醫(yī)療保險(xiǎn)總復(fù)習(xí)試題講解

1、總復(fù)習(xí)總復(fù)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)重點(diǎn)試題講醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)重點(diǎn)試題講解解1、如何理解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中、如何理解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中“醫(yī)、患、保醫(yī)、患、?！比疥P(guān)系？三方關(guān)系？四方三個(gè)關(guān)系：四方三個(gè)關(guān)系： 政府主導(dǎo)下的醫(yī)、患、保。政府主導(dǎo)下的醫(yī)、患、保。三方：三方： 互為主體，相互依存、相互制約互為主體，相互依存、相互制約 2、如何理解道德風(fēng)險(xiǎn)中逆選擇現(xiàn)象？、如何理解道德風(fēng)險(xiǎn)中逆選擇現(xiàn)象？ 因三方信息的嚴(yán)重不對(duì)稱和三方的博弈關(guān)系，因三方信息的嚴(yán)重不對(duì)稱和三方的博弈關(guān)系， 在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中存在一種非理性的醫(yī)療服務(wù)供給和在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中存在一種非理性的醫(yī)療服務(wù)供給和消費(fèi)行為。消費(fèi)行為。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)：因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)： 具有福利

2、型和公益性，存在逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)具有福利型和公益性，存在逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)存在的危害：道德風(fēng)險(xiǎn)存在的危害： 道德風(fēng)險(xiǎn)破壞了醫(yī)療資源的合理配置，且對(duì)基金的安全道德風(fēng)險(xiǎn)破壞了醫(yī)療資源的合理配置，且對(duì)基金的安全和穩(wěn)定造成巨大沖擊。和穩(wěn)定造成巨大沖擊。一、完善的制度設(shè)計(jì)與切實(shí)的監(jiān)督管理一、完善的制度設(shè)計(jì)與切實(shí)的監(jiān)督管理二、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的控制二、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)需求方道德風(fēng)險(xiǎn)的控制1 1、費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制、費(fèi)用的分擔(dān)機(jī)制 起伏線的設(shè)定：起伏線的設(shè)定：門檻；門檻；共保率的設(shè)定；止付線的設(shè)定：共保率的設(shè)定；止付線的設(shè)定：上限上限2 2、擴(kuò)大排除給付：、擴(kuò)大排除給付：違法犯罪、交通肇事、遺傳疾病

3、及后遺違法犯罪、交通肇事、遺傳疾病及后遺 癥等道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率較高的病種。癥等道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率較高的病種。3 3、建立守門人制度：、建立守門人制度：全科醫(yī)生承擔(dān)各級(jí)醫(yī)院的門診全科醫(yī)生承擔(dān)各級(jí)醫(yī)院的門診三、對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險(xiǎn)的控制三、對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方道德風(fēng)險(xiǎn)的控制 完善醫(yī)療服務(wù)合同，加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)；優(yōu)化償付方式，約束過(guò)度供給；實(shí)行完善醫(yī)療服務(wù)合同，加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)；優(yōu)化償付方式，約束過(guò)度供給；實(shí)行“管理式醫(yī)療保險(xiǎn)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)”，強(qiáng)化保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的控制權(quán)；建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的控制權(quán)；建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量及效用評(píng)價(jià)體系；實(shí)行醫(yī)藥分開(kāi)，建立一套科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體及效用評(píng)價(jià)體系；實(shí)行

4、醫(yī)藥分開(kāi)，建立一套科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系；完善藥品目錄和嚴(yán)格控制高新醫(yī)療技術(shù)引進(jìn)；建立科學(xué)合理的醫(yī)生收系；完善藥品目錄和嚴(yán)格控制高新醫(yī)療技術(shù)引進(jìn)；建立科學(xué)合理的醫(yī)生收入分配制度。入分配制度。3、結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)，探討費(fèi)用控制機(jī)制。、結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)，探討費(fèi)用控制機(jī)制。4、國(guó)際上盛行的醫(yī)療保險(xiǎn)模式有幾種？、國(guó)際上盛行的醫(yī)療保險(xiǎn)模式有幾種？ 各有哪些特點(diǎn)并評(píng)價(jià)各有哪些特點(diǎn)并評(píng)價(jià) 1883年，德國(guó)政府率先頒布年，德國(guó)政府率先頒布工人疾病保險(xiǎn)法工人疾病保險(xiǎn)法，建立起世界上第，建立起世界上第一個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。一個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1 1、國(guó)民健康保險(xiǎn)模式：、國(guó)民健康保險(xiǎn)模式： 英

5、國(guó)是最早實(shí)行全民醫(yī)保制度的國(guó)家，具有代表性（主要是通過(guò)國(guó)家預(yù)算來(lái)英國(guó)是最早實(shí)行全民醫(yī)保制度的國(guó)家，具有代表性（主要是通過(guò)國(guó)家預(yù)算來(lái)籌集資金，支付醫(yī)療費(fèi)用，為全體英國(guó)公民提供免費(fèi)醫(yī)療。），加拿大、瑞典、籌集資金，支付醫(yī)療費(fèi)用，為全體英國(guó)公民提供免費(fèi)醫(yī)療。），加拿大、瑞典、愛(ài)爾蘭、丹麥等皆屬此。愛(ài)爾蘭、丹麥等皆屬此。2 2、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式：、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式： 是通過(guò)國(guó)家立法形式強(qiáng)制實(shí)施的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其基金主要是由雇主和是通過(guò)國(guó)家立法形式強(qiáng)制實(shí)施的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其基金主要是由雇主和雇員繳納、政府酌情補(bǔ)貼，以德國(guó)最具代表性，日本、法國(guó)等也實(shí)行。雇員繳納、政府酌情補(bǔ)貼，以德國(guó)最具代表性，日

