反流性食道炎

1、反流性食道炎v定義、病因、病理v臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥v診斷、治療v護(hù)理概述v定義：是由于食管下端括約肌功能失調(diào)，或幽門括約肌的關(guān)閉功能不全，胃液中的鹽酸、胃蛋白酶、或十二指腸內(nèi)容物反流入食管，引起食管粘膜充血、水腫、甚至糜爛等炎性改變的疾病。v好發(fā)部位在食管中下段，以下段為最多。發(fā)病年齡以4060歲為最常見。v臨床表現(xiàn)以胸骨后或劍突下燒灼感、燒灼樣疼痛、吞咽困難、反酸為主癥。病因v食管或胃手術(shù)后：全胃或胃大部切除、食管賁門切除、賁門形成術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后等，引起胃食管下端括約肌功能障礙，使胃液中的鹽酸、胃蛋白酶、或十二指腸內(nèi)容物、堿性膽汁、胰汁反流入食管，刺激食管粘膜。v食道裂空疝、賁門失緩

2、和癥病因v嘔吐物刺激：酸性嘔吐物對食管粘膜的刺激性很大。十二指腸球部潰瘍患者，由于胃竇痙攣及繼發(fā)性幽門、十二指腸梗阻引起高酸性胃液反流；某些疾病引起長期反復(fù)嘔吐，如膽道疾病、慢性胃炎、功能性嘔吐、偏頭痛等，使胃酸、胃蛋白酶反流入食管，導(dǎo)致食管粘膜屏障和食管下端括約肌的功能受損。病因v飲食失當(dāng)：有些食物可直接對食管粘膜有刺激性，如大量煙酒、過于辛辣食物、過熱食物灼傷食管粘膜。另有些高脂飲食，如巧克力、咖啡、可口可樂等，可使胃酸分泌增加，在高胃酸的情況下，當(dāng)食管下端括約肌功能不全時，易產(chǎn)生反流性食管炎。病因v某些藥物不良作用：有些藥物既對食管粘膜有刺激，又可使食管下端括約肌張力功能降低，如茶堿類、

3、抗膽堿能藥物、受體阻滯劑、煙酸、黃體酮等，至使食管下端括約肌張力降低后，胃內(nèi)容物易于反流。病因v內(nèi)在因素：某些胃腸道激素，如胰泌素、胰高血糖素、腸抑胃肽GIP、血管活性肽DIP等，均可使食管下端括約肌的張力降低。v此外妊娠、植物神經(jīng)功能紊亂、成年人特發(fā)性食管下端括約肌功能不全，均可影響食管下端括約肌的正常關(guān)閉的張力，使胃內(nèi)容物反流而發(fā)生病變。病理變化病理變化v 肉眼觀察所見為食管粘膜充血、水腫、糜爛、脆而易出血，甚至淺表潰瘍。隨著病理變化的進(jìn)展。v 慢性食管炎粘膜糜爛后，可出現(xiàn)程度輕重不等的纖維化，使食管壁增厚而引起食管狹窄。v 顯微鏡下可見鱗狀上皮的基內(nèi)幕胞增生，乳突延伸至上皮的外表層，并有

4、血管增生，固有層有中性粒細(xì)胞浸潤。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v 胸骨下燒灼感：胸骨下燒灼感又稱反流性燒心，為本病的主要病癥，多在食后1小時左右發(fā)生。由于屈曲、彎腰、咳嗽、妊娠、腹水、用力排便、穿緊身外衣和圍腰、頭低位仰臥等姿勢，均可誘發(fā)或加重?zé)?。亦可由于進(jìn)食過程，或攝入茶、酒、咖啡、阿斯匹林等物而誘發(fā)。服制酸藥后多可消失，過熱或過酸之食物可使病情加重。如服制酸藥的效果不著，提示為胃酸缺如，那么燒灼感的原因主要由于膽汗反流所致。v燒灼感的輕重程序與病變的輕重有關(guān)，但嚴(yán)重食管炎有瘢痕形成者，可無或僅輕微燒灼感。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v 反流至口咽部：每于餐后、軀干前屈或夜間臥床睡覺時，有酸性液體或食物從胃、食

