。第22頁(yè)/共74頁(yè)第二十三頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。lD 二聚體：敏感性高，有效的排除工具l彩超：敏感性、準(zhǔn)確性均較高l螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性高，可同時(shí)檢查其他部位l磁共振靜脈成像：主干靜脈顯示準(zhǔn)確，小腿靜脈血栓顯影欠佳l靜脈造影術(shù)：準(zhǔn)確率高2012中國(guó)深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第中國(guó)深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）版）第23頁(yè)/共74頁(yè)第二十四頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。低危病人高危病人D-二聚體檢測(cè)靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測(cè)排除DVT靜脈造

11、影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT第24頁(yè)/共74頁(yè)第二十五頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。第25頁(yè)/共74頁(yè)第二十六頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。n 2012年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP)Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) Chest 2012;133:454-545n 2008年歐洲心臟協(xié)會(huì)（年歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）Gui

12、delines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolismEuropean Heart Journal 2008; 29: 22762315n 2010英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)NICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospital J R Soc Med, June 1, 2010; 103(6): 210 - 212. 第26頁(yè)/共74頁(yè)第二十七頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。美國(guó)

13、胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓指南第美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓指南第9版版(ACCP9) 2012 Chest美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)官方刊物美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)官方刊物2012年年2月頒布月頒布刊登在刊登在 Chest2月月supplement第27頁(yè)/共74頁(yè)第二十八頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。Kearon C, et al. Chest. 2012;141;e419S-e494S抗凝是DVT的基本治療2012 ACCP 第九版指南第九版指南2012中國(guó)深靜脈血栓形成的診中國(guó)深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第斷和治療指南（第2版）版）2012中國(guó)深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第中國(guó)深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（

14、第2版）版）第28頁(yè)/共74頁(yè)第二十九頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分?？鼓强鼓荲TE治療的基石治療的基石1.1.血管內(nèi)皮細(xì)胞本身具有強(qiáng)大的抗血栓形成的能力血管內(nèi)皮細(xì)胞本身具有強(qiáng)大的抗血栓形成的能力，當(dāng)血栓事件一旦發(fā)生，會(huì)促發(fā)凝血瀑布；，當(dāng)血栓事件一旦發(fā)生，會(huì)促發(fā)凝血瀑布；2.2.及早充分的抗凝可以使機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)凝血、及早充分的抗凝可以使機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)凝血、抗凝、纖溶之間的平衡，防止血栓的蔓延；抗凝、纖溶之間的平衡，防止血栓的蔓延；3.3.體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，抗凝藥物具有溶解微血栓的作用，體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，抗凝藥物具有溶解微血栓的作用，可以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立?？梢源龠M(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立。第29

15、頁(yè)/共74頁(yè)第三十頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。第30頁(yè)/共74頁(yè)第三十一頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。2012年年ACCP抗栓治療和預(yù)防指南的特點(diǎn)抗栓治療和預(yù)防指南的特點(diǎn)變化變化: 從血栓領(lǐng)域?qū)＜业綇难I(lǐng)域?qū)＜业健把C醫(yī)學(xué)專家循證醫(yī)學(xué)專家”觀點(diǎn)觀點(diǎn): 較少較少“確證確證”內(nèi)容，故循證級(jí)別有所下降內(nèi)容，故循證級(jí)別有所下降更多內(nèi)容是循證證據(jù)，較少臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)更多內(nèi)容是循證證據(jù)，較少臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)第31頁(yè)/共74頁(yè)第三十二頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。C: 較低質(zhì)量證據(jù)第32頁(yè)/共74頁(yè)第三十三頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。1A20042008201212318229Hirsh J