6、本、法國(guó)等也實(shí)行。3、商業(yè)保險(xiǎn)主導(dǎo)模式：、商業(yè)保險(xiǎn)主導(dǎo)模式：美國(guó)市實(shí)施市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的典型代表。其特點(diǎn)是多元化，有公共醫(yī)療和商美國(guó)市實(shí)施市場(chǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的典型代表。其特點(diǎn)是多元化，有公共醫(yī)療和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主。業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主。4、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式：儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式： 以新加坡為代表的，在全國(guó)強(qiáng)制推行。以新加坡為代表的，在全國(guó)強(qiáng)制推行。 俾斯麥型社會(huì)保障即稱聯(lián)邦德國(guó)模式，也可以稱與俾斯麥型社會(huì)保障即稱聯(lián)邦德國(guó)模式，也可以稱與 工作相關(guān)聯(lián)的保障模式，根據(jù)特殊性原則建立。工作相關(guān)聯(lián)的保障模式，根據(jù)特殊性原則建立。 俾斯麥?zhǔn)琴滤果準(zhǔn)?9世紀(jì)最卓越的世紀(jì)最卓越的政治家政

7、治家之一，他任普魯士首之一，他任普魯士首相期間通過(guò)一系列成功的戰(zhàn)爭(zhēng)統(tǒng)一了德國(guó)，并成為德意志相期間通過(guò)一系列成功的戰(zhàn)爭(zhēng)統(tǒng)一了德國(guó)，并成為德意志帝國(guó)第一任總理。最初，作為一個(gè)保守的專制主義者，鎮(zhèn)帝國(guó)第一任總理。最初，作為一個(gè)保守的專制主義者，鎮(zhèn)壓了壓了19世紀(jì)世紀(jì)80年代的年代的社會(huì)主義運(yùn)動(dòng)社會(huì)主義運(yùn)動(dòng)。他通過(guò)立法建立了世。他通過(guò)立法建立了世界上最早的工人養(yǎng)老金、健康和醫(yī)療保險(xiǎn)制度，或界上最早的工人養(yǎng)老金、健康和醫(yī)療保險(xiǎn)制度，或社會(huì)保社會(huì)保險(xiǎn)險(xiǎn)。他在。他在1883年制定了世界第一部年制定了世界第一部疾病保險(xiǎn)法疾病保險(xiǎn)法，1884年通過(guò)了年通過(guò)了工人賠償法工人賠償法，1889年實(shí)行了年實(shí)行了傷殘和養(yǎng)

8、老保險(xiǎn)法傷殘和養(yǎng)老保險(xiǎn)法。此三法律是現(xiàn)代世界上第一個(gè)較完整的社會(huì)保障法律體系。此三法律是現(xiàn)代世界上第一個(gè)較完整的社會(huì)保障法律體系。雙藍(lán)計(jì)劃雙藍(lán)計(jì)劃雙藍(lán)：雙藍(lán)：指藍(lán)十字和藍(lán)盾，十美國(guó)最大的兩家非營(yíng)利性指藍(lán)十字和藍(lán)盾，十美國(guó)最大的兩家非營(yíng)利性 的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司。的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司。 雙藍(lán)創(chuàng)立于雙藍(lán)創(chuàng)立于1930年，藍(lán)盾由醫(yī)生組織發(fā)起，承保年，藍(lán)盾由醫(yī)生組織發(fā)起，承保范圍主要為門診服務(wù)；藍(lán)十字由醫(yī)院聯(lián)合會(huì)發(fā)起，承保范圍主要為門診服務(wù)；藍(lán)十字由醫(yī)院聯(lián)合會(huì)發(fā)起，承保住院醫(yī)療服務(wù)。經(jīng)費(fèi)主要來(lái)自于參加者繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。住院醫(yī)療服務(wù)。經(jīng)費(fèi)主要來(lái)自于參加者繳納的保險(xiǎn)費(fèi)。每人每年每人每年2600元的保費(fèi)，雇主和雇

