子宮平滑肌瘤經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)

1、子宮平滑肌瘤（經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)）臨床路徑一、子宮平滑肌瘤（經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD-10:D25）行經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)（ICD-9-CM-3:68.41001）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生生版社）1 .病史：月經(jīng)紊亂等；2 .體征：子宮增大、質(zhì)硬；3 .輔助檢查：超聲檢查（必要時(shí)需要行盆腔核磁和/或CT檢查）。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生生版社）1 .子宮肌瘤診斷明確，有子宮切除的手術(shù)指征：（1）子宮增大，子宮A妊娠10周大小

2、；（2）月經(jīng)過多、繼發(fā)中、重度貧血；（3）有膀胱、直腸壓迫癥狀或肌瘤生長(zhǎng)較快；（4）單個(gè)肌瘤最大直徑A5cm;（5）保守治療失?。唬?）子宮活動(dòng)度好；2 .無手術(shù)和麻醉禁忌證；3 .術(shù)前檢查齊全；4 .征得患者和家屬的同意。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為W11天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10:D25子宮平滑肌瘤疾病編碼；2 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3天，必須的檢查項(xiàng)目。1 .血常規(guī)、血型；2 .尿常規(guī)、糞常規(guī)；3 .生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；4 .凝血功能；5

3、.感染性疾病篩查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；6 .心電圖；7 .肺部CT;8 .超聲檢查：婦科、雙下肢B超；心臟、頸動(dòng)脈B超（年齡為40周歲以上必須查，40周歲以下酌情）；9 .宮頸涂片（TCT或CCT）和宮頸HPV病毒學(xué)；10 .陰道清潔度檢查；11 .酌情宮頸分泌物培養(yǎng)；12 .其他根據(jù)病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1 .按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號(hào)）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；2 .預(yù)防性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；3 .手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次抗菌藥物；4 .術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，抗生素使用參照抗生素使用規(guī)

4、范。（八）手術(shù)日為入院第2-4天。1 .麻醉方式：請(qǐng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉，必要時(shí)全麻；2 .術(shù)中用藥：止血藥物和其他必需用藥；3 .輸血：必要時(shí)；4 .病理：術(shù)中必須行冰凍檢查，考慮惡變退由路徑。術(shù)后半小時(shí)內(nèi)中性福爾馬林固定送病理石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)W7天。1 .必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、酌情PCT、CRP;2 .術(shù)后用藥（促胃腸道蠕動(dòng)類、開塞露，酌情使用抗凝藥、胃動(dòng)力藥）；3 .預(yù)防性用藥：術(shù)后72小時(shí)內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）由院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1 .患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，腹部無陽性體征;2 .相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)

5、果基本正常，體溫正常；3 .切口愈合良好。（十一）有無變異及原因分析。1 .因?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。2 .其他意外情況需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致術(shù)前住院時(shí)間延長(zhǎng)。3 .術(shù)后由現(xiàn)發(fā)熱及生血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。4 .術(shù)后病理提示惡性變、以及其他影響診療的診斷，導(dǎo)致退由路徑。（十二）費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：18000元。、子宮平滑肌瘤（經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為子宮平滑肌瘤（ICD-10:D25）行經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)（ICD-9-CM-3:68.41001）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月曰出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院

6、日W11天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天（術(shù)前1日）主要診療工作口詢問病史、體格檢查口下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單口完成首次病程記錄口完成入院記錄口完成初步診斷口開始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)3天口實(shí)施各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查口上級(jí)醫(yī)師查房及病程記錄口三級(jí)醫(yī)師檢診口繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備口三級(jí)醫(yī)帥檢診口進(jìn)行術(shù)前討論口向豕屬交待病情和后關(guān)手術(shù)事項(xiàng)口完成術(shù)前準(zhǔn)備口簽署“手術(shù)知情同意書”口簽署“輸血知情同意書”口下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù)通知單口麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻醉知情同意書”口元成術(shù)前小結(jié)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護(hù)理口n級(jí)護(hù)理口普食口陰道沖洗口既往基礎(chǔ)用約臨時(shí)醫(yī)囑：口婦科檢查口陰道清潔度檢查口血常規(guī)、尿常規(guī)

