PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后

1、PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后n自從自從1977年年Gruntgiz首次應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形首次應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（術(shù)（PTCA）治療冠心病以來(lái)，介入治療在全球范圍內(nèi)）治療冠心病以來(lái)，介入治療在全球范圍內(nèi)迅速普及、推廣，已成為冠心病的主要治療方法。近迅速普及、推廣，已成為冠心病的主要治療方法。近年來(lái)，隨著新技術(shù)如支架、旋磨、旋切、激光的開(kāi)發(fā)年來(lái)，隨著新技術(shù)如支架、旋磨、旋切、激光的開(kāi)發(fā)應(yīng)用，冠心病介入治療的適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，療效日益應(yīng)用，冠心病介入治療的適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，療效日益提高。提高。 nPCI具有穿刺損傷小、止血方便、血管并發(fā)癥少、恢具有穿刺損傷小、止血方便、血管并發(fā)

2、癥少、恢復(fù)快、不影響溶栓或抗凝藥物的連續(xù)使用等優(yōu)點(diǎn)。復(fù)快、不影響溶栓或抗凝藥物的連續(xù)使用等優(yōu)點(diǎn)。n斑塊損害及其核心部分的暴露是血栓形成的初始條斑塊損害及其核心部分的暴露是血栓形成的初始條件血液中的血小板聚集、凝血和纖溶系統(tǒng)又在血件血液中的血小板聚集、凝血和纖溶系統(tǒng)又在血栓形成中起決定作用，有多種因素可以激活凝血系栓形成中起決定作用，有多種因素可以激活凝血系統(tǒng)，在內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)?？杀磉_(dá)組織因子統(tǒng)，在內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)?？杀磉_(dá)組織因子(TF)與與血液中的凝血因子血液中的凝血因子形成復(fù)合物后啟動(dòng)內(nèi)源性凝血形成復(fù)合物后啟動(dòng)內(nèi)源性凝血過(guò)程繼而形成凝血酶，凝血酶又進(jìn)一步激活血小過(guò)程繼而形成凝血酶，凝血酶又進(jìn)一

3、步激活血小板。激活纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，纖維蛋白結(jié)板。激活纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，纖維蛋白結(jié)合活化糖蛋白合活化糖蛋白ba受體又促進(jìn)血小板聚集，受體又促進(jìn)血小板聚集，抗凝血系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)失衡導(dǎo)致血栓形成?？鼓到y(tǒng)和凝血系統(tǒng)失衡導(dǎo)致血栓形成。n冠狀動(dòng)脈介入治療引起斑塊破裂和內(nèi)膜撕裂引起血冠狀動(dòng)脈介入治療引起斑塊破裂和內(nèi)膜撕裂引起血小板聚積和不同程度的血栓形成。小板聚積和不同程度的血栓形成。n因血液的高凝狀態(tài)、血栓和因血液的高凝狀態(tài)、血栓和(或或)斑塊脫落及血小板斑塊脫落及血小板在微循環(huán)異常激活與黏附等原因，可能導(dǎo)致已開(kāi)通在微循環(huán)異常激活與黏附等原因，可能導(dǎo)致已開(kāi)通血管的相應(yīng)心肌微循環(huán)障礙，

4、甚至血管閉塞，進(jìn)而血管的相應(yīng)心肌微循環(huán)障礙，甚至血管閉塞，進(jìn)而影響臨床預(yù)后。影響臨床預(yù)后。n血小板血栓不僅參與手術(shù)期，而且參與和術(shù)后血管再閉塞血小板血栓不僅參與手術(shù)期，而且參與和術(shù)后血管再閉塞的發(fā)生。參與的發(fā)生。參與PCI后再狹窄過(guò)程。后再狹窄過(guò)程。n基于上述機(jī)制，近年來(lái)最為引人注目的基于上述機(jī)制，近年來(lái)最為引人注目的PCI圍手術(shù)期的圍手術(shù)期的藥物包括新的抗血小板藥物糖蛋白藥物包括新的抗血小板藥物糖蛋白ba抑制劑、血抑制劑、血小板二磷酸腺苷受體拮抗劑和肝素抗凝治療。小板二磷酸腺苷受體拮抗劑和肝素抗凝治療。冠脈造影n狹窄 血栓Thrombus in LAD/DIAGPCI過(guò)程支架植入過(guò)程示意圖支

5、架植入血栓形成支架植入血栓形成支架植入術(shù)可引起血管內(nèi)膜損傷，促進(jìn)血小板激活和聚集，導(dǎo)致圍術(shù)期支架內(nèi)血栓形成。Hoffmann R et al. Circulation. 202X;94:1247-1254凝血酶生成凝血酶生成組織因子黏附分子血小板激活血小板激活血管壁炎癥反應(yīng)血管壁炎癥反應(yīng)PCI血栓形成主要機(jī)制 血小板在動(dòng)脈血栓形成中的作用血小板在動(dòng)脈血栓形成中的作用血小板聚集：為血栓形成的前提和核心，血小板聚集：為血栓形成的前提和核心， 凝血系統(tǒng)激活的前提和核心。凝血系統(tǒng)激活的前提和核心。 沒(méi)有血小板激活，就沒(méi)有血栓形成沒(méi)有血小板激活，就沒(méi)有血栓形成抗血小板治療：是抗血小板治療：是ACS的首要

6、治療措施之一。的首要治療措施之一?？寡“逅幬锟寡“逅幬?阿司匹林阿司匹林 主要通過(guò)對(duì)分布于血小板中的環(huán)氧主要通過(guò)對(duì)分布于血小板中的環(huán)氧合酶一合酶一1(C0X1)529位絲氨酸殘基的乙位絲氨酸殘基的乙?；豢赡嫘砸种蒲ㄋ仵；豢赡嫘砸种蒲ㄋ谹2 (TXA2)的的合成，使得小劑量阿司匹林理想地作用于合成，使得小劑量阿司匹林理想地作用于血小板，從而形成對(duì)血小板，從而形成對(duì)TXA2依賴的血小板依賴的血小板聚集產(chǎn)生不可逆性抑制。聚集產(chǎn)生不可逆性抑制。阿司匹林：阿司匹林：n抗栓作用的有效性和安全性已經(jīng)從約抗栓作用的有效性和安全性已經(jīng)從約70個(gè)隨機(jī)臨個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)床試驗(yàn)(包括包括115 000例有不

7、同動(dòng)脈硬化血栓例有不同動(dòng)脈硬化血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者)的分析中得到了充分的證明。的分析中得到了充分的證明。n多個(gè)二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)各種缺血性心多個(gè)二級(jí)預(yù)防臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，對(duì)各種缺血性心腦血管疾病患者以及其他高危人群短期或長(zhǎng)期阿司腦血管疾病患者以及其他高危人群短期或長(zhǎng)期阿司匹林治療會(huì)在隨后的心肌梗死、腦卒中、血管性死匹林治療會(huì)在隨后的心肌梗死、腦卒中、血管性死亡方面獲得明確的益處。亡方面獲得明確的益處。n劑量：劑量：50-150 mg/d的阿司匹林在抗栓方面同樣的阿司匹林在抗栓方面同樣有效，而胃腸道不良反應(yīng)或出血等風(fēng)險(xiǎn)卻是劑量依有效，而胃腸道不良反應(yīng)或出血等風(fēng)險(xiǎn)卻是劑量

