對腫瘤醫(yī)院臨床藥學的工作心得

1、對腫瘤醫(yī)院臨床藥學的工作心得1定期參加處方點評，促進合理用藥根據(jù)衛(wèi)生部處方管理辦法和醫(yī)院處方點評管理規(guī)定（試行），我院藥劑科成立了處方點評工作小組，建立處方點評制度，對門急診處方、病房用藥醫(yī)囑實施綜合點評，點評結(jié)果進行登記，不合理處方和醫(yī)囑在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)進行公示，采取一定的干預和懲罰措施；并對點評中由現(xiàn)比較多或后果比較嚴重的不合理醫(yī)囑進行專項點評。目前進行的專項點評有高血壓患者使用異甘草酸鎂注射液、氨磷汀使用不當、非糖尿病患者使用轉(zhuǎn)化糖、順粕化學治療的患者用阿拓莫蘭超過規(guī)定比例，以及一些中藥注射劑的超適應證使用。案例：門急診處方點評中藥師發(fā)現(xiàn)，我院抗菌藥物處方不合格率高，不合格的主要原因是適應證不

2、符，如診斷為腫瘤或腫瘤待排使用抗生素。針對這一現(xiàn)象，藥師聯(lián)合我院信息科用電腦進行限制在醫(yī)師開抗菌藥物后自動跳由提示欄詢問是預防用藥還是治療用藥,預防用藥需說明原因，治療用藥應有感染的診斷方能成功開由抗菌藥物。藥師介入后，抗菌藥物處方的不合格率明顯下降，從原先的xx.x%F降至U了xx.x%,可見處方點評和藥師干預對藥物的合理使用有很大的促進作用。案例：氨磷汀使用不當問題。氨磷汀為一種有機硫化磷酸化合物，在組織中被代謝為含航基的活性產(chǎn)物，從而發(fā)揮清除自由基的作用，故能保護正常細胞，減輕放射治療和化學治療（簡稱放化療）的毒性。氨磷汀應溶于50mLXX.X囑化鈉注射液，在放化療開始前30min靜脈滴

3、注，15min滴完。藥品說明書注意事項下明確指由，本品只有在放化療前即刻使用才顯示由有效的保護作用，而在放化療前或后數(shù)小時應用則無保護作用。但在醫(yī)囑點評中，臨床藥師發(fā)現(xiàn)我院氨磷汀使用主要存在2個問題，與放化療不同步，如化療1d,氨磷汀連續(xù)使用3d;溶劑體積太大，用250mL或500mLXX.X囑化鈉注射液溶解，導致滴注時間過長影響藥效。考慮此問題在醫(yī)囑點評中多次由現(xiàn)，20XX年第4季度進行氨磷汀專項點評，全院氨磷汀使用不當共有254例，通過在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示，采取一定的懲罰措施后,20XX年第4季度該項不合理用藥下降到20例?？梢娽t(yī)囑點評結(jié)合專項點評，對于改善不合理用藥很有效果。2用藥咨詢開展藥物

4、咨詢是醫(yī)院藥學的重要內(nèi)容之一，是藥師運用所學專業(yè)知識，為公眾提供直接、負責、與藥物應用有關(guān)的服務(wù)。有效地開展藥物咨詢服務(wù)，可使臨床用藥更加合理、有效，使患者用藥更加安全、經(jīng)濟。開展藥學信息咨詢和用藥知識宣傳是臨床藥師的日常工作之一。我院在門診專門開設(shè)臨床用藥咨詢室，為患者和本院醫(yī)務(wù)人員提供必要的藥學服務(wù)；同時對咨詢比較集中的問題進行整理，制作用藥指導供患者閱讀，增加大眾的用藥常識，增強其合理用藥意識。對于醫(yī)護人員提得比較多的問題，如藥物皮膚過敏試驗及皮膚過敏試驗方法、中藥注射劑的溶劑、老年患者使用抗菌藥物是否減量、止吐藥物的聯(lián)合方案和劑量等，進行整理，采取院內(nèi)網(wǎng)公示或以書面形式反饋給臨床，為臨

5、床提供所需的藥學服務(wù)。案例：護士咨詢哌拉西林他嚏巴坦鈉皮膚過敏試驗溶液（簡稱皮試液）如何配置。哌拉西林他嚏巴坦鈉是一種復方制劑，我院現(xiàn)有規(guī)格為2.5g和1.25g,其中哌拉西林：他嚏巴坦鈉=4：1，以500以g/mL哌拉西林質(zhì)量濃度為皮試液。具體配置方法（以2.5g為例）,以20mL0.9氯化鈉注射液，溶解后取0.05mL,再以10mL0.9氯化鈉注射液稀釋，即為皮試液。案例：1例54歲乳腺癌術(shù)后接受內(nèi)分泌治療患者，口服他莫昔芬后由現(xiàn)眼睛玻璃體混濁，換用枸檬酸托瑞米芬后雌激素水平有上升,該患者既往使用過來曲嚏,因雌激素上升迅速而停藥?；颊咦稍冇袩o其他更好的藥物可以選擇。乳腺癌的內(nèi)分泌治療主要通