9、員共同負(fù)擔(dān)，上限元的保費(fèi)，雇主和雇員共同負(fù)擔(dān)，上限內(nèi)按常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付，就診費(fèi)用，按內(nèi)按常規(guī)醫(yī)療費(fèi)用支付，就診費(fèi)用，按8：2負(fù)擔(dān)。負(fù)擔(dān)。 1982年兩個(gè)組織整合，現(xiàn)擁有年兩個(gè)組織整合，現(xiàn)擁有78個(gè)分支，個(gè)分支，12.5萬(wàn)萬(wàn)雇員，雇員，74的私營(yíng)和的私營(yíng)和80以上的政府雇員都參加其中，以上的政府雇員都參加其中，投保人達(dá)投保人達(dá)1.07億億5、西方國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要措施由哪些？、西方國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要措施由哪些？ 是否有效？是否有效？一、主要問(wèn)題：一、主要問(wèn)題：1、醫(yī)療保險(xiǎn)支出過(guò)度膨脹；、醫(yī)療保險(xiǎn)支出過(guò)度膨脹；2、醫(yī)療資源浪費(fèi)；、醫(yī)療資源浪費(fèi)；3、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差二、

10、改革：二、改革：1 1、開(kāi)源節(jié)流，增收節(jié)支、開(kāi)源節(jié)流，增收節(jié)支2 2、提高醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理效率、提高醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理效率3 3、改善醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、改善醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量主要措施：主要措施：1 1、增加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入、增加醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入2 2、以各種方式增加病人自付醫(yī)療費(fèi)用的比重、以各種方式增加病人自付醫(yī)療費(fèi)用的比重3 3、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理和監(jiān)督4 4、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自己辦醫(yī)院、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自己辦醫(yī)院5 5、改變醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式、改變醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式6、如何理解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的慨念和特征、如何理解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的慨念和特征、 其影響籌集的因素？

11、其影響籌集的因素？社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理帶有強(qiáng)制性，不盈利、概念含：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理帶有強(qiáng)制性，不盈利、概念含：1、基金是以法律或合同的形式，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)比例向參保單位或個(gè)、基金是以法律或合同的形式，由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)比例向參保單位或個(gè)人征集，繳納后才能享受人征集，繳納后才能享受2、基金的籌集與醫(yī)療費(fèi)用的償付均采用貨幣形式。、基金的籌集與醫(yī)療費(fèi)用的償付均采用貨幣形式。3、基金是由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織經(jīng)營(yíng)和管理的用于償付參保、基金是由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織經(jīng)營(yíng)和管理的用于償付參保 對(duì)象基本醫(yī)療費(fèi)用的基金。對(duì)象基本醫(yī)療費(fèi)用的基金。特征：特征： 1、強(qiáng)制性；、強(qiáng)制性；2、互助共濟(jì)性；、互助共濟(jì)性；3、公益福利

12、性；、公益福利性；4、給付的社會(huì)性；、給付的社會(huì)性；5、基金運(yùn)行的自我平衡性。、基金運(yùn)行的自我平衡性。影響籌資的因素：影響籌資的因素：1、醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)；醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)；2 2、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的波動(dòng)性；經(jīng)濟(jì)發(fā)展的波動(dòng)性；3 3、人口老齡化；、人口老齡化；4 4、制度制度設(shè)計(jì)；設(shè)計(jì)；5 5、其他因素，如、其他因素，如職工工資水平與人均工資，參保人員的年齡職工工資水平與人均工資，參保人員的年齡結(jié)構(gòu)，基金籌集的監(jiān)督。結(jié)構(gòu)，基金籌集的監(jiān)督。7、如何理解醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付方式在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、如何理解醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付方式在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 制度中的作用？制度中的作用？1、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償2、控制社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用

13、支出、控制社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用支出3、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的行為 A、影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的內(nèi)容、影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的內(nèi)容 B、影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的積極性、影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的積極性 C、影響醫(yī)療服務(wù)提供者追求醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步的、影響醫(yī)療服務(wù)提供者追求醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步的 內(nèi)動(dòng)力。內(nèi)動(dòng)力。 D 、影響醫(yī)療服務(wù)的供給機(jī)構(gòu)、影響醫(yī)療服務(wù)的供給機(jī)構(gòu)4、影響衛(wèi)生資源的配置與利用、影響衛(wèi)生資源的配置與利用5、體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策趨向、體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策趨向8、我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集中、我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集中 面臨的主要問(wèn)題有哪些？面臨的主要問(wèn)題有哪些？ 1、企

14、業(yè)深化改革給醫(yī)療保險(xiǎn)籌資帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)、企業(yè)深化改革給醫(yī)療保險(xiǎn)籌資帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn) A、企業(yè)所有制形式多元化，勞動(dòng)者就業(yè)途徑多樣化，、企業(yè)所有制形式多元化，勞動(dòng)者就業(yè)途徑多樣化， 致籌資范圍、基數(shù)、比例和方式各異致籌資范圍、基數(shù)、比例和方式各異 B、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)更加激烈，部分企業(yè)虧損、破產(chǎn)、合、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)競(jìng)爭(zhēng)更加激烈，部分企業(yè)虧損、破產(chǎn)、合 并等致呆帳、壞帳增加并等致呆帳、壞帳增加 C、轉(zhuǎn)軌時(shí)期存在一些特殊問(wèn)題，提前或協(xié)議退休等、轉(zhuǎn)軌時(shí)期存在一些特殊問(wèn)題，提前或協(xié)議退休等2、部分參保單位的不規(guī)范行為帶來(lái)的障礙、部分參保單位的不規(guī)范行為帶來(lái)的障礙 A、部分單位選擇性參保、部分單位選擇性參保 B、參保