8、依賴性的，因此，使用最低有效劑量賴性的，因此，使用最低有效劑量(50100mgd作為長(zhǎng)期治療作為長(zhǎng)期治療)才是最為合理的策略才是最為合理的策略療效最療效最大，毒性最小。大，毒性最小。n不良反應(yīng)：阿司匹林的不良反應(yīng)包括胃腸黏膜糜爛、不良反應(yīng)：阿司匹林的不良反應(yīng)包括胃腸黏膜糜爛、潰瘍及出血，顱內(nèi)出血及變態(tài)反應(yīng)潰瘍及出血，顱內(nèi)出血及變態(tài)反應(yīng)(包括哮喘、鼻炎、包括哮喘、鼻炎、風(fēng)疹、血管性水腫及阿司匹林誘導(dǎo)的過(guò)敏樣反應(yīng)風(fēng)疹、血管性水腫及阿司匹林誘導(dǎo)的過(guò)敏樣反應(yīng)) 。對(duì)于阿司匹林抵抗的確切定義尚無(wú)定論，但通過(guò)多方面報(bào)對(duì)于阿司匹林抵抗的確切定義尚無(wú)定論，但通過(guò)多方面報(bào)道可以發(fā)現(xiàn)目前有以下兩種：道可以發(fā)現(xiàn)目前

9、有以下兩種：臨床阿司匹林抵抗，盡管給予患者規(guī)律的推薦劑量的臨床阿司匹林抵抗，盡管給予患者規(guī)律的推薦劑量的阿司匹林，但仍有冠心病、腦卒中或外周血管疾病的阿司匹林，但仍有冠心病、腦卒中或外周血管疾病的發(fā)生。發(fā)生。生化性阿司匹林抵抗，盡管給予患者規(guī)律的推薦劑量生化性阿司匹林抵抗，盡管給予患者規(guī)律的推薦劑量的阿司匹林，但通過(guò)血小板功能檢測(cè)仍有持續(xù)血小板的阿司匹林，但通過(guò)血小板功能檢測(cè)仍有持續(xù)血小板活化的現(xiàn)象?；罨默F(xiàn)象。阿司匹林抵抗：阿司匹林抵抗：阿司匹林抵抗的可能機(jī)制：阿司匹林抵抗的可能機(jī)制：n阿司匹林只是抑制血小板活化、聚集多種機(jī)制中的一阿司匹林只是抑制血小板活化、聚集多種機(jī)制中的一種。種。n血小

10、板短暫表達(dá)的血小板短暫表達(dá)的COX-2。n血小板與外源性血小板與外源性TXA2的合成，依從性差，劑量不足，的合成，依從性差，劑量不足，共存的其他疾病及吸煙等。共存的其他疾病及吸煙等。n非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥(NSAID)拮抗阿司匹林的抗栓作用拮抗阿司匹林的抗栓作用及基因多態(tài)性。及基因多態(tài)性。噻吩吡啶類噻吩吡啶類n噻吩吡啶類對(duì)血小板噻吩吡啶類對(duì)血小板ADP受體受體P2Y12修飾的不可逆修飾的不可逆性，對(duì)抗性，對(duì)抗ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。誘導(dǎo)的血小板聚集。n噻氯吡啶已常規(guī)與阿司匹林合用于噻氯吡啶已常規(guī)與阿司匹林合用于PCI術(shù)后的患者，但由術(shù)后的患者，但由于氯吡格雷有更好的安全性，使得氯吡格雷取代

11、噻氯吡啶于氯吡格雷有更好的安全性，使得氯吡格雷取代噻氯吡啶成為成為PCI術(shù)后抗血小板治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。術(shù)后抗血小板治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。n噻氯吡啶不良反應(yīng)有高脂血癥、中性粒細(xì)胞減少、噻氯吡啶不良反應(yīng)有高脂血癥、中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、再生障礙性貧血和血栓性血小板減少血小板減少、再生障礙性貧血和血栓性血小板減少性紫癜。性紫癜。氯吡格雷：氯吡格雷：n臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)氯吡格雷臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)氯吡格雷(75 mg/d)在長(zhǎng)期治療的過(guò)程中，減在長(zhǎng)期治療的過(guò)程中，減少缺血性腦卒中、心肌梗死與血管性死亡復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)方面的臨少缺血性腦卒中、心肌梗死與血管性死亡復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)方面的臨床效果稍微優(yōu)于阿司匹林床效果稍微優(yōu)于阿司匹林(32

12、5 mgd)。也正是基于上述發(fā)。也正是基于上述發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷被批準(zhǔn)用于近期心肌梗死、近期腦卒中與明確現(xiàn)，氯吡格雷被批準(zhǔn)用于近期心肌梗死、近期腦卒中與明確的周圍動(dòng)脈疾病。的周圍動(dòng)脈疾病。n由于氯吡格雷與阿司匹林在作用機(jī)制方面的互補(bǔ)性，使由于氯吡格雷與阿司匹林在作用機(jī)制方面的互補(bǔ)性，使得對(duì)各種高風(fēng)險(xiǎn)臨床情況下二者聯(lián)合應(yīng)用的有效性與安得對(duì)各種高風(fēng)險(xiǎn)臨床情況下二者聯(lián)合應(yīng)用的有效性與安全性成為被研究的對(duì)象。全性成為被研究的對(duì)象。ADP受體拮抗劑氯吡格雷首負(fù)荷首負(fù)荷300mg，以后每日，以后每日75mg維持維持臨床評(píng)價(jià)：臨床評(píng)價(jià)：n抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；n由于

13、血小板功能被不可逆抑制，其抗血小由于血小板功能被不可逆抑制，其抗血小板作用強(qiáng)而持久板作用強(qiáng)而持久, 通常停藥后再持續(xù)通常停藥后再持續(xù)7-10天。天。n價(jià)格高價(jià)格高(氯吡格雷氯吡格雷20元元/天，天，600元元/月月)氯吡格雷抵抗：氯吡格雷抵抗：n正如阿司匹林抵抗一樣，對(duì)于氯吡格雷抵抗還沒(méi)正如阿司匹林抵抗一樣，對(duì)于氯吡格雷抵抗還沒(méi)有一個(gè)明確的、公認(rèn)的定義。文獻(xiàn)中出現(xiàn)的為氯有一個(gè)明確的、公認(rèn)的定義。文獻(xiàn)中出現(xiàn)的為氯吡格雷在體內(nèi)抑制血小板功能失敗，包括沒(méi)有達(dá)吡格雷在體內(nèi)抑制血小板功能失敗，包括沒(méi)有達(dá)到它的藥理學(xué)效果的患者到它的藥理學(xué)效果的患者(用血小板功能試驗(yàn)界定用血小板功能試驗(yàn)界定)和和“治療失敗

