2020KDIGO指引翻譯

1、目錄第一章腎小球疾病治療原則2第二章IgA腎病/IgA血管炎11第三章膜性腎病19第四章兒童腎病綜合征28第五章成人微小病變32第六章成人局灶節(jié)段性腎小球硬化34第七章感染相關性腎小球腎炎40第八章免疫球蛋白和補體介導的MPGNT腎小千強慶病45第九章抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA相關性血管炎（AAV48第十章狼瘡性腎炎55第十一章抗腎小球基底膜抗體性腎小球腎炎63腎小球腎炎指南建議聲明和實踐要點摘要第一章腎小球疾病治療原則1.1 腎活檢實踐要點1.1.1。腎活檢是診斷腎小球疾病的金標準”，但是沒有腎活檢診斷時，也可以進行治療。實踐點1.1.2。腎穿刺所得標本應滿足活檢要求，方可給與診斷。實踐

2、點1.1.3。如果可能影響治療方案或有助于預后評估，則應重復腎活檢。1.2 腎功能評估實踐點1.2.1。對于初始即需要免疫抑制劑或需要免疫抑制強化治療的腎小球腎炎患者，又或者患者臨床狀況發(fā)生改變時，應該收集24小時尿液來評估總體的蛋白排泄情況。實踐點1.2.2。建議對腎小球腎炎患者的蛋白尿進行定量檢測，因為它與疾病的預后和治療決策相關。蛋白尿定性在某些情況下可能有用。1.3 血尿評估實踐要點1.3.1。所有腎小球腎炎都需要常規(guī)評估尿沉渣的紅細胞形態(tài)以及是否存在紅細胞管型和/或棘細胞。實踐點1.3.2。監(jiān)測血尿（程度和持續(xù)時間）可能對判斷各種腎小球腎炎的預后有價值。1.4 腎小球疾病并發(fā)癥的管理

3、表GP3腎病綜合征水腫的管理實踐要點1.4.1。使用神利尿劑作為治療腎病綜合征水腫的一線藥物?每日給約兩次效果保于每日給藥一次；腎小球濾過率降低的患者可每日使用該藥?增加劑量可引起臨床上顯著的利尿作用，直至達到最大后效劑量?如果治療失敗或擔心口服藥物的生物利用度，可將吠塞米改為托塞米德/托拉塞米或布美他尼實踐要點1.4.2。限制鈉攝入量?飲食中鈉含量應<2.0g/d(<90mmol/d)實踐要點1.4.2。可使用曝嗪類利尿藥和/或鹽皮質激素拮抗劑聯(lián)合神利尿劑，限制鈉攝入用于腎病綜合征頑固性水腫的治療。?對于腎小球濾過率30ml/min的患者，美托拉樂PJ能比氫氯曝嗪或氯沙利酮更有效

4、實踐要點1.4.4。利尿劑不良反應監(jiān)測?使用曝嗪失利尿劑可引起低鈉血癥?使用曝嗪類和神利尿劑可引起低鉀血癥?腎小球濾過率受損?容量不足，尤箕是小兒/老年患者?阿米洛利?乙酰陛胺實踐要點1.4.5。利尿劑無效患者的治療策略?靜脈注射神利尿劑（推注或輸注）?靜脈注射神利尿劑與白蛋白聯(lián)合應用?超濾?血液透析1.5腎小球腎炎的高血壓和降尿蛋白管理表GP4腎小球腎炎高血壓和蛋白尿的管理實踐要點1.5.1。對于合并高血壓和蛋白尿的患者，使用可耐受最大劑量的ACEi或ARB藥物作天-線治療方案?血清肌酎輕度緩慢上升（小于20%）的患者，不要停用ACEi或ARB藥物?如果腎功能持續(xù)惡化和/或出現(xiàn)難治性高鉀血癥

5、，停止使用ACEi或ARB注意：突發(fā)腎病綜合征的患者，不要使用ACEi/ARB。這些藥物會引起AKI,尤其是MCD患后實踐要點1.5.2。使用標準化的血壓測量法，成人目標收縮壓應<120mmHg（成人）。不管年齡/性別，平均動脈壓目標w50%（兒童）。?參考KDIGO血壓指南(https:/guidelines/blood-pressure-in-ckd/)實踐要點1.5.3。將ACEi或ARB提高最大耐受量或允許的每日劑量，是腎小球腎炎和蛋白尿患者的一線治療。?盡管用免疫抑制劑治療原發(fā)性腎小球腎炎，但蛋白尿依然持續(xù)存在?如果腎功能迅速惡化，則避免使用ACEi或ARB實

6、踐要點1.5.4。目標蛋白尿水平是不斷變化的，這取決于原發(fā)性疾病的進程通常<1g/d?對于沒用高血壓的足細胞?。∕CD,SSNS或原發(fā)性FSGS患者，推遲使用ACEi或ARB是合理的，因為這些患者可能對免疫抑制劑敏感。實踐要點1.5.5。如果使用ACEi或ARB,則應經(jīng)常監(jiān)測。?ACEi或ARB可能導致急性腎損傷或高鉀血癥實踐要點1.5.6。當后容量不足風險時，建議患者停用ACEi或ARB和禾1J尿齊1。?急性腎損傷和高鉀血癥的風險增加實踐要點1.5.7。使用排鉀利尿劑和/或鉀結合劑將血清鉀降低至正常水平，以便使用RAS阻斷藥物控制血壓和減少蛋白尿。治療代謝性酸中毒（血清碳酸氫鹽<

7、22mmol/l）?神利尿劑?曝嗪類利尿劑?Patiromer?環(huán)硅酸錯鈉（每10g環(huán)硅酸錯鈉含有800mg鈉）?口服補充碳酸氫鈉實踐要點1.5.8。在所有GN患者中，改變生活方式作為改善高血壓和控制蛋白尿的協(xié)同手段。?限制膳食鈉含量<2.0g/d(<90mmol/d)?體重止?；?定期鍛煉?戒煙實踐要點1.5.9。對那些蛋白尿未減少的患者以及那些正在接受最大耐受劑量藥物治療的患者，應限制飲食中鈉攝入。?限制飲食中鈉攝<2.0g/d(<90mmol/d)?？紤]在難治性病例中使用鹽皮質激素受體拮抗劑治療(另見上文第1.5.7點)ACEI血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB,血管

