肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)理

1、 黃黃 疸疸定義：黃疸定義：黃疸(jaundice)(jaundice)是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。發(fā)黃的癥狀和體征。正常膽紅素最高為正常膽紅素最高為17.1mol/l(1.0mg17.1mol/l(1.0mgd1)d1)，其中結(jié)合膽紅素，其中結(jié)合膽紅素3.42mol/l3.42mol/l，非結(jié)合距紅素，非結(jié)合距紅素13.68mol/l13.68mol/l。膽紅素在。膽紅素在17171 134342mol/l2mol/l，臨床不易察覺(jué)，稱(chēng)為隱性黃疸，超過(guò)，臨床不易察覺(jué)，稱(chēng)為隱性黃疸，超過(guò)34342mol/l 2mol/l

2、 (2(20mg0mgd1)d1)時(shí)出現(xiàn)黃疸。時(shí)出現(xiàn)黃疸。 肝白蛋白血紅素肝血紅素蛋白葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶膽紅素膽紅素葡萄糖醛酸酯 （膽汁郁積）膽紅素葡萄糖醛酸腎由尿排出由糞便排出尿膽原腸白蛋白膽紅素膽綠素還原酶血紅素珠蛋白血紅蛋白血紅素加氧酶膽綠素骨髓成熟中紅細(xì)胞破壞、肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)（旁路膽紅素，占15%20%）膽紅素 |白蛋白網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)衰老紅細(xì)胞破壞占80%85%UDP UDPGA膽紅素形成、代謝和排出途徑膽紅素形成、代謝和排出途徑 黃疸的分類(lèi)黃疸的分類(lèi) 按病因發(fā)病學(xué)按病因發(fā)病學(xué) 溶血性黃疸溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 阻塞性黃疸阻塞性黃疸 肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積 肝

3、內(nèi)膽管阻塞肝內(nèi)膽管阻塞 肝外膽管阻塞肝外膽管阻塞 先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸 按膽紅素性質(zhì)按膽紅素性質(zhì) 非結(jié)合膽紅素升高為主非結(jié)合膽紅素升高為主 生成過(guò)多生成過(guò)多 攝取障礙攝取障礙 結(jié)合障礙結(jié)合障礙 結(jié)合膽紅素升高為主結(jié)合膽紅素升高為主 肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積 肝內(nèi)、外膽管阻塞肝內(nèi)、外膽管阻塞 某些先天性黃疸某些先天性黃疸尿膽紅素（）尿膽原（+）糞（尿）膽原結(jié)合膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)大量溶血血紅蛋白刺激造血系統(tǒng),網(wǎng)織紅細(xì)胞5% 血 液總膽紅素 其中非結(jié)合膽紅素比值80%以上溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)理溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)理溶血性黃疸溶血性黃疸 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 凡能引起溶血的疾病都可

4、產(chǎn)生溶血凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸。先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性黃疸。先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥；后天性獲得性溶血性貧血，性球形紅細(xì)胞增多癥；后天性獲得性溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、蛇毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋血后的溶血以及蠶豆病、蛇毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。白尿等。 由于大量紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，由于大量紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過(guò)肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力，另一方面，由超過(guò)肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力，另一方面，由

5、于溶血性造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性于溶血性造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝功能，使非結(jié)合作用，削弱了肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的代謝功能，使非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過(guò)正常的水平而出現(xiàn)黃疸。膽紅素在血中潴留，超過(guò)正常的水平而出現(xiàn)黃疸。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：一般黃痘為輕度，呈淺檸檬色，急性溶血時(shí)可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、 頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿(尿呈醬油色或茶色)，嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭。慢性溶血多為先天性，除伴貧血外尚有脾腫大。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血清TB增加，以非結(jié)合膽紅素為主。由于血中UCB增加，故CB形成也代償性增加，從膽道排

6、至腸道也增加，致尿膽原增加，糞膽素隨之增加，糞色加深。腸內(nèi)的尿膽原增加，重吸收至肝內(nèi)者也增加，由于缺氧及毒素作用，肝處理比正常增多的尿膽原的能力降低，致血中尿膽原增加，并從腎排出，故尿中尿膽原增加，但無(wú)膽紅素。急性溶血時(shí)尿中有血紅蛋白排出，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。血液檢查除貧血外尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等代償表現(xiàn)。肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)理肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)理尿膽紅素(+)尿膽原(+)血 液結(jié)合膽紅素 非結(jié)合膽紅素 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)紅細(xì)胞 血紅蛋白非結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素(肝細(xì)胞壞死) 壞死肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄均有障礙 糞（ 尿 膽 原肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 病因和發(fā)病機(jī)制病因

