教學(xué)-楊薇-五系-診斷學(xué)五版01

1、心電圖心電圖（electrocardiogram，ECG） 第一節(jié) 臨床心電學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)一、心電圖產(chǎn)生的原理電源、電穴除極過程：除極過程：電源在前，電穴在后電源在前，電穴在后復(fù)極過程：復(fù)極過程：電穴在前，電源在后電穴在前，電源在后除極波形方向注意：在正常人的心電圖中，記錄到的復(fù)極波方向注意：在正常人的心電圖中，記錄到的復(fù)極波方向與除極波方向一直，與單個(gè)心肌細(xì)胞不同。與除極波方向一直，與單個(gè)心肌細(xì)胞不同。心臟電位強(qiáng)度與下列因素有關(guān)心臟電位強(qiáng)度與下列因素有關(guān)與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）呈正比關(guān)與心肌細(xì)胞數(shù)量（心肌厚度）呈正比關(guān)系。系。與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離與探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距

2、離呈反比關(guān)系。呈反比關(guān)系。與探查電極的方位和心肌除極的方向構(gòu)與探查電極的方位和心肌除極的方向構(gòu)成的角度有關(guān)。角度大，投影小，電位成的角度有關(guān)。角度大，投影小，電位弱；反之，電位強(qiáng)弱；反之，電位強(qiáng)。心電向量箭頭代表方向，箭柄長(zhǎng)短代表電量的大小綜合向量形成原理 QRS向量環(huán)二、心電圖各波段組成和命名心臟除極、復(fù)極與心電圖各波段的關(guān)系臨床心電學(xué)對(duì)波段規(guī)定統(tǒng)一名稱1、P波2、P-R間期3、QRS波群4、ST段、T波5、Q-T間期QRS波群命名三、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系：1、肢體導(dǎo)聯(lián)： 標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：I、II、III加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)：avR、avL、 avFEinthoven三角2、胸導(dǎo)聯(lián)：V1V6

3、 V7V9、V3R、V4R、V5R導(dǎo)聯(lián)聯(lián)接左上肢黃右上肢紅 左下肢綠右下肢黑胸導(dǎo)：第二節(jié) 心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)一、心電圖測(cè)量心電圖紙小方格為1mm2當(dāng)走紙速度為25mm/s時(shí)，兩條縱線間（1mm）表示0.04s（即40ms）當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)電壓1mv10mm時(shí)，兩條橫線間（1mm）表示0.1mv。（一）心率的測(cè)量心率（次/分）60 / P-P（或R-R）（二）各波振幅測(cè)量：（三）各波時(shí)間測(cè)量：（四）平均心電軸1、概念：心室除極過程中的全部瞬間向量（vector）的綜合，借以說(shuō)明心室在除極過程這一總時(shí)間的平均電勢(shì)方向和強(qiáng)度。臨床向量圖圖2、測(cè)量方法：目測(cè)法：測(cè)量法：臨床意義臨床意義：-30+90為心電軸

4、正常范圍+ 90+180范圍為心電軸右偏-30-90為心電軸左偏。 -90-180為心電軸極度右偏，或稱“不確定心電軸” （五）心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位：自心尖部朝心底部方向觀察，心臟循其本身長(zhǎng)軸作順鐘向轉(zhuǎn)位或逆鐘向轉(zhuǎn)位。二、正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值1、P波波：心房除極電位變化。形態(tài)：大部分呈鈍圓形，可有輕度切跡，在I、II、aVF、V4V6向上，aVR向下，其余導(dǎo)聯(lián)不定。時(shí)間： 0.12s振幅：肢體導(dǎo)聯(lián) 0.25mV，胸導(dǎo)小于0.20mV2、P-R間期間期：心房除極開始至心室除極開始時(shí)間：0.120.20s 3、QRS波群波群：心室肌除極的電位變化。（1）時(shí)間：0.060.10s，最寬不能超過0.1

