云南病原微生物試驗室備案登記表

1、云南省病原微生物實驗室備案登記表實驗室名稱：生物安全防護等級名設(shè)置單位：聯(lián)系電話：報送備案日期：云南省衛(wèi)生廳制填表須知1 .使用黑色墨水筆填寫或運算機打印，字跡清晰，不得涂改2 .本表格填寫一式三份，同時附電子版。3 .無實驗室設(shè)置單位蓋章和法人簽名無效。4、有關(guān)欄目空格紙面不敷，可另附頁。一、實驗室概況實驗室名稱設(shè)置單位名稱單位地址郵政編碼單位電話傳真實驗室負責人性不出生年月職稱學(xué)歷專業(yè)畢業(yè)院校聯(lián)系電話工作部門實驗室工作經(jīng)歷培訓(xùn)經(jīng)歷一、實驗室差不多情形防護級不面積(M)工作人員數(shù)量聯(lián)系電話二、實驗室治理情形1.生物安全治理委員會有口無口負責人姓名年齡學(xué)歷專業(yè)職務(wù)成員姓名年齡學(xué)歷專業(yè)職務(wù)2.治

2、理體系文件有口無口3.上崗證制度有口無口4.擬開展的第一類、第二類病原微生物實驗活動的危害風險評估：有口無口5.實驗室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案：有口無口注：1.如成立有生物安全治理委員會（或領(lǐng)導(dǎo)小組），請附成立文件;2 .如有治理體系文件，在填寫本表的同時，附上有關(guān)文件；3 .如實行上崗證制度，請附上崗證式樣；4 .如已進行了有關(guān)活動的危害風險評估，請附評估報告；5.實驗室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案如未包含在治理手冊中，則需附預(yù)案四、實驗室要緊生物安全防護設(shè)備（生物安全柜、高壓滅菌器等）廳P名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家購置日期唯獨性編號五、實驗室要緊檢測設(shè)備廳P名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家購置日期唯獨性編號六、實驗室要緊實驗活

3、動廳P實驗室活動涉及的病原微生物危害程度分類活動類不工作性質(zhì)注：1.危害程度分類按所涉及病原微生物在“人間傳染的病原微生物名錄”中分類填寫。2 .活動類不按“人間傳染的病原微生物名錄”中病毒5類、細菌等4類進行分類填寫，如艾滋病毒抗原檢測的活動類不則為未經(jīng)培養(yǎng)的感染性材料的操作。3 .工作性質(zhì)按檢測、科研、教學(xué)、生產(chǎn)（包括制備）等分類填寫。七、實驗室資質(zhì)認定能力表廳P實驗檢測項目涉及的病原微生物檢測項目/參數(shù)檢測校準（方法）名稱及編號（含年號）限制范疇及講明廳P項目名稱八、實驗室生物安全治理體系文件1、生物安全治理手冊有口無口文件總數(shù)：廳P文件名2、生物安全手冊有口無口文件總數(shù)：序號文件名3、標準操作程序有口無口文件總數(shù)：廳P文件名真實性聲明本單位已對實驗室填寫的備案登記表內(nèi)容的真實性進行了認真審核，并對實驗室負責人進行了有關(guān)授權(quán)，保證本表以及附件中所提供的信息真實、完整、準確，保證實驗室負責人有有效的實驗室生物安全治理權(quán)限，如有失實或隱瞞，本單位將承擔相應(yīng)的法律責任。實驗室設(shè)置單位（蓋章