14、治療失敗”(接受氯吡格雷治療的患者有接受氯吡格雷治療的患者有“再再發(fā)事件發(fā)事件”)。估計(jì)氯吡格雷抵抗的發(fā)生率為。估計(jì)氯吡格雷抵抗的發(fā)生率為430%。n一些小規(guī)模研究結(jié)果表明根據(jù)測(cè)定血小板功能界定的一些小規(guī)模研究結(jié)果表明根據(jù)測(cè)定血小板功能界定的“氯吡格雷抵抗氯吡格雷抵抗”者，可能有更高的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)。者，可能有更高的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)。氯吡格雷氯吡格雷 的藥效學(xué)的藥效學(xué)(75mg)(75mg)參參 數(shù)數(shù)起效時(shí)間起效時(shí)間 2 2小時(shí)小時(shí)ADPADP誘導(dǎo)的血小板聚集的誘導(dǎo)的血小板聚集的 40406060 最大抑制率最大抑制率 出血時(shí)間出血時(shí)間 基線的基線的1 12 2倍倍恢復(fù)正常時(shí)間（作用結(jié)束）恢復(fù)正常時(shí)

15、間（作用結(jié)束） 7 7天天 氯吡格雷抵抗的可能機(jī)制：氯吡格雷抵抗的可能機(jī)制：n依從性差、藥物劑量不足或不合適、藥物之間的依從性差、藥物劑量不足或不合適、藥物之間的相互作用；相互作用；n血小板血小板P2Y12受體等的基因多態(tài)性、受體等的基因多態(tài)性、ADP釋放增加以釋放增加以及其他血小板活化途徑的上調(diào)。及其他血小板活化途徑的上調(diào)。抗血小板藥物及其作用機(jī)制GPIIb/IIIa 受體拮抗劑凝血酶膠原5-羥色胺腎上腺素活化的血小板 COX 抑制抑制劑劑阿司匹林 ADP受體拮抗受體拮抗劑劑塞氯吡啶/氯吡格雷血小板活化磷酸二酯酶抑制劑P2Y12受體拮抗劑受體拮抗劑 普拉格雷阿昔單抗替羅非班替羅非班依替巴肽G

16、PbIIIa受體拮抗劑受體拮抗劑n血小板在各種刺激因素的刺激下，其糖蛋白血小板在各種刺激因素的刺激下，其糖蛋白b和和a結(jié)合結(jié)合成成b a受體，并在細(xì)胞膜上表達(dá)。受體，并在細(xì)胞膜上表達(dá)。n纖維蛋白原、血管性假血友病因子、纖維粘連蛋白和纖維蛋白原、血管性假血友病因子、纖維粘連蛋白和Vitroneetin通過(guò)精氨酸通過(guò)精氨酸-甘氨酸一天冬氨酸系列連接甘氨酸一天冬氨酸系列連接到血小板糖蛋白到血小板糖蛋白b a受體上。受體上。n所有激活劑激活血小板的最終生物途徑是粘連蛋白和糖所有激活劑激活血小板的最終生物途徑是粘連蛋白和糖蛋白蛋白ba受體結(jié)合將相鄰血小板連接成為一個(gè)整體。受體結(jié)合將相鄰血小板連接成為一個(gè)

17、整體。血小板表面的整合素血小板表面的整合素GPII ba是血小板聚集的最后共是血小板聚集的最后共同通路同通路(不論初始的激活途徑不論初始的激活途徑)nGPII ba受體的拮抗劑通過(guò)搶占受體的拮抗劑通過(guò)搶占GP II b IIIa從而拮從而拮抗纖維蛋白原、血友病因子抗纖維蛋白原、血友病因子(vWF)或其他配體，從而達(dá)到或其他配體，從而達(dá)到對(duì)血小板聚集的抑制作用。對(duì)血小板聚集的抑制作用。u 在導(dǎo)致血小板聚集的眾多傳導(dǎo)通路中，阿司匹林和氯吡在導(dǎo)致血小板聚集的眾多傳導(dǎo)通路中，阿司匹林和氯吡格雷等僅能格雷等僅能不可逆地不可逆地抑制其中的一條或幾條通路，從而抑制其中的一條或幾條通路，從而部分抑制部分抑制血

18、小板聚集。血小板聚集。u GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用于最終的唯一通路，競(jìng)爭(zhēng)受體拮抗劑作用于最終的唯一通路，競(jìng)爭(zhēng)性占據(jù)性占據(jù)GPIIb/IIIa受體，阻止纖維蛋白原等與該受體的受體，阻止纖維蛋白原等與該受體的結(jié)合，從而結(jié)合，從而最快速，最完全最快速，最完全地抑制血小板聚集地抑制血小板聚集GPIIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑n 優(yōu)點(diǎn)n最強(qiáng)、最直接的可逆性血小板抑制劑n早期使用可使中高危ACS或PCI患者獲益n單抗類、非肽類和小分子肽類三種n目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)藥物抵抗現(xiàn)象n 缺點(diǎn)n單抗類（阿昔單抗）價(jià)格昂貴GP IIb/IIIa受體拮抗劑n靜脈制劑：目前主要有靜脈制劑：目前主要有3種包括：?jiǎn)慰?/p>

19、隆抗體阿昔單抗；種包括：?jiǎn)慰寺】贵w阿昔單抗；肽類抑制劑埃替非巴肽以及非肽類抑制劑替羅非班。肽類抑制劑埃替非巴肽以及非肽類抑制劑替羅非班。 GP II b IIIa受體拮抗劑的不良反應(yīng)有出血和血小受體拮抗劑的不良反應(yīng)有出血和血小板減少癥，沒(méi)有證據(jù)表明重復(fù)使用阿昔單抗、埃替非板減少癥，沒(méi)有證據(jù)表明重復(fù)使用阿昔單抗、埃替非巴肽及替羅非班的潛在風(fēng)險(xiǎn)，而這在理論上可以引起巴肽及替羅非班的潛在風(fēng)險(xiǎn)，而這在理論上可以引起變態(tài)反應(yīng)、對(duì)阿昔單抗的中和及血小板減少癥。變態(tài)反應(yīng)、對(duì)阿昔單抗的中和及血小板減少癥。n口服制劑：至少已有口服制劑：至少已有5個(gè)關(guān)于口服劑型的試驗(yàn)，個(gè)關(guān)于口服劑型的試驗(yàn)，一項(xiàng)關(guān)于其中一項(xiàng)關(guān)于其

20、中4個(gè)試驗(yàn)的薈萃分析表明，口服個(gè)試驗(yàn)的薈萃分析表明，口服GP II b IIIa受體拮抗劑并不比阿司匹林更受體拮抗劑并不比阿司匹林更有效，當(dāng)與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用時(shí)不比安慰劑有有效，當(dāng)與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用時(shí)不比安慰劑有效。還增加病死率。效。還增加病死率。 血小板血小板GP II b IIIa受體拮抗劑與肝素和阿司受體拮抗劑與肝素和阿司匹林聯(lián)合治療時(shí)，最常見(jiàn)的不良事件是出血。另匹林聯(lián)合治療時(shí)，最常見(jiàn)的不良事件是出血。另外該藥可能造成血小板計(jì)數(shù)下降，這種下降在中外該藥可能造成血小板計(jì)數(shù)下降，這種下降在中斷鹽酸替羅非班的治療后可逆轉(zhuǎn)。另外尚有藥物斷鹽酸替羅非班的治療后可逆轉(zhuǎn)。另外尚有藥物相關(guān)的非出血性不良

