【指南與共識】非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2016)(上)

1、ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南 (2016) ( 上 )【指南與共識】非ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2016) ( 上) 原創(chuàng) 2017-06-15 中華心血管病雜志 中華心血管病雜志微信號 cma-cjcv 功能介紹 關(guān)注中華心血管病微雜志，隨時獲取中華心血管病雜志的相關(guān)資訊本文刊于 :中華心血管病雜志, 2017,45(05): 359-376 作者 :中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中華心血管病雜志編輯委員會自 2012 年我國非ST 段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南 1 發(fā)布以來，近年在該疾病領(lǐng)域又積累了眾多臨床證據(jù)。參考2014 和 2016 年美

2、國心臟病學(xué)學(xué)院 /美國心臟協(xié)會 2,3及 2015 年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會4發(fā)布的最新指南，并結(jié)合我國國情及實踐，由中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會、中華心血管病雜志編輯委員會組織專家組對非 ST 段抬高型急性冠狀動脈綜合征(non-ST-segment elevation acutecoronary syndrome ， NSTE-ACS) 診療領(lǐng)域的熱點問題進(jìn)行了全面討論并達(dá)成一致共識，在此基礎(chǔ)上編寫了此版指南，以推進(jìn)我國 NSTE-ACS 的規(guī)范化管理。為便于讀者了解某一診斷性操作的適應(yīng)證或治療措施的價值，多因素權(quán)衡利弊，本指南對推薦類別的表述沿用國際通用的方式。I類:指已證 實和 （或 ）一致公認(rèn)

3、有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。n類：指有用和（或）有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療。n a類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點傾向于有用和（或） 有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。nb類：有關(guān)證據(jù)和（或）觀點尚不能被充分證明有用和 （或）有效，可以考慮應(yīng)用。m類： 指已證實和（或）一致公認(rèn)無用和（或）無效，并對一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。對證據(jù)來源的水平表達(dá)如下。證據(jù)水平A ：資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析。證據(jù)水平B ：資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。證據(jù)水平C ：僅為專家共識意見和（或）小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊研究。定義 NSTE-ACS

4、根據(jù)心肌損傷生物標(biāo)志物主要為心臟肌鈣蛋白 （cardiac troponin ， cTn） 測定結(jié)果分為非ST 段抬高型心肌梗死 （non-ST-elevation myocardial infarction ， NSTEMI）和不穩(wěn)定性心絞痛。 不穩(wěn)定性心絞痛與NSTEMI 其發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)相當(dāng)，但嚴(yán)重程度不同。其區(qū)別主要是缺血是否嚴(yán)重到導(dǎo)致心肌損傷，并且可以定量檢測到心肌損傷的生物標(biāo)志物。由于現(xiàn)代cTn 檢測的敏感度提高，生物標(biāo)志物陰性的 ACS（ 即不穩(wěn)定性心絞痛）越來越少見 5 。病理生理學(xué)NSTE-ACS 的病理生理基礎(chǔ)主要為冠狀動脈嚴(yán)重狹窄和（或）易損斑塊破裂或糜爛所致的急性血

5、栓形成，伴或不伴血管收縮、微血管栓塞，引起冠狀動脈血流減低和心肌缺血。與穩(wěn)定斑塊相比，易損斑塊纖維帽較薄、脂核大、富含炎癥細(xì)胞和組織因子。斑塊破裂的主要機制包括單核巨噬細(xì)胞或肥大細(xì)胞分泌的蛋白酶（例如膠原酶、凝膠酶、 基質(zhì)溶解酶等）消化纖維帽使斑塊纖維帽變?。粍用}壁壓力、斑塊位置和大小、血流對斑塊表面的沖擊；冠狀動脈內(nèi)壓力升高、血管痙攣、心動過速時心室過度收縮和擴張所產(chǎn)生的剪切力以及斑塊滋養(yǎng)血管破裂，誘發(fā)與正常管壁交界處的斑塊破裂。斑塊糜爛多見于女性、糖尿病和高血壓患者，易發(fā)生于輕度狹窄和右冠狀動脈病變，此時血栓附著于斑塊表面。 NSTE-ACS時，內(nèi)皮功能不全促使血管釋放收縮介質(zhì)（例如內(nèi)皮素