15、單位不如實(shí)申報(bào)工資總額，減少應(yīng)繳金額、參保單位不如實(shí)申報(bào)工資總額，減少應(yīng)繳金額 C、保費(fèi)不能及時(shí)到位，死賬、呆帳、保費(fèi)不能及時(shí)到位，死賬、呆帳3、人口老齡化對(duì)醫(yī)?；I資的沖擊、人口老齡化對(duì)醫(yī)保籌資的沖擊9、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中費(fèi)用償付方式主要有哪些？、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中費(fèi)用償付方式主要有哪些？ 各自優(yōu)缺點(diǎn)？各自優(yōu)缺點(diǎn)？一一)、供方償付方式、供方償付方式1、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn): A、被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇性較大，對(duì)各種需求、被保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的選擇性較大，對(duì)各種需求 容易滿足。容易滿足。 B、充分調(diào)動(dòng)供方積極性、充分調(diào)動(dòng)供方積極性 C、操作簡(jiǎn)單、操作簡(jiǎn)單 D、符合市場(chǎng)規(guī)律、符合市場(chǎng)規(guī)律

16、缺點(diǎn)缺點(diǎn)： A、難以控制醫(yī)療行為，使醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、難以控制醫(yī)療行為，使醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng) B、管理成本加大、管理成本加大二二)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi) 也叫按平均費(fèi)用付費(fèi)或定額支付也叫按平均費(fèi)用付費(fèi)或定額支付 A、平均門診人次（門診次均費(fèi)用）標(biāo)準(zhǔn)、平均門診人次（門診次均費(fèi)用）標(biāo)準(zhǔn) 門診總費(fèi)用門診總費(fèi)用平均門診費(fèi)用人次標(biāo)準(zhǔn)平均門診費(fèi)用人次標(biāo)準(zhǔn)門診人次門診人次 B、平均住院日及日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、平均住院日及日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn) 病人住院一次的總費(fèi)用病人住院一次的總費(fèi)用日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)住院天數(shù)三三)、按病種付費(fèi)、按病種付費(fèi) 又稱疾病診斷分類定額預(yù)付制。根據(jù)國(guó)際疾病診又稱疾病診斷分類定額預(yù)付制。

17、根據(jù)國(guó)際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)，將住院患者的疾病按診斷、年齡和性別斷分類標(biāo)準(zhǔn)，將住院患者的疾病按診斷、年齡和性別等分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無(wú)合等分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥分為幾級(jí)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，通過(guò)臨并癥、并發(fā)癥分為幾級(jí)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，通過(guò)臨床路徑測(cè)算出病種每個(gè)組各個(gè)分類級(jí)別的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)床路徑測(cè)算出病種每個(gè)組各個(gè)分類級(jí)別的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，按此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)某級(jí)疾病診療全過(guò)程一次性向醫(yī)療機(jī)準(zhǔn)，按此標(biāo)準(zhǔn)對(duì)某級(jí)疾病診療全過(guò)程一次性向醫(yī)療機(jī)構(gòu)償付費(fèi)用。構(gòu)償付費(fèi)用。 可有效降低醫(yī)療費(fèi)用，約束供需雙方?？捎行Ы档歪t(yī)療費(fèi)用，約束供需雙方。四四)、按費(fèi)用分類付費(fèi)、按費(fèi)用分

18、類付費(fèi) 介于按服務(wù)單元付費(fèi)和按病種付費(fèi)之間的介于按服務(wù)單元付費(fèi)和按病種付費(fèi)之間的一種過(guò)度類型。一種過(guò)度類型。 新加坡將手術(shù)病人根據(jù)手術(shù)的難以程度分新加坡將手術(shù)病人根據(jù)手術(shù)的難以程度分成八個(gè)級(jí)別，每個(gè)級(jí)別下又分成八個(gè)級(jí)別，每個(gè)級(jí)別下又分ABC三等，共三等，共劃分劃分22個(gè)等級(jí)，不同的等級(jí)支付標(biāo)準(zhǔn)也不同。個(gè)等級(jí)，不同的等級(jí)支付標(biāo)準(zhǔn)也不同。優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：合理降低費(fèi)用：合理降低費(fèi)用缺點(diǎn)缺點(diǎn)：降低服務(wù)質(zhì)量：降低服務(wù)質(zhì)量五五)、按人頭付費(fèi)、按人頭付費(fèi) 是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院提供服務(wù)的是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院提供服務(wù)的被保險(xiǎn)人的總數(shù)，定期向醫(yī)院償付一筆被保險(xiǎn)人的總數(shù)，定期向醫(yī)院償付一筆固定費(fèi)用，醫(yī)院提供合同規(guī)定的一切

