《住院病案首頁》ppt課件

1、1 住院病案首頁住院病案首頁2012版 實(shí)施問題質(zhì)量控制 深州市醫(yī)院醫(yī)務(wù)科 2病案首頁的作用病案首頁的作用v為臨床醫(yī)師診治病人提供簡要的診療信息；v為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來源；v牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律書證；v為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況而提供說明和證明。3病案首頁的制定病案首頁的制定v1990年衛(wèi)生部制定頒發(fā)醫(yī)院統(tǒng)一使用的病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)字90第15號）。當(dāng)時(shí)設(shè)計(jì)的內(nèi)容考慮到多方面的需求，參考了發(fā)達(dá)國家的病案首頁內(nèi)容，意識超前，至今基本適用。4病案首頁項(xiàng)目設(shè)計(jì)原則病案首頁項(xiàng)目設(shè)計(jì)原則v可及性：每一項(xiàng)應(yīng)考慮是否易于采集。v科學(xué)性：每一項(xiàng)的制定應(yīng)該

2、有明確的意義。v客觀準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀判斷的指標(biāo)項(xiàng)目。v減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項(xiàng)目，或通過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。5病案首頁的修訂病案首頁的修訂v2001年衛(wèi)生部醫(yī)政司、衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心根據(jù)11年的首頁使用情況，以及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)工作需要、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對首頁使用中反饋的意見，對首頁項(xiàng)目和項(xiàng)目排序作出調(diào)整。v共增加12項(xiàng)，修改8項(xiàng) -費(fèi)用類別：5種（醫(yī)保、商保、自費(fèi)、公費(fèi)、大?。?-增加第X次住院：便于2次及2次以上的排序6住院病案首頁住院病案首頁（2012版）版）v2012年1月1日全國開始應(yīng)用v內(nèi)容： -病人基本信息 -診

3、療信息 -重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息： 主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)v項(xiàng)目有增有減7基本要求基本要求一、凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號 ）執(zhí)行。二、簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。 8基本要求基本要求三、凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。四、疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。五、病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)

4、合醫(yī)院級別類別增加具體項(xiàng)目。9部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明 醫(yī)療付費(fèi)方式分為： 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)； 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)； 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 4.貧困救助； 5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)； 6.全公費(fèi)； 7.全自費(fèi)； 8.其他社會保險(xiǎn)： （生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等） 9.其他。10部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明健康卡號v在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼v尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別號碼或暫不填寫 “第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。11部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明年齡：v年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡相應(yīng)整數(shù)填寫

5、。輸入日期后自動計(jì)算年齡。v年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：2 -年齡不足1天的新生兒，填寫*小時(shí)。 -年齡不足1周的（1月12月）患兒，按照實(shí)足年齡的 月齡和日齡填寫：如2月15天。 301512部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明新生兒出生體重、新生兒入院體重：v從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。v產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；v新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。 -新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第 一次稱得的體重，要求精確到10克； -新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。13部分項(xiàng)目填寫說明身份

6、證號：v除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要入實(shí)填寫18位省份證號。14部分項(xiàng)目填寫說明職業(yè)：v按照國家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類與代碼（GBT226.14）要求填寫，共13種職業(yè)： 11.國家公務(wù)員 13.專業(yè)技術(shù)人員 17.職員 21.企業(yè)管理人員 24.工人 27.農(nóng)民 31.學(xué)生 37.現(xiàn)役軍人 51.自由職業(yè)者 54.個(gè)體經(jīng)營者 70.無業(yè)人員 80.退（離）休人員 90.其他（散居或托幼兒童） 15部分項(xiàng)目填寫說明聯(lián)系人“關(guān)系”：v指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：v1.配偶 2.子 3.女 4.孫子、孫女或外孫子、外孫女

7、5.父母 6.祖父母或外祖父母 7.兄、弟、姐、妹 8/9.其他。v根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明（？），如：同事。16部分項(xiàng)目填寫說明入院途徑：v指患者收治入院治療的來源，竟有本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。v在“”內(nèi)填寫相應(yīng)的數(shù)字 1.急診 2.門診 3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入 9.其他17部分項(xiàng)目填寫說明轉(zhuǎn)科科別：v如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接表示。如內(nèi)1ICU內(nèi)4神經(jīng)科。 *通過電子系統(tǒng)自動記錄18部分項(xiàng)目填寫說明主要診斷v指患者住院過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住

8、院時(shí)間最長的疾病診斷v外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病v產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病19部分項(xiàng)目填寫說明其他診斷：v除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。 -前后矛盾？ -十、刪除了“醫(yī)院感染名稱”。（見住院病 案首頁項(xiàng)目修訂說明）20部分項(xiàng)目填寫說明入院病情：指對患者入院時(shí)病情評估情況。v將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行對應(yīng)比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為： 1.有 入院時(shí)已明確 2.臨床未確定 入院時(shí)可疑 3.情況不明 入院前有但不知道，住院后發(fā)現(xiàn)v根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。21部分項(xiàng)目填寫

9、說明1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如例如：患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。 患者因“肺炎”入院治療，入院前已經(jīng)胸片確定，入院后進(jìn)一步明確診斷為肺炎。2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”“乳 腺腫物”入院治療，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。即待除外、待確定、待查、？等。22部分項(xiàng)目填寫說明3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，

10、因患者處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 即入院前已存在但不知道，住院后新發(fā)現(xiàn)的疾病。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。 即住院期間新發(fā)生，包括合并癥、并發(fā)癥、院內(nèi)感染等。23部分項(xiàng)目填寫說明損傷、中毒的外部原因：v指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。v不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。v應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（由編碼員填寫）24部分項(xiàng)目填寫說明病理診斷：v指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。v病理號：填寫病理標(biāo)本編號。

11、v填寫住院期間最主要的病理結(jié)果。25部分項(xiàng)目填寫說明醫(yī)師簽名：v要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。v在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。26部分項(xiàng)目填寫說明責(zé)任護(hù)士：v在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。質(zhì)控醫(yī)師：v指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。并填寫病歷質(zhì)控結(jié)果：甲、乙、丙。27部分項(xiàng)目填寫說明手術(shù)及操作編碼：v目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。手術(shù)及操作名稱：v手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。*表格中第一行應(yīng)當(dāng)填

12、寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱及編碼。28部分項(xiàng)目填寫說明手術(shù)級別：v指按照醫(yī)療技術(shù)臨床醫(yī)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。v根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。291.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。30切口愈合等級切口分組切口等級/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口或腹腔鏡手術(shù)切口

13、類切口/甲無菌切口/切口愈合良好/乙無菌切口/切口愈合欠佳/丙無菌切口/切口化膿/其他無菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口愈合欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定31v0級切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。v愈合等級“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。32v操作： 治療性操作 診斷性操作v大型檢查

14、項(xiàng)目：如有多項(xiàng)檢查填寫費(fèi)用高的項(xiàng)目，填寫3-8項(xiàng)。v欄目中沒有可填寫的內(nèi)容寫“-”，如：助“-”，操作者“-”。33部分項(xiàng)目填寫說明離院方式：離院方式：v 指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為醫(yī)囑離院（代碼為1）：）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。343.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3

15、）：）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院（代碼為非醫(yī)囑離院（代碼為4）：）：指患者未按照醫(yī)囑要求二自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為死亡（代碼為5）：）：指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為其他（代碼為9）：）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。此項(xiàng)慎重選擇。35部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明是否有出院是否有出院31天內(nèi)再住院

16、計(jì)劃：天內(nèi)再住院計(jì)劃：v 指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再次住院安排。v 如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。36部分項(xiàng)目填寫說明部分項(xiàng)目填寫說明顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：顱腦損傷患者昏迷時(shí)間：v 指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。v 只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。37北京版增加內(nèi)容v主診醫(yī)生：v重癥監(jiān)護(hù)室滯留時(shí)間：名稱、入/出時(shí)間v呼吸機(jī)使用時(shí)間：如果多次使用呼吸機(jī)，時(shí)間累計(jì)后填入。v腫瘤分期： -首先TNM分期 T：0-4，X（無法評估原發(fā)腫瘤大?。?N：0-3，X（無法評估區(qū)域淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移） M

17、：0-1，X（無法評估遠(yuǎn)處是否轉(zhuǎn)移） -無法采用TNM分期的癌腫或病例使用0-IV分期 -無法采用TNM分期和0-IV分期方法進(jìn)行評估的選擇“不詳”。v日常生活能力評定量表（ADL）得分：由護(hù)士評估后填寫。38住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明（共（共23條）條）39增加-16刪除-13更改調(diào)整-13健康卡號入院診斷“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”新生兒出生體重入院后確診日期“病室”修訂為“病房”新生兒入院體重醫(yī)院感染名稱調(diào)整“出院診斷”表格現(xiàn)住址及電話、郵編“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”出院情況修訂為“入院情況”入院途徑研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師“ICD-10”修訂為疾病編碼門（急）診診

18、斷“疾病編碼”手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例增加病理診斷的填寫空間損傷、中毒的“疾病編碼”隨診、隨診期限“血型”、“Rh”調(diào)整至第一頁并對填寫內(nèi)容進(jìn)行修改病理診斷“疾病編碼”示教病例“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”病理號輸血反應(yīng)、輸血品種主（副主）任醫(yī)師修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”藥物過敏增加了“無、有”診斷符合情況手術(shù)、操作修訂為“手術(shù)及操作”責(zé)任護(hù)士搶救和搶救成功次數(shù)“切口愈合等級”進(jìn)行調(diào)整手術(shù)級別護(hù)理級別住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目離院方式是否有出院31內(nèi)再住院計(jì)劃顱腦損傷患者昏迷時(shí)間40規(guī)范病案首頁的填報(bào)工作41病案首頁三個(gè)部分及常見問題主要診斷的準(zhǔn)確選擇其他診斷漏填手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填漏項(xiàng)診斷及

19、手術(shù)操作的正確編碼2漏項(xiàng)缺項(xiàng)填寫不準(zhǔn)確1醫(yī)師簽名、科室及亞科代碼漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫不準(zhǔn)確其他管理項(xiàng)目漏填、不準(zhǔn)確等3第一部分：病人的基本信息42病案首頁三個(gè)部分及常見問題主要診斷的選擇不準(zhǔn)確其他診斷漏填手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填診斷及手術(shù)操作的編碼不正確2漏項(xiàng)缺項(xiàng)填寫不準(zhǔn)確1醫(yī)師簽名、科室及亞科代碼漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫不準(zhǔn)確其他管理項(xiàng)目漏填、不準(zhǔn)確等3第二部分：醫(yī)療信息（主要為診斷及手術(shù)操作）43病案首頁三個(gè)部分及常見問題漏項(xiàng)缺項(xiàng)填寫不準(zhǔn)確1主要診斷的準(zhǔn)確選擇其他診斷漏填手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填漏項(xiàng)診斷及手術(shù)操作的正確編碼2醫(yī)師簽名、科室及亞科代碼漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫不準(zhǔn)確其他管理項(xiàng)目漏填、不準(zhǔn)確等3第三部分：重要的

20、統(tǒng)計(jì)和管理信息（財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)）44 編碼首頁數(shù)據(jù)庫首頁數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)信息上報(bào)患者基本信息診斷手術(shù)操作統(tǒng)計(jì)管理信息45填報(bào)病案首頁涉及的部門人員填報(bào)病案首頁涉及的部門人員v臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷、手術(shù)操作等）v編碼員：ICD-10臨床版、ICD-9臨床版v相關(guān)工作人員：患者基本信息、財(cái)務(wù)信息等v計(jì)算機(jī)程序：開發(fā)商、信息中心46病案首頁的診療項(xiàng)目病案首頁的診療項(xiàng)目主要診療項(xiàng)目：主要診療項(xiàng)目： 診斷：1、主要診斷 2、其他診斷 3、病理診斷 4、損傷、中毒的外部原因 手術(shù)及操作： 1、主要手術(shù)及操作 2、其他手術(shù)及操作47病案首頁的診療項(xiàng)目病案首頁的診療項(xiàng)目其他診療項(xiàng)目其他診療項(xiàng)目 入院病情

21、：有、臨床未確定、情況不明、無 離院方式：醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū) 衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、非醫(yī)囑離院、死亡、 其他 手術(shù)、操作：手術(shù)及操作日期、手術(shù)級別、手 術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級、麻醉 方式、麻醉醫(yī)師48重視病案首頁的質(zhì)量控制重視病案首頁的質(zhì)量控制v當(dāng)前醫(yī)改的形勢： 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作 臨床路徑管理 優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程v付費(fèi)方式的改革： 單病種付費(fèi) DRGs-PPS49vDRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高，因?yàn)樵贒RGs分組中，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。住院診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對醫(yī)院績效評估造成很大影響v同時(shí)手術(shù)、操作也會影響到DRGs分組v診療

22、信息（通過疾病分類和手術(shù)操作分類進(jìn)行編碼）是DRGs分組的主要依據(jù)50對醫(yī)師的要求對醫(yī)師的要求v主要診斷及手術(shù)、操作正確選擇v其他診斷及手術(shù)、操作填寫齊全v診斷及手術(shù)、操作名稱書寫規(guī)范v其他各類項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確 *診斷依據(jù)充分，在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持，獲得的診斷應(yīng)在病案首頁中體現(xiàn)，避免漏診51對于編碼員的要求對于編碼員的要求v主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定v對于醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作的正確理解v豐富的編碼知識、經(jīng)驗(yàn)v了解相關(guān)的臨床知識，通讀病歷 *疾病分類和手術(shù)操作分類是DRGs分組的主要依據(jù)52主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則53主要診斷的概念主要診斷的概念v主要診斷：經(jīng)研究確

23、定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r） -The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in hospital.選自澳大利亞國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 -That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the parient to the hospital for care.

24、選自美國AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準(zhǔn)的2011美國ICD-10編碼和報(bào)告官方指南54患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷55主要診斷選則的一般原則主要診斷選則的一般原則 1、對患者健康危害最大對患者健康危害最大 2、消耗醫(yī)療資源最多消耗醫(yī)療資源最多 3、住院時(shí)間最長住院時(shí)間最長56主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則v主要診斷可以包括疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。 舉例：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等v當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時(shí)，ICD-10臨場版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。 舉例：蛋白尿-慢性膜

25、性腎小球腎炎 發(fā)熱-紅斑狼瘡57主要診斷選擇原則主要診斷選擇原則v一般情況下，手術(shù)治療的患者主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。 舉例：膽囊切除術(shù)膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 房間隔修補(bǔ)術(shù)先天性房間隔缺損v急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷。 舉例：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療。 應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。58主要診斷選擇原則v擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。 舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療。 應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎為主要診斷。v根據(jù)

26、我國目前國情擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。 舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備性腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療。 應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。59主要診斷選擇原則v由于發(fā)生意外情況（并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷。 舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬決定暫不接受手術(shù)。 應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。另在其它診斷寫明因病人家屬決定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未作手術(shù)原因，并編碼Z53）60主要診斷選擇原則v當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其

27、它治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥做為主要診斷。 -當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時(shí)，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。 舉例： 切口脂肪液化（T81.4132） 胃術(shù)后（Z98.8108） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）61主要診斷選擇原則v除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)兩個(gè)或兩個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個(gè)ICD-10章節(jié)或明顯與某一疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時(shí)，每一個(gè)都可以做為主要診斷。 舉例： 先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。62主要診斷選擇原則v少數(shù)情況下，通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，

28、確定的2個(gè)或2個(gè)以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無法提供參考時(shí)，任何一個(gè)均可作為主要診斷。 舉例： 診斷： 操作： 充血性心臟病 潰瘍清瘡術(shù) 慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥 慢性氣道阻塞 糖尿病 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷63主要診斷選擇原則v極少數(shù)情況下，會有2個(gè)或2個(gè)以上對比的疾病診斷（疑似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時(shí)情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個(gè)是更主要的，每一個(gè)診斷均可做為主要診斷。 舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？64主要診斷選擇原則v當(dāng)有對比診斷后的臨床癥狀時(shí)，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對比的診斷做為其他診斷編碼。 舉例：

29、 臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血 其它診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？65主要診斷選擇原則v如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。） 舉例： 急性膽囊炎？ 按照急性膽囊炎編碼 （可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）66主要診斷選擇原則v多部位燒傷，以燒傷部位最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。 舉例：頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷v多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。 舉例： 主要診斷：

30、脾破裂 其它診斷：小腸破裂 骨盆骨折67主要診斷選擇原則v中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷應(yīng)寫入其它診斷。 舉例： 可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501） 其它診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201）68主要診斷選擇原則v產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 舉例1： 臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 DIC 主要診斷：前置胎盤伴出血 其它診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血69主要診斷選擇原則v產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主

31、要并發(fā)癥或伴隨疾病。 舉例2： 臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀） 主要診斷：臀位（完全臀） 其它診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA70主要診斷選擇原則v腫瘤： （1）當(dāng)治療是針對惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤即為主要診斷。 （2）當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。 （3）當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷。71主要診斷選擇原則v腫瘤： （4）即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。 （5）當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。 （6）當(dāng)只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。72其它診斷填寫原則73其它診斷的概念v其他診斷定義：住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況v包括并發(fā)癥和伴隨癥： -并發(fā)癥：指與主要疾病存在