21、反應(yīng)，惡心相關(guān)的非出血性不良反應(yīng)，惡心)、發(fā)熱、發(fā)熱)、頭痛頭痛)；替羅非班在替羅非班在PCI中的作用機(jī)制：中的作用機(jī)制： 通過(guò)抑制血小板通過(guò)抑制血小板ba受體，抑制血小板激活受體，抑制血小板激活和聚集，減輕病變部位的血栓負(fù)荷，減少和聚集，減輕病變部位的血栓負(fù)荷，減少PCI術(shù)后急術(shù)后急性及亞急性血栓形成；性及亞急性血栓形成； 可以抑制血小板激活過(guò)程中所釋放的大量縮血管可以抑制血小板激活過(guò)程中所釋放的大量縮血管物質(zhì)和炎性反應(yīng)，從而改善物質(zhì)和炎性反應(yīng)，從而改善AMI患者行急診患者行急診PCI術(shù)后術(shù)后血流和心肌灌注，減少血流和心肌灌注，減少PCI術(shù)后慢血流及無(wú)復(fù)流出現(xiàn)；術(shù)后慢血流及無(wú)復(fù)流出現(xiàn)； 改善

22、支架后引起的內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，改善內(nèi)改善支架后引起的內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，改善內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的舒血管作用，顯著改善皮細(xì)胞介導(dǎo)的舒血管作用，顯著改善PCI術(shù)后術(shù)后梗死相關(guān)血管的血流；梗死相關(guān)血管的血流；能減少能減少PCI過(guò)程中微血栓脫落引起的血管遠(yuǎn)端栓過(guò)程中微血栓脫落引起的血管遠(yuǎn)端栓死的發(fā)生率，改善微循環(huán)，增加梗死相關(guān)區(qū)域死的發(fā)生率，改善微循環(huán)，增加梗死相關(guān)區(qū)域的再灌注。的再灌注。替羅非班（欣維寧）的藥代學(xué)特點(diǎn)n 血漿清除率血漿清除率n無(wú)性別差異無(wú)性別差異 n年齡：年齡：65歲者比歲者比65歲者低歲者低1926%n種族：不同種族之間無(wú)差異種族：不同種族之間無(wú)差異n肝功不良者：輕中度肝功能異常者與健康人

23、無(wú)明顯區(qū)別肝功不良者：輕中度肝功能異常者與健康人無(wú)明顯區(qū)別n腎功能不良：肌酐清除率腎功能不良：肌酐清除率30 ml/min者，其血漿清除率顯著降低者，其血漿清除率顯著降低（50%）；替羅非班可被透析清除）；替羅非班可被透析清除n 半衰期：約為半衰期：約為 2h3hn 達(dá)峰時(shí)間：靜脈注射達(dá)峰時(shí)間：靜脈注射 5min 血小板抑制率血小板抑制率93%n 作用可逆：停藥作用可逆：停藥4h，血小板功能迅速恢復(fù)，血小板功能迅速恢復(fù)替羅非班的不良反應(yīng)n 出血和血小板減少 多項(xiàng)研究均證明替羅非班的主要出血并發(fā)癥與安慰劑相似， 嚴(yán)重血小板減少發(fā)生率也與安慰劑相似，均罕見(jiàn)。n 其它不良反應(yīng) 骨盆痛疼（6%） 冠狀

24、動(dòng)脈破裂（5%） 心動(dòng)過(guò)緩（4%） 頭昏（3%） 下肢痛（3%） 迷走神經(jīng)反應(yīng)（2%） 出汗（2%） 惡心（1%) 頭痛（1%) 可逆性血小板減少（1.5%）使用替羅非班的監(jiān)測(cè)問(wèn)題n 血小板計(jì)數(shù)l 負(fù)荷劑量6h后及用藥期間，至少每日1次l 當(dāng)血小板數(shù)明顯下降時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 替羅非班的應(yīng)用范圍nACS（PCI術(shù)前早期應(yīng)用或早期保守治療）n中/高危ACS患者（尤其合并糖尿病和高凝傾向者）nPCI術(shù)中n血栓負(fù)荷較重者n慢血流、無(wú)血流者n斑塊負(fù)荷重，預(yù)擴(kuò)后遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險(xiǎn)高者n靶病變部位有潰瘍或瘤樣擴(kuò)張者nPCI術(shù)后n血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高者n血小板增高癥或血小板功能亢進(jìn)者n等待外科手術(shù)者n術(shù)前10天停ASA、術(shù)

25、前1周停氯吡格雷；術(shù)前4h停替羅非班 根據(jù)不同的心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，推薦阿司匹林作為根據(jù)不同的心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，推薦阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防?！鞍⑺酒チ峙c氯吡格雷抵抗阿司匹林與氯吡格雷抵抗”正在成為研究正在成為研究的焦點(diǎn)，通過(guò)開(kāi)發(fā)出標(biāo)準(zhǔn)化的檢測(cè)血小板功能的試驗(yàn)，的焦點(diǎn)，通過(guò)開(kāi)發(fā)出標(biāo)準(zhǔn)化的檢測(cè)血小板功能的試驗(yàn)，研究及確定研究及確定“生化性抵抗生化性抵抗”與與“臨床抵抗臨床抵抗”的關(guān)系。從的關(guān)系。從而達(dá)到通過(guò)檢測(cè)血小板功能判斷預(yù)后，監(jiān)測(cè)抗血小板藥而達(dá)到通過(guò)檢測(cè)血小板功能判斷預(yù)后，監(jiān)測(cè)抗血小板藥物，一個(gè)嶄新的個(gè)體化抗血小板治療的時(shí)代即將到來(lái)。物，一個(gè)嶄新的個(gè)體化抗血小板治療的時(shí)代即將到來(lái)。n越來(lái)

26、越多的研究結(jié)果表明，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷越來(lái)越多的研究結(jié)果表明，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與阿司匹林可獲得更大的益處。但在沒(méi)有明確與阿司匹林可獲得更大的益處。但在沒(méi)有明確心血管疾病史患者中尚不宜使用?，F(xiàn)有的心血管疾病史患者中尚不宜使用。現(xiàn)有的GPb/a受體拮抗劑對(duì)于不常規(guī)行早期冠狀受體拮抗劑對(duì)于不常規(guī)行早期冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的動(dòng)脈血運(yùn)重建的ACS患者的獲益與風(fēng)險(xiǎn)比尚不患者的獲益與風(fēng)險(xiǎn)比尚不明確。相反，對(duì)于行明確。相反，對(duì)于行PCI的患者，通過(guò)加用靜脈的患者，通過(guò)加用靜脈GPb/a受體拮抗劑強(qiáng)化抗血小板治療來(lái)減受體拮抗劑強(qiáng)化抗血小板治療來(lái)減少與操作有關(guān)的血栓并發(fā)癥是合理的。少與操作有關(guān)的血栓并發(fā)癥是合理的?？鼓?/p>