19、醫(yī)固定費(fèi)用，醫(yī)院提供合同規(guī)定的一切醫(yī)療服務(wù)，不再另行收費(fèi)。屬于預(yù)付制療服務(wù)，不再另行收費(fèi)。屬于預(yù)付制六六)、總額預(yù)算制：、總額預(yù)算制： 又稱總額預(yù)付制又稱總額預(yù)付制。A、總量測(cè)算法。、總量測(cè)算法。 用往年總費(fèi)用作為基數(shù)進(jìn)行預(yù)測(cè)用往年總費(fèi)用作為基數(shù)進(jìn)行預(yù)測(cè) 預(yù)測(cè)年總預(yù)算額往年實(shí)際總費(fèi)用預(yù)測(cè)年總預(yù)算額往年實(shí)際總費(fèi)用賠付率賠付率變化系數(shù)變化系數(shù)B、人頭測(cè)算法。、人頭測(cè)算法。預(yù)測(cè)年總費(fèi)用預(yù)測(cè)期被保險(xiǎn)人數(shù)預(yù)測(cè)年總費(fèi)用預(yù)測(cè)期被保險(xiǎn)人數(shù)人均費(fèi)用人均費(fèi)用賠付率賠付率變化系數(shù)變化系數(shù) 人均費(fèi)用往年總費(fèi)用人均費(fèi)用往年總費(fèi)用/往年總?cè)藬?shù)往年總?cè)藬?shù)C、服務(wù)測(cè)算法、服務(wù)測(cè)算法住院總預(yù)算額住院總預(yù)算額 某一人群預(yù)測(cè)總住院

20、次數(shù)某一人群預(yù)測(cè)總住院次數(shù)每次平均費(fèi)用每次平均費(fèi)用賠付率賠付率變化系數(shù)變化系數(shù) 每次平均費(fèi)用往年總費(fèi)用每次平均費(fèi)用往年總費(fèi)用/往年總住院人數(shù)往年總住院人數(shù) 預(yù)測(cè)總住院次數(shù)預(yù)測(cè)期被保險(xiǎn)人數(shù)預(yù)測(cè)總住院次數(shù)預(yù)測(cè)期被保險(xiǎn)人數(shù)住院率住院率七七)、按以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)償付、按以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)償付 即以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值尺即以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值尺度，來(lái)償付醫(yī)生勞務(wù)費(fèi)用的方法。度，來(lái)償付醫(yī)生勞務(wù)費(fèi)用的方法。所依據(jù)的資源投入主要有三種：所依據(jù)的資源投入主要有三種：A、醫(yī)生勞動(dòng)投入總量、醫(yī)生勞動(dòng)投入總量B、業(yè)務(wù)成本、業(yè)務(wù)成本C、專科培訓(xùn)的機(jī)會(huì)成本。、?？婆嘤?xùn)的機(jī)會(huì)成本。八）、按八

21、）、按資源利用資源利用組組償付償付針對(duì)慢性病人醫(yī)療費(fèi)用償付的病例分類模式。三個(gè)階段：針對(duì)慢性病人醫(yī)療費(fèi)用償付的病例分類模式。三個(gè)階段：1）、按臨床醫(yī)療服務(wù)工作量分為七類，如康復(fù)、思維）、按臨床醫(yī)療服務(wù)工作量分為七類，如康復(fù)、思維 障礙、行為問(wèn)題等障礙、行為問(wèn)題等2）、按病人的日常生活機(jī)能進(jìn)行分類）、按病人的日常生活機(jī)能進(jìn)行分類3）、按思維障礙、行為問(wèn)題等臨床表現(xiàn)是否實(shí)行康復(fù)）、按思維障礙、行為問(wèn)題等臨床表現(xiàn)是否實(shí)行康復(fù) 護(hù)理等進(jìn)行分類。護(hù)理等進(jìn)行分類。優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：可控制醫(yī)療費(fèi)用可控制醫(yī)療費(fèi)用缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：難以準(zhǔn)確確定病組。難以準(zhǔn)確確定病組。一種新的支付醫(yī)療費(fèi)用的慢性病例分類模式一種新的支付醫(yī)療費(fèi)

22、用的慢性病例分類模式九）、其他供方償付方式九）、其他供方償付方式 A、按工資標(biāo)準(zhǔn)償付方、按工資標(biāo)準(zhǔn)償付方 也稱薪酬制，廣泛應(yīng)用于全免費(fèi)醫(yī)保國(guó)家。也稱薪酬制，廣泛應(yīng)用于全免費(fèi)醫(yī)保國(guó)家。美國(guó)的健康維持組織也使用此方法。美國(guó)的健康維持組織也使用此方法。 該方法能有效控制成本和人員開(kāi)支，醫(yī)生的該方法能有效控制成本和人員開(kāi)支，醫(yī)生的收入有保障?；颊呔歪t(yī)比較方便。但缺乏積極性收入有保障?；颊呔歪t(yī)比較方便。但缺乏積極性B、按績(jī)效償付方式、按績(jī)效償付方式 也稱按價(jià)值購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，以質(zhì)量為基礎(chǔ)，也稱按價(jià)值購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，以質(zhì)量為基礎(chǔ)，供方可自愿選擇是否加入。供方可自愿選擇是否加入。10、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人分擔(dān)醫(yī)