7、和發(fā)病機(jī)制 各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生黃疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、敗血癥等。 由于肝細(xì)胞的損傷致肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄功能降低，因而血中的UCB增加。而未受損的肝細(xì)胞仍能將UCB轉(zhuǎn)變?yōu)镃B。CB一部分仍經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，一部分經(jīng)已損害或壞死的肝細(xì)胞反流入血中，亦可因肝細(xì)胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)的膽栓形成使膽汁排泄受阻而返流進(jìn)入血循環(huán)中，致血中CB亦增加而出現(xiàn)黃疸。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 皮膚、粘膜淺黃至深黃色，疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 血中CB與UCB均增加，黃疸型肝炎時(shí)，CB增加幅度多高于UCB。 尿中

8、CB定性試驗(yàn)陽(yáng)性，而尿膽原可因肝功能障礙而增高。此外，血液檢查有不同程度的肝功能損害。 梗阻性黃疸的發(fā)病機(jī)理梗阻性黃疸的發(fā)病機(jī)理 尿膽紅素陽(yáng)性,尿膽原缺如或減少結(jié)合膽紅素積聚膽道系統(tǒng)阻塞水平網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)紅細(xì)胞血紅蛋白非結(jié)合膽紅素 血 液 結(jié)合膽紅素 非結(jié)合膽紅素膽汁淤積性黃疸膽汁淤積性黃疸 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制 肝內(nèi)性：肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積 肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、癌栓、 寄生蟲(chóng)病(如華支睪吸蟲(chóng)) 肝內(nèi)膽汁淤積 毛細(xì)膽管型病毒性肝炎、藥物性膽 汁淤積(如氯丙嗪，甲基睪丸酮 等)、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期 復(fù)發(fā)性黃疸等。 肝外性：膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲(chóng)等阻塞 由于膽道阻塞，阻塞上

9、方的壓力升高，膽管擴(kuò)張，最后導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血。此外肝內(nèi)膽汁淤積有些并非由機(jī)械因素引起，而是由于膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮而流量減少，導(dǎo)致膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成。 臨床表現(xiàn) 皮膚呈暗黃色，完全阻塞者顏色更深，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢，尿色深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血清CB增加，尿膽紅素試驗(yàn)陽(yáng)性，尿膽原及糞膽素減少或缺如，血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高。常見(jiàn)的成人先天性非溶血性黃疸常見(jiàn)的成人先天性非溶血性黃疸 非結(jié)合膽紅素增高型 Gilbert 綜合征:系由肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致血中UCB

10、增高而出現(xiàn)黃疸。這類(lèi)病人除黃疸外癥狀不多，其他肝功能也正常。 結(jié)合膽紅素增高型 Rotor綜合癥:系由肝細(xì)胞對(duì)攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙致血中膽紅素高而出現(xiàn)黃疸。 Dubin-Johnson 綜合征:肝細(xì)胞對(duì)CB及某些陰離子(如靛青綠、X線(xiàn)造影劑)毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加而發(fā)生的黃疸。肝穿刺組織學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)有深棕色色素顆粒（黑肝)。 Liver in the Dubin-Johnson syndrome. This illustration shows the black left lobe of the liver in a patient with the Du

11、bin-Johnson syndrome. The surface of the liver is smooth.溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查區(qū)別 項(xiàng)目 溶血性 肝細(xì)胞性 膽汁淤積性 CB 正常 增加 明顯增加 CB/TB 15一20 30一40 50一60 尿膽紅素 十 十十 尿膽原 增加 輕度增加 減少或消失 ALT、AST 正常 明顯增高 可增高 ALP 正常 增高 明顯增高 r-GT 正常 增高 明顯增亨 PT 正常 延長(zhǎng) 延長(zhǎng) 對(duì)V1tK反應(yīng) 無(wú) 差 好 膽固醇 正常 輕度增加或降低 明顯增加 血漿蛋白 正常 Alb降低Glob升高 正常黃黃 疸疸 的的 診診

12、 斷和鑒別診斷斷和鑒別診斷 黃疸的識(shí)別黃疸的識(shí)別 部位部位：在鞏膜最易觀察到，但皮膚、舌系帶亦可。 假性黃疸假性黃疸：進(jìn)食含有過(guò)多胡蘿卜素（胡蘿卜素、南瓜、西紅柿、柑桔等）也可使皮膚黃染，但無(wú)膽紅素升高。老年人球結(jié)膜下有脂肪堆積，呈黃色，但分布不均勻。 色澤色澤：淺黃、黃色、金黃或黃綠、綠黃或純綠色 病史年齡和性別：嬰兒期：新生兒生理性黃疸、先天性膽道閉鎖、病毒性肝炎 幼年：先天性非溶血性黃疸 兒童與青壯年：病毒性肝炎 中老年：肝硬化、結(jié)石、腫瘤接觸史：疫水、疫地接觸史、輸血史、長(zhǎng)期酗酒史、肝毒性藥物和化學(xué)物接 觸史過(guò)去史：膽結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥、膽道手術(shù)史、肝移植后妊娠： 妊娠期復(fù)發(fā)性膽淤、妊娠