27、藥 肝素（UFH)在人體內(nèi)由肥大細(xì)胞產(chǎn)生與釋放，肝臟、肺和血漿含量最豐富，臨床應(yīng)用的肝素來(lái)源于牛肺或豬腸，經(jīng)去蛋白和糖氨多糖鏈的降解處理變成分子大小不等的糖胺多糖混合物，其平均分子量15000(202X-40000)。肝素在體內(nèi)、外都有抗凝作用，通過(guò)其精氨酸反應(yīng)中心使凝血酶以及其他凝血因子的絲氨酸活化中心失活而起抗凝作用。 其抗凝作用機(jī)理包括以下幾個(gè)步驟：其抗凝作用機(jī)理包括以下幾個(gè)步驟： 肝素和抗凝血酶肝素和抗凝血酶III分子在血液中呈游離狀態(tài)。分子在血液中呈游離狀態(tài)。 肝素與肝素與AT- III分子的賴氨酸殘基結(jié)合生成肝素分子的賴氨酸殘基結(jié)合生成肝素 AT- III復(fù)合復(fù)合物，使物，使AT-

28、 III分子中的精氨酸反應(yīng)中心發(fā)生構(gòu)象改變。分子中的精氨酸反應(yīng)中心發(fā)生構(gòu)象改變。 AT- III構(gòu)象發(fā)生改變后，大大地增加了構(gòu)象發(fā)生改變后，大大地增加了AT- III與因子與因子IIa、IXa、Xa、XIa和和XIIa的結(jié)合，可使其作用增強(qiáng)的結(jié)合，可使其作用增強(qiáng)1000倍，形成肝素、倍，形成肝素、 AT- III 、凝血酶等因子復(fù)合物，使凝血酶等因子失活，抑制纖維蛋白形成、凝血酶等因子復(fù)合物，使凝血酶等因子失活，抑制纖維蛋白形成而發(fā)揮抗凝作用。其中而發(fā)揮抗凝作用。其中IIa和和Xa最易受抑制，滅活最易受抑制，滅活I(lǐng)Ia不僅可以阻止纖不僅可以阻止纖維蛋白生成，而且能夠抑制維蛋白生成，而且能夠抑制

29、IIa引起的因子引起的因子V和和的活化。的活化。 與此同時(shí)，肝素從肝素、與此同時(shí)，肝素從肝素、AT- III 、凝血因子的復(fù)合物中解離出來(lái)。、凝血因子的復(fù)合物中解離出來(lái)。游離后的肝素可再與游離后的肝素可再與AT- III結(jié)合繼續(xù)發(fā)生抗凝效應(yīng)。結(jié)合繼續(xù)發(fā)生抗凝效應(yīng)。 n靜脈給藥迅速產(chǎn)生抗栓作用，但靜脈給藥迅速產(chǎn)生抗栓作用，但個(gè)體差異較大個(gè)體差異較大n應(yīng)用時(shí)應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測(cè)需監(jiān)測(cè)APTT或或ACT，通常將，通常將APTT延長(zhǎng)至延長(zhǎng)至50-70秒（秒（8001000U/h）n停用肝素后出現(xiàn)停用肝素后出現(xiàn)反跳反跳現(xiàn)象是普通肝素的缺陷之一現(xiàn)象是普通肝素的缺陷之一n通常應(yīng)用通常應(yīng)用3-7日，日前尚未確定最佳的

30、治療時(shí)程日，日前尚未確定最佳的治療時(shí)程肝素（Heparin）低分子肝素（低分子肝素（LMWH） 低分子肝素（低分子肝素（LMWH）是肝素分子經(jīng)化學(xué)或酶降解的片段，）是肝素分子經(jīng)化學(xué)或酶降解的片段，分子量在分子量在4000-6000之間，實(shí)際上，之間，實(shí)際上，UFH與與LMWH的抗的抗凝活性、藥物動(dòng)力學(xué)特性以及其它生物學(xué)方面的所有差異凝活性、藥物動(dòng)力學(xué)特性以及其它生物學(xué)方面的所有差異都來(lái)自于都來(lái)自于LMWH的結(jié)合力較低。與普通肝素類似，低分子的結(jié)合力較低。與普通肝素類似，低分子肝素的糖鏈中，大約共有肝素的糖鏈中，大約共有13具有結(jié)合凝血酶的戊糖序列，具有結(jié)合凝血酶的戊糖序列，但含有但含有18個(gè)以

31、上糖單位能結(jié)合凝血酶的糖鏈在低分子肝素個(gè)以上糖單位能結(jié)合凝血酶的糖鏈在低分子肝素明顯少于普通肝素。因此，低分子肝素一抗凝血酶復(fù)合物明顯少于普通肝素。因此，低分子肝素一抗凝血酶復(fù)合物的抗凝血酶的抗凝血酶(a因子因子)活性較普通肝素低。只有在戊糖序列活性較普通肝素低。只有在戊糖序列的低分子肝素保留了滅活的低分子肝素保留了滅活Xa因子的活性，其抗因子的活性，其抗Xa與抗與抗a因子之比為：因子之比為：1。 低分子肝素是非常有效的抗凝藥，這是因低分子肝素是非常有效的抗凝藥，這是因?yàn)榈头肿痈嗡啬軌蛞饍?nèi)皮細(xì)胞釋放組織為低分子肝素能夠引起內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子途徑抑制物因子途徑抑制物(TFPI)，而組織因子途

32、，而組織因子途徑抑制物可結(jié)合因子徑抑制物可結(jié)合因子X(jué)a并抑制組織因子并抑制組織因子TF-因子因子a的復(fù)合物，這就從起點(diǎn)水平的復(fù)合物，這就從起點(diǎn)水平阻斷凝血過(guò)程，另外。低分子肝素阻斷凝血過(guò)程，另外。低分子肝素-抗凝抗凝血酶復(fù)合物能夠滅活在血小板上的因子血酶復(fù)合物能夠滅活在血小板上的因子X(jué)a，這就進(jìn)一步增強(qiáng)了抗凝效果。，這就進(jìn)一步增強(qiáng)了抗凝效果。與普通肝素相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：與普通肝素相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)： 抗栓作用較強(qiáng)，而抗凝作用較弱。抗栓作用較強(qiáng)，而抗凝作用較弱。 它與血小板和它與血小板和PF4結(jié)合力下降則可以解釋肝素誘結(jié)合力下降則可以解釋肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率較低。導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率

33、較低。 LMWH與巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合較少，因而血漿半與巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合較少，因而血漿半衰期較長(zhǎng)，是普通肝素的衰期較長(zhǎng)，是普通肝素的2-4倍。生物利用度較高倍。生物利用度較高(80)，用法較簡(jiǎn)單。，用法較簡(jiǎn)單。LMWH主要通過(guò)腎臟途徑清除，腎功主要通過(guò)腎臟途徑清除，腎功能衰竭的病人生物半衰期延長(zhǎng)，輕到中度腎功能衰竭能衰竭的病人生物半衰期延長(zhǎng)，輕到中度腎功能衰竭(肌肌酐清除率酐清除率30-80ml分鐘分鐘)時(shí)，伊諾肝素的抗凝血效果僅時(shí)，伊諾肝素的抗凝血效果僅輕度增加。輕度增加。 比較安全，不必經(jīng)常進(jìn)行劑量監(jiān)控。比較安全，不必經(jīng)常進(jìn)行劑量監(jiān)控。 低分子肝素不易被血小板第四因子滅低分子肝素不

