歐美肺動脈高壓指南解讀與比較

1、2009年歐美肺動脈高壓指南解讀與比較阜外心血管病醫(yī)院 作者：顧晴何建國 2009-12-18 21:24:34 點(diǎn)擊： 次 發(fā)表評論文字大小：大中小文章號：W033176關(guān)鍵詞：指南  肺動脈高壓  ACCF  AHA  ESC  ERC  顧晴    美國和歐洲于2009年3月和8月相繼發(fā)表有關(guān)肺動脈高壓（pulmonary hypertension, PH）指南。前者是美國心臟病學(xué)院基金會（ACCF）和美國心臟學(xué)會（AHA）共同編寫的ACCF/AHA肺動脈高壓專家共識，后者是歐洲

2、心臟病協(xié)會（ESC）和歐洲呼吸病協(xié)會（ERC）撰寫并得到國際心肺移植協(xié)會認(rèn)可的肺動脈高壓診斷和治療指南。它們是有關(guān)PH領(lǐng)域最新的指南，并且各具特色，但在某些方面存有爭議。在此對兩部指南進(jìn)行解讀與比較。 1  建議類別和證據(jù)水平分級     歐洲指南的最大特點(diǎn)是有關(guān)PH的診斷和治療均有建議類別和證據(jù)水平分級。為了更好地理解和使用歐洲指南，首先介紹指南的建議類別和證據(jù)水平分級。 建議類別 級    已有充分證據(jù)證實(shí)和（或）一致公認(rèn)是有益、有用和有效的或治療； 級    

3、對操作或治療的有用性/有效性的認(rèn)識不一致和（或）觀點(diǎn)有分歧； a級   有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向有用/有效； b級   有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)不能充分肯定有用/有效； 級     有充分證據(jù)證實(shí)和或一致公認(rèn)是無用/無效的，對某些病例甚至是有害的操作或治療。 證據(jù)水平 A  證據(jù)源于多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)或薈萃分析； B  證據(jù)源于單中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究； C  僅是專家共識和或小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊研究。 2  定義

4、     美國肺動脈高壓專家共識和歐洲肺動脈高壓診斷和治療指南均指出確診PH需用右心導(dǎo)管證實(shí)，PH的血流動力學(xué)定義為肺動脈平均壓（mean pulmonary arterial pressure,mPAP）在靜息狀態(tài)下25mmHg。歐洲指南還明確指出：已發(fā)表的數(shù)據(jù)和健康人群資料不支持運(yùn)動狀態(tài)下mPAP >30mmHg作為PH的標(biāo)準(zhǔn)。此外，歐洲指南依據(jù)肺動脈嵌頓壓（pulmonary wedge pressure,PWP）將PH分為毛細(xì)血管前PH（PWP 15mmHg）和毛細(xì)血管后PH（PW

5、P >15mmHg），前者包括第1、3、4、5類，后者包括第2類。 3  分類     美國肺動脈高壓專家共識發(fā)表的肺動脈高壓分類仍然沿用2003年在意大利威尼斯第三屆肺高壓會議提出的分類（表1）。歐洲肺動脈高壓診斷和治療指南則采用2008年在美國Dano Ponit第四屆肺高壓會議提出的分類（表2）。盡管兩個指南根據(jù)PH的病理、病理生理和治療策略將肺動脈高壓分成五種不同的臨床類型，但其中只有第2類左心疾病所致的PH和第3類肺部疾病和/或低氧血癥所致的PH在兩個指南無實(shí)質(zhì)性改變，其余三種類型均有所差別。Dano Pon

6、it分類延續(xù)了威尼斯分類的原則和框架，融入了一些新進(jìn)展。 3.1 由于在一些無家族史的散發(fā)病例中已鑒定有特異的基因突變，故美國專家共識中“家族性動脈型肺動脈高壓（pulmonary arerial hypertension, PAH）”在歐洲指南以“可遺傳性PAH”所替代。PAH的可遺傳形式包括具有種系突變的臨床散發(fā)特發(fā)性PAH（IPAH）以及有或無特定種系突變的臨床家族病例。 3.2 為了更好地界定每一例先天性心臟病體肺循環(huán)分流相關(guān)的PAH患者，歐洲指南將此類患者分別根據(jù)臨床和解剖病理生理分類。 3.3 歐美指南在疾病相關(guān)性PAH(

