尿路感染的診治

1、l尿路感染 尿路上皮對細菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴有細菌尿和膿尿。l細菌尿 正常尿液是無菌的，如尿中有細菌出現(xiàn)，稱為細菌尿。細菌尿可以是有癥狀的，也可以是無癥狀的。l膿尿 尿中存在白細胞，通常表示感染和尿路上皮對細菌入侵的炎癥應(yīng)答。l尿路感染（UTI）是最常見的感染性疾病之一，全球每年約有1.3-1.75億人罹患UTI，是僅次于呼吸道感染的第二大感染性疾病，在我國尿路感染約占院內(nèi)感染的20.831.7%。l據(jù)統(tǒng)計女性一生中有60%的可能會患UTI，每次發(fā)作平均癥狀持續(xù)6.1天，行動受限2.4天，影響睡眠0.4天。l在美國每年產(chǎn)生16億美元的治療支出，而尿路感染致休克死亡者在所有因感染致死者中居第

2、三位。 l 上行感染:最常見，主要為腸道、生殖道寄生菌，尤其是大腸桿菌。約占尿路感染的90%。l 下行性感染l 血行感染金葡敗血癥，變形桿菌，綠膿桿菌，糞鏈球菌。l 淋巴感染 臨床表現(xiàn)UR：尿道炎CY：膀胱炎PN：腎盂腎炎US：尿路尿毒癥MA：男性生殖腺炎嚴重程度1：low，膀胱炎2：PN，中度3：PN，重度4：US，SIRS5：US，器官功能受損6：US，器官功能衰竭危險因素O：無R：反復(fù)發(fā)作尿路感染RFE：泌尿生殖道外RFN：腎臟疾病RFU：尿路RFC：導(dǎo)管RF病原體種屬對抗生素敏感程度敏感耐藥多重耐藥l感染部位 -下尿路（尿道炎、膀胱炎、前列腺炎） -上尿路（輸尿管炎、腎盂腎炎、腎膿腫）

3、l發(fā)作形式 初發(fā)或孤立發(fā)作 反復(fù)發(fā)作性感染：每年發(fā)作3次或每半年發(fā)作2次(不包括本次發(fā)作) 復(fù)發(fā)：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后2周之內(nèi) 再感染：病原菌不同，多發(fā)生于停藥后2周之外l病程：急性、慢性l基礎(chǔ)疾患：單純性、復(fù)雜性l無癥狀菌尿：患者無尿路感染癥狀，但中段尿培養(yǎng)連續(xù)兩次（同一菌株）尿細菌數(shù)105菌落形成單位（cfu）/ml。l下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）常見癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難。l上尿路感染（腎盂腎炎）1、泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥，腰痛、腎區(qū)壓痛及叩痛。2、全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、腎區(qū)疼痛。 l 尿常規(guī)l 尿培養(yǎng)l 血常規(guī)l 血培養(yǎng)l 血液

4、生化l PCTlB超l腹部平片（靜脈腎盂造影）lCTl急性單純性膀胱炎l急性單純性腎盂腎炎l復(fù)雜性尿路感染（包括男性尿路感染）l反復(fù)發(fā)作性尿路感染（復(fù)發(fā)，再感染）l無癥狀性菌尿嚴重程度嚴重程度逐漸增加癥狀局部癥狀尿頻、尿急、尿痛排尿困難無癥狀+全身癥狀發(fā)熱、腰痛惡心、嘔吐系統(tǒng)表現(xiàn)SIRS發(fā)熱、寒戰(zhàn)心率增快系統(tǒng)表現(xiàn)SIRS器官功能受損器官功能衰竭診斷ABUCY-1PN-2PN-3FebrileUTIUS-4US-5US-6檢查尿常規(guī)尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏腎臟B超或靜脈腎盂造影/腎CT尿常規(guī)、尿培養(yǎng)+藥敏、血培養(yǎng)腎臟B超和/或腎臟和腹部CT危險因素非復(fù)雜性尿感 復(fù)雜性尿感治療措施無經(jīng)驗治療3-5天經(jīng)