5、1s。（2）波形和振幅：正常人V1、V2多呈rS型，R V1 1.0mv，R/S 1V5、V6以R波為主，R V5、V6 1。 V3、V4 R/S1R I 1.5mv，R avL 1.2mv，R avF 2.0mv。無(wú)電軸偏移下，I、II、III主波向上。 低電壓：肢體綜合QRS電壓0.5mv，胸導(dǎo)綜合QRS電壓0.8mv（3）R峰時(shí)間： V1、V2 0.04s， V5、V6 0.05s （4）Q波：除avR外，1/4R波，0.04s，V1、V2不可有q波，但可呈QS型4、J點(diǎn)：QRS波群的終末與ST段起始之交點(diǎn) 5、ST段段：心室緩慢復(fù)極過程下移 0.05mV，ST段上抬在V1V20.30m

6、V，V30.50mV，V4V6與肢體導(dǎo)聯(lián) 1/10 R波。 7、Q-T間期間期：心室肌除極和復(fù)極的全過程所需的時(shí)間。在心率60100次/分時(shí)應(yīng)0.320.44s *三、小兒心電圖特點(diǎn)：心率快，P-R短，表現(xiàn)為以右室為主的特征。 第三節(jié) 心房、心室肥大心臟肥大在ECG上的改變：電壓增高時(shí)間延長(zhǎng)心肌復(fù)極順序改變（ST段、T波改變）一、心房肥大（一）右心房肥大（一）右心房肥大（right atrial enlargement）1、P波高尖，電壓0.25mV，主要在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)，又稱“肺型P波”。2、V1導(dǎo)聯(lián)P波直立，電壓0.15mV，雙向時(shí)0.20mV。右心房肥大示意圖（圖）右心房肥大E

7、CG圖（圖）（二）左心房肥大（light atrial enlargement）左心房最后除極，時(shí)間延長(zhǎng)。心電圖表現(xiàn)：1、時(shí)間0.12s，可呈雙峰型，兩峰間距0.04s，又稱“二尖瓣型P波”。2、 P V1常呈 “+ ”雙向， ptf（終末電勢(shì)）-0.04mms左心房肥大示意圖（圖）左心房肥大ECG圖（圖）（三）雙心房肥大（三）雙心房肥大（biatrial enlargement） 心電圖表現(xiàn)：1 、 P 波 增 寬 0 . 1 2 s ， 振 幅0.25mV。2、V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相，上下振幅均超過正常范圍。 雙側(cè)心房肥大示意圖（圖）二、心室肥大（一）左心室肥大1、QRS電壓增高，R V5、

8、V6 2.5mV； R V5 + S V14.0 mV（男性） 3.5 mV（女性） R I1.5mV， R aVL1.2mV， R aVF2.0mV，R I + S III2.5mV 2、額面心電軸左偏 3、QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)到0.100.11s，但一般1.05mV（重癥1.2mV）；aVR導(dǎo)聯(lián)R/q或R/S1，R aVR 0.5mV 3、心電軸右偏4、ST-T改變。V1、V2上T波雙相、倒置、ST段壓低，稱右室肥厚伴勞損。 右心室肥厚圖（三）雙側(cè)心室肥大（三）雙側(cè)心室肥大（biventricular ventricular hypertrophy） 1、大致正常心電圖。2、單側(cè)心室肥大心電

9、圖。3、雙側(cè)心室肥大特征。第四節(jié) 心肌缺血（一）心肌缺血的ECG類型1、缺血型心電圖改變?nèi)毖托碾妶D改變 （1）心內(nèi)膜下心肌缺血 ：T波高聳（2）心外膜下心肌缺血 ：T波倒置心肌缺血與T波變化-圖2、損傷型心電圖改變、損傷型心電圖改變 ST段壓低、ST段抬高（二）臨床意義（三）鑒別診斷第五節(jié) 心肌梗塞（一）基本圖形及機(jī)制（一）基本圖形及機(jī)制 1、“缺血型缺血型”改變：改變： T波直立高聳，波直立高聳， T波波倒置倒置 2、“損傷型損傷型”改變：改變： ST段抬高段抬高 兩種解釋：（1）損傷電流學(xué)說(shuō) （2）除極受阻學(xué)說(shuō)3、“壞死型”改變：異常Q波（寬度0.04s，深度1/4R）或呈QS形 急性心