7、associaed PAH, APAH)所涉及的相關(guān)疾病也有所不同。歐洲指南強(qiáng)調(diào)APAH與IPAH有相似的臨床表現(xiàn)和包括叢樣病變在內(nèi)的組織病理學(xué)改變。因此盡管血吸蟲PAH是包括門脈性高壓、局部血管炎癥等多因素作用所致，但新近的文獻(xiàn)顯示血吸蟲病所致的PH患者與PAH有特異性的臨床表現(xiàn)和病理改變，故血吸蟲病所致的PH歸于APAH。 3.4 由于肺靜脈閉塞性疾病（PVOD）和肺毛細(xì)血管瘤（PCH）與IPAH既有許多相似之處亦有一些不同之點(diǎn)（如治療策略截然不同），因此這類PH不能完全與PAH分開，在歐洲指南作為特殊分類列于1類。 3.5 由于對慢性血栓性肺動脈高

8、壓（CTEPH）閉塞性損傷的近端和遠(yuǎn)端的界定模糊，因此歐洲指南不再劃分近端和遠(yuǎn)端肺動脈血栓栓塞，而將第4大類統(tǒng)稱為CTEPH。 3.6 歐洲指南將發(fā)病機(jī)制不確定、或多因素所致的PH，包括血液、系統(tǒng)性、代謝性以及其他罕見疾病，歸于第5類PH，。美國指南中被劃分為第1類中APAH亞類的甲狀腺疾病、糖原過多癥、Gauchers氏病、慢性骨髓增生疾病、脾切除，在歐洲指南被劃入第5類。 4  診斷策略     由于PH的病因眾多，需要一定的檢測程序和證據(jù)來支持特定的診斷。關(guān)鍵性檢測是確立任何類型PH診斷所必需的檢測，通過關(guān)鍵性檢測可確定相關(guān)疾病的診斷或者

9、排除非IPAH。IPAH的診斷需要排除所有其他可能性。歐洲指南關(guān)于PH的診斷更為簡單明了：首先確定是否為最常見的第2類和第3類PH，然后鑒定是否為第4類CTEPH，最后診斷第1類并區(qū)分各亞類，以及診斷少罕的第5類。美國專家共識關(guān)于PH的診斷，提出10條推薦建議： （1）存在易患因素的特定個體須定期進(jìn)行PAH篩查。 （2）依據(jù)病史、危險(xiǎn)度評估、體格檢查、胸部X線檢查和心電圖存在疑診的PH患者須行進(jìn)一步檢查。 （3）評估可疑PH患者，最合適的初始檢查是多普勒超聲心動圖。 （4）任何情況下均應(yīng)評估PH的其他致病原因，例如CTEPH。 （5）需要通過右心導(dǎo)管檢查對PAH的診斷加以確認(rèn)。PAH的血液動力

10、學(xué)定義是mPAP>25 mm Hg，PWP /左心房壓/左心室舒張末壓15 mm Hg，且肺血管阻力>3個Wood單位。 （6）考慮可能口服鈣通道阻滯劑長期治療的全部IPAH患者均應(yīng)行急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)。不考慮長期鈣通道阻滯劑治療的IPAH患者，如明顯右心衰竭或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，則無需進(jìn)行急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)。 （7）急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)應(yīng)該在具備藥物應(yīng)用和結(jié)果解釋經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院進(jìn)行。 （8）試驗(yàn)陽性的定義是mPAP至少下降10 mm Hg，絕對值降至40 mm Hg以下，且無心輸出量的降低。這一嚴(yán)格