13、期急性脂肪肝、嚴(yán)重妊高癥家族遺傳史：家族中有表現(xiàn)為黃疸的先天性、遺傳性疾病者 癥狀發(fā)熱：病毒性肝炎、肝硬化伴有進(jìn)行性肝細(xì)胞壞死者 低熱 膽總管結(jié)石并發(fā)膽管炎、細(xì)菌性肝膿瘍 高熱 惡性淋巴瘤 間歇熱 腹痛：肝區(qū)隱痛或脹痛 病毒性肝炎、肝癌 局部陣發(fā)性絞痛 膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)癥 上腹及腰腹痛，坐位前傾位可緩解 胰頭癌 消化不良: 病毒性肝炎、慢性膽囊炎、腫瘤皮膚瘙癢：梗阻性黃疸和肝細(xì)胞性黃疸尿、糞顏色的改變：溶血性黃疸急性發(fā)作 尿色呈醬油色，糞色加深 肝細(xì)胞性黃疸 尿色加深，糞色淺黃 膽汁淤積性黃疸 尿色如濃茶，糞色變淺或呈白陶土色病程：病毒性肝炎 一般24周自行消退 膽石癥 間歇性 癌腫 進(jìn)行性加

14、深 藥物性 出現(xiàn)較快，消退也快 體征皮膚：皮膚黃疣-膽汁淤積 皮膚黝黑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌-慢性肝功能減退肝臟：急性肝炎-肝臟輕中度腫大，質(zhì)地軟而有壓痛 肝硬化-質(zhì)地變硬，邊緣較薄，表面可觸及細(xì)顆粒 肝癌-肝臟顯著增大，硬而有壓痛 急性肝壞死-肝濁音界縮小 膽石癥并發(fā)膽管炎、細(xì)菌性肝膿腫-腫大伴明顯壓痛脾臟：肝硬化伴門(mén)脈高壓-脾腫大 溶血性黃疸 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 肝功能代謝試驗(yàn)血液學(xué)檢查B超、CT或MRI檢查腹腔鏡檢查和肝穿刺活檢尿膽紅素（）尿膽原（+）糞（尿）膽原結(jié)合膽紅素網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)大量溶血血紅蛋白刺激造血系統(tǒng),網(wǎng)織紅細(xì)胞5% 血 液總膽紅素 其中非結(jié)合膽紅素比值80%以上溶血性黃

15、疸的發(fā)病機(jī)理溶血性黃疸的發(fā)病機(jī)理肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)理肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機(jī)理尿膽紅素(+)尿膽原(+)血 液結(jié)合膽紅素 非結(jié)合膽紅素 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)紅細(xì)胞 血紅蛋白非結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素(肝細(xì)胞壞死) 壞死肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄均有障礙 糞（ 尿 膽 原 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 皮膚、粘膜淺黃至深黃色，疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向。 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 血中CB與UCB均增加，黃疸型肝炎時(shí)，CB增加幅度多高于UCB。 尿中CB定性試驗(yàn)陽(yáng)性，而尿膽原可因肝功能障礙而增高。此外，血液檢查有不同程度的肝功能損害。常見(jiàn)的成人先天性非溶血性黃疸常見(jiàn)的成人先天性非溶血性黃疸 非結(jié)合膽紅

16、素增高型 Gilbert 綜合征:系由肝細(xì)胞攝取UCB功能障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，致血中UCB增高而出現(xiàn)黃疸。這類(lèi)病人除黃疸外癥狀不多，其他肝功能也正常。 結(jié)合膽紅素增高型 Rotor綜合癥:系由肝細(xì)胞對(duì)攝取UCB和排泄CB存在先天性障礙致血中膽紅素高而出現(xiàn)黃疸。 Dubin-Johnson 綜合征:肝細(xì)胞對(duì)CB及某些陰離子(如靛青綠、X線(xiàn)造影劑)毛細(xì)膽管排泄發(fā)生障礙，致血清CB增加而發(fā)生的黃疸。肝穿刺組織學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)有深棕色色素顆粒（黑肝)。 溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸和膽汁淤積性黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查區(qū)別 項(xiàng)目 溶血性 肝細(xì)胞性 膽汁淤積性 CB 正常 增加 明顯增加 CB/TB 15一20 30一40 50一60 尿膽紅素 十 十十 尿膽原 增加 輕度增加 減少或消失 ALT、AST 正常 明顯增高 可增高 ALP 正