10、梗心電圖的特征改變示意圖圖（二）心肌梗塞的圖形演變及分期（二）心肌梗塞的圖形演變及分期 （三）心肌梗塞的定位診斷（三）心肌梗塞的定位診斷前間壁：前間壁：V1V3下壁：下壁：II、III、aVF前壁：前壁：V3V4、（、（V5）側(cè)壁：側(cè)壁： I、aVL、V5、V6后壁：后壁： V7V9，與之相對(duì)的，與之相對(duì)的V1、V2導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)R波增高，波增高，T波高聳。波高聳。前間壁、前壁、側(cè)壁同時(shí)出現(xiàn)，可統(tǒng)稱為前間壁、前壁、側(cè)壁同時(shí)出現(xiàn)，可統(tǒng)稱為廣泛前壁廣泛前壁V1V6急性前間壁心梗-圖（四）心梗的不典型圖形改變和鑒別診斷（四）心梗的不典型圖形改變和鑒別診斷 1、非、非Q波型心梗波型心梗 2、心梗合并其他病變

11、、心梗合并其他病變 3、心梗鑒別診斷、心梗鑒別診斷 第六節(jié) 心律失常一、心律失常概述：心律失常的心肌電生理：1、自律性：2、興奮性：（1）絕對(duì)不應(yīng)期和有效不應(yīng)期：（2）相對(duì)不應(yīng)期：（3）超常期：心室肌復(fù)極與興奮性圖3、傳導(dǎo)性三、竇性心律及竇性心律失常三、竇性心律及竇性心律失常 1、竇性心律竇性心律 ( sinus rhythm ) :（P波在波在I、II、aVF、V4V6直立，在直立，在aVR倒置）。正常竇性心律的頻率為倒置）。正常竇性心律的頻率為60100次次/分。分。 2 2、竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過速 ( ( sinus tachycardiasinus tachycardia ) )：

12、竇性頻率竇性頻率100100次次/ /分分 3 3、竇性心動(dòng)過緩、竇性心動(dòng)過緩 ( ( sinus bradycardiasinus bradycardia ) )：竇性心律的頻率竇性心律的頻率600.120.12s s5、竇性停搏、竇性停搏 ( sinus arrest )( sinus arrest )： 長(zhǎng)時(shí)間無(wú)長(zhǎng)時(shí)間無(wú)P P波波6、病態(tài)竇房結(jié)綜合、病態(tài)竇房結(jié)綜合征（征（sick sinus syndrome SSS）：）： 四、期前收縮四、期前收縮 常用陳述語(yǔ)常用陳述語(yǔ)：聯(lián)律間期、代償間歇、插入性期前收縮、單源性期前收縮、多源性期前收縮、頻發(fā)期前收縮、二聯(lián)律、三聯(lián)律期前收縮常用術(shù)語(yǔ)示意

13、圖圖二聯(lián)律圖室早、多源1、室性期前收縮室性期前收縮 其前無(wú)其前無(wú)P波或無(wú)相關(guān)波或無(wú)相關(guān)P波，波，其后代償間歇完全其后代償間歇完全寬大畸形寬大畸形室早圖2、房性期前收縮、房性期前收縮期前出現(xiàn)的異位期前出現(xiàn)的異位P波，形態(tài)與正常波，形態(tài)與正常P波不波不同；同；其后代償間歇不完全其后代償間歇不完全通常期前收縮的通常期前收縮的P-R可延長(zhǎng)可延長(zhǎng)0.12s房早圖3、交界性期前收縮、交界性期前收縮期前出現(xiàn)，與正常期前出現(xiàn)，與正常QRS-T形態(tài)基本相同，形態(tài)基本相同，其前無(wú)正常其前無(wú)正常P波；波；逆行逆行P波（波（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置導(dǎo)聯(lián)倒置、aVR直立）直立）多為完全性代償間歇多為完全性代償間歇。

14、五、異位心動(dòng)過速五、異位心動(dòng)過速 1、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 P波不易辨別 有突發(fā)、突止的特點(diǎn) 160-250次/分 ，律齊QRS形態(tài)一般正常 2、室性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速 頻率140-200次/分QRS寬大畸形如有P波，與QRS無(wú)關(guān)可有室性融合波陣發(fā)室速圖3、非陣發(fā)性心動(dòng)過速、非陣發(fā)性心動(dòng)過速 交界性：頻率70-130次/分 室性：頻率60-100次/分 4、扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速、扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速 增寬變形的QRS波群，以每3-10個(gè)心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向 六、撲動(dòng)與顫動(dòng)六、撲動(dòng)與顫動(dòng) 1、心房撲動(dòng)、心房撲動(dòng) P波消失，代之大鋸齒撲動(dòng)波F波頻率多為250-