5、管反流到咽部或口腔。此病癥多在胸骨下燒灼感或燒灼痛發(fā)生之前出現(xiàn)。v 不 胸骨后或心窩部疼痛：疼痛可放射到后背、胸部、甚至耳后，如同心絞痛或胸膜炎，重者為劇烈性刺痛。如果反流性食管炎病人出現(xiàn)持續(xù)性胸骨后疼，甚至放射到頸部，提示為穿透性邊界潰瘍或同時伴有食管周圍炎。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v 吞咽困難或嘔吐：病程初期，由于炎癥造成食管局限性痙攣，可發(fā)生間歇性咽下困難和嘔吐；后期由于纖維瘢痕所致的食管狹窄，出現(xiàn)持續(xù)性吞咽困難和嘔吐。當(dāng)吞咽困難逐漸加重時，而燒心也逐漸減輕。在一般情況下，對較硬食物易出現(xiàn)持久性咽下困難，較大的食丸可嵌塞在狹窄段，產(chǎn)生突然的疼痛和吞咽受阻現(xiàn)象。常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥v 出血：嚴(yán)重食

6、管炎患者，可因食管粘膜糜爛而致出血，多為慢性少量出血。v 食管狹窄：慢性食管炎時粘膜糜爛后發(fā)生纖維化，繼之發(fā)生食管瘢痕性狹窄。v 慢性咽炎和慢性聲帶炎：由于反流性食管炎患者的酸性胃內(nèi)容物經(jīng)食道反流到喉部所致。 診斷依據(jù)診斷依據(jù)v 胸骨后或劍突下燒灼性疼痛，多在進(jìn)食辛、酸、脂肪食、酒類后出現(xiàn)。疼痛可放射至肩胛間區(qū)，胸骨兩側(cè)甚至兩臂，服堿性藥物后減輕。食后仰臥、軀干前屈或劇烈運動可有酸或苦味在胃內(nèi)容物反流至食管上段甚至溢入口腔。并發(fā)食管粘膜水腫、管腔痙攣或疤痕狹窄時可出現(xiàn)咽下困難。局部患者有食管賁門部或胃手術(shù)史。診斷依據(jù)診斷依據(jù)v食管鋇餐檢查粘膜正常，或可見粘膜皺襞不規(guī)那么、紊亂、增粗；重者有食管

7、狹窄。局部患者可見鋇劑從胃反流至食管。v食管滴酸試驗陽性。v胃鏡檢查可見齒狀線模糊，食管下端粘膜充血、水腫、糜爛、出血及潰瘍。粘膜活檢見鱗狀上皮細(xì)胞層次減少，基內(nèi)幕胞明顯增生，乳頭延伸上皮外表，伴有血管增生等 反流性食管炎的洛杉磯分級 D級 一個或一個以上食管黏膜破損，有融合。周徑75%。 A級： 一個或一個以上食管黏膜破損， 5mm。B級 一個或一個以上食管黏膜破損，5mm ，無融合。C級 ：一個或一個以上食管黏膜破損，有融合。周徑75%。內(nèi)鏡下反流性食管炎的Savery-Miller分類 級:一條縱行皺襞上見一處或多處糜爛 級:食管全周都有糜爛; 級:多條縱行皺襞上見多處糜爛,但病變未累及

8、食管全周級:可見食管潰瘍、狹窄、縮短或Barrett食管,有的改進(jìn)方案將Barrett食管單列為級。治療v1. 治療目的：減輕或消除病癥；防治并發(fā)癥；預(yù)防復(fù)發(fā)。 v2. 一般治療：囑患者抬高床頭，戒煙酒，低脂、低糖飲食，防止飽食。餐后直立，防止負(fù)重和穿緊身衣；少食多餐，忌辛辣、刺激食物，戒煙酒。治療v3. 藥物治療：PPI口服：如奧美拉唑20mg bid，療程8周，維持量每日1020mg，至少6個月；H2受體阻制劑H2RA：如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；促動力藥：西沙必利10mg tid或qd，并維持治療。 v根據(jù)臨床分級，輕度GERD及RE可單獨選用PPI、促動力藥或H2RA；中度GER