11、的定義雖然可能把少數(shù)通過長期口服鈣通道阻滯劑能夠進(jìn)行有效治療的患者錯誤歸類，但是能可靠地確定出最不可能從口服鈣通道阻滯劑治療中受益的患者，因而有著最高的安全性。 （9）IPAH以外的原因?qū)е碌腜AH患者，口服鈣通道阻滯劑治療的長期有效率很低。與此相應(yīng)，此類患者是否做急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)應(yīng)視患者個體化情況而定。 （10）急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)不適用于左心充盈壓顯著升高的患者，且可能有害。 歐洲指南關(guān)于PH的診斷，常用的檢查方法，尤其是右心導(dǎo)管和急性急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)在該指南有建議等級和證據(jù)分級。 （1）對于不能解釋的PH患者為排除CTEPH建議做肺灌注通氣顯像（建議等級/證據(jù)級別：I/C）。 （2）增強(qiáng)CT

12、肺動脈造影可以確診CTEPH患者（建議等級/證據(jù)級別：I/C）。 （3）為了區(qū)分特異性相關(guān)疾病，所有PAH患者需要進(jìn)行常規(guī)生化、血液學(xué)、免疫學(xué)和甲狀腺功能檢查（建議等級/證據(jù)級別：I/C）。 （4）腹部超聲檢查用于篩查門脈性高壓（建議等級/證據(jù)級別：I/C）。 （5）所用PH患者均可進(jìn)行高分辨CT檢查（等級/證據(jù)級別：IIa/C）。 （6）肺動脈造影術(shù)可用于CTEPH的診斷（建議等級/證據(jù)級別：IIa/C）。 （7）不建議對PAH患者進(jìn)行開胸或胸腔鏡肺活檢（建議等級/證據(jù)級別：III/C ）。 （8）超聲心動圖提示PH可能性較大的標(biāo)準(zhǔn)：三尖瓣反流速度3.4m/s，肺動脈收縮壓>

13、50mmHg，無論是否具備其他提示PH的變量（建議等級/證據(jù)級別：I/B）。 （9）右心導(dǎo)管檢查用于所有PAH患者以確定診斷、評估嚴(yán)重程度和PAH特異藥物治療（建議等級/證據(jù)級別：I/C）。 （10）急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)用于評估IPAH、可遺傳性PAH和藥物誘導(dǎo)的PAH患者可否使用大劑量鈣通道阻滯劑治療（建議等級/證據(jù)級別：I/C）。 （11）急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性的定義是mPAP至少下降10 mm Hg，絕對值降至40 mm Hg以下，且無心輸出量的降低（建議等級/證據(jù)級別：I/C）。 （12）急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)只能在專門的醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行（建議等級/證據(jù)級別：I

14、Ia/C）。 （13）急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)用于其它亞類PAH（建議等級/證據(jù)級別：IIb/C）。 （14）急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)不適用于其他類型的PH（第2、3、4、5大類）（建議等級/證據(jù)級別：III/C）。 5  預(yù)后評估     歐美指南均對PAH進(jìn)行預(yù)后評估。正確地進(jìn)行預(yù)后評估對指導(dǎo)和制定治療策略至關(guān)重要。兩個指南以患者臨床表現(xiàn)、運(yùn)動能力、超聲心動圖、血流動力學(xué)參數(shù)、生化指標(biāo)作為評估預(yù)后的預(yù)測變量。詳見表5和表6。 有別于美國指南的是，歐洲指南還設(shè)立界于預(yù)后較好或較差之間的一個中間組，并考慮到患者的年齡、病因和并存疾病。此外，歐洲指南還根據(jù)預(yù)測變量，將患者