34、易被血小板第四因子滅活，很少與血漿蛋白結(jié)合，與內(nèi)皮細(xì)胞、活，很少與血漿蛋白結(jié)合，與內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的結(jié)合及滅活減少，巨噬細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的結(jié)合及滅活減少，其抗凝活性更易于預(yù)測(cè)。其抗凝活性更易于預(yù)測(cè)。n 其藥效較易控制，不需監(jiān)測(cè)其藥效較易控制，不需監(jiān)測(cè)APTTn 易于用于院外患者易于用于院外患者n 療效可靠使用方便（可皮下及靜脈給藥）療效可靠使用方便（可皮下及靜脈給藥）n 目前已成為目前已成為ACS患者抗凝的首選藥物患者抗凝的首選藥物 克賽、速碧林、法安明克賽、速碧林、法安明低分子肝素低分子肝素( LMWH )新型抗凝藥物比伐盧定新型抗凝藥物比伐盧定(bivalirudin) 比伐

35、盧定是合成的比伐盧定是合成的20肽水蛭素衍生物，是凝血酶直接、特異、可肽水蛭素衍生物，是凝血酶直接、特異、可逆性的抑制劑，無(wú)論凝血酶處于血液循環(huán)中還是與血栓結(jié)合，本逆性的抑制劑，無(wú)論凝血酶處于血液循環(huán)中還是與血栓結(jié)合，本品均可與其催化位點(diǎn)和陰離子結(jié)合位點(diǎn)發(fā)生特異性結(jié)合，從而直品均可與其催化位點(diǎn)和陰離子結(jié)合位點(diǎn)發(fā)生特異性結(jié)合，從而直接抑制凝血酶的活性，其清除依賴于腎功能，和劑量及性別無(wú)關(guān)，接抑制凝血酶的活性，其清除依賴于腎功能，和劑量及性別無(wú)關(guān)，腎功能正常時(shí)的半衰期為腎功能正常時(shí)的半衰期為25 min，輕度腎功能不全時(shí)不影響本，輕度腎功能不全時(shí)不影響本品的清除，中度至重度腎功能不全會(huì)使本品的清除

36、率下降約品的清除，中度至重度腎功能不全會(huì)使本品的清除率下降約20，而透析患者則可下降而透析患者則可下降80，應(yīng)適當(dāng)減量并監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間，應(yīng)適當(dāng)減量并監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間(activated clotting time，ACT)。相關(guān)試驗(yàn)證明比伐盧定用于。相關(guān)試驗(yàn)證明比伐盧定用于行行PCI的肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（的肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）患者是安全而有效的。）患者是安全而有效的。新型抗凝藥物磺達(dá)肝癸鈉新型抗凝藥物磺達(dá)肝癸鈉(商品名安卓商品名安卓) 是人工合成的單純戊糖結(jié)構(gòu)，其設(shè)計(jì)是以普通肝素和低分是人工合成的單純戊糖結(jié)構(gòu)，其設(shè)計(jì)是以普通肝素和低分子肝素中均包含的天然戊糖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)。通過(guò)結(jié)

37、構(gòu)改良，子肝素中均包含的天然戊糖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)。通過(guò)結(jié)構(gòu)改良，顯著增加了對(duì)抗凝血酶顯著增加了對(duì)抗凝血酶(AT)的親和力，優(yōu)化了藥代動(dòng)力學(xué)的親和力，優(yōu)化了藥代動(dòng)力學(xué)特性。藥理特點(diǎn)為特異性結(jié)合抗凝血酶特性。藥理特點(diǎn)為特異性結(jié)合抗凝血酶III(ATIII)，選擇性，選擇性作用于作用于Xa，對(duì)因子，對(duì)因子X(jué)a的中和作用阻斷了凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，的中和作用阻斷了凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大，從而起到抗凝并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大，從而起到抗凝作用?；沁_(dá)肝癸鈉可靜脈或者皮下給藥。皮下給藥后作用?；沁_(dá)肝癸鈉可靜脈或者皮下給藥。皮下給藥后吸收迅速完全，生物利用度吸收迅速完全，生物利用度100。血

38、漿濃度上升迅血漿濃度上升迅速而下降緩慢，達(dá)血漿峰濃度的時(shí)間不到速而下降緩慢，達(dá)血漿峰濃度的時(shí)間不到2 h，半衰，半衰期大約期大約17 h，因此抗栓活性可維持，因此抗栓活性可維持24 h。 磺達(dá)肝癸鈉的藥物臨床試驗(yàn)確定的最佳劑量為。靜磺達(dá)肝癸鈉的藥物臨床試驗(yàn)確定的最佳劑量為。靜脈注射可更快獲得血漿峰濃度而半衰期不變。給藥脈注射可更快獲得血漿峰濃度而半衰期不變。給藥3-4 d后達(dá)到穩(wěn)態(tài)血漿濃度。它具有線性、劑量依賴后達(dá)到穩(wěn)態(tài)血漿濃度。它具有線性、劑量依賴性的藥代動(dòng)力學(xué)特性，提供高度可預(yù)測(cè)的反應(yīng)，用性的藥代動(dòng)力學(xué)特性，提供高度可預(yù)測(cè)的反應(yīng)，用藥過(guò)程中無(wú)需監(jiān)測(cè)。由于個(gè)體內(nèi)和個(gè)體間的變異性藥過(guò)程中無(wú)需監(jiān)

39、測(cè)。由于個(gè)體內(nèi)和個(gè)體間的變異性均很小，因此可以固定劑量給藥而無(wú)需調(diào)整?；沁_(dá)均很小，因此可以固定劑量給藥而無(wú)需調(diào)整?；沁_(dá)肝癸鈉主要以原型經(jīng)腎臟清除，因此在腎功能不全肝癸鈉主要以原型經(jīng)腎臟清除，因此在腎功能不全和年齡和年齡75歲患者半衰期增加到歲患者半衰期增加到21 h。當(dāng)肌酐清除。當(dāng)肌酐清除率率50(I A)；前降支近段狹窄；前降支近段狹窄70(I A)；n伴左心室功能減低的伴左心室功能減低的2支或支或3支病變支病變(I B)；n大面積心肌缺血（心肌核素等檢測(cè)方法證實(shí)缺血面積大大面積心肌缺血（心肌核素等檢測(cè)方法證實(shí)缺血面積大于左心室面積的于左心室面積的10，I B)。n非前降支近段的單支病變且缺

40、血面積小于左心室面積非前降支近段的單支病變且缺血面積小于左心室面積10者，則對(duì)預(yù)后改善無(wú)助者，則對(duì)預(yù)后改善無(wú)助(IlIA)。穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建治療穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建治療n具有下列特征的患者進(jìn)行血運(yùn)重建可以改具有下列特征的患者進(jìn)行血運(yùn)重建可以改善癥狀：善癥狀：n任何血管狹窄任何血管狹窄70伴心絞痛，且優(yōu)化藥物伴心絞痛，且優(yōu)化藥物治療無(wú)效者治療無(wú)效者(I A)；n有呼吸困難或慢性心力衰竭有呼吸困難或慢性心力衰竭(CHF)，且缺血，且缺血面積大于左心室的面積大于左心室的10，或存活心肌的供血，或存活心肌的供血由狹窄由狹窄70的罪犯血管提供者的罪犯血管提供者(Ila B)。n優(yōu)化藥物治療下無(wú)明