7、、便常規(guī)。口生化檢查口宮頸細(xì)胞學(xué)口宮頸HPV口宮頸分泌物培養(yǎng)（必要時(shí)）口凝血功能+D二聚體口感染性疾病篩查口心電圖口肺部CT口婦科腫瘤血清標(biāo)記物如CA125,CA199,CA153,CEA,AFP,SCC,CEA口腹、盆腔B超口盆腔CI或MRI（必要時(shí)），口腸道及泌尿系造影（必要時(shí)），口心、肺功能測(cè)定（必要時(shí)）口雙下肢動(dòng)靜脈彩超O40歲時(shí)必須，V40歲時(shí)酌情）口其他特殊醫(yī)囑（必要時(shí)口頸內(nèi)動(dòng)、靜脈B超（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護(hù)理口n級(jí)護(hù)理口普食口陰道給藥（必要時(shí)）口陰道沖洗口既往基礎(chǔ)用約臨時(shí)醫(yī)囑：口其他特殊醫(yī)囑（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科常規(guī)護(hù)理口n級(jí)護(hù)理口普食口陰道宮頸上藥臨時(shí)醫(yī)囑：口明日在

8、腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹腔鏡下全子宮切除術(shù)口手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備口血型、血交叉口備血（紅細(xì)胞懸液）口術(shù)前禁食水口陰道準(zhǔn)備口腸道準(zhǔn)備口抗生素皮試口導(dǎo)尿，留置尿管口其他特殊醫(yī)囑（必要時(shí)）主要護(hù)理工作口入院宣教口實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理及飲食護(hù)理口入院護(hù)理評(píng)估口用約指導(dǎo)及觀察口告知相關(guān)檢查、化驗(yàn)?zāi)康募白⒁馐马?xiàng)，指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查口講解陰道準(zhǔn)備的目的與方法，指導(dǎo)注意保持會(huì)陰部清潔心理疏導(dǎo)口巡視病房，觀察病情口實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理及飲食護(hù)理口協(xié)助完善各項(xiàng)檢查、化驗(yàn)口完成術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)口按時(shí)通知禁食水口相關(guān)治療配合用約指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理口疼痛相關(guān)知識(shí)宣教心理疏導(dǎo)口巡視病房，觀察病情口實(shí)施相

9、應(yīng)級(jí)別護(hù)理及飲食護(hù)理口介紹術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、目的和麻醉方式口指導(dǎo)患者正確排痰方法及床上排便法口術(shù)前備皮、沐浴、更衣術(shù)前健康宣教口晚餐半流質(zhì)，22:00后禁食水口術(shù)前配血、備血抗生素皮試口腸道準(zhǔn)備口提醒患者術(shù)晨禁食水口觀察患者排便情況口保持夜間病房安靜，口患者服鎮(zhèn)靜藥入睡口巡視病房，觀察病情病情變異記錄無口有，原因：1.2.無口有，原因：1.2.無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4日（手術(shù)當(dāng)日）住院第5日（術(shù)后第1日）住院第6-7日（術(shù)后第2-3日）主要診療工作口完成手術(shù)治療口24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程記錄口術(shù)后查房口向患者家屬

10、交待術(shù)后注意事項(xiàng)口醫(yī)師查房及病程記錄口必要時(shí)復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)口抗菌藥物治療、預(yù)防感染口必要時(shí)切口換藥口醫(yī)師查房及病程記錄口抗菌藥物治療、預(yù)防感染口必要時(shí)切口換藥口必要時(shí)復(fù)查血、尿常規(guī)及電解質(zhì)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口按子宮全切除術(shù)后護(hù)理口I級(jí)護(hù)理口按全麻/腰硬聯(lián)合麻醉后護(hù)理口禁食水口會(huì)陰擦洗bid臨時(shí)醫(yī)囑：口今日在全麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡全宮切除術(shù)后護(hù)理口留置尿管口留置腹腔引流管（必要時(shí)）口記錄24小時(shí)出入量口心電監(jiān)護(hù)口抗菌藥物治療口補(bǔ)液口會(huì)陰擦洗口止血藥物（必要時(shí)）口手術(shù)標(biāo)本檢查與診斷口吸氧3h（必要時(shí)）口抗生素術(shù)前0.51h預(yù)防性應(yīng)用抗菌約物，選擇一、一代頭抱菌素土甲硝口坐，或頭霉素類