15、的病情和狀態(tài)分為以下三類：病情穩(wěn)定且狀態(tài)滿意、病情穩(wěn)定但狀態(tài)欠滿意、病情不穩(wěn)定且惡化，以此對患者下一步治療提出建議。（1）病情穩(wěn)定且狀態(tài)滿意指患者具備 “預(yù)后較好”的主要參數(shù)。（2）病情穩(wěn)定但狀態(tài)欠滿意指患者不具備“預(yù)后較好”的一些參數(shù)，盡管病情穩(wěn)定但醫(yī)生認(rèn)為該患者未達(dá)到滿意狀態(tài)，需要到專門的醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行重新評估并制定不同的治療方案。（3）病情不穩(wěn)定且惡化指患者具備 “預(yù)后較差”的主要參數(shù)，需要強(qiáng)化治療、改善右心功能。 6  治療策略 6.1 一般措施和基礎(chǔ)治療：歐美指南均強(qiáng)調(diào)一般措施和基礎(chǔ)治療的重要性，但在抗凝藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)略有差異。美國專家共識推薦對

16、IPAH患者使用華法令抗凝治療，并將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值設(shè)定為1.52.5，而對于APAH患者由于推薦治療所依據(jù)數(shù)據(jù)較少，僅推薦此類患者在疾病晚期階段進(jìn)行抗凝治療。歐洲指南推薦對IPAH、可遺傳性PAH、藥物相關(guān)的PAH患者使用華法令抗凝，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.03.0（建議等級/證據(jù)級別：IIa/C），而APAH抗凝治療的建議等級/證據(jù)級別為IIb/C。 6.2 特異性治療：歐美指南均強(qiáng)調(diào)可能適合長期鈣通道阻滯劑治療的全部患者均應(yīng)做急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，鈣通道阻滯劑僅適用于急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)呈陽性應(yīng)答的患者。 對于急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性患者，歐美指南有所差異： （1）美國專家共識根據(jù)PH危險(xiǎn)度評估

17、來決定患者的治療策略。若無陽性應(yīng)答，且臨床評估為低危，則推薦的一線治療為內(nèi)皮素受體拮抗劑或5型磷酸二酯酶抑制劑。如果口服藥物不合適，則要根據(jù)患者情況和每一種治療的不良反應(yīng)和風(fēng)險(xiǎn)來考慮其他治療。對于臨床評估結(jié)果考慮為高危的患者，推薦的一線治療應(yīng)為持續(xù)靜注依前列醇或曲前列素。若單一藥物初始治療效不佳，則考慮聯(lián)合治療。肺移植和/或房間隔造口術(shù)的時機(jī)選擇具有難度，可用于雖經(jīng)最佳藥物治療但病情仍進(jìn)展的患者。  （2）歐洲指南根據(jù)WHO肺動脈高壓功能分級決定治療策略。WHO肺動脈高壓II級患者推薦內(nèi)皮素受體拮抗劑或5型磷酸二酯酶抑制劑作為治療藥物；WHO肺動脈高壓III級患者推薦的治療為內(nèi)皮素受

18、體拮抗劑或5型磷酸二酯酶抑制劑或前列環(huán)素類似物；WHO肺動脈高壓級患者推薦的一線治療為持續(xù)靜注依前列醇（建議等級/證據(jù)級別：I/A），安倍生坦，波生坦和西地那非作為二線治療（建議等級/證據(jù)級別：IIa/C），聯(lián)合治療對于此類患者也可作為初始治療。對單一藥物反應(yīng)不佳的患者應(yīng)考慮序貫的聯(lián)合治療，包括內(nèi)皮素受體拮抗劑+5型磷酸二酯酶抑制劑，或前列環(huán)素類似物+內(nèi)皮素受體拮抗劑，或前列環(huán)素類似物+5型磷酸二酯酶抑制劑（建議等級/證據(jù)級別：IIa/B）。在專業(yè)的醫(yī)療中心，還可以考慮三聯(lián)治療。若藥物治療無效可考慮肺移植和/或房間隔造口術(shù)，但只能在有經(jīng)驗(yàn)的中心操作（建議等級/證據(jù)級別：I/C）。 7 