41、顯限制性缺血癥狀者則優(yōu)化藥物治療下無(wú)明顯限制性缺血癥狀者則對(duì)改善癥狀無(wú)助對(duì)改善癥狀無(wú)助(IlIC)。急性冠脈綜合征（ACS）分型ST段抬高的段抬高的ACS（STE-ACS）u ST段抬高的急性心肌梗死（段抬高的急性心肌梗死（STEMI）非非ST段抬高的段抬高的ACS（NSTE-ACS）u不穩(wěn)定性心絞痛（不穩(wěn)定性心絞痛（UA） uST段不抬高的心肌梗死（段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）uUA/NSTEMI病因和臨床表現(xiàn)相似，但嚴(yán)重程度不同，其主要區(qū)別在于缺血是否嚴(yán)重到有足夠量的心肌損害，以至于能夠檢測(cè)到心肌損害的標(biāo)記物：TnI，TnT或CK-MB。 非非ST段抬高型段抬高型ACS(NSTE-A

42、CS)的血運(yùn)重建治療的血運(yùn)重建治療 需要行緊急冠狀動(dòng)脈造影的情況：需要行緊急冠狀動(dòng)脈造影的情況： (1)持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的缺血癥狀。持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的缺血癥狀。 (2)自發(fā)的自發(fā)的ST段動(dòng)態(tài)演變段動(dòng)態(tài)演變(壓低壓低0.1 mV或短暫抬或短暫抬高高)。 (3)前壁導(dǎo)聯(lián)前壁導(dǎo)聯(lián)V2一一V4深的深的ST段壓低，提示后壁透段壓低，提示后壁透壁性缺血。壁性缺血。 (4)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 (5)嚴(yán)重室性心律失常嚴(yán)重室性心律失常。 對(duì)對(duì)NSTE-ACS患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，根據(jù)危險(xiǎn)分層患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，根據(jù)危險(xiǎn)分層定是否行早期血運(yùn)重建治療。推薦采用全球急性冠狀定是否行早期血運(yùn)重建治療。推

43、薦采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)動(dòng)脈事件注冊(cè)(GRACE)危險(xiǎn)評(píng)分作為危險(xiǎn)分層的首危險(xiǎn)評(píng)分作為危險(xiǎn)分層的首選評(píng)分方法。選評(píng)分方法。n冠狀動(dòng)脈造影若顯示適合冠狀動(dòng)脈造影若顯示適合PCI，應(yīng)根據(jù)冠狀動(dòng)脈影像特點(diǎn)和心電，應(yīng)根據(jù)冠狀動(dòng)脈影像特點(diǎn)和心電圖來(lái)識(shí)別罪犯血管并實(shí)施介入治療；圖來(lái)識(shí)別罪犯血管并實(shí)施介入治療；n若顯示為多支血管病變且難以判斷罪犯血管，最好行血流若顯示為多支血管病變且難以判斷罪犯血管，最好行血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)檢測(cè)以決定治療策略。儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)檢測(cè)以決定治療策略。n建議根據(jù)建議根據(jù)GRACE評(píng)分是否評(píng)分是否140及高危因素的多少，作及高危因素的多少，作為選擇緊急為選擇緊急(2 h)、早期、早期(24

44、 h)以及延遲以及延遲(72 h內(nèi)內(nèi))有創(chuàng)治有創(chuàng)治療策略的依據(jù)。療策略的依據(jù)。急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(STEMI)的血運(yùn)重建治療的血運(yùn)重建治療 對(duì)對(duì)STEMI的再灌注策略主要建議如下：的再灌注策略主要建議如下：n建立院前診斷和轉(zhuǎn)送網(wǎng)絡(luò)，將患者快速轉(zhuǎn)至可行直接建立院前診斷和轉(zhuǎn)送網(wǎng)絡(luò)，將患者快速轉(zhuǎn)至可行直接PCI的中心的中心(I A)，若患者被送到，若患者被送到有急診有急診PCI設(shè)施但缺乏足夠有資質(zhì)醫(yī)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可考慮上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生設(shè)施但缺乏足夠有資質(zhì)醫(yī)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可考慮上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生(事先已事先已建立好固定聯(lián)系者建立好固定聯(lián)系者)迅速到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接迅速到該醫(yī)療

45、機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接PCI(b C)；n急診急診PCI中心須建立每天中心須建立每天24 h、每周、每周7天的應(yīng)急系統(tǒng)，并能在接診天的應(yīng)急系統(tǒng)，并能在接診90 min內(nèi)開(kāi)內(nèi)開(kāi)始直接始直接PCI(I B)；n如無(wú)直接如無(wú)直接PCI條件，患者無(wú)溶栓禁忌者應(yīng)盡快溶栓治療，并考慮給予全量溶栓劑條件，患者無(wú)溶栓禁忌者應(yīng)盡快溶栓治療，并考慮給予全量溶栓劑(II a A)；n除心源性休克外，除心源性休克外，PCI(直接、補(bǔ)救或溶栓后直接、補(bǔ)救或溶栓后)應(yīng)僅限于開(kāi)通罪犯病變應(yīng)僅限于開(kāi)通罪犯病變(a B)；n在可行直接在可行直接PCI的中心，應(yīng)避免將患者在急診科或監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)的中心，應(yīng)避免將患者在急診科或監(jiān)護(hù)

46、病房進(jìn)行不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)(IIIA)；n對(duì)無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙的患者，應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏對(duì)無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙的患者，應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏(IIIB)。擇期擇期PCI藥物治療n 阿司匹林：術(shù)前已接受長(zhǎng)期阿司匹林冶療的患者應(yīng)在阿司匹林：術(shù)前已接受長(zhǎng)期阿司匹林冶療的患者應(yīng)在PCI前服用前服用阿司匹林阿司匹林100300 mg。以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在。以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在PCI術(shù)術(shù)前至少前至少2 h，最好，最好24 h前給予阿司匹林前給予阿司匹林300 mg口服?？诜?。n 氯吡格雷：氯吡格雷：PCI術(shù)前應(yīng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前術(shù)前應(yīng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前6 h或更早服用或

47、更早服用者，通常給予氯吡格雷者，通常給予氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑量。如果術(shù)前負(fù)荷劑量。如果術(shù)前6 h未服用氯吡格未服用氯吡格雷，可給了氯吡格雷雷，可給了氯吡格雷600 mg負(fù)荷劑量，此后給予負(fù)荷劑量，此后給予75 mgd維持。維持。冠狀動(dòng)脈造影陰性或病變不需要進(jìn)行介入治療可停用氯吡格雷。冠狀動(dòng)脈造影陰性或病變不需要進(jìn)行介入治療可停用氯吡格雷。n 肝素：肝素是目前標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)中抗凝藥物。與血小板糖蛋白肝素：肝素是目前標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)中抗凝藥物。與血小板糖蛋白GPII bIII a受體拮抗劑合用者，同術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為受體拮抗劑合用者，同術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為50-70 U/kg；如未與；如未與GPII b