9、D及RE宜采用PPI或H2RA和促動力藥聯(lián)用；重度GERD及RE宜加大PPI口服劑量，或PPI與促動力藥聯(lián)用。 治療v4外科治療：內(nèi)科正規(guī)治療無效或有并發(fā)癥者可考慮外科手術(shù)治療。v5. 內(nèi)鏡下治療：內(nèi)鏡縫合術(shù) Barrett食管v各種原因如慢性反流性食管炎引起的食管下段粘膜的鱗狀上皮被胃粘膜柱狀上皮所取代時,稱為Barrett食管炎。vBarrett食管與食管腺癌的發(fā)生密切相關(guān)約50的食管腺癌由Barrett食管演化進(jìn)展而來，是食管腺癌的癌前病變。v大約5-10的胃食管反流病患者會開展成Barrett食管，2-5的Barrett食管患者可開展成食管腺癌，Barrett食管發(fā)生癌變的危險是正常人

10、的30-150倍。vBarrett食管病理Barrett食管，多見于慢性返流性食管炎。胃食管交界處上方有胃黏膜上皮柱狀上皮。左為柱狀上皮，右為鱗狀上皮。圖示典型的Barrett食管黏膜，因有腸上皮化生柱狀上皮內(nèi)也可見杯狀細(xì)胞。pas染色示barrett食管食管假幽門腺化生與腸上皮化生。 Barrett食管病理胃鏡顯示Barrett食管食管下段的黏膜紅斑，也可見孤立的正?；野咨氖彻荀[狀上皮。v 胃鏡檢查結(jié)合鏡下取活檢是Barrett食管確實診手段。所以，對于具有反酸、燒心、胸痛、吞咽困難等胃食管反流病病癥的病人，應(yīng)盡早行胃鏡檢查。v 在治療上，除了針對胃食管反流病的治療方法外糾正反流后局部Ba

11、rrett食管可以逆轉(zhuǎn)，還可以考慮胃鏡下局部治療。v Barrett食管患者應(yīng)定期612個月承受胃鏡檢查隨訪其治療效果和進(jìn)展。v 對內(nèi)科治療無效的患者可以考慮手術(shù)治療。護(hù)理診斷護(hù)理診斷 1慢性疼痛 與胃食管反流致食管炎有關(guān)。 2知識缺乏 缺乏有關(guān)胃食管反流病病因及預(yù)防保健知識 。護(hù)理措施護(hù)理措施 一慢性疼痛一慢性疼痛 1 1心理疏導(dǎo)心理疏導(dǎo) 疼痛發(fā)作時可以疼痛發(fā)作時可以通過轉(zhuǎn)移注意力，穩(wěn)定病人的情緒，消除通過轉(zhuǎn)移注意力，穩(wěn)定病人的情緒，消除病人恐懼焦慮、憂郁等心理，使病人情緒病人恐懼焦慮、憂郁等心理，使病人情緒放松，增強(qiáng)對疼痛的耐受性。放松，增強(qiáng)對疼痛的耐受性。 2 2遵醫(yī)囑用藥遵醫(yī)囑用藥 1

12、 1促胃腸動力藥：可能通過增促胃腸動力藥：可能通過增加加LESLES壓力、改善食管蠕動功能、促進(jìn)壓力、改善食管蠕動功能、促進(jìn)胃排空，從而到達(dá)減少胃內(nèi)容物食管反胃排空，從而到達(dá)減少胃內(nèi)容物食管反流及減少其在食管的暴露時間。如莫沙流及減少其在食管的暴露時間。如莫沙必利、多潘立酮嗎丁啉等。這類藥必利、多潘立酮嗎丁啉等。這類藥物療效有限且不確定，只用于輕癥患者物療效有限且不確定，只用于輕癥患者或作為與抑酸藥合用的輔助治療?；蜃鳛榕c抑酸藥合用的輔助治療。 2 2抑酸藥抑酸藥 抑酸治療是目前治療抑酸治療是目前治療本病的主要措施。本病的主要措施。 1）H2受體拮抗劑：能減少24小時胃酸分泌5070，但不能有