23、保費(fèi)的、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)被保險(xiǎn)人分擔(dān)醫(yī)保費(fèi)的 方式有哪些？作用是什么？方式有哪些？作用是什么？A、起伏線法：年度內(nèi)單次住院和多次住院、起伏線法：年度內(nèi)單次住院和多次住院 的起伏線設(shè)定的起伏線設(shè)定B、按比例分擔(dān)法、按比例分擔(dān)法C、封頂線法：年度內(nèi)最高支付額限制、封頂線法：年度內(nèi)最高支付額限制D、混合支付法。、混合支付法。作用：作用： 強(qiáng)化費(fèi)用意識(shí)，降低醫(yī)療費(fèi)用。強(qiáng)化費(fèi)用意識(shí)，降低醫(yī)療費(fèi)用。11、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的可控因素、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的可控因素 和不可控因素有哪些？和不可控因素有哪些？不可控因素：不可控因素：1、人口數(shù)量和結(jié)構(gòu)、人口數(shù)量和結(jié)構(gòu) 人口老齡化帶來(lái)的壓力：發(fā)病率較中年人

24、高兩倍，慢性病的比率人口老齡化帶來(lái)的壓力：發(fā)病率較中年人高兩倍，慢性病的比率71.4，有有42老年人患有兩種以上疾病。老年人患有兩種以上疾病。2、疾病譜的變化；、疾病譜的變化； 3、居民健康和保健意識(shí)增強(qiáng)、居民健康和保健意識(shí)增強(qiáng)4、醫(yī)療科技的進(jìn)步：必然費(fèi)用的增長(zhǎng)；、醫(yī)療科技的進(jìn)步：必然費(fèi)用的增長(zhǎng)；5、價(jià)格波動(dòng)：原材料、物價(jià)等因素。、價(jià)格波動(dòng)：原材料、物價(jià)等因素?？煽匾蛩兀嚎煽匾蛩兀?、醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身、醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身 因制度因素（第三方付費(fèi)）而致需求方和提供方忽視費(fèi)用問(wèn)題，產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療。因制度因素（第三方付費(fèi)）而致需求方和提供方忽視費(fèi)用問(wèn)題，產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療。2、保障范圍（報(bào)銷范圍）的確定、保障

25、范圍（報(bào)銷范圍）的確定3、設(shè)定費(fèi)用支付的比例、設(shè)定費(fèi)用支付的比例4、支付方式的選擇、支付方式的選擇5、監(jiān)管機(jī)制：三方道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題、監(jiān)管機(jī)制：三方道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題12、如何控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)？政府發(fā)揮怎樣的重要作用？、如何控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)？政府發(fā)揮怎樣的重要作用？ 一、一、對(duì)供方的控制對(duì)供方的控制1、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)合同管理，建立醫(yī)療服務(wù)供方、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)合同管理，建立醫(yī)療服務(wù)供方的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，的準(zhǔn)入和退出機(jī)制，2、采用合理的費(fèi)用結(jié)算方式、采用合理的費(fèi)用結(jié)算方式3、完善對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管措施、完善對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管措施4、限制醫(yī)療服務(wù)供給總量、限制醫(yī)療服務(wù)供給總量5、增加非住院醫(yī)療服務(wù)

26、：、增加非住院醫(yī)療服務(wù)：6、開(kāi)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)：、開(kāi)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)：二、二、對(duì)需方的控制對(duì)需方的控制1、制定對(duì)參保人就醫(yī)行為進(jìn)行約束的政策：、制定對(duì)參保人就醫(yī)行為進(jìn)行約束的政策：2、防范需方的騙保行為：、防范需方的騙保行為：3、運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段，對(duì)參保人進(jìn)行獎(jiǎng)懲：、運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段，對(duì)參保人進(jìn)行獎(jiǎng)懲：4、強(qiáng)化預(yù)防保健和健康教育：、強(qiáng)化預(yù)防保健和健康教育： 1三、三、政府控制醫(yī)療服務(wù)的作用政府控制醫(yī)療服務(wù)的作用1、對(duì)供方行為控制、對(duì)供方行為控制 A、對(duì)醫(yī)院進(jìn)行分類管理、對(duì)醫(yī)院進(jìn)行分類管理 B、對(duì)醫(yī)院的支出方式進(jìn)行改革、對(duì)醫(yī)院的支出方式進(jìn)行改革 C、對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行控制、對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行控制 D、對(duì)醫(yī)療

27、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控、對(duì)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控 E、將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息公開(kāi)發(fā)布、將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的信息公開(kāi)發(fā)布2、實(shí)行有管理的競(jìng)爭(zhēng)、實(shí)行有管理的競(jìng)爭(zhēng)3、營(yíng)造良好的政策環(huán)境、營(yíng)造良好的政策環(huán)境 213、試述社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系中各主體的權(quán)利、試述社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系中各主體的權(quán)利 與義務(wù)關(guān)系。與義務(wù)關(guān)系。 1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門的權(quán)利與義務(wù)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門的權(quán)利與義務(wù) 就是行使行政管理的職權(quán)。就是行使行政管理的職權(quán)。2、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù) 依法收取保險(xiǎn)費(fèi)，管理基金，運(yùn)營(yíng)基金，為參保對(duì)象確定定點(diǎn)醫(yī)療依法收取保險(xiǎn)費(fèi)，管理基金，運(yùn)營(yíng)