16、, Guyatt G, Lewis SZ. Chest. 2008 Jun;133(6):1293-5. Guyatt GH. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):48S-52S. 第33頁(yè)/共74頁(yè)第三十四頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。危險(xiǎn)因素 得分：1分年齡41-60歲敗血癥（1個(gè)月內(nèi)）小手術(shù)靜脈曲張BMI25 kg/肺功能異常下肢水腫急性心肌梗塞嚴(yán)重肺部疾病，包括肺炎（1個(gè)月內(nèi)）充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后腸炎病史不能解釋或二次自然流產(chǎn)病史口服避孕藥或激素替代治療需要臥床休息的患者危險(xiǎn)因素 得分：3分年齡75歲狼瘡抗凝物陽(yáng)性VTE病史抗心磷脂抗體陽(yáng)性V

17、TE家族史血清同型半胱氨酸升高因子V Leiden 陽(yáng)性肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥凝血酶原20210A陽(yáng)性其他先天性或獲得性血栓癥危險(xiǎn)因素 得分：5分腦卒中（1個(gè)月內(nèi)）髖關(guān)節(jié)、骨盆或下肢骨折擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)急性脊柱損傷（1個(gè)月內(nèi)）危險(xiǎn)因素 得分：2分年齡61-74歲惡性腫瘤關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床（72h）開(kāi)放式手術(shù)（45min）石膏固定腹腔鏡手術(shù)（45min）中央靜脈通路Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.第34頁(yè)/共74頁(yè)第三十五頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。Michael K. Gould, et al. Chest 2012;

18、 141; e227S-e277S.普外科手術(shù)整形外科手術(shù)其他手術(shù)（未使用caprini評(píng)分）非常低危Caprini 0Caprini 0-2大多數(shù)門(mén)診手術(shù)低危Caprini 1-2Caprini 3-4脊柱手術(shù)（非惡性腫瘤）中危Caprini 3-4Caprini 5-6婦科非腫瘤手術(shù)；心臟手術(shù)大多數(shù)胸部手術(shù)脊柱手術(shù)（惡性腫瘤導(dǎo)致）高危Caprini 5Caprini 7-8減肥手術(shù)；婦科腫瘤手術(shù)全肺切除術(shù)；開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷性腦損傷；脊柱損傷其他大創(chuàng)傷*普外科手術(shù)包括胃腸道手術(shù)、泌尿外科手術(shù)、血管手術(shù)、乳腺和甲狀腺手術(shù)第35頁(yè)/共74頁(yè)第三十六頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。Michael K

19、. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. *William H, et al. Chest 2008; 133; 381S-453S.VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一般出血風(fēng)險(xiǎn)人群高危出血風(fēng)險(xiǎn)或出血會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果的人群非常低危無(wú)需預(yù)防低危機(jī)械預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵中危低分子肝素，低劑量普通肝素或機(jī)械性血栓預(yù)防措施（推薦間歇充氣壓縮泵）機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵高危低分子肝素或低劑量普通肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施，彈力襪或間歇充氣壓縮泵機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵，直至出血停止且可以加用抗凝藥物為止高危腫瘤手術(shù)低分子肝素或低劑量普通

20、肝素，聯(lián)用機(jī)械性血栓預(yù)防措施彈力襪或間歇充氣壓縮泵，且延長(zhǎng)低分子肝素出院后的使用時(shí)間高危，低劑量普通肝素和低分子肝素禁忌或無(wú)效磺達(dá)肝癸鈉，小劑量阿司匹林（160mg）;或機(jī)械性血栓預(yù)防措施，推薦間歇充氣壓縮泵；或兩者同時(shí)使用普外科，婦產(chǎn)科大手術(shù)預(yù)防時(shí)程*：推薦應(yīng)用血栓預(yù)防措施直至出院如存在血栓高危因素，包括是腫瘤和/或有VTE病史推薦可在出院后繼續(xù)用藥，推薦出院后繼續(xù)使用低分子肝素直至術(shù)后28天 第36頁(yè)/共74頁(yè)第三十七頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。2B級(jí)建議：級(jí)建議：低分子肝素低分子肝素優(yōu)于以下藥物優(yōu)于以下藥物：磺達(dá)肝癸鈉低劑量普通肝素對(duì)行對(duì)行HFS術(shù)的患者術(shù)的患者（無(wú)論是否聯(lián)用（無(wú)論