15、350次/分房撲圖2、心房顫動(dòng)、心房顫動(dòng) P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的顫動(dòng)波（f波），通常以V1導(dǎo)聯(lián)最為明顯；頻率為350-600次/分；R-R絕對(duì)不齊 房顫圖3、心室、心室撲動(dòng)撲動(dòng)正常QRS-T波群消失代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅搏動(dòng)，頻率達(dá)200-250次/分4、心室顫動(dòng)、心室顫動(dòng) 正常QRS-T波群出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波頻率200-500次/分室撲、室顫圖七、傳導(dǎo)異常七、傳導(dǎo)異常（一）心臟傳導(dǎo)阻滯（一）心臟傳導(dǎo)阻滯 1、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇房傳導(dǎo)阻滯 二度二度I型竇房傳導(dǎo)阻滯型竇房傳導(dǎo)阻滯：P-P間距逐漸縮短，之后有一長(zhǎng)P-P二度二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯型竇房傳導(dǎo)阻滯：長(zhǎng)P

16、-P是正常P-P間距的倍數(shù) 二度I型竇房傳導(dǎo)阻滯圖二度II型竇房傳導(dǎo)阻滯圖2、房?jī)?nèi)阻滯、房?jī)?nèi)阻滯 P波增寬0.12s出現(xiàn)雙峰，雙峰間距0.04s 3、房室傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯 IAVB：P-R間期0.20s IIAVB：部分P波后QRS脫落莫氏I型 ：P-R間期逐漸延長(zhǎng)，后QRS脫落，脫落后P-R間期恢復(fù) 莫氏II型 ：P-R間期恒定，部分P波后QRS波群 脫落IIIAVB：P與R無(wú)關(guān)（P-R間期不固定），心房率快于心室率 IAVB圖圖IIAVB莫氏I型 圖IIAVB莫氏II型 圖IIIAVB圖房顫伴三度AVB圖4、束支與分支阻滯、束支與分支阻滯 可分為：完全性阻滯（QRS波群0.12s ）

17、不完全性阻滯（QRS波群 0.05s；ST-T改變完右圖（2）左束支阻滯（）左束支阻滯（LBBB）： QRS波群時(shí)限0.12sV1、V2呈rS波或QS；R I、aVL、V5、V6增寬有切跡I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波消失；V5、V6導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間0.06s；ST-T改變完左圖（3）左前分支阻滯）左前分支阻滯心電軸左偏在-30度 -90度II、III、aVF呈rS型，SIII SIII、aVL呈qR型， RaVLRIQRS時(shí)限0.12s。左前分支圖（4）左后分支阻滯）左后分支阻滯心電軸+90度+120度QRS：I、aVL呈rS型，II、III、aVF呈qR型，且q時(shí)限0.025s QRS0.12s左后分

18、支圖（二）干擾與脫節(jié)（二）干擾與脫節(jié) 干擾：脫節(jié)：（三）預(yù)激綜合征（三）預(yù)激綜合征 1、WPW綜合征綜合征P-R間期0.12s；QRS波群0.12s；QRS起始部有預(yù)激波（delta波）；P-J間期正常；繼發(fā)ST-T改變。WPW綜合癥綜合癥ECG特征圖特征圖2、L-G-L綜合征綜合征 P-R間期縮短0.12s QRS起始部無(wú)預(yù)激波（波） 3、Mahaim型預(yù)激綜合征型預(yù)激綜合征 （1）P-R間期正常或長(zhǎng)于正常，QRS起始部可見預(yù)激波；（2）Mahaim旁路可以引發(fā)寬QRS波心動(dòng)過速并呈左束支阻滯圖形。 八、逸搏與逸搏心律八、逸搏與逸搏心律 1、房性逸搏心律房性逸搏心律：心房分布著許多潛在節(jié)律點(diǎn)，頻率多為5060次/分 2、交界性逸搏心律交界性逸搏心律：見于竇停以及三度AVB等情況，其QRS波群呈交界性搏動(dòng)特點(diǎn)，頻率為4060次/分。慢而規(guī)則。 3、室性逸搏心律室性逸搏心律：多見于雙結(jié)病變或發(fā)生于束支水平的三度AVB。其QRS波群呈室性波形，頻率一般2040次/分。 4、反