19、; 患者隨訪     對于PAH患者，歐美指南均建議定期隨訪。穩(wěn)定的PAH患者應(yīng)當(dāng)每36個月訪視1次，隨訪評估內(nèi)容包括臨床評估（WHO肺動脈高壓功能分級和ECG）、運(yùn)動耐量（6min步行距離或心肺運(yùn)動試驗(yàn)）、BNP或NTBNP、超聲心動圖和右心導(dǎo)管檢查（以上建議在歐洲指南：建議等級/證據(jù)級別 I/C）。對于存在晚期癥狀、右心衰以及明顯異常血液動力學(xué)指標(biāo)的不穩(wěn)定患者以及那些采用腸外藥物治療或者聯(lián)合治療的患者，應(yīng)當(dāng)更為頻繁地進(jìn)行訪視，美國指南建議每13個月訪視1次。在專門的中心，PAH患者最好每年進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查，若調(diào)整新的治療方法后建議每36個月進(jìn)行右心導(dǎo)

20、管檢查以了解右心功能情況。 8  特殊類型的PAH 8.1 兒童PAH：美國專家共識和歐洲指南均指出兒童PAH與成人有所不同：兒童PAH以先心病相關(guān)性或特發(fā)性/可遺傳性PAH為主；兒童PAH預(yù)后更差；暈厥在兒童PAH中更多見，在右心衰竭出現(xiàn)前即有猝死發(fā)生。兒童PAH的診斷和治療可借鑒和應(yīng)用成人的方法（歐洲指南：建議等級/證據(jù)級別IIa/C）。兒童PAH的確診同樣依靠右心導(dǎo)管檢查并應(yīng)進(jìn)行血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)，但由于兒童進(jìn)行此類操作需要全身麻醉，增加了操作風(fēng)險(xiǎn)。在美國專家共識還詳細(xì)介紹新生兒的持續(xù)性PH（PPHN），這是一種肺血管阻力增加、心臟右到左分流以及嚴(yán)重低氧血癥的綜合征。PPH

21、N常常與肺實(shí)質(zhì)異常相關(guān)，包括吸入胎糞、肺炎、敗血癥、肺發(fā)育不全和肺泡毛細(xì)管發(fā)育異常，但也有部分無肺實(shí)質(zhì)性疾病的證據(jù)，且病因不明。吸入一氧化氮（NO）和可能有效的5型磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非）的治療原理是基于內(nèi)源性NO的絕對或相對缺失。通過高頻通氣促進(jìn)肺泡撐開可能增加吸入NO的療效。體外膜肺氧合改善了難治性低氧血癥新生兒的生存。盡管PPHN的治療策略有重大進(jìn)展，但該疾病的發(fā)病率和死亡率仍分別為10%20%。 8.2 先天性心臟病相關(guān)性PAH：成人先心病PAH的發(fā)病率約510%。與美國專家共識不同，歐洲指南將此類患者根據(jù)臨床和解剖病生理分類，同時歐洲指南對于此類患者的治療也有基于循證

22、醫(yī)學(xué)的建議：內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦用于WHO肺功能 III級的艾森曼格綜合征的患者（建議等級/證據(jù)級別I/B）；其他內(nèi)皮素受體拮抗劑、5型磷酸二酯酶抑制劑和前列環(huán)素類似物可用于艾森曼格綜合征的患者（建議等級/證據(jù)級別IIa/C）；若無咯血會僅有輕度咯血癥狀，抗凝藥可用于有肺動脈栓塞和心力衰竭的患者（建議等級/證據(jù)級別IIa/C）；氧療能夠增加動脈血氧飽和度并改善癥狀（建議等級/證據(jù)級別IIa/C）；鈣通道拮抗劑不建議用于艾森曼格綜合征的患者（建議等級/證據(jù)級別III/C），經(jīng)驗(yàn)性地使用鈣通道拮抗劑對患者是危險(xiǎn)的。對藥物治療無反應(yīng)的患者可選擇心肺移植手術(shù)。   &#