8、緊張素II受體阻滯劑；BP,血壓；FSGS局灶性節(jié)段性腎小球硬化；GN,腎小球腎炎；MOD,微小病變；NS,腎病綜合征；RAS,腎素-血管緊張素系統(tǒng)；SSNS激素敏感性腎病綜合征1.6 腎小球腎炎高脂血癥的管理表GP5腎小球腎炎高脂血癥的管理實踐要點1.6.1。腎病綜合征患者可考慮治療高脂血癥，尤箕是存在其他心血管危險因素且治療無效的患者，包括高血壓和糖尿病。缺乏高質量的數(shù)據(jù)來指導這些病人的治療實踐要點1.6.2。對所有患有持續(xù)性高脂血癥和腎小球疾病的患者進行生活方式調(diào)整：?心臟健康飲食?增加體力活動?減輕體重?戒煙?對腎病綜合征患者降脂治療無充分研究?可作為輕至中度高脂血癥的低風險個體的主要

9、治療方法?藥物可作為高脂血癥的輔助治療手段?考慮為兒童高脂血癥的一線治療方法實踐要點1.6.3?？紤]使用他汀類藥物作為腎小球疾病患者高脂血癥的一線治療藥物：?根據(jù)低密度脂蛋白C、載脂蛋白B、甘油三酯和脂蛋白（a）水平、年齡組和ASCVD'危險因素”來評估ASCVD風險?根據(jù)動脈粥樣硬化性心血管疾病風險程度，選擇他汀類藥物治療劑量?在與患者及其家庭成員共同咨詢和決策后，他汀類藥物可用于有家族史、低密度脂蛋白膽固醇或脂蛋白（a）水平極高的8歲以上兒童?eGFR降低（<60ml/min/1.73m2,無需透析）和白蛋白尿（ACR>30pg/mg）與動脈粥樣硬化性心血管疾病的風險升

10、高獨立相關?動脈粥樣硬化性心血管疾病風險增加的因素包括慢性炎性狀態(tài)，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風濕關節(jié)炎，先兆子癇病史，更年期早期，南亞血統(tǒng)，慢性腎臟病和人類免疫缺陷病毒/艾滋?。▽τ诨加新匝仔约膊』蛉祟惷庖呷毕莶《镜某赡耆耍瑒用}粥樣硬化性心血管疾病風險倩計的準確性尚未得到很好的驗證）?應在開始使用他汀類藥物/調(diào)整劑量或改變炎癥性疾病的治療方法/抗逆轉錄病毒治療4-12周后，通過測量空腹血脂和適當?shù)陌踩笜?，以評估生沽方式的改變和降低低密度脂蛋白膽固醇藥物的作用；此后3-12個月，根據(jù)需要評估依從性或安全性。實踐要點1.6.4。考慮對那些不能耐受他汀類藥物，或動脈粥樣硬化心血管疾病風險較高，以及

11、盡管予以他汀類藥物最大耐受劑量但低密度脂蛋白膽固醇或甘油三酯仍未達標的患者開始非他汀類藥物治療：?膽汁酸螯合劑?貝特類?煙酸?依折麥布?PCSK9抑制齊IJ?膽汁酸螯合劑胃腸道副作用很大，限制了其使用?在腎病綜合征的小規(guī)模研究中，膽汁酸螯合物和貝特類被證明可以降低血清膽固醇?由于直接作用于腎臟，貝特類藥物會增加血清肌酎水平?依折麥布在血管和臨床方面的益處有限，但可用于他汀類藥物不耐受患者的補救治療?尚未對腎病綜合征患者進行煙酸和依折麥布的研究?PCSK9抑制劑可能對腎病綜合征有益；試驗止在進行中AIDS,獲得性免疫缺陷綜合征1.7 高凝狀態(tài)與血栓形成實踐要點1.7.1。對于在腎病綜合征中發(fā)生血

12、栓栓塞的患者，建議充分抗凝治療。當血栓栓塞風險超過抗凝引起的嚴重出血事件風險時，應在腎病綜合征患者中預防性使用抗凝劑（圖GP5）。圖GP5腎病綜合征的抗凝治療若發(fā)生血栓栓塞事件，需要在6-12個月內(nèi)和/或腎病綜合征期間予以足量抗凝治療靜脈血栓形成動脈血栓形成肺栓塞非瓣膜性房顫以下情況應考慮預防性足量抗凝治療：*血清白蛋白2.0-2.5g/dl以及以下任何一項：?蛋白尿10g/d?體重指數(shù)35kg/m2?存在血栓栓塞的遺傳因素?根據(jù)紐約心臟病協(xié)會，心力衰竭出級或IV級?最近進行骨科或腹部手術?長期臥床預防性抗凝禁忌癥?患者偏好/依從性?出血體質?有出血傾向的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變?影響華法林代謝/功效

13、的遺傳突變?衰弱（跌倒）?之前有胃腸道出血*膜性腎小球腎炎血栓栓塞事件風險極高GP6和GP7）。實踐要點1.7.2。腎病綜合征患者抗凝劑量的考慮（圖圖GP6腎病綜合征患者抗凝劑劑量的考慮短暫性高風險事件期間的預防性抗凝治療?小劑量抗凝（例如肝素5000U每天皮下兩次）?低分子肝素：當肌酎清除率30ml/min時（未根據(jù)體表面積進行調(diào)整；腎功能衰竭時應避免），建議減少劑量足量華法林抗凝治療血栓栓塞事件?首選靜脈注射肝素，然后使用華法林?由于抗凝血酶出從尿液中流失，腎病綜合征可能需要比平時更高的肝素劑量。華法林的長期使用經(jīng)驗使其成為抗凝劑的選擇，除非有新藥進行藥代動力學研究?應經(jīng)常監(jiān)測國際標準化比