6、-1） 、抑制血管釋放舒張因子（例如前列環(huán)素、內(nèi)皮衍生的舒張因子 ） ，引起血管收縮。少數(shù)NSTE-ACS 由非動脈粥樣硬化性疾病所致， 如其他原因?qū)е碌募毙怨跔顒用}供血不足（血管痙攣性心絞痛、 冠狀動脈栓塞和動脈炎 ） ， 非冠狀動脈原因?qū)е碌男募」┭?需氧不平衡（低血壓、嚴(yán)重貧血、高血壓病、心動過速、嚴(yán)重主動脈瓣狹窄等） 。診斷一、臨床表現(xiàn)以加拿大心血管病學(xué)學(xué)會（CCS） 的心絞痛分級為判斷標(biāo)準(zhǔn)， NSTE-ACS 患者的臨床特點包括： 長時間（20 min） 靜息性心絞痛； 新發(fā)心絞痛， 表現(xiàn)為自發(fā)性心絞痛或勞力型心絞痛（ccsn或田級）；過去穩(wěn)定性心絞痛最近 1個 月內(nèi)癥狀加重，且具有

7、至少CCSH級的特點（惡化性心絞痛）;心肌梗死后 1 個月內(nèi)發(fā)作心絞痛。典型胸痛的特征是胸骨后壓榨性疼痛， 并且向左上臂（雙上臂或右上臂少見）、頸或頜放射，可以是間歇性或持續(xù)性。 不典型表現(xiàn)包括上腹痛、類似消化不良癥狀和孤立性呼吸困難，常見于老年人、 女性、 糖尿病和慢性腎臟疾病或癡呆癥患者。臨床缺乏典型胸痛、特別是當(dāng)心電圖正常或臨界改變時，常易被忽略和延誤治療，應(yīng)注意連續(xù)觀察。服硝酸酯類藥物能緩解不是心絞痛的特異性表現(xiàn)，因為部分其他原因的急性胸痛應(yīng)用硝酸酯也有效6 。 心絞痛發(fā)作時伴低血壓或心功能不全，常提示預(yù)后不良。二、體格檢查對擬診NSTE-ACS 的患者，體格檢查往往沒有特殊表現(xiàn)。高危

8、患者心肌缺血引起心功能不全時，可有新出現(xiàn)的肺部啰音或啰音增加、第三心音。體格檢查時應(yīng)注意與非心原性胸痛的相關(guān)表現(xiàn)（例如主動脈夾層、急性肺栓塞、氣胸、肺炎、胸膜炎、心包炎和心瓣膜疾病等 ）相鑒別。三、診斷方法1 心電圖：特征性的心電圖異常包括ST 段下移、 一過性 ST 段抬高和 T 波改變。 首次醫(yī)療接觸后 10 min內(nèi)應(yīng)進(jìn)行 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，如果患者癥狀復(fù)發(fā)或診斷不明確，應(yīng)復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖（IB）。如果懷疑患者有進(jìn)行性缺血而且常規(guī)12 導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)論不確定，建議加做V3R 、V4R、V7V9導(dǎo)聯(lián)心電圖（IC）。2 生物標(biāo)志物：cTn 是 NSTE-ACS 最敏感和最特異的生物標(biāo)志物