5、驗治療+目標治療7-14天經(jīng)驗治療+目標治療10-14天，必要時2種抗生素經(jīng)驗治療+目標治療10-14天，聯(lián)用2種抗生素需要引流或手術(shù)抗菌藥物 細菌 患者毒性藥代動力學(xué)藥效動力學(xué)耐藥 感染 防御功能l明確并去除病因。l臥床休息、多飲水。l首先實施經(jīng)驗性抗感染治療，待細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結(jié)果回報后，改為針對性用藥。l預(yù)防復(fù)發(fā)及并發(fā)癥。以口服抗菌藥物為主：氟喹諾酮類阿莫西林克拉維酸頭孢菌素（二代或者三代）磷霉素氨丁三醇呋喃妥因復(fù)方新諾明療程通常為7天再感染：表示尿路防御能力差，治療成功后應(yīng)考慮長療程低劑量抑菌療法做預(yù)防性治療，可用半年乃至12年或更長。每晚睡前或者性交排尿后，口服：復(fù)方新諾明、呋

6、喃妥因、左氧氟沙星、磷霉素氨丁三醇。復(fù)發(fā)：考慮腎盂腎炎，應(yīng)按藥敏試驗，選用強有力、大劑量的殺菌性抗菌藥物，治療6周，希望能達到治愈目的。如不成功，可考慮延長療程或改用注射藥物。l急性腎盂腎炎常累及腎間質(zhì)，有發(fā)生菌血癥的危險性，應(yīng)選用在尿液及血液中均有較高濃度的抗生素，以靜脈用藥為主：l氟喹諾酮類：如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星l青霉素類：哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦l三代頭孢菌素類：頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶l碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、厄他培南l療程通常為14天碳青霉烯碳青霉烯類類l推薦治療人群：妊娠期的婦女、學(xué)齡前兒童應(yīng)予治療l不推薦治療人群：老年人、留置導(dǎo)尿管、腎臟造瘺管

7、或輸尿管支架者復(fù)雜尿感的危險因素：l留置導(dǎo)尿管、支架管或間歇性膀胱導(dǎo)尿；l殘余尿100ml;l任何原因引起的梗阻性尿路疾?。籰膀胱輸尿管反流或其他功能異常；l尿流改道；l化療或放療損傷尿路上皮；l圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染；l腎功能不全、腎移植、糖尿病和免疫缺陷推薦用于初始經(jīng)驗治療的抗菌藥物(10-14天)l氟喹諾酮類l氨基青霉素聯(lián)合-內(nèi)酰胺酶抑制劑l頭孢菌素（二代或者三代）l氨基糖苷類l磷霉素氨丁三醇推薦用于初始治療失敗后或嚴重病例經(jīng)驗治療的抗菌藥物l氟喹諾酮類（如果未被用于初始治療）l脲基青霉素（哌拉西林）聯(lián)合-內(nèi)酰胺酶抑制劑l頭孢菌素聯(lián)合-內(nèi)酰胺酶抑制劑l磷霉素氨丁三醇l碳青霉烯類l聯(lián)合治療

8、-氨基糖苷類聯(lián)合-內(nèi)酰胺酶類-氨基糖苷類聯(lián)合氟喹諾酮類l2005-2007年，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的一項前瞻性研究：452例急診ICU患者院內(nèi)念珠菌尿的發(fā)病率為28.3%，白色念珠菌是最常見的病原體，其次為光滑念珠菌和熱帶念珠菌。危險因素危險因素糖尿病腎移植高齡留置導(dǎo)尿管女性伴細菌尿延長住院期泌尿道先天畸形入住ICU泌尿道結(jié)構(gòu)異常使用廣譜抗生素尿停滯膀胱功能障礙無癥狀念珠菌尿：多為良性無危險因素的病人有危險因素的門診病人有危險因素的住院病人有癥狀念珠菌尿：尿道炎前列腺炎膀胱炎輸尿管真菌球原發(fā)性腎念珠菌病血源播散性念珠菌?。ɡ奂澳I）l27例有念珠菌尿的外科ICU危重病人，63%發(fā)展為播散性念珠菌病。l有念珠菌尿，易發(fā)展成尿毒血癥和器官功能衰竭的危重病人（APACHEII分值高）應(yīng)及時進行系統(tǒng)性抗真菌治療，局部治療（兩性霉素B沖洗）無效；缺乏系統(tǒng)性念珠菌病的明確診斷依據(jù)，靜脈兩性霉素B毒性大，不宜使用。l氟康唑?qū)Σド⑿阅钪榫〖澳钪榫虬Y均有效，安全性高，可早期使用。l一