14、值，因為華法林與蛋白的結合可能隨著血清白蛋白的變化而波動?目標國際標準化比值為2-3Xa因子抑制劑（Xai）：未在腎病綜合征患者中進行系統(tǒng)研究?一般人群的劑量根據(jù)血清肌酎、肌酎清除率（由Cockroft-Gault公式估計）、年齡和體重進行調(diào)整。Xa因子抑制劑的尿清除率各不相同：- 阿哌沙班27%- 依多沙班50%- 利伐沙班66%?低蛋白血癥對藥物劑量的影響還沒有研究，而且這些藥物與白蛋白緊密結合，這可能會嚴重影響它們的半衰期?蛋白質結合率：- 阿哌沙班92-94%依多沙班55%- 利伐沙班92-95%?盡管有一些少量支持性的病例報道，但這些藥物的藥代動力學特性需要更多的安全性和有效性研究，

15、才能在腎病患者中被普遍推薦直接凝血酶抑制劑（DTI）:在腎病綜合征患者中未進行系統(tǒng)研究?一般人群達比加群酯的劑量應根據(jù)肌酎清除率調(diào)整。阿加曲班不需要任何調(diào)整。DTI的尿清除率有所不同：- 阿加曲班22%- 達比加群酯7%低蛋白血癥對給藥劑量的影響還沒有研究，而且這些藥物與白蛋白的結合程度很低，這可能會影響它們的半衰期?蛋白質結合率：- 阿加曲班54%- 達比加群酯35%?盡管這些藥物的安全性在普通人群中已被證實，但這些藥物的藥代動力學特性需要更多的安全性和有效性研究，才能在腎病患者中被普遍推薦圖GP7腎小球腎炎/腎病綜合征預防性抗凝治療的流程注意：這個流程是為膜性腎病患者設計的。對于其他潛在疾

16、病引起的腎病綜合征患者，其價值尚不清楚。使用澳甲酚綠（BCG）測量白蛋白值為2.5g/dl。1.8 感染風險實踐要點1.8.1。GN、腎病綜合征以及CKD患者應使用肺炎球菌疫苗。實踐要點1.8.2。臨床患者，酌情篩查結核病、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病毒和梅毒（見第7章）。實踐要點1.8.3。對于曾經(jīng)居住在熱帶特有環(huán)境中、嗜酸性粒細胞增多和血清IgE水平升高的免疫抑制患者，應考慮圓線蟲重疊感染。實踐要點1.8.4。接受大劑量強的松或其他免疫抑制劑（利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺）的患者應考慮預防性使用甲氧茉咤磺胺甲惡陛。對磺胺類過敏者可用氨苯碉代替。1.9 療效判定指標實踐要點1.9.1。不同原因

17、的腎小球腎炎，蛋白尿治療的目標值各異。實踐要點1.9.2。在兩年或更長時間內(nèi)，GFR下降速度的減少或GFR較基線下降未超過40%可被視為治療的有利結果。1.13 治療藥物監(jiān)測表GP7減少免疫抑制相關的不良反應實踐要點1.13.1。選擇一種防止原發(fā)疾病迅速進展的腎小球腎炎治療方案?誘導治療的強度取決于癥狀的嚴重程度和腎小球腎炎的類型實踐要點1.13.2。選擇防止疾病進展的腎小球腎炎治療方案?在所有形式的慢性腎小球腎炎中可能無法完全實現(xiàn)臨床緩解?可能需要長期服用免疫抑制或多輪免疫抑制治療，以防止或延緩慢性腎臟病惡化或腎衰竭進展?蛋白尿減少是腎小球腎炎治療的替代終點實踐要點1.13.3。選擇一個免疫

18、抑制治療副作用最小的腎小球腎炎治療方案?揭示個別藥物的副作用（短期和長期）?在共同決策中考慮患者的喜好?在啟動某些免疫抑制方案之前，酌情篩查潛在感染?當存在臨床表現(xiàn)時，監(jiān)測治療藥物水平?為防止特異性免疫抑制藥物副作用，進行預防性處方?審查疫苗接種狀況并根據(jù)需要更新?如有需求，保護生育能力?監(jiān)測癌癥或感染的發(fā)展?藥物毒性反應與長期免疫抑制或多輪免疫抑制有關1.14 GN的飲食管理表GP8GN的飲食建議實踐要點1.14.1。限制飲食鈉的攝入以減輕水腫、控制血壓和控制蛋白尿?膳食鈉<2.0g/d(<90mmol/d)實踐要點1.14.2。根據(jù)蛋白尿程度和腎功能水平限制膳食蛋白質攝入?腎病

19、范圍蛋白尿?蛋白質攝入量為0.8-1g/kg/d*?蛋白質損失額外增加1g（最高5g/天）實踐要點1.14.3。補充腎源性蛋白損失?估計腎小球濾過率<60ml/min/1.73m2伴非腎病范圍蛋白尿?0.8g/kg/d?出于安全考慮和營養(yǎng)不良風險，避免<0.6g/kg/d?重視蔬菜（植物）來源的蛋白質是合適的實踐要點1.14.4。限制熱量攝入以達到正常的體重指數(shù)，并限制中央型肥胖，以減少慢性腎臟疾病惡化，腎衰竭進展，心血管事件和死亡率?腎病范圍蛋白尿?35kcal/kg/d?eGFR<60ml/min/1.73m2?30-35kcal/kg/d實踐要點1.14.5。限制血清膽

20、固醇升高患者飲食中脂肪含量，以預防心血管并發(fā)癥?心臟健康飲食?膳食脂肪總卡路里的30%?飽和脂肪占總卡路里的7-10%1.15 GN女性患者的懷孕和生殖健康實踐要點1.15.1。妊娠期GN患者的護理需要腎內(nèi)科和產(chǎn)科的協(xié)作，懷孕前就應考慮合理計劃。1.16 治療費用及相關問題實踐要點1.16.1。GN患者應盡可能參加疾病登記和臨床試驗。第二章IgA腎病/IgA血管炎IgA腎病2.1 診斷實踐要點2.1.1。IgAN診斷要點：?IgAN只能通過腎活檢診斷。?使用修訂的牛津MEST-C分型對腎活檢進行評分。3?IgAN沒有可靠的，具有診斷意義的血清或尿液生物標志物。?所有IgAN患者都應評估繼發(fā)因素