9、，也是診斷和危險分層的重要依據(jù)之一。 cTn 增高或增高后降低，并至少有1 次數(shù)值超過正常上限，提示心肌損傷壞死。 cTn 升高也見于以胸痛為表現(xiàn)的主動脈夾層和急性肺栓塞、 非冠狀動脈性心肌損傷 （例如慢性和急性腎功能不全、嚴(yán)重心動過速和過緩、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機能減低等） ，應(yīng)注意鑒別。與 cTn 比較，肌酸激酶同工酶在心肌梗死后迅速下降，因此對判斷心肌損傷的時間和診斷早期再梗死，可提供補充價值。與標(biāo)準(zhǔn) cTn 檢測相比， 高敏肌鈣蛋白 （high-sensitivity cardiac troponin, hs-cTn） 檢測對于急性心肌梗死有較高的預(yù)測價值，可

10、減少 '肌鈣蛋白盲區(qū) ' 時間，更早地檢測急性心肌梗死；hs-cTn 應(yīng)作為心肌細(xì)胞損傷的量化指標(biāo)（hs-cTn 水平越高，心肌梗死的可能性越大）。 建議進(jìn)行 hs-cTn 檢測并在 60 min內(nèi)獲得結(jié)果（IA）。3 診斷與排除診斷流程： 如可檢測 hs-cTn ， 建議在 0 和 3 h 實施快速診斷和排除方案（圖1）（ IB）。早期hs-cTn的絕對 變化值在 1 h 內(nèi)可替代隨后的 3 或 6 h 的絕對變化值的意義，作為一種替代， 建議在 0 和 1 h 實施快速診斷和排除方案 （ 圖2） 。 如果前兩次hs-cTn 檢測結(jié)果不確定并且臨床情況仍懷疑ACS ,應(yīng)在36

11、 h后復(fù)查（IB）。圖 1 通過 hs-cTn 檢測對 NSTE-ACS 患者進(jìn)行 0 h/3 h 診斷和排除方案圖 2 通過 hs-cTn 檢測對 NSTE-ACS 患者進(jìn)行 0h/1 h 診斷和排除方案4 無創(chuàng)影像學(xué)檢查：對無反復(fù)胸痛、心電圖正常和 cTn（ 首選 hs-cTn） 水平正常但疑似ACS 的患者， 建議在決定有創(chuàng)治療策略前進(jìn)行無創(chuàng)藥物或運動負(fù)荷檢查以誘導(dǎo)缺血發(fā)作（I,A）;行超聲心動圖檢查評估左心室功能輔助診斷（C）；當(dāng)冠心病可能性為低或中危，且cTn 和 （或）心電圖不能確定診斷時，可考慮冠狀動脈CT血管成像以排除ACS（n a, A）。危險分層建議結(jié)合患者病史、癥狀、生命

12、體征和體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖和實驗室檢查，給出初始診斷和最初的缺血性及出血性風(fēng)險分層（I A）。一、臨床表現(xiàn)除臨床統(tǒng)一使用的風(fēng)險特征如高齡、糖尿病和腎功能不全外，發(fā)病時的臨床表現(xiàn)能高度預(yù)測早期預(yù)后 7 。與體力活動誘發(fā)的胸痛相比，靜息性胸痛患者的預(yù)后更差?；颊叩男赝窗Y狀頻繁發(fā)作，就診時心動過速、低血壓、心力衰竭和新出現(xiàn)的二尖瓣反流，提示預(yù)后不良，需盡快診斷和處理 7,8,9,10 。二、心電圖表現(xiàn)發(fā)病初的心電圖表現(xiàn)與患者預(yù)后相關(guān)。 ST段下移的導(dǎo)聯(lián)數(shù)和幅度與心肌缺血范圍相關(guān)，缺血范圍越大其風(fēng)險越高。 ST 段壓低伴短暫抬高，則風(fēng)險更高 11 。三、生化指標(biāo)在hs-cTn 中，雖然 hs-cTnT 和