28、基金，為參保對(duì)象確定定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并同其簽定合同，明確各自責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，并同其簽定合同，明確各自責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。3、用人單位的權(quán)利與義務(wù)、用人單位的權(quán)利與義務(wù) 在于讓社會(huì)分擔(dān)其職工醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)本單位的勞動(dòng)力，在于讓社會(huì)分擔(dān)其職工醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)本單位的勞動(dòng)力， 使職工安心工作。使職工安心工作。4、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù) 是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的主體。在醫(yī)患關(guān)系中：醫(yī)方是主動(dòng)，患方被是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)法律關(guān)系的主體。在醫(yī)患關(guān)系中：醫(yī)方是主動(dòng)，患方被 動(dòng)，信息的不對(duì)等使醫(yī)方作用更加重大。動(dòng)，信息的不對(duì)等使醫(yī)方作用更加重大。5、社

29、會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)主體之間法律關(guān)系性質(zhì)、社會(huì)保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)主體之間法律關(guān)系性質(zhì) 契約性和管理與被管理契約性和管理與被管理14、試述社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的主要任務(wù)、試述社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理的主要任務(wù)1、參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)法律、法規(guī)、參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)法律、法規(guī)和政策的制定和政策的制定2、籌集社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金、籌集社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金3、保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供、保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供4、償付社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用、償付社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用5、對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方和參保人的監(jiān)督、對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方和參保人的監(jiān)督6、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和運(yùn)營(yíng)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和運(yùn)營(yíng)15、結(jié)合我國(guó)目前的、結(jié)合我國(guó)

30、目前的“三、二、一三、二、一”管理方法，管理方法， 簡(jiǎn)單論述醫(yī)療服務(wù)管理的內(nèi)容簡(jiǎn)單論述醫(yī)療服務(wù)管理的內(nèi)容三個(gè)目錄：三個(gè)目錄：基本藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施基本藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施兩個(gè)定點(diǎn)：兩個(gè)定點(diǎn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店一個(gè)結(jié)算辦法：一個(gè)結(jié)算辦法：醫(yī)療費(fèi)用償付辦法，據(jù)實(shí)結(jié)算的原則醫(yī)療費(fèi)用償付辦法，據(jù)實(shí)結(jié)算的原則醫(yī)療服務(wù)管理的內(nèi)容醫(yī)療服務(wù)管理的內(nèi)容1、目錄的制定與調(diào)整應(yīng)堅(jiān)持、目錄的制定與調(diào)整應(yīng)堅(jiān)持“三個(gè)目錄三個(gè)目錄”并重并重2、建立、建立“三個(gè)目錄三個(gè)目錄”管理的長(zhǎng)效機(jī)制管理的長(zhǎng)效機(jī)制3、完善、完善“三個(gè)目錄三個(gè)目錄”的信息化管理的信息化管理16、

31、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定義與功能，我國(guó)現(xiàn)階段應(yīng)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定義與功能，我國(guó)現(xiàn)階段應(yīng)該如何開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)該如何開(kāi)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)社區(qū)：社區(qū)：一詞源于德國(guó)騰尼斯一詞源于德國(guó)騰尼斯社區(qū)與社會(huì)社區(qū)與社會(huì)一書(shū)，他認(rèn)為社區(qū)是社一書(shū)，他認(rèn)為社區(qū)是社 會(huì)的理想類型。會(huì)的理想類型。1987年國(guó)際初級(jí)衛(wèi)生保健會(huì)議上將社區(qū)定義年國(guó)際初級(jí)衛(wèi)生保健會(huì)議上將社區(qū)定義 為：依某種形式的社會(huì)組織或團(tuán)體結(jié)合在一起的一群人。為：依某種形式的社會(huì)組織或團(tuán)體結(jié)合在一起的一群人。功能：功能：補(bǔ)充國(guó)家衛(wèi)生資源的不足，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)化。補(bǔ)充國(guó)家衛(wèi)生資源的不足，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)化?，F(xiàn)階段需做好的工作：現(xiàn)階段需做好的工作：1、充分發(fā)揮政府的

32、主導(dǎo)地位，給予必要的指導(dǎo)賀宏觀的調(diào)控、充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)地位，給予必要的指導(dǎo)賀宏觀的調(diào)控2、提高社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)水平，滿足社會(huì)多層次的需要、提高社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)水平，滿足社會(huì)多層次的需要3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度要與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)結(jié)合、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度要與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)結(jié)合4、有效建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，優(yōu)化資源配置。促使社區(qū)與醫(yī)院合理分、有效建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，優(yōu)化資源配置。促使社區(qū)與醫(yī)院合理分 工，建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，實(shí)現(xiàn)工，建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病及小病不出社區(qū)，大病及 時(shí)就診時(shí)就診”的醫(yī)療服務(wù)模式。的醫(yī)療服務(wù)模式。17、對(duì)參保人就醫(yī)行為的管理有哪些？、對(duì)參