6、過降低體內(nèi)雌激素水平來實現(xiàn)，體內(nèi)雌激素主要來源于卵巢內(nèi)卵泡內(nèi)膜細胞和卵泡顆粒，絕經(jīng)后婦女卵巢功能衰退，雌激素主要由芳香化酶催化的雄激素向雌激素轉(zhuǎn)變而來。乳腺癌的內(nèi)分泌治療主要包括兩類藥物，一類是雌激素受體結(jié)合藥，通過與雌激素競爭腫瘤中的結(jié)合位點，阻斷雌激素對腫瘤生長的刺激作用,絕經(jīng)前后都可以應用，他莫昔芬和樞瑞都屬于此類；另一類是芳香化酶抑制劑，主要阻斷絕經(jīng)后女性由芳香化酶催化的雄激素向雌激素轉(zhuǎn)變，來曲嚏屬于此類?；颊邽楦昶谂裕殉采杏幸欢üδ?，體內(nèi)雌激素水平不穩(wěn)定，因藥品不良反應不能選用他莫昔芬，用樞瑞后雌激素水平有上升。結(jié)合患者情況，藥師建議可考慮使用醋酸戈舍瑞林（諾雷德）藥物去勢，然

7、后再使用芳香化酶抑制劑。3書寫藥歷藥歷是藥師在為患者提供藥學服務(wù)過程中,以合理用藥為目的客觀記錄患者用藥史，保證患者用藥安全、有效、經(jīng)濟所采取的措施，以及發(fā)現(xiàn)、分析、觀察和解決藥物相關(guān)問題的記錄。我院藥歷參考SOAP莫式和PH-MD-ROME式，主要包括患者一般資料、生命體征、不良嗜好、既往病史、既往用藥史、家族史、過敏史、藥品不良反應史、主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查、入院診斷，診斷要點、治療計劃及分析、藥學監(jiān)測重點、藥物治療記錄和治療方案分析、藥物治療總結(jié)，其中藥物治療記錄和治療方案分析是我院藥歷的重點內(nèi)容。藥歷中應充分體現(xiàn)藥師對患者藥物治療方案的細致評價，對患者用藥監(jiān)護點的建立和用藥監(jiān)護計劃的制

8、訂與實施，用藥方案是否合理，用法用量是否符合患者年齡和肝腎功能狀況，考慮患者經(jīng)濟情況和病情特點有無更優(yōu)的藥物和方案可以選擇。藥歷的書寫是藥師不斷學習和提高自身水平的過程，同時也是發(fā)現(xiàn)用藥問題的有效途徑。我院臨床藥師每人每月書寫2份藥歷，主要針對疑難或典型病例，分析用藥問題，提由合理的用藥建議，反饋給臨床。4堅持藥品不良反應報告制度藥品不良反應是指合格藥品在正常用法用量下由現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應。藥品的不良反應普遍存在，特別是抗腫瘤藥的不良反應更加明顯和突生,監(jiān)測藥品不良反應是我院臨床藥學的一項重要內(nèi)容。我院不良反應的上報率很低，20XX年全年不良反應報告僅44例。臨床藥師分析上報

9、率低的原因主要有：藥品連續(xù)輸注導致醫(yī)護人員難以判斷引起不良反應的正確藥物；腫瘤患者大多體質(zhì)較弱，使用藥品后由現(xiàn)不良反應較為常見，漏報增多；醫(yī)護人員對藥品引起的一般不良反應沒有足夠重視，對于監(jiān)測上報藥品不良反應的意義認識不夠；醫(yī)護人員對上報不良反應流程不明確；醫(yī)院對于上報藥品不良反應的監(jiān)管執(zhí)行力不夠；患者對不良反應沒有明確概念，未及時告知醫(yī)護人員。為此，要求護士對藥品輸注的準確時間及前后順序進行記錄；組織醫(yī)護人員學習，提高對不良反應的重視和上報意識，明確不良反應上報流程；醫(yī)務(wù)科督促各科住院總做好不良反應上報工作，并和其工作考核桂鉤；加強對患者的安全用藥宣傳，發(fā)放安全用藥宣傳資料，以各種形式加強藥品不良反應宣教。經(jīng)過1年的改進，20XX年我院的不良反應上報提高到了61例,20XX年第1季度我院已上報27例，伴隨改進措施我院不良反應上報例數(shù)明顯減少。此外，臨床藥師可以把不良反應的信息告知患者，消除患者對不良反應的恐懼心理，提高患者用藥依從性。5編輯藥物通訊、用藥手冊臨床藥師將平時發(fā)現(xiàn)的用藥問題、藥品不良反應信息、藥物的研究新進展、個人的心得體會等編輯成藥訊，每季度在院內(nèi)網(wǎng)上刊登，促進大家交流學習。同時，將我院在使用的所有藥物編輯成冊，供