21、是否聯(lián)用IPCD）2C級(jí)建議：級(jí)建議：低分子肝素低分子肝素優(yōu)于以下藥物優(yōu)于以下藥物：調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑阿司匹林對(duì)行對(duì)行THA或或TKA術(shù)的患者（無(wú)論是否聯(lián)用術(shù)的患者（無(wú)論是否聯(lián)用IPCD）2B級(jí)建議級(jí)建議：低分子肝素低分子肝素優(yōu)于以下藥物優(yōu)于以下藥物：磺達(dá)肝癸鈉達(dá)比加群阿哌沙班利伐沙班低劑量普通肝素2C級(jí)建議級(jí)建議：低分子肝素低分子肝素優(yōu)于以下藥物優(yōu)于以下藥物：調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑阿司匹林Chest 2012; 141: e278S-e325S第37頁(yè)/共74頁(yè)第三十八頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。增加出血風(fēng)險(xiǎn)2. 效能減低3. 缺乏長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)缺乏長(zhǎng)期安全性數(shù)據(jù)小劑量普通肝素

22、、阿司匹林和單用IPCD利伐沙班、VKA阿哌沙班、達(dá)比加群和利伐沙班Chest 2012; 141: e278S-e325S第38頁(yè)/共74頁(yè)第三十九頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。第39頁(yè)/共74頁(yè)第四十頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。第40頁(yè)/共74頁(yè)第四十一頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。第41頁(yè)/共74頁(yè)第四十二頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。普外普外、胸外胸外、血管外科手術(shù)血管外科手術(shù)VTE預(yù)防預(yù)防第42頁(yè)/共74頁(yè)第四十三頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。加用低分子肝素 或 LDUH (2C)第43頁(yè)/共74頁(yè)第四十四頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。第44頁(yè)/共74頁(yè)第四

23、十五頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。第45頁(yè)/共74頁(yè)第四十六頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。第46頁(yè)/共74頁(yè)第四十七頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。Clive Kearon, et al.Chest 2012;141;e419S-e494S第47頁(yè)/共74頁(yè)第四十八頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。第48頁(yè)/共74頁(yè)第四十九頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。第49頁(yè)/共74頁(yè)第五十頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。第50頁(yè)/共74頁(yè)第五十一頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。第51頁(yè)/共74頁(yè)第五十二頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。53疾病分期疾病分期慢性期慢性期常規(guī)抗凝治療的類(lèi)型和

24、強(qiáng)度常規(guī)抗凝治療的類(lèi)型和強(qiáng)度UFH, LMWH, 磺達(dá)肝素磺達(dá)肝素 推薦長(zhǎng)期治療推薦長(zhǎng)期治療而不是起始治療約而不是起始治療約1周后停藥周后停藥 過(guò)渡期過(guò)渡期起始治療起始治療, 非腸道途徑非腸道途徑抗凝治療用藥抗凝治療用藥3 個(gè)月個(gè)月/ 年年/ 長(zhǎng)期長(zhǎng)期*長(zhǎng)期維持抗凝治療長(zhǎng)期維持抗凝治療/ 二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防至少至少3 個(gè)月個(gè)月VKA INR 2.03.0 維持治療早期維持治療早期/ 二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防急性期急性期Clive Kearon, et al.Chest 2012;141;e419S-e494SVKA INR 2.03.0 整個(gè)治療過(guò)程中整個(gè)治療過(guò)程中 VKA INR 2.03.0，而不是