23、160; 結(jié)締組織病相關(guān)性PAH、門脈高壓相關(guān)性PAH和HIV感染相關(guān)性PAH這三個亞類在美國專家共識中未予介紹，而在歐洲指南中則進(jìn)行詳細(xì)地闡述。 8.3 結(jié)締組織病相關(guān)性PAH：PAH是系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、混合性結(jié)締組織病等結(jié)締組織病的重要并發(fā)癥。登記注冊研究顯示其發(fā)病率僅次于IPAH。血流動力學(xué)資料證實(shí)系統(tǒng)性硬化癥患者中PAH的發(fā)生率為7%12%。其發(fā)生機(jī)制仍不清楚，免疫機(jī)制可能起一定作用。癥狀和臨床表現(xiàn)與IPAH相似，但與IPAH相比，具有以下特點(diǎn)：主要是女性患者（女性：男性為4：1），年齡較大（平均診斷年齡66歲），伴有并發(fā)癥（肺纖維化、左心疾?。A(yù)后更差。其診斷

24、策略同IPAH（建議等級/證據(jù)級別I/A）。有相應(yīng)癥狀的硬皮病患者應(yīng)進(jìn)行超聲心動圖檢查以篩查是否有PH（建議等級/證據(jù)級別I/B），有相應(yīng)癥狀的其他類型結(jié)締組織病也應(yīng)進(jìn)行超聲心動圖檢查以篩查是否有PH（建議等級/證據(jù)級別I/C。所有懷疑有PAH的結(jié)締組織病患者，尤其是需要特異性藥物治療者應(yīng)行右心導(dǎo)管檢查（建議等級/證據(jù)級別I/C），急性血管反應(yīng)試驗(yàn)的陽性率低于IPAH，長期鈣拮抗劑治療的的陽性率低于IPAH。結(jié)締組織病相關(guān)性PAH 的治療策略同IPAH。根據(jù)患者個體情況可以加用口服抗凝藥物（建議等級/證據(jù)級別IIa/C）。 8.4 門脈高壓相關(guān)性PAH：此類PAH約占總PA

25、H的10%，大約12%的肝臟疾病和門脈高壓的患者會進(jìn)展至PAH。其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能與來自胃腸道的毒素?zé)o法經(jīng)肝臟清除而直接經(jīng)門體分流導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮損傷，此外還可能與高輸心出量有關(guān)。有相應(yīng)癥狀的肝病患者或需肝臟移植的患者應(yīng)行超聲心動圖檢查以篩查是否有PH（建議等級/證據(jù)級別I/B）。所有肺動脈收縮壓增高的患者均應(yīng)行右心導(dǎo)管檢查以了解血流動力學(xué)改變并確定預(yù)后和治療方法。與IAPH相比，此類患者具有較高的心排血量和較低的肺血管阻力，預(yù)后似乎更好。門脈高壓相關(guān)性PAH患者治療同IAPH但要考慮并存疾病（建議等級/證據(jù)級別IIa/C）；由于增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦使用抗凝治療（建議等級/證據(jù)級別III/

26、C）；mPAP 35mmHg和或PVR250 dynes.s.cm-5是肝移植的禁忌癥（建議等級/證據(jù)級別III/C）。肝病終末期合并PAH且經(jīng)選擇的患者可考慮行肝肺聯(lián)合移植或肝臟心肺聯(lián)合移植，3年的生存率為62%。 8.5 HIV感染相關(guān)性PAH：HIV感染者中PAH的發(fā)生率約0.10.5%。其發(fā)生機(jī)制仍不清楚，由于此類患者的叢樣病變中未發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，推測可能與病毒感染的炎癥反應(yīng)以及生長因子的間接觸發(fā)作用有關(guān)。HIV感染者出現(xiàn)無法解釋的呼吸困難需進(jìn)行超聲心動圖檢測以明確是否有肺動脈高壓、心肌炎、心肌?。ńㄗh等級/證據(jù)級別I/C）。此類患者治療同IAPH，但要考慮