11、，經(jīng)陰道手術(shù)可聯(lián)用甲硝陛，頭抱菌素過敏，可選擇克林霉素+氨基糖甘類（如慶大霉素、阿米卡星），或氨基糖汁類+甲硝陛口補(bǔ)液，維持水電平衡口酌情使用止吐、止痛藥物口術(shù)后陰道塞紗一塊明早取出口其他特殊醫(yī)囑：輸血、止血（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科護(hù)理常規(guī)口I級(jí)護(hù)理口流食口留置尿管接無菌引流袋口會(huì)陰擦洗口抗菌藥物治療（預(yù)防性用至術(shù)后24H）口補(bǔ)液口酌情使用抗凝藥臨時(shí)醫(yī)囑：口血、尿常規(guī)檢查（術(shù)后1-3天內(nèi)完成）口必要時(shí)查電解質(zhì)口靜脈取血口止血藥物（必要時(shí)）口拔除尿管（留置24小時(shí)者）口酌情使用止吐、止痛藥物口陰道取沙一塊口其他特殊醫(yī)囑（必要時(shí)）口酌情使用胃動(dòng)力藥長(zhǎng)期醫(yī)囑：口I級(jí)護(hù)理口半流食口會(huì)陰擦洗口抗菌藥物

12、治療（必要時(shí)）口必要時(shí)補(bǔ)液口酌情使用抗凝藥臨時(shí)醫(yī)囑：口拔除尿管（留置48小時(shí)者）口拔出引流管（必要時(shí)）口切口中換藥血常規(guī)口尿常規(guī)口其他特殊醫(yī)囑（必要時(shí)主要護(hù)理工作口完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)室詳細(xì)交接口術(shù)前置尿管，并于術(shù)前半小時(shí)靜脈輸注抗菌約物口進(jìn)行術(shù)后患者交接口按麻醉方式實(shí)施護(hù)理口一級(jí)護(hù)理口吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征口巡視病房，觀察患者病情變化口飲食、臥位指導(dǎo)口各種管道的觀察與護(hù)理口保留導(dǎo)尿、記尿量口會(huì)陰擦洗Bid口術(shù)后6小時(shí)翻身口協(xié)助患者床上早期活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生口疼痛及術(shù)后相關(guān)知識(shí)宣教口心理疏導(dǎo)口實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理及飲食護(hù)理口保持尿管通暢，觀察尿色、尿里并記錄口各種管道的

13、觀察和護(hù)理口會(huì)陰擦洗保持外陰清潔口取半臥位并告知患者半臥位的好處口指導(dǎo)并協(xié)助患者按時(shí)床上翻身及下肢的屈膝運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)下地活動(dòng)口術(shù)后健康教育口術(shù)后飲食指導(dǎo)口協(xié)助患者生活護(hù)理口晨晚間護(hù)理、夜間巡視口實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理及飲食護(hù)理口拔除尿管并協(xié)助患者排小便口叩背及術(shù)后呼吸鍛煉口鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)口用藥/營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)口各種管道的觀察和護(hù)理口會(huì)陰擦洗保持外陰清潔口術(shù)后飲食指導(dǎo)口了解患者術(shù)后心理狀態(tài)并給予正確的指導(dǎo)口給患者講解各項(xiàng)治療及護(hù)理措施口晨晚間護(hù)理、夜間巡視病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7-10日（術(shù)后第3-6日）住院第8-11日（術(shù)后7日）主要診療工作醫(yī)師查房口停預(yù)防性靜脈抗菌藥物，口必要時(shí)口服抗菌藥物口必要時(shí)切口換藥口檢查切口愈合情況與拆線口確定患者出院日期口向患者交代出院注意事項(xiàng)及復(fù)查日期口通知出院處口開具出院診斷書完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：n-m級(jí)護(hù)理