13、 hs-cTnI 的診斷準(zhǔn)確性相當(dāng)，但hs-cTnT 的預(yù)后價值更大12,13 。 cTn 升高及其幅度有助于評估短期和長期預(yù)后（B）,就診時hs-cTn水平越高，則死亡風(fēng)險越大14,15 。對心肌梗死患者，可在第 3 天或第 4 天再檢測 1 次 cTn ， 評估梗死面積和心肌壞死的動態(tài)變化（n bB）。應(yīng)用經(jīng)過選擇的新型生物標(biāo)志物，尤其是B型利鈉肽，可提高對預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性 （n bB）。在cTn 正常范圍的 NSTE-ACS 患者中，高敏C 反應(yīng)蛋白升高 （10mg/L） 可預(yù)測其 6 個月至 4 年死亡風(fēng)險16,17 。四、缺血風(fēng)險評估（一）評分工具建議使用確定的風(fēng)險評分模型進(jìn)行預(yù)后評

14、估（IB）。常用的評分模型包括GRACE風(fēng)險評分和 TIMI 風(fēng)險評分。1 GRACE 風(fēng)險評分： 對入院和出院提供了最準(zhǔn)確的風(fēng)險評估。應(yīng)用于此風(fēng)險計算的參數(shù)包括年齡、收縮壓、脈率、血清肌酐、就診時的 Killip 分級、入院時心跳驟停、心臟生物標(biāo)志物升高和ST 段變化。 在 GRACE 評分基礎(chǔ)上， GRACE2.0 風(fēng)險計算器可直接評估住院、 6 個月、 1 年和 3 年的病死率，同時還能提供1 年死亡或心肌梗死聯(lián)合風(fēng)險18 。2. TIMI風(fēng)險評分：包括7項指標(biāo)，即年齡A 6資、A3個冠 心病危險因素 （高血壓、糖尿病、冠心病家族史、高脂血癥、吸煙）、已知冠心?。ü跔顒用}狹窄A 50%）

15、、過去7 d內(nèi)服用 阿司匹林、嚴(yán)重心絞痛（24 h內(nèi)發(fā)作A2次）、ST段偏移A0.5 mm 和心肌損傷標(biāo)志物增高， 每項 1 分。 TIMI 風(fēng)險評分使用簡單，但其識別精度不如 GRACE 風(fēng)險評分和 GRACE 2.0 風(fēng)險計算。（二 ）心電監(jiān)測惡性心律失常是導(dǎo)致NSTE-ACS 患者早期死亡的重要原因。早期血運重建治療以及使用抗栓藥物和B受體阻滯劑， 可明顯降低惡性心律失常的發(fā)生率（19,20 。 建議持續(xù)心電監(jiān)測，直到明確診斷或排除NSTEMI（I, C）,并酌情將NSTEMI患者收入監(jiān)護(hù)病房（IC）。對心律失常風(fēng)險低 危的NSTEMI患者，心電監(jiān)測 24 h或直至PCI（ na,C）;

16、對 心律失常風(fēng)險中至高危的NSTEMI患者，心電監(jiān)測24 h（ n a,C）。心律失常風(fēng)險中至高危包括以下情況：血液動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心律失常、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）五、 出血風(fēng)險評估可使用 CRUSADE 評分量化接受冠狀動脈造影患者的生血風(fēng)險 （nbB）。CRUSADE評分：考慮患者基線特征（ 即女性、糖尿病史、周圍血管疾病史或卒中） 、入院時的臨床參數(shù)（ 即心率、收縮壓和心力衰竭體征）和入院時實驗室檢查（ 即血細(xì)胞比容、校正后的肌酐清除率），評估患者住院期間發(fā)生嚴(yán)重出血事件的可能性。ACUITY 評分 21 ：包括 6 項獨立的基線預(yù)測因素（即女性、高齡、 血清肌酐升高、 白細(xì)胞計數(shù)、 貧血和 NSTEMI 或 STEMI表現(xiàn) ）和 1 項與治療相關(guān)的參數(shù)使用普通肝素和血小板糖蛋白n b/m愛體拮抗劑（GPI）而不是單獨比伐蘆定。該風(fēng)險評分能夠評估30 d 非