33、保人就醫(yī)行為的管理有哪些？1 1、規(guī)范參保人就醫(yī)程序及行為、規(guī)范參保人就醫(yī)程序及行為 （門診、住院、轉(zhuǎn)院、搶救等）（門診、住院、轉(zhuǎn)院、搶救等）2 2、明確應(yīng)查處的就醫(yī)情形、明確應(yīng)查處的就醫(yī)情形（門診就診次數(shù)月超（門診就診次數(shù)月超1515次、季超次、季超3030次和月費(fèi)用超次和月費(fèi)用超60006000元以上，年度元以上，年度內(nèi)門診費(fèi)用大內(nèi)門診費(fèi)用大2 2萬(wàn)元以上，冒名就醫(yī)，借卡就醫(yī)、單據(jù)或病歷造假等）萬(wàn)元以上，冒名就醫(yī)，借卡就醫(yī)、單據(jù)或病歷造假等）3 3、多種途徑發(fā)現(xiàn)就醫(yī)異常情況、多種途徑發(fā)現(xiàn)就醫(yī)異常情況 （日常監(jiān)督、信息監(jiān)督、舉報(bào)查實(shí)等）日常監(jiān)督、信息監(jiān)督、舉報(bào)查實(shí)等）4 4、嚴(yán)肅查處違規(guī)行為

34、、嚴(yán)肅查處違規(guī)行為（視情節(jié)給予警告、通報(bào)批評(píng)、罰款、建議用人單位給予行政處分（視情節(jié)給予警告、通報(bào)批評(píng)、罰款、建議用人單位給予行政處分等處罰，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。）等處罰，構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。）18、在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際工作中，、在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際工作中， 應(yīng)該怎樣對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供需雙方進(jìn)行監(jiān)督應(yīng)該怎樣對(duì)醫(yī)療服務(wù)的供需雙方進(jìn)行監(jiān)督一、對(duì)參保單位的監(jiān)督一、對(duì)參保單位的監(jiān)督1、選擇性參保、選擇性參保 2、突擊參保、突擊參保3、少報(bào)工資總額、少報(bào)工資總額:申報(bào)總額只有實(shí)際的申報(bào)總額只有實(shí)際的1/2或或1/3二、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督二、對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)

35、督 1、用藥：不合理用藥、違規(guī)用藥、藥房換藥、多開(kāi)藥、用藥：不合理用藥、違規(guī)用藥、藥房換藥、多開(kāi)藥 2、檢查：不必要檢查、檢查：不必要檢查 3、收費(fèi)：違規(guī)記帳、亂收費(fèi)、收費(fèi)：違規(guī)記帳、亂收費(fèi) 4、報(bào)銷：虛報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。、報(bào)銷：虛報(bào)醫(yī)保費(fèi)用。三、對(duì)參保人的監(jiān)督三、對(duì)參保人的監(jiān)督1、過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)和超前醫(yī)療消費(fèi)、過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)和超前醫(yī)療消費(fèi)2、為他人開(kāi)藥或轉(zhuǎn)借社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)證件給他人就診、為他人開(kāi)藥或轉(zhuǎn)借社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)證件給他人就診19、試分析補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系、試分析補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)系 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)性性 質(zhì)質(zhì) 自愿、補(bǔ)充、營(yíng)利自愿、補(bǔ)充、營(yíng)

36、利 依法強(qiáng)制、非營(yíng)利依法強(qiáng)制、非營(yíng)利作作 用用 滿足較高層次的醫(yī)療，體現(xiàn)效率滿足較高層次的醫(yī)療，體現(xiàn)效率 保障基本需求，維護(hù)保障基本需求，維護(hù) 公平公平權(quán)利義務(wù)權(quán)利義務(wù) 合同關(guān)系，等價(jià)交換的對(duì)等關(guān)系合同關(guān)系，等價(jià)交換的對(duì)等關(guān)系 勞動(dòng)關(guān)系，不對(duì)等勞動(dòng)關(guān)系，不對(duì)等待遇水平待遇水平 依繳費(fèi)情況決定，不考慮其他因素依繳費(fèi)情況決定，不考慮其他因素 隨國(guó)家、單位等情況隨國(guó)家、單位等情況 而變更而變更立法范疇立法范疇 民事法律調(diào)整民事法律調(diào)整 國(guó)家立法，受法律保護(hù)國(guó)家立法，受法律保護(hù)聯(lián)聯(lián) 系系 在基本醫(yī)療基礎(chǔ)上發(fā)展，補(bǔ)充完善在基本醫(yī)療基礎(chǔ)上發(fā)展，補(bǔ)充完善 是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基 礎(chǔ)礎(chǔ) 共共 同

37、同 點(diǎn)點(diǎn) 管理辦法一致，籌資原則相同，保健康為前提，分散疾病管理辦法一致，籌資原則相同，保健康為前提，分散疾病 風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)。 20、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容？、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的內(nèi)容？國(guó)務(wù)院國(guó)務(wù)院199844199844號(hào)文件號(hào)文件關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，內(nèi)容：，內(nèi)容：1 1、明確了改革的任務(wù)和原則、明確了改革的任務(wù)和原則2 2、確定了覆蓋范圍、統(tǒng)籌層次和繳費(fèi)的控制比例、確定了覆蓋范圍、統(tǒng)籌層次和繳費(fèi)的控制比例3 3、制定了醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的主要政策、制定了醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的主要政策4 4、規(guī)范了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制、規(guī)范了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制5 5、提出了配套推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)