27、藥物之間的相互作用（建議等級/證據(jù)級別IIa/C）。此外，由于增加出血風(fēng)險(xiǎn)，不推薦使用抗凝治療（建議等級/證據(jù)級別III/C）。有研究表明此類患者血管反應(yīng)試驗(yàn)為陰性，故不考慮鈣拮抗劑治療。 9 PVOD和PCH：如前所述，與美國專家共識不同，在歐洲指南中因PVOD和PCH的病理改變、臨床表現(xiàn)、治療方法與其他類型的PAH有一定的差別，而歸于特殊亞類，列為1´類，并在歐洲指南對此類疾病進(jìn)行了較詳細(xì)介紹。這兩種疾病十分罕見，現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道不足200例PVOD和PCH。有文獻(xiàn)報(bào)道，家族性PVOD患者中發(fā)現(xiàn)骨形成蛋白受體-2基因突變，這提示PVOD與PAH是同一疾病譜的不同表型。與IA

28、PH相比，PVOD以男性患者為主且預(yù)后更差。綜合分析臨床表現(xiàn)、體格檢查和影像學(xué)檢查可判斷患者是否有PVOD的高度可能性，從而避免患者接受肺活檢（診斷PVOD的金標(biāo)準(zhǔn)）。與其他類型PAH相比，PVOD患者缺氧和肺彌散功能障礙更嚴(yán)重。胸膜下增厚的間隔線、以肺葉為中心的毛玻璃樣改變（與IPAH以小葉分布的特征區(qū)別）和縱隔淋巴節(jié)病是PVOD在高分辨CT的典型改變，這三種表現(xiàn)聯(lián)合診斷PVOD的特異性達(dá)100%，敏感性為66%。PVOD的血流動力學(xué)改變與IPAH相似，由于PVOD病理改變發(fā)生在小靜脈而不累計(jì)較大的靜脈，PWP幾乎都是正常的。由于接受PAH特異性藥物治療有引起肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)，PVOD患者只能在

29、富有經(jīng)驗(yàn)的中心治療（建議等級/證據(jù)級別：IIa/C）。其徹底治愈的方法只有心臟移植，因此一旦PVOD的診斷成立，建議患者去心臟移植中心進(jìn)行評估（建議等級/證據(jù)級別：I/C）。PVOD和PCH的臨床表現(xiàn)和治療方法十分相似，只能依據(jù)病理改變才能區(qū)別這兩種疾病。     近年來在PH領(lǐng)域的研究取得了令人矚目的進(jìn)展。2009版的美國專家共識和歐洲指南無疑是這一領(lǐng)域的最新推薦文獻(xiàn)，對指導(dǎo)我國PH的防治工作必有所裨益，但筆者認(rèn)為學(xué)習(xí)和應(yīng)用歐美指南應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：     首先，美國指南是以專家共識形式出版，而歐洲指南的證據(jù)水平大多數(shù)只是C級，即這

30、些推薦的主要依據(jù)是專家的共識、小規(guī)模研究和注冊研究，缺少恰當(dāng)?shù)难C醫(yī)學(xué)證據(jù)。我們期待更多的前瞻性隨機(jī)對照研究的出現(xiàn)。 其次，歐美指南大多基于西方人群的研究，分析西方人群所得出的結(jié)論是否適合中國人群仍不得而知。我們在學(xué)習(xí)這些指南的精髓之處時，更應(yīng)該思考多進(jìn)行一些以中國人為目標(biāo)人群的研究。 第三，由于中國的人口基數(shù)大且先天性心臟病的發(fā)病率高，各種PH患者在我國也是一個龐大的人群。如果完全照搬歐美指南，PH的診治費(fèi)用將是沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。結(jié)合我國的實(shí)際情況，如何選擇成本效益比最佳的診治策略也許將是一個漫長的探索過程。參考文獻(xiàn)1.    McLaughlin

31、60;W, Archer SL, Badesch DB, et al. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents and the American Heart Association: developed in collaboration with the