25、更低，而不是更低(INR2.0)或更高或更高(INR 3.0-5.0) 第52頁(yè)/共74頁(yè)第五十三頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。治療時(shí)長(zhǎng)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行獲益-風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估決定 VKA或其它藥物或其它藥物#長(zhǎng)期腸外抗凝腸外抗凝*初期（0-7天）（7天-3個(gè)月）（3個(gè)月以上）延長(zhǎng)期抗凝治療分期抗凝治療分期*肝素，低分子肝素（LMWH），磺達(dá)肝素； # #包括LMWH，達(dá)比加群，利伐沙班Chest 2012;141;e419S-e494SVKA：維生素：維生素K拮抗劑拮抗劑第53頁(yè)/共74頁(yè)第五十四頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。第54頁(yè)/共74頁(yè)第五十五頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。 ACCP推

26、薦推薦證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別初始治療初始治療急性急性 DVT 或或 PE 腸外抗凝腸外抗凝 (與與VKA有重疊有重疊) 1B LMWH 或磺達(dá)肝癸鈉或磺達(dá)肝癸鈉 優(yōu)先于優(yōu)先于:i.v. UFHs.c. UFH2C2BPE 伴低血壓伴低血壓溶栓治療溶栓治療(對(duì)于沒(méi)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者對(duì)于沒(méi)有高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者)2C長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療DVT 或或 PE 不伴癌癥不伴癌癥VKA 優(yōu)先于優(yōu)先于 LMWH2CLMWH 優(yōu)先于優(yōu)先于 達(dá)比加群達(dá)比加群 或或 利伐沙班利伐沙班2CDVT 或或 PE 伴癌癥伴癌癥LMWH 優(yōu)先于優(yōu)先于 VKA2BVKA 優(yōu)先于達(dá)比加群優(yōu)先于達(dá)比加群 或或 利伐沙班利伐沙班2BKearon

27、 C et al. Chest 2012;141:419S494Si.v. 靜脈注射；靜脈注射；s.c. 皮下注射皮下注射第55頁(yè)/共74頁(yè)第五十六頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。疾病疾病ACCP9推薦內(nèi)容推薦內(nèi)容推薦級(jí)別推薦級(jí)別首發(fā)發(fā)作的無(wú)原因近端首發(fā)發(fā)作的無(wú)原因近端DVT或或PE，出血風(fēng)險(xiǎn)低危或中危，出血風(fēng)險(xiǎn)低?；蛑形ｉL(zhǎng)期抗凝治療長(zhǎng)期抗凝治療2B無(wú)原因的無(wú)原因的VTE二次發(fā)作，出血二次發(fā)作，出血風(fēng)險(xiǎn)低?；蛑形ｏL(fēng)險(xiǎn)低?；蛑形ｉL(zhǎng)期抗凝治療長(zhǎng)期抗凝治療1BVTE腫瘤患者腫瘤患者長(zhǎng)期抗凝治療長(zhǎng)期抗凝治療1B2B（出血風(fēng)險(xiǎn)高危）（出血風(fēng)險(xiǎn)高危）Kearon C, et al. Chest 2012

28、;141;e419S-e494S第56頁(yè)/共74頁(yè)第五十七頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S第57頁(yè)/共74頁(yè)第五十八頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S第58頁(yè)/共74頁(yè)第五十九頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S第59頁(yè)/共74頁(yè)第六十頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S第60頁(yè)/共74頁(yè)第六十一頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S第61頁(yè)/共74頁(yè)第六十二頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。ACCP9-對(duì)于急性對(duì)于急性DVT患者治療時(shí)程的推薦患者治療時(shí)程的推薦Kearon C, et al. Chest 2012;141;e419S-e494S第62頁(yè)/共74頁(yè)第六十三頁(yè)，編輯于星期二：二點(diǎn) 四十三分。備注：有可能從備注：有可能從CDT治療獲益的患者，以及更在意預(yù)防血栓后綜合征，治療獲益的患者，以及更在意預(yù)防血栓后綜合征，而不在意治療操作、費(fèi)用、出血風(fēng)險(xiǎn)的患