13、效抑制進(jìn)食刺激引起的胃酸分泌，用于輕、中癥病人。如西咪替?。浊柽潆遥?、雷尼替丁、法莫替丁等，可按治療消化性潰瘍常規(guī)劑量分次服用，增加劑量可提高療效，同時亦增加不良反應(yīng)。療程812周。西咪替丁可通過血腦屏障，偶見精神異常。 2）質(zhì)子泵抑制劑：抑酸作用 二安康教育二安康教育 1 1介紹相關(guān)知識介紹相關(guān)知識 如發(fā)病原因、如發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、處理措施及預(yù)后，使病人及臨床表現(xiàn)、處理措施及預(yù)后，使病人及家屬對疾病有正確認(rèn)識，積極配合醫(yī)護(hù)家屬對疾病有正確認(rèn)識，積極配合醫(yī)護(hù)人員控制疾病。人員控制疾病。 2 2改變生活方式改變生活方式 抬高床頭抬高床頭15152020左右可減少臥位及左右可減少臥位及夜間的反

14、流。睡覺時右側(cè)臥位能使全身夜間的反流。睡覺時右側(cè)臥位能使全身肌肉松弛，呼吸舒暢，還能使心臟、肺肌肉松弛，呼吸舒暢，還能使心臟、肺臟和胃腸的生理功能降到最低限度，這臟和胃腸的生理功能降到最低限度，這時心臟不受壓迫，肺臟呼吸自然，能保時心臟不受壓迫，肺臟呼吸自然，能保證身體在睡眠狀態(tài)下所需要的氧氣。另證身體在睡眠狀態(tài)下所需要的氧氣。另外，從人體的解剖角度看，胃大彎以及外，從人體的解剖角度看，胃大彎以及十二指腸、小腸通向大腸的出口都在身十二指腸、小腸通向大腸的出口都在身體的左側(cè)，因此，右側(cè)臥位也不會壓迫體的左側(cè)，因此，右側(cè)臥位也不會壓迫這些器官。由于胃的出口這些器官。由于胃的出口( (胃幽門胃幽門)

15、 )也在也在左下方，故有助于胃的內(nèi)容物的排出，左下方，故有助于胃的內(nèi)容物的排出，有利于消化道內(nèi)食物由上到下的順暢運有利于消化道內(nèi)食物由上到下的順暢運行。故胃潰瘍、十二指腸潰瘍、各種胃行。故胃潰瘍、十二指腸潰瘍、各種胃炎和消化功能障礙等患者最好采取右側(cè)炎和消化功能障礙等患者最好采取右側(cè)臥位。臥位。盡量減少引起腹壓增高的因素：如緊盡量減少引起腹壓增高的因素：如緊束腰帶、餐后負(fù)重勞動、彎腰等，故衣束腰帶、餐后負(fù)重勞動、彎腰等，故衣著應(yīng)寬松，不穿緊身衣，肥胖者應(yīng)減輕著應(yīng)寬松，不穿緊身衣，肥胖者應(yīng)減輕體重。體重。因餐后易致反流，應(yīng)防止睡前因餐后易致反流，應(yīng)防止睡前2 2小時小時內(nèi)進(jìn)食，白天進(jìn)餐后亦不宜立即臥床。內(nèi)進(jìn)食，白天進(jìn)餐后亦不宜立即臥床。戒煙禁酒。戒煙禁酒。 3 3飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo) 患者應(yīng)規(guī)律進(jìn)餐，忌飽餐，防止進(jìn)食使患者應(yīng)規(guī)律進(jìn)餐，忌飽餐，防止進(jìn)食使LESLES壓降低的食物：如高脂肪、巧克力、壓降低的食物：如高脂肪、巧克力、咖啡、濃茶等。對有食管炎、食管潰瘍咖啡、濃茶等。對有食管炎、食管潰瘍的病人應(yīng)防止粗糙及刺激性食物。的病人應(yīng)防止粗糙及刺激性食物。 4 4用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo) 維持治療是預(yù)防胃食管反流病復(fù)發(fā)的重維持治療是預(yù)防胃食管反流病復(fù)發(fā)的重要方法，即有病癥時用藥，病癥消失時要方法，即有病癥時用藥，病癥消失時停藥。質(zhì)子泵抑制