21、。2.2 預后實踐要點2.2.1。原發(fā)性IgAN預后要點：?臨床和組織活檢資料可通過國際IgAN預測工具對患者進行風險評估。通過計算QxMD來評估?國際IgAN預測工具不能用來評估任何特定治療方案的的療效。?除eGFR和蛋白尿外，尚無其他確切的血清或尿液生物標記物用于評估IgAN預后。2.3 治療實踐要點2.3.1。單純性原發(fā)性IgAN患者的治療注意事項：?管理的主要重點應該是優(yōu)化支持治療。?評估心血管風險，并在必要時開始適當?shù)母深A措施。?提供生活方式建議，包括有關飲食中鈉鹽限制，戒煙，體重控制和適當鍛煉。?除了飲食中的鈉鹽限制外，沒有任何飲食干預能改變IgAN的預后。?IgAN的其他變化類型

22、：IgA沉積伴微小病變（MCD）;IgAN伴急性腎損傷（AKI）和IgAN伴急進性腎小球腎炎需要立即專門治療。實踐要點2.3.2。IgAN患者早期評估和管理的原則（圖IgAN1）。圖IgAN1對IgAN患者的初步評估和管理腎活檢MEST-C評分使用國際IgAN預測工具對患者進行風險分層對患者進行疾病登記開始優(yōu)化支持治療：?BP管理?ACEi/ARB的最大耐受劑量?生活方式的改變?處理心血管風險ACEi,血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB,血管緊張素II受體阻滯劑；BP,血壓；GN,腎小球腎炎；HIV,人類免疫缺陷病毒；IgAN,免疫球蛋白A腎病建議2.3.1。我們建議按照第1章所述對所有患者進行血

23、壓控制。如果患者的蛋白尿>0.5g/24h,我們建議初始治療應采用ACEi或ARB,但不能同時使用兩者（1B）。建議2.3.2。我們建議所有蛋白尿>0.5g/24h的患者，無論是否患有高血壓，均應使用ACEi或ARB（1B）治療。實踐要點2.3.3。CKD進展風險較高的IgAN患者的治療考慮（已給予最佳的的支持治療）：?IgAN進展的高風險目前定義為：盡管經(jīng)過至少90天的優(yōu)化支持治療，蛋白尿仍>1g/24ho?免疫抑制劑只能用于盡管給予了最佳的支持治療，但CKD進展風險依然較高的IgAN患者。?對那些盡管給予了最佳的支持治療但CKD進展風險依然較高的IgAN患者，均應進行臨床

24、研究。?在考慮給患者使用免疫抑制劑時，應與患者詳細討論每種藥物的風險和益處，并認識到在eGFR低于50ml/min/1.73m2的患者身上更有可能產(chǎn)生不良反應。?沒有足夠的證據(jù)表明：牛津MEST-C評分可以用來決定IgAN患者是否應開始免疫抑制治療。?沒有足夠的證據(jù)表明：可根據(jù)腎活檢新月體的有無及數(shù)量做出治療決策。?國際IgAN預測工具不能用于確定任何治療方案的影響。?隨著時間的推移應對患者風險進行動態(tài)評估，因為有關免疫抑制的決策可能會改變。實踐要點2.3.4。蛋白尿減少至1g/d是IgAN腎臟預后改善的替代指標。建議2.3.3。我們建議，對于已給予最佳治療但CKD進展風險仍較高的患者，應考慮

25、予以六個月的皮質類固醇激素治療。必須與患者（尤其是eGFR低于50ml/min/1.73m2（2B）的患者）討論治療毒副作用的風險。實踐要點2.3.5。在IgAN中使用皮質類固醇：?在IgAN中使用皮質類固醇的臨床益處尚未確定，在以下情況下應格外謹慎或完全避免:eGFR<30mL/min/1.73m2*糖尿病肥胖（BMI>30kg/m2）*潛在感染（例如病毒性肝炎，結核?。├^發(fā)性疾?。ɡ绺斡不┗顒有韵詽兾纯刂频木窦膊MI,體重指數(shù)；eGFR估算的腎小千濾過率；TB,結核*TESTING研究包括eGFR在20-30ml/min/1.73m2的患者，但總共只有26名患者在

26、此范圍內(nèi)。預先針對療效和毒性的亞組分析是不完善，未能將eGFR<30ml/min/1.73m2的患者區(qū)分開來。在TESTING研究中，沒有將高BMI專門排除在外，但平均BMI<24kg/m2。?對于患有精神病和嚴重骨質疏松癥的病人，皮質類固醇是相對禁忌。?沒有足夠的證據(jù)表明：可以通過牛津MEST-C評分來明確何時開始使用糖皮質激素。?沒有數(shù)據(jù)表明：皮質類固醇隔日療法或降低劑量的方案療效是否確切，毒性是否降低。?根據(jù)國家指南，在適當情況下，大劑量皮質類固醇激素治療應預防肺囊蟲性肺炎并進行胃的保護和骨骼保護。實踐要點2.3.6。接受最佳治療后仍處于高危進展狀態(tài)的IgAN患者的管理（圖I

27、gAN2）。不適用于IgA的情況：?IgA沉積與微小病變?lgAN伴急性腎損傷?lgAN合并急進性腎小球腎炎圖IgAN2接受最佳后仍處于高危進展狀態(tài)的IgAN患者的治療*ACEi,血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB,血管緊張素受體阻滯劑；B巳血壓，eGFR估算的腎小球濾過率；GN,腎小球腎炎；HIV,人類免疫缺陷病毒；IgAN,免疫球蛋白A腎??；TB,結核病*IgAN合并急進性腎小球腎炎在實踐要點2.4.3中涵蓋。實踐要點2.3.7。在IgAN中其他藥物療法的評估（表IgAN3）表IgAN3IgAN中的其他藥理療法藥物建議使用評論抗血小板藥物不推薦沒有有效證據(jù)證明抗凝劑不推薦沒有有效證據(jù)證明硫嚏喋

