云南省護(hù)理表格式書寫

1、附件云南省表格式護(hù)理文書書寫要求一、歸檔護(hù)理文書類別根據(jù)衛(wèi)生部三個通知要求，結(jié)合我省實際，我省護(hù)士需要填寫、書寫歸檔的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄。護(hù)理文書均可以采用表格式，記錄完畢后隨病歷統(tