PCI指南集錦及解讀_郭小梅教授

1、冠心病血運(yùn)重建相關(guān)指南最新版一覽如何制定指南血運(yùn)重建相關(guān)指南一覽歐洲PCI指南更新與解讀評(píng)分系統(tǒng)介紹與應(yīng)用各類型患者的血運(yùn)重建策略血運(yùn)重建的抗栓治療2012年中國(guó)PCI指南更新與解讀危險(xiǎn)分層評(píng)分不同類型患者的血運(yùn)重建策略中國(guó)PCI患者的抗栓治療血運(yùn)重建后的生活方式與危險(xiǎn)因素控制在Cochrane Library 、Embase、Medline，重要的專業(yè)學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)和指南出版機(jī)構(gòu)的網(wǎng)站，以及正在進(jìn)行的試驗(yàn)注冊(cè)資料庫(kù)和其他相關(guān)的數(shù)據(jù)庫(kù)反復(fù)進(jìn)行檢索。先檢索已有的指南和系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其次檢索隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)召開(kāi)會(huì)議，向指南小組提出疑問(wèn)及對(duì)指南初稿做出評(píng)價(jià)修訂版再送同行專家評(píng)價(jià)指南小組根據(jù)建議進(jìn)一步修訂指南最后

2、，sign編輯組對(duì)指南進(jìn)行審查并做出評(píng)價(jià)指南發(fā)布2年后在進(jìn)行評(píng)估，對(duì)該領(lǐng)域的進(jìn)展做出評(píng)價(jià)II類證據(jù)水平A證據(jù)水平C證據(jù)水平BI類：指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，應(yīng)該使用。III類：指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)無(wú)用和(或)無(wú)效，并對(duì)某些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。證據(jù)水平A：資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或匯總分析。證據(jù)水平C：僅為專家共識(shí)意見(jiàn)和(或)小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊(cè)研究結(jié)果。II類：指那些有用性/有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)爭(zhēng)議的操作或治療。 - IIa類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于有用/有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。 - IIb類：有關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不

3、能充分證明有用/有效，可以考慮應(yīng)用。證據(jù)水平B：資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。I類III類指南推薦類別的表述指南證據(jù)水平的表述1.European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehl0022. European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehr2363.European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/ehs2154. Europa Digital & Publishing 2013.5. European Heart Journaloi:10.1093

4、/eurheartj/ehu278穩(wěn)定型心絞痛患者指南1非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者指南2ST段抬高急性心肌梗死患者指南3經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入的患者指南42006ESC2012ESC2012ESC2013EAPCI/ESC需行心肌血運(yùn)重建的患者指南52014ESC/EACTS1. Circulation.2007;116:2762-27722. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012 Jan;143(1):4-34.3. J Am Coll Cardiol. 2012 Aug 14;60(7):645-814. J Am Coll Cardiol,2013,61:e78

5、-e1405. Catheter Cardiovasc Interv. 2014 Aug 1;84(2):169-87穩(wěn)定型心絞痛處理指南1冠狀動(dòng)脈移植術(shù)指南2不穩(wěn)定性心絞痛與非ST段抬高心肌梗死指南3急性ST段抬高型心肌梗死的處理指南42007ACC2011ACCF/AHA2013ACC經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入指南52014SCAI/ACC/AHA2012ACCF/AHA急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南1中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)3抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)42010中華醫(yī)學(xué)會(huì)2012中華醫(yī)學(xué)會(huì)2013中華醫(yī)學(xué)會(huì)2013中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華心血管病雜志2010年8月

6、第38卷第8期中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志2012年第4卷第12期中華心血管病雜志2013年4月第41卷第4期中華心血管病雜志2013年3月第41卷第3期European Heart Journaloi:10.1093/eurheartj/ehu278n 該評(píng)分系統(tǒng)包括12個(gè)問(wèn)題，包括優(yōu)勢(shì)類型、病變數(shù)目、累及節(jié)段和病變特征（完全閉塞病變、三分叉、分叉病變、開(kāi)口病變、嚴(yán)重迂曲病變、病變長(zhǎng)度20mm、嚴(yán)重鈣化病變、血栓病變、彌散/小血管病變） SYNTAX 評(píng)分預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)和冠脈搭橋術(shù)(CABG)術(shù)后長(zhǎng)期(1年)風(fēng)險(xiǎn)作為B類推薦European Heart Journaloi:10.1093/

7、eurheartj/ehu278European Heart Journaloi:10.1093/eurheartj/ehu278依據(jù)冠脈病變程度的推薦CABGPCI推薦級(jí)別證據(jù)登記推薦級(jí)別證據(jù)登記單支或雙支病變不合并前鋒支近段狹窄IIbCIC單支病變合并前鋒支近段狹窄IAIA雙支病變合并前鋒支近段狹窄IBIC左主干病變，SYNTAX積分積分22IBIB左主干病變，SYNTAX積分積分23-32IBIIaB左主干病變，SYNTAX積分積分32IBIIIB三支血管病變，SYNTAX積分積分22IAIB三支血管病變，SYNTAX積分積分23-32IAIIIB三支血管病變，SYNTAX積分積分32I

8、AIIIBEuropean Heart Journaloi:10.1093/eurheartj/ehu278癥狀發(fā)作持續(xù)12 小時(shí)的患者，缺血仍持續(xù)、 出現(xiàn)威脅生命的心律失?；蛉绻弁春托碾妶D變化仍間斷出現(xiàn)， 適應(yīng)于直接 PCI由于 STEMI 發(fā)生急性嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克，無(wú)論癥狀發(fā)作后時(shí)間延誤如何，適應(yīng)于直接 PCI癥狀發(fā)作后就診較晚（1248 小時(shí)）的患者，應(yīng)該考慮直接 PCI 再灌注治療European Heart Journaloi:10.1093/eurheartj/ehu278極高?；颊咄扑]緊急冠狀動(dòng)脈造影（2 小時(shí)內(nèi)）合并至少一項(xiàng)主要高危標(biāo)準(zhǔn)，推薦早期有創(chuàng)性策略（24 小時(shí)

9、）合并至少一項(xiàng)高危標(biāo)準(zhǔn)或癥狀復(fù)發(fā)的患者，適應(yīng)于有創(chuàng)性策略（首次就診后 72 小時(shí)內(nèi)） 無(wú)癥狀復(fù)發(fā)的低?；颊?，決定有創(chuàng)性評(píng)價(jià)前，建議進(jìn)行無(wú)創(chuàng)性檢查確證可誘發(fā)性心肌缺血按照當(dāng)?shù)匦呐K團(tuán)隊(duì)協(xié)議方案，依據(jù)臨床病情、伴發(fā)病以及冠脈病變的嚴(yán)重性如冠脈分布和冠脈病變特點(diǎn) （如， SYNTAX 積分） ，進(jìn)行血運(yùn)重建策略（造影后聯(lián)臺(tái)進(jìn)行罪犯病變 PCI/多支血管 PCI/CABG新一代藥物支架（DES）適合用于急性冠脈綜合征患者冠脈顯著狹窄病變的經(jīng)皮介入治療European Heart Journaloi:10.1093/eurheartj/ehu278European Heart Journaloi:10.1

10、093/eurheartj/ehu278新指南推薦在擇期 PCI 術(shù)前應(yīng)用600 mg或更高劑量的氯吡格雷預(yù)治療如患者已經(jīng)接受了 75 mg/d 維持劑量治療 ,PCI 術(shù)前是否還需再次給予 600 mg 或更高劑量的氯吡格雷治療還存在爭(zhēng)議推薦裸金屬支架術(shù)后行至少 1 個(gè)月的 DAPTDES 術(shù)后接受6個(gè)月DAPT 出血高?；颊呱踔量煽s短至小于6 個(gè)月基于 PARIS 研究的結(jié)果 , 新指南要求加強(qiáng)對(duì)患者接受 DAPT 依從性的指導(dǎo)European Heart Journaloi:10.1093/eurheartj/ehu278穩(wěn)定冠心病患者的抗血小板治療對(duì)于 NSTE ACS 患者 ,DAP

11、T療程仍推薦至少 12 個(gè)月鑒于 ACCOST 研究的結(jié)果 , 如事先不清楚冠脈解剖( 即不確定 PCI 是否可行), 不推薦普拉格雷預(yù)治療,以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于缺血高?；颊?, 不再推薦常規(guī)使用肝素 + 血小板糖蛋白b/a 受體拮抗劑(GPI), 建議用比伐盧定替代NSTE-ACS 患者抗血小板治療無(wú)論治療決策如何，所有患者如無(wú)禁忌證，推薦阿司匹林首次口服負(fù)荷劑量150300 mg (或80150 mg靜推)，以及以75100 mg/日的劑量長(zhǎng)期維持除非禁忌如過(guò)度出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用阿司匹林加一種P2Y12抑制劑，并維持12個(gè)月以上首次醫(yī)療呼救時(shí)推薦給予P2Y12抑制劑應(yīng)急情況、或證據(jù)顯示無(wú)復(fù)

12、流、或出現(xiàn)血栓并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)該使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑轉(zhuǎn)院行直接PCI的高?；颊?，可以考慮上游使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（相對(duì)于導(dǎo)管室使用European Heart Journaloi:10.1093/eurheartj/ehu278STEMI 患者抗血小板治療European Heart Journaloi:10.1093/eurheartj/ehu278韓雅玲。中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志 2012年第4卷第6期評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估危險(xiǎn)的變量數(shù)驗(yàn)證結(jié)果推薦類型及證據(jù)水平臨床冠造PCICABGEuroSCORE170短期和長(zhǎng)期死亡率IIb BI BSYNTAX評(píng)分011量化冠脈

13、病變負(fù)責(zé)程度IIa BIII BNCDRCathPCI80院內(nèi)死亡率IIb B-STS評(píng)分402手術(shù)死亡率，卒中，腎衰竭，延長(zhǎng)通氣，胸骨深度感染，再次手術(shù)，發(fā)病率，住院天數(shù)4天-I BACEF評(píng)分20選擇性CABG的死亡率-II b CEuroSCORE用于預(yù)測(cè)心臟外科手術(shù)死亡率SYNTAX評(píng)分是對(duì)冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜性的評(píng)分，可預(yù)測(cè)三支或左主干病變PCI術(shù)后的心臟不良事件發(fā)生率若患者三支病變合并其他疾患EuroSCORE屬于高危（6分，預(yù)測(cè)死亡率10%），CABG死亡率高，如血運(yùn)重建十分必須，而病變可通過(guò)介入治療完成，應(yīng)選擇PCI若三支或左主干病變SYNTAX評(píng)分大于33分，而EuroSCORE

14、屬于低危，則CABG效果優(yōu)于PCI，此時(shí)應(yīng)選擇CABG中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志2012年第4卷第12期European Heart Journaloi:10.1093/eurheartj/ehu278說(shuō)明推薦類型證據(jù)水平建議在以下患者應(yīng)用有創(chuàng)治療策略：GRACE評(píng)分140或至少1項(xiàng)高危因素；癥狀反復(fù)發(fā)作；可誘發(fā)的缺血IA建議接受早期有創(chuàng)治療策略（140或存在多項(xiàng)其他高危因素的患者IA建議接受延遲有創(chuàng)治療策略（72h內(nèi)）：GRACE評(píng)分140或不存在多項(xiàng)其他高危因素，單癥狀反復(fù)發(fā)作或符合試驗(yàn)陽(yáng)性的患者IA存在高危缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者（頑固性心絞痛、合并CHF、心率失常或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定）應(yīng)行緊急冠狀動(dòng)脈造影（

15、22分IAIIIA左主干（孤立或單支，口部/體部）IAII aB左主干（孤立或單支，遠(yuǎn)端分叉）IAII bB左主干+2支或3支，SYNTAX積分32分IAII bB左主干+2支或3支，SYNTAX積分33分IAIIIB對(duì)穩(wěn)定性冠心病PCI與CABG適應(yīng)癥的推薦（指病變適宜兩者、預(yù)期外科病死率低者）中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志2012年第4卷第12期擇期PCI-抗血小板治療推薦類型證據(jù)水平阿司匹林B氯吡咯雷ANSTE-ACS抗血小板治療推薦類型證據(jù)水平阿司匹林C氯吡咯雷CSTEMI推薦類型證據(jù)水平阿司匹林B氯吡咯雷CSTEMI 抗血小板治療 阿司匹林IB 氯吡格雷（未服用者，盡快給予600mg符合劑量）IC

16、 替格瑞洛IB 普拉格雷IB 聯(lián)用GP II b/IIIa受體拮抗劑（用于有冠狀動(dòng)脈內(nèi)高血栓負(fù)荷證據(jù)的患者） 術(shù)中應(yīng)用替羅非班IIbB 不推薦提前應(yīng)用GP II b/IIIa受體拮抗劑預(yù)治療IIIB抗凝治療 比伐盧定IB 肝素IC 磺達(dá)肝癸鈉IIIB術(shù)后阿司匹林100 mg/d長(zhǎng)期維持。接受BMS的患者術(shù)后合用氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少1個(gè)月，最好持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月( IB)。置入DES的患者雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月(IB)但對(duì)ACS患者，無(wú)論置入BMS或DES，雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月(IB)雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)并預(yù)防出血 該指南首次對(duì)比伐盧定的應(yīng)用給出建議。對(duì)中到高危、極高危的NSTE-ACS患者，推薦應(yīng)用比伐盧定(B)。對(duì)STEMI的患者，推薦應(yīng)用比伐盧定(B) 口服抗血小板治療也進(jìn)行了相應(yīng)