28、吟不推薦沒有證據(jù)表明單藥治療或與糖皮質激素合用時后療效環(huán)磷酰胺不推薦除非是快速進展的IgAN可使用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑不推薦沒有有效證據(jù)證明利妥昔單抗不推薦沒有有效證據(jù)證明魚油不推薦應將臨床試驗中公布的魚油劑量和配方告知給希望服用的患者霉酚酸酯（MMF）對止在考慮使用皮質類固醇的中國患者，MMF可用作類固醇的保護劑在中國進彳T的一次RCT研究中，對于增嫡型IgAN（E或C病變伴或不伴壞死）且尿蛋白>1.0g/d的患者來說，MMF聯(lián)合小劑量皮質類固醇的療效不亞于標準劑量皮質類固醇。聯(lián)合治療組皮質類固醇的相關副作用明顯減少（圖18.16）1,6非中國患者沒有足夠的證據(jù)支持使用霉酚酸酯在非中國

29、,強者的MMF隨機對照試驗中，沒有證據(jù)表明MMF單藥治療后效（圖18.15）2,3,4,5-6實踐要點2.3.8。IgAN扁桃體切除術：?在高加索人患者中，不應將扁桃體切除術作為IgAN的治療方法。?在一些國家指南中可能建議，反復出現(xiàn)扁桃體炎的IgAN患者需要行扁桃體切除術。?來自日本的多項研究報告顯示，單獨扁桃體切除術或聯(lián)合皮質類固醇治療后，腎臟存活率提高，血尿和蛋白尿部分或完全緩解（表S64-8）。2.4特殊情況實踐要點2.4.1。IgAN與腎病綜合征：?很少有IgAN患者出現(xiàn)腎病綜合征（包括水腫、低蛋白血癥和腎病范圍蛋白尿>3.5g/d）。?在這些病例中，系膜IgA沉積可能與亮度有

30、關，電子顯微鏡的特征與足細胞病相一致，類似于微小病變。?目前尚不清楚這是否是IgAN的一種特異性足細胞病變類型，或是IgAN患者中合并MCD。?腎活檢顯示系膜IgA沉積、LM和EM特征與MCD一致的患者應根據(jù)MCD指南（第5章）進行治療。?腎病綜合征患者的腎臟活檢表現(xiàn)為系膜增生性腎小球腎炎的相同特點，其治療方法應與那些CKD進展風險較高的患者相同，盡管已予以最佳治療。?IgAN中也可出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿，但不伴有腎病綜合征，這通常反映了合并繼發(fā)性fSGS（如肥胖、無法控制的高血壓）或廣泛的腎小球硬化和腎間質纖維化。實踐要點2.4.2。IgAN合并AKI:?AKI可出現(xiàn)在伴有嚴重肉眼血尿的IgAN

31、患者中，這通常與上呼吸道感染有關。對于血尿消失兩周后腎功能仍未改善的患者，應考慮再次進行腎活檢。合并肉眼血尿的AKI的治療應側重在AKI的支持治療上。?由于急進性腎小球腎炎（RPGN伴有廣泛的新月體形成，通常在無肉眼血尿的情況下，IgAN可以在早期或在整個自然病程中出現(xiàn)AKI。如果沒有肉眼血尿并且排除了可逆性原因（例如,藥物毒性，腎前性和腎后性等常見原因），則應盡快進行腎活檢。實踐要點2.4.3。IgAN合并急進性腎小球腎炎：?快速進展的IgAN定義為：在三個月或更短的時間內(nèi)，eGFR下降R50%,且排除了可逆性因素（例如，藥物毒性，腎前性和腎后性等常見原因）。?在這些情況下，腎活檢是必不可少

32、的，通常會表現(xiàn)為腎小球系膜和毛細血管內(nèi)細胞增生，受新月體形成伴局灶性壞死影響的腎小球比例很高。?腎活檢中出現(xiàn)新月體，而SCr沒有相應改變，不能稱之為快速進展的IgAN。?我們建議根據(jù)ANCA相關性血管炎指南（第9章）對快速進展的IgAN患者使用環(huán)磷酰胺和皮質類固醇治療。?沒有足夠的證據(jù)支持利妥昔單抗用于治療進展迅速的IgAN。實踐要點2.4.4。IgAN與妊娠計劃：?IgAN是一種常見于青年人的疾病，所有育齡期婦女都應在懷孕前進行咨詢。?孕前咨詢應包括在懷孕前停用RAS阻斷劑。在懷孕前，應使用其他降壓藥物來優(yōu)化血壓控制。?對于那些有CKD進展高風險的婦女（見建議2.3.3）,盡管給予了最佳支持

33、治療，但在懷孕前通過免疫抑制來控制免疫活動和減少蛋白尿可能比在懷孕期間緊急啟動免疫抑制治療更可取。實踐要點2.4.5。兒童IgAN:一般注意事項?兒童肉眼血尿比成人更常見，這可能是兒童可以早期診斷的原因。9?與成年人相比，在診斷時兒童通常eGFR更高，尿蛋白排泄量更低，紅細胞尿也更嚴重1.2兒童腎活檢?通常在出現(xiàn)癥狀（血尿，蛋白尿，C3正常）時進行腎活檢，以確診（并排除其他診斷）并評估炎癥/壞死的程度。?與成人相比，兒童IgAN腎活檢中炎癥，系膜和毛細血管內(nèi)細胞增生更明顯11-14o治療?有強有力的證據(jù)表明，RASm斷劑對兒童有益。15所有蛋白尿200mg/d的IgAN兒童均應接受ACEi或A

34、RB阻斷劑，建議低鈉飲食，最佳生活方式和血壓控制（W年齡和身高的中位數(shù)）。?大部分來自回顧性研究的證據(jù)表明，皮質類固醇+二線免疫抑制治療可提高腎臟存活率。9,16?對于蛋白尿1g/d和系膜細胞增生（牛津分型M1）的兒童，從診斷開始除RAS阻斷劑之外，大多數(shù)兒科腎臟病醫(yī)生還將使用糖皮質激素治療。1,13,17?與成人一樣，快速進展的IgAN患兒的預后較差，盡管證據(jù)有限，仍應為該亞組提供皮質類固醇（通常為甲基潑尼松龍沖擊）和口服環(huán)磷酰胺治療。也13,18隨訪?蛋白尿200mg/24h。?目標是血壓w年齡和身高的中位數(shù)。?即使在完全緩解后，也要繼續(xù)追蹤患者，因為即使在多年后，患者也可能復發(fā)。免疫球蛋

35、白A血管炎2.5 診斷實踐要點2.5.1。診斷IgAV的注意事項：?與兒童不同的是，成人IgAV的診斷沒有國際公認的標準，盡管成人的IgAV臨床診斷通常基于兒童的診斷標準。20,21?對于患有典型IgAV的血管炎皮疹的成年人，如果表現(xiàn)為持續(xù)性和/或顯著的腎炎RPGN,蛋白尿1g/d和/或腎功能受損，應進行腎活檢。?評估所有IgAV患者的繼發(fā)原因。?根據(jù)年齡和性別對所有IgAV患者進行惡性腫瘤篩查。2.6 預后實踐要點2.6.1。預測IgAV的注意事項：?一項小規(guī)模注冊機構的回顧性數(shù)據(jù)表明：高血壓失控、出現(xiàn)蛋白尿以及在隨訪期間的高血壓和蛋白尿平均值是IgAV成人腎臟預后不良的預測因素。22-24

36、?牛津分型尚未在IgAV中得到驗證。?國際IgAN預測工具25不能用于IgAV的預測。2.7 治療2.7.1 預防IgAV腎炎建議。我們建議對于僅表現(xiàn)為腎外IgAV(1B)患者不要使用皮質類固醇來預防腎炎。實踐要點。對于所有非急進性腎小球腎炎的IgAV相關性腎炎(IgAVN)患者的治療注意事項：?評估心血管風險，并在必要時開始適當?shù)母深A措施。?提供有關生活方式的建議，包括戒煙，控制體重和適當鍛煉。?尚無特定的飲食干預措施可改變IgAVN的預后。?達到KDIGO設立的目標血壓。?如果蛋白尿0.5g/24h,則以最大耐受劑量的RASi來治療。?如果可行，納入臨床試驗。實

37、踐要點2.7.2。CKD進展風險較高的IgAV相關性腎炎患者實踐要點。盡管予以最佳支持治療，但存在CKD進展高風險的IgAV相關性腎炎患者的治療注意事項：?沒有足夠的證據(jù)支持使用牛津MEST-C評分來確定是否應在IgAVN患者中開始使用免疫抑制劑。?腎臟活檢中發(fā)現(xiàn)新月體并不是開始免疫抑制治療的指征。?對于考慮開始免疫抑制的所有患者，應與其對每種藥物的風險和益處進行詳細討論，并認識到eGFR低于50ml/min/1.73m2的患者更有可能出現(xiàn)副作用。?對于希望嘗試免疫抑制治療的igAN患者，可如上文所述使用皮質類固醇治療。2.8 特殊情況實踐要點2.8.1。IgAVN伴RPGN?應

38、該針對每位患者評估免疫抑制的潛在風險和益處，并與患者商議。?同意治療的患者應按照ANCA相關的血管炎指南（第9章）進行環(huán)磷酰胺和皮質類固醇的治療。?伴有RPGN的IgAVN也可能與明顯的腎外受累（肺，胃腸道和皮膚）相關，這可能會采取其他的免疫抑制策略。?沒有足夠的數(shù)據(jù)明確證明伴有RPGN勺IgAVNe行血漿置換的療效。但是，一系列病情不受控制的病例，描述了在皮質類固醇治療時聯(lián)合血漿置換對那些有生命或器官威脅27o的IgAV腎外并發(fā)癥患者康復的潛在作用。26有關IgAV血漿置換的建議，請臨床醫(yī)生參考美國血漿置換學會的指南2.8.1小兒IgAV相關性腎炎實踐要點o最近歐洲聯(lián)盟的一項倡

39、議公布了兒童IgAVN的管理適應癥。20簡要的說：28,29?沒有數(shù)據(jù)支持對于有輕度或無腎臟累及的IgAV兒童，可以通過激素使用來預防腎炎。?10歲以上的兒童，如果活檢和治療延遲超過30天，更容易出現(xiàn)非腎病范圍蛋白尿、腎功能受累、而且可能會遭受更多的慢性組織學損害。30?大多數(shù)發(fā)展成腎炎的兒童會在就診后的三個月內(nèi)發(fā)生。自首次出現(xiàn)全身性疾病以來,至少需要監(jiān)測尿液6個月，最好是12個月。?IgAVN和持續(xù)性蛋白尿超過3個月的兒童應使用ACEI/ARB,且咨詢兒科腎病醫(yī)生?對于患有腎病范圍蛋白尿，GFR受損或持續(xù)中度（1g/d）蛋白尿的兒童，應進行腎臟活檢。?輕度或中度IgAVN兒童應使用口服潑尼松

40、/潑尼松龍或靜脈沖擊注射甲基潑尼松龍。?患有腎病綜合征和/或腎臟功能迅速惡化的IgAVN兒童的治療方法與快速進展的IgAN相同。第三章膜性腎病3.1 診斷實踐要點3.1.1。在臨床和血清學指標相符的患者中，可能不需要腎臟活檢來確認MN的診斷。臨床表現(xiàn)和血清學指標符合膜性腎病患者，可能不需要腎穿刺活檢來確診。實踐要點3.1.2。無論PLA2Rab和/或TSHD7Aab陽性與否，者B應對MN患者進行相關疾病評估（圖MN3）?？购丝贵w完善病史采集（全身性疾病，甲狀腺疾病等）和體格檢查（皮膚，關節(jié)）HBMHCVHIV和直腸感染（有指征）篩查惡性腫瘤（適齡人群）腎臟超聲胸部X光（結節(jié)病）用藥史（非管體類

41、抗炎藥,金制劑，青霉胺）HBV乙型肝炎病毒；HCV丙型肝炎病毒；HIM人類免疫缺陷病毒；NSAIDs非管體類抗炎藥*無論PLA2Rab或TSHD7Aab陽性與否，應對MN進行相關疾病的評估人因國家/地區(qū)而異；腫瘤篩查的陽性率不是很高，尤其年輕患者。許多中心行胸部X射線或CT掃描檢查，篩查鐵缺乏癥，并要求患者必須參加國家乳腺癌和結腸癌篩查計劃;50-60歲以上男性進行前列腺特異性抗原檢測。3.2 預后實踐要點3.2.1。膜性腎病患者，應用臨床和實驗室標準評估腎功能丟失進展的風險（表MN1）。表MN1評估腎功能丟失進展風險的臨床標準低風險中風險tWj風險極高風險?正常eGFR蛋白尿<3.5g

42、/d和/或血清白蛋白>30g/L?eGFR正常，蛋白尿>4g/d或經(jīng)ACEI/ARB類藥物保守治療6個月后蛋白尿下降w50%+?PLA2Rab<50RU/ml?輕度小分子量蛋白尿?篩選系數(shù)<0.15?尿IgG<250mg/d?eGFR<60ml/min/1.73m2*?蛋白尿>8g/d持續(xù)6個月?PLA2Rab>150RU/ml?大量小分子量蛋白尿?尿IgG>250mg/天?篩選系數(shù)>0.20?威脅生命的腎病綜合征?無法用其他原因解釋的腎功能快速惡化?間隔6-12個月，收集兩次尿標本，均為大量小分子量蛋白尿ACEi,血管緊張素轉換酶抑

43、制劑；ARB,血管緊張素受體阻滯劑；eGFR估算的腎小球濾過率；IgG,免疫球蛋白G;PLA2Rah抗磷脂酶-A2受體抗體*很多研究使用血清肌酎值（SCr）來指導治療，通常以SCr>1.5mg/dl來定義腎功能不全。年輕人腎功能不全是指eGFR低于60ml/min/1.73m2。認識到eGFR隨年齡的增長而降低是非常重要的，60歲男性患者SCrH.5mg/dl對應eGFR50ml/min/1.73m2,而60歲女性患者則應對應eGFR37ml/min/1.73m2。因此當使用eGFR評估風險時需要考慮年齡因素。f臨界值尚未明確。PLA2Rab應該每隔3到6個月測量一次，PLA2Rab基線

44、水平高的患者測量間隔應更短。隨訪期間PLA2Rab水平的變化可能也要納入風險評估。PLA2Rab轉陰在臨床緩解之前，且提示需要停止或減少其余治療。相關詳細數(shù)據(jù)有限。JeGFR和PCR日常臨床工作中常用，但其他生物標記物檢測并非所有中心都開展；表中列出其他有用的生物標記物。3.3 治療實踐要點3.3.1。原發(fā)性MN治療注意事項：?所有存在蛋白尿的原發(fā)性MN患者均應接受優(yōu)化支持治療。?免疫抑制治療應僅限于存在腎功能損傷進展風險的患者（圖MN4）。圖MN4基于風險的MN治療低風險中風險高風險極高風險等待與觀察等待與觀察利妥昔單抗CNIs利妥昔單抗環(huán)磷酰胺利妥昔單抗+CNIs環(huán)磷酰胺*有關風險評估的詳

45、細說明，請參見實踐要點3.2.1和表MN1。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑（CNI）單一療法被認為療效欠佳。CNI治療6-12個月并快速減藥與高復發(fā)率相關。盡管如此，對于eGFR正常的中等進展風險患者仍考慮此方案，因為這些患者中許多可自發(fā)緩解。CNI會縮短蛋白尿病程。對于高進展風險患者，建議CNI治療6個月后加用利妥昔單抗，且個別例外患者被觀察到CNI治療后PLA2Rab轉陰。沒有足夠的證據(jù)表明標準劑量的利妥昔單抗治療可阻止腎功能衰竭進展。對于不耐受或法繼續(xù)使用環(huán)磷酰胺的患者，建議咨詢專家。實踐要點3.3.2。蛋白尿小于3.5g/d且eGFR>60ml/min/1.73m2的膜性腎病患者不需要免疫

46、抑制治療。實踐要點3.3.3。除非存在至少一項疾病進展危險因素或出現(xiàn)腎病綜合征的嚴重并發(fā)癥（如急性腎損傷、感染、血栓栓塞事件），否則腎病綜合征表現(xiàn)且eGFR正常的膜性腎病患者不需要免疫抑制治療。建議3.3.1。對于存在至少一項疾病進展危險因素的膜性腎病患者，我們推薦使用利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素治療6個月，或以他克莫司為基礎治療至少6個月，根據(jù)風險評估選擇治療（膜性腎病表1和膜性腎病圖解4）。（1B）。實踐要點3.3.4。治療開始后三個月和六個月連續(xù)監(jiān)測PLA2Rab水平可能有助于評估膜性腎病患者的治療反應，并可用于指導調(diào)整治療方案（圖MN5）。圖MN5MN開始治療后的免疫學監(jiān)測3個月檢測P

47、LA2Rab水平0個月但許多專家認6個月檢測PLA2Rab水平PLA2Rah抗M型磷脂酶-A2受體抗體*PLA2Rab水平大幅下降可能表明臨床反應良好。盡管沒有定義臨界值,為降低50-90%代表PLA2Rab水平大幅降低。該流程經(jīng)過簡化，可以輕松進行決策。許多患者的病程可能無法明確定義或較難解釋。然而，如果不能鑒別一名患者是反應良好還是抵抗，我們建議向專業(yè)中心咨詢。有關當前治療時間表，請參見文章。注意：環(huán)磷酰胺累積劑量不應超過25g（大約1.5mg/kg/d治療6個月）。有生育需求患者必須使用較低劑量（最大累積劑量10g）。CNI不太可能誘導晚期免疫學緩解；對于PLA2Rab持續(xù)陽性患者，這些

48、藥物可能需與利妥昔單抗聯(lián)合使用。應即使外周血中的B細胞不存在或用B細胞耗竭與否來判斷利妥昔單抗治療療效是不充分的;非常低，也可能需要增加劑量。但是，對于這些患者，建議咨詢專家。3.4特殊情況實踐要點3.4.1°MN臺療后初始復發(fā)患者的治療流程（圖MN6）。圖MN6治療后初始復發(fā)的治療初始治療緩解后復發(fā)*評估利妥昔單抗重復利妥昔單抗鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑利妥昔單抗+/-鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺利妥昔單抗+/-鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑*復發(fā)的定義不統(tǒng)一。部分學者將緩解后復發(fā)定義為部分或完全緩解的患者蛋白尿增力口3.5g/天。我們建議通過血清白蛋白和PCR的變化來進行評估。如果PCR

49、條低至2至3.5g/d,而血清白蛋白沒有增加至正常水平，則隨后PCR的升高應被認為是抵抗，而不是緩解后復發(fā)。部分緩解（以血清白蛋白正常為特征）患者，復發(fā)蛋白尿增加，同時伴血清白蛋白水平降低。以下情況時，免疫學監(jiān)測特別有價值。如果在“臨床緩解期”，PLA2Rab仍為陽性，則表明存在抵抗。因此，對于PLA2Rab陽性的患者，建議在緩解和復發(fā)時檢測PLA2Rab水平。PLA2Rab的演變應該先于臨床病程。對于很快復發(fā)的患者，認真思考之前治療方案失敗的原因是很重要的。（例如，依從性，藥物濃度低，B細胞耗竭不足，存在抗利妥昔單抗抗體）。環(huán)磷酰胺可以重復使用；但是，醫(yī)生必須考慮最大耐受劑量：如果有生育需求

50、，則累積劑量不應超過10g。為減少腫瘤風險，累積劑量不應超過25g。常規(guī)治療方案詳見表MN2。實踐要點3.4.2。治療抵抗膜性腎病患者治療流程（圖MN7）。圖MN7抵抗病例的管理初始治療治療抵抗,二次治療評估%評估利妥昔單抗環(huán)磷酰胺eGFR穩(wěn)定鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑無反應制齊J+利妥昔單抗a環(huán)磷酰胺CNI,鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑；eGFR估算的腎小球濾過率*評估：在抵抗患者中，應檢查依從性并監(jiān)測療效（例如B細胞反應情況，是否存在抗利妥昔單抗抗體，IgG水平，環(huán)磷酰胺治療期間白細胞減少，CNI血藥濃度）。持續(xù)性蛋白尿不足以定義抵抗。如果蛋白尿持續(xù)存在，而血1#白蛋白增加，則應考慮是否為繼發(fā)性FSGS而P

51、LA2Rab轉陰也進一步支持這點。對于血清白蛋白水平正常或接近正常的持續(xù)蛋白尿患者，或盡管PLA2Rab轉陰但仍存在持續(xù)蛋白尿的患者，應考慮腎活檢明確是否存在活動性膜性腎病。如上文所述，第二種治療取決于eGFR惡化的嚴重程度。如果選擇利妥昔單抗作為第二種治療方法，則應在三個月后評估蛋白尿水平和PLA2Rab變化。環(huán)磷酰胺治療應考慮最大耐受劑量：如果患者有生育需求，則累積劑量不應超過10g。為減少誘發(fā)惡性腫瘤風險,累積劑量不應超過25g。對利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺無效的患者應咨詢專家中心。這些中心可以選擇實驗療法（硼替佐米，達拉他單抗，CD38抗體和貝利木單抗）或更高劑量的常規(guī)免疫抑制療法。表MN2

52、中描述了常用治療方案的細節(jié)。圖MN8MN腎移植受體的評估MN是否與PLA2R相關*移植前評估：盡最大努力確定?復發(fā)風險取決于對致病抗體的評估?活體供體移植后，復發(fā)風險可能更高，但是活體捐贈的益處超過了疾病復發(fā)的可能危害。移植前后監(jiān)測：?每月檢測蛋白尿一如果蛋白尿1g/d一腎活檢?已知PLA2Rab相關性MN患者：根據(jù)移植前抗體水平，每1-3個月測量一次PLA2Rab一PLA2Rat#高一復發(fā)可能性增加，考慮盡早行腎活檢一PLA2Rab條低一復發(fā)可能性降低，僅在有臨床指征的情況下行腎活檢復發(fā)治療：?使用血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素I受體阻滯劑治療?優(yōu)化免疫抑制劑治療，監(jiān)測霉酚酸酯的有效藥物

53、濃度，目標AUC50mg*hr/L?蛋白尿1g/d一每隔1-3個月評估/監(jiān)測1次?蛋白尿1g/d一在第1天和第15天分別使用利妥昔單抗1gAUG,曲線下面積；MN,膜性腎??；PLA2Rab,抗M型磷脂酶A2受體抗體*可用數(shù)據(jù)有限，但同樣的評估方法流程可能適用于THSD7A相關性MN。實踐要點3.4.4。兒童MN管理流程（圖MN9)圖MN兒童MN管理腎穿刺活檢兒童與成人治療特點對比:?MN患兒通常使用至少治療8-12周強的松治療，而劑量為特發(fā)性腎病綜合征常用劑量沒有證據(jù)指導兒童MN治療利妥昔單抗或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑也按標準劑量使用排除繼發(fā)性因素（系統(tǒng)性紅斑狼瘡或慢性乙型肝炎最常見，腫瘤罕見）如果可

54、能，檢測PLA2Rab和THSPD7Aab滴度?如果為陽性，其滴度水平可用于確認緩解和預測復發(fā)?如果為陰性，尤其6歲的兒童，則考慮陽離子牛血清白蛋白的免疫應答作用MN兒童應在專業(yè)中心接受治療HBV,乙型肝炎病毒；MN,膜性腎?。籘HSPD7Aab,抗血小板反應蛋白1型域抗體7A實踐要點3.4.5。發(fā)癥的風險來制定（圖膜性腎病和腎病綜合征患者預防性抗凝治療方案應基于血栓栓塞事件和出血MN10）。圖MN10MN患者抗凝治療*無阿司匹林低風險血清白蛋白澳甲酚紫法30g/L20/1000py身風險血清白蛋白澳甲酚紫法20g/L澳甲酚綠法25g/L澳甲酚綠法32g/L是估計動脈血栓栓塞風險20/1000py阿司匹林局風險靜脈血栓栓塞事件高危評估出血風險低風險華法林或低分子肝素+阿司匹林改編自霍夫斯特拉，吉咪。等等。腎臟國際。2016年；89(5):981-983膜性腎病抗凝治療建議流程。該流程為臨床醫(yī)生提供指導。建議的閾值來自于專家意見。考慮抗凝治療時，權衡利弊是非常重要的。以下是重要注意事項：1 .血栓栓塞事件的風險與血清白蛋白水平有關。重要的是要意識到血清白蛋白檢測之間存在很大偏差(vandeLogtKI2019)。當含澳甲酚綠(BCG)的血清白蛋白為25g