48、III a受體拮抗劑合用，圍術(shù)受體拮抗劑合用，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為期普通肝素劑量應(yīng)為70100 Ukg。NSTE-ACS的PCI藥物治療n 阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在PCI術(shù)前給予阿術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量司匹林負(fù)荷量300 mg 口服，已服用阿司匹林的患者術(shù)前給予口服，已服用阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林阿司匹林100300 mg口服?？诜 氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過(guò)氯吡格雷者術(shù)前可給氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過(guò)氯吡格雷者術(shù)前可給了了600 mg負(fù)荷劑量，其后負(fù)荷劑量，其后75 mg/d繼續(xù)維持。有研究表明，術(shù)后繼續(xù)

49、維持。有研究表明，術(shù)后氯吡格雷氯吡格雷150 mg/d，維持，維持7 d，以后改為，以后改為75 mg/d 維持，可減少維持，可減少心血管不良事件而不明顯增加出血。已服用過(guò)氯吡格雷的心血管不良事件而不明顯增加出血。已服用過(guò)氯吡格雷的NSTE-ACS患者可考慮術(shù)前再給予氯吡格雷患者可考慮術(shù)前再給予氯吡格雷300600 mg負(fù)荷劑量?；蚩谪?fù)荷劑量?；蚩诜娓袢鹇遑?fù)荷劑量服替格瑞洛負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量，維持劑量90 mg、2次次d；或口服；或口服普拉格雷負(fù)劑量普拉格雷負(fù)劑量60 mg，維持劑量，維持劑量10 mg/d 。n GPII bIII a受體拮抗劑：建議高危缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施受體拮

50、抗劑：建議高危缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施PCI時(shí)使用替羅非班。時(shí)使用替羅非班。n肝素和低分子肝素應(yīng)避免交叉使用。肝素和低分子肝素應(yīng)避免交叉使用。n磺達(dá)肝癸鈉不建議應(yīng)用于磺達(dá)肝癸鈉不建議應(yīng)用于eGFR20 ml/min /1.73 m 2 的患者；對(duì)的患者；對(duì)eGFR eGFR20 ml/min /1.73 m 2的腎功能不全患者不需要減少劑的腎功能不全患者不需要減少劑量。量。n對(duì)對(duì)eGFR30 ml/min /1.73 m 2的患者不建議用依諾肝素；對(duì)的患者不建議用依諾肝素；對(duì)eGFR 30-60ml/min /1.73 m 2 的腎功能不全患者建議減半量。的腎功能不全患者建議減半量。n除非存在發(fā)生血

51、栓高危險(xiǎn)因素等特殊情況，除非存在發(fā)生血栓高危險(xiǎn)因素等特殊情況，PCI術(shù)后一般可停術(shù)后一般可停用抗凝藥物。用抗凝藥物。n對(duì)高危缺血風(fēng)險(xiǎn)人群對(duì)高危缺血風(fēng)險(xiǎn)人群(持續(xù)性心絞痛、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、難治性心律失持續(xù)性心絞痛、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、難治性心律失常常)，應(yīng)立即送入導(dǎo)管室，在聯(lián)合應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物的同時(shí)，一次性，應(yīng)立即送入導(dǎo)管室，在聯(lián)合應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物的同時(shí)，一次性靜脈注射普通肝素，其后實(shí)施靜脈注射普通肝素，其后實(shí)施PCI，術(shù)中必要時(shí)追加肝素。對(duì)有高危，術(shù)中必要時(shí)追加肝素。對(duì)有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮用比伐盧定替代肝素。出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮用比伐盧定替代肝素。n 對(duì)中高度缺血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)中

52、高度缺血風(fēng)險(xiǎn)(肌鈣蛋白陽(yáng)性、再發(fā)心絞痛、肌鈣蛋白陽(yáng)性、再發(fā)心絞痛、ST段動(dòng)態(tài)變化段動(dòng)態(tài)變化)，并計(jì)劃在并計(jì)劃在2448 h內(nèi)實(shí)施內(nèi)實(shí)施PCI的患者，可在術(shù)前開(kāi)始使用肝素的患者，可在術(shù)前開(kāi)始使用肝素60 Ukg，或依諾肝素，或依諾肝素1 mg/kg /12 h(75歲以上者歲以上者0.75 mg/kg /12 h)，或磺達(dá)肝癸鈉或磺達(dá)肝癸鈉2. 5mgd皮下注射，或比伐盧定皮下注射，或比伐盧定0.1 mg/kg靜脈注射靜脈注射(其后其后0.25 mg/kg / h。維持。維持)。n 對(duì)低缺血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)低缺血風(fēng)險(xiǎn)(肌鈣蛋白陰性，無(wú)肌鈣蛋白陰性，無(wú)ST段改變段改變)的患者，推薦使用保守的患者，推薦使用保

53、守治療策略。建議磺達(dá)肝癸鈉治療策略。建議磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg/d皮下注射或依諾肝素皮下注射或依諾肝素1 mg/kg /12 h (75歲以上者歲以上者0.75 mg/kg /12 h )皮下注射。皮下注射。 PCI術(shù)中普通肝素與術(shù)中普通肝素與GPbIIIa受體拮抗劑合用者，活化凝血時(shí)間受體拮抗劑合用者，活化凝血時(shí)間(ACT)應(yīng)維持在應(yīng)維持在200250 s；如未合用；如未合用GPbIIIa受體拈抗劑，受體拈抗劑，ACT應(yīng)維持于應(yīng)維持于250-350 s。ACT降至降至150-180 s以下時(shí)可拔除股動(dòng)脈以下時(shí)可拔除股動(dòng)脈鞘管。如果圍術(shù)期使用了足量依諾肝素鞘管。如果圍術(shù)期使用了足量依諾肝素(1

54、 mgkg)皮下注射至少皮下注射至少2次，次，距離依諾肝素最后一次使用時(shí)間距離依諾肝素最后一次使用時(shí)間8 h，在，在PCI術(shù)中不需要追加依諾肝術(shù)中不需要追加依諾肝素；如術(shù)前依諾肝素皮下注射少于素；如術(shù)前依諾肝素皮下注射少于2次，或距離依諾肝素最后一次使次，或距離依諾肝素最后一次使用時(shí)間用時(shí)間8-12 h，則追加依諾肝素劑量，則追加依諾肝素劑量0.30 mg/kg；如距離依諾肝；如距離依諾肝素最后一次使用時(shí)間超過(guò)素最后一次使用時(shí)間超過(guò)12 h，則按照，則按照0.75 mg/kg劑量追加依諾肝劑量追加依諾肝素。如術(shù)前使用了比伐盧定，則在素。如術(shù)前使用了比伐盧定，則在PCI 開(kāi)始前追加開(kāi)始前追加0.5 mg/kg ，其，其后按后按1.75 mg/kg /h的劑量持續(xù)靜脈滴注。如術(shù)前使用了磺達(dá)肝癸鈉，的劑量持續(xù)靜脈滴注。如術(shù)前使用了磺達(dá)肝癸鈉，則必須在則必須在PCI實(shí)施時(shí)追加肝素實(shí)施時(shí)追加肝素50-100 Ukg。建議對(duì)高危重癥患者。建議對(duì)高危重癥患者仍以使用普通肝素為宜，并存仍以使用普通肝素為宜，并存ACT水平監(jiān)測(cè)下實(shí)施水平監(jiān)測(cè)下實(shí)施PCI。STEMI的直接PCIn阿司匹林：未服用過(guò)阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量阿司匹林：未服用過(guò)阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林負(fù)