鈣化病變的治療策略

1、 Mintz et al. Patterns of Calcification in Coronary Artery Disease. Circulation April 1995, Volume 91, No 7鈣化病變鈣化病變嚴重鈣化病變的比例，在造影患者中為12%，而IVUS的發(fā)現(xiàn)率更高，達26%。Severe Calcium in RCAShadow “Calcium Cast” Mintz et al. Patterns of Calcification in Coronary Artery Disease. Circulation April 1995, Volume 91, No

2、 7鈣化病變的危險因素鈣化病變的危險因素 重度動脈粥樣硬化重度動脈粥樣硬化 高齡高齡 高鈣血癥高鈣血癥 高脂血癥高脂血癥 慢性腎功能不全慢性腎功能不全LAD: Severe Calcium and Balloon WaistRCA: Severe Calcium and Balloon Waist造影對鈣化病變的判斷造影對鈣化病變的判斷IVUS對鈣化的判斷對鈣化的判斷180 Arc of Superficial Calcium270 Arc of Superficial CalciumSuperficial and Deep Mixed CalciumManual of Interventio

3、nal Cardiology. Copyright Physicians Press 2001IVUSIVUS判斷鈣化比造影更敏感判斷鈣化比造影更敏感Stent StrutsVessel WallManual of Interventional Cardiology. Copyright Physicians Press 2001Moussa, Moses, Columbo et al. Circulation 1997; 96:128-136Stent Deployment in Heavily Calcified VesselLumenUnapposed Stent鈣化病變預(yù)后更差鈣化病變

4、預(yù)后更差 支架更容易貼壁不良和不對稱MACE發(fā)生率增加發(fā)生率增加Kawaguchi R, et al. Cardiovasc Revasc Med. 2008;9(1):2-8. Machecourt J, et al.JACC. 2007;50:5018鈣化病變是支架血栓的獨立預(yù)測因素鈣化病變是支架血栓的獨立預(yù)測因素并且并且 使手術(shù)的成功率降低使手術(shù)的成功率降低 手術(shù)時間和手術(shù)時間和X線曝光時間延長線曝光時間延長 使手術(shù)復(fù)雜性增加使手術(shù)復(fù)雜性增加 導(dǎo)絲和球囊更難以通過 支架和球囊更難以擴張 并發(fā)癥發(fā)生率更高: 穿孔, 夾層, 無復(fù)流, 支架涂層損壞, 支架脫載鈣化導(dǎo)致的多聚物損傷鈣化導(dǎo)致的多

5、聚物損傷 Scanning electron microscope images demonstratingdamage to the polymer of the Taxus stent (arrows).Kitahara H, et al. Circ J 2008; 72: 1907 1908.Proximal RCA Lesion Status Post TPA for Inferior MI Pre-Intervention Post stent Deployment: single 2.75mm stent介入醫(yī)生的噩夢介入醫(yī)生的噩夢支架膨脹不全支架膨脹不全 Stent undere

6、xpansion鈣化病變的處理要點鈣化病變的處理要點 盡量避免處理鈣化病變 強支撐力GC 導(dǎo)絲通過后，可先用小球囊預(yù)擴；宜選用低順應(yīng)性/半順應(yīng)性球囊，球囊無法擴張時禁忌植入支架 中度鈣化可考慮使用切割球囊，重度鈣化需要旋磨我們能采取的輔助措施我們能采取的輔助措施 定向旋切定向旋切 (DCA) 旋磨旋磨 激光技術(shù)激光技術(shù)CalcificationRotational atherectomyForward Pressure defines depth of diamonds “digging”Into vesselContinuous movement keeps device from beco

7、ming Warm especially in angled/tortuous vessels旋磨的原理旋磨的原理 Orthogonal displacement of friction （直角旋轉(zhuǎn)取代旋磨）（直角旋轉(zhuǎn)取代旋磨） Differential cutting (區(qū)別切割）區(qū)別切割）直角旋轉(zhuǎn)取代摩擦直角旋轉(zhuǎn)取代摩擦當(dāng)滑動平面接觸時摩擦產(chǎn)生。當(dāng)滑動運動與接觸平面垂直或呈直角時摩擦被減少。移動旋轉(zhuǎn)速度越快，則摩擦產(chǎn)生的越少。例1：開酒瓶，旋轉(zhuǎn)向上開法最省力。例2：取戒指，旋轉(zhuǎn)移動最容易取血管迂曲時磨頭阻力會增加，此時應(yīng)與病變產(chǎn)生的阻力相鑒別，且應(yīng)選擇較小磨頭。Differential C

8、utting 區(qū)別切割：區(qū)別切割：只對硬的血管有旋磨作用，對有彈性的血管如軟斑塊無旋磨作用。即旋磨頭僅選擇性清除無彈性、質(zhì)硬的動脈粥樣斑塊組織，如鈣化及纖維化斑塊，而對有彈性的組織和正常冠狀動脈無切割效應(yīng)。旋磨產(chǎn)生的微粒旋磨產(chǎn)生的微粒旋磨產(chǎn)生的斑塊碎屑多數(shù)小于5m，比紅細胞還小，這些小碎屑不會對冠狀動脈血流產(chǎn)生明顯影響，一般在通過毛細血管后在肝、脾和肺部被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除。PTCA后的損傷后的損傷旋磨后的損傷旋磨后的損傷PTCA 后的損傷后的損傷旋磨后的損傷旋磨后的損傷Compatibility of catheter and bur size* an .004” clearance is r

9、ecommendedBurr / mm inches Guide1.25.04961.50.05961.75.06972.00.07982.15.08582.25.08992.38.09492.50.09810RA的操作技巧的操作技巧: 盡量采用小的磨頭 根據(jù)STRATAS研究的結(jié)果，磨頭/血管比例0.6-0.7較好，一般從1.5mm或1.75mm開始，CTO病變可從1.25mm選起 如果旋磨后仍無法通過支架，可逐漸增大磨頭，每次增加0.25mm 如果磨頭阻力過大，減小磨頭尺寸旋磨技巧旋磨技巧 Time of runs 15“Before ROTA ROTA maneuver1.5mm burr initiatedBack & ForthAfter ROTABLATIONBalloon well expanded1st stent deployedFirebird 3.0*23mmFirebird 3.5*23mm切割球囊切割球囊 在普通球囊表面的縱軸上等角度地鑲有34枚高度約為0.20.3mm的刀片 球囊未完全打開之前，刀片先伸出，預(yù)先沿血管縱軸方向切開斑塊纖維帽、彈力纖維和平滑肌 這種“可控性”的擴張損傷可以減少內(nèi)膜的不規(guī)則撕裂程度，最大程度地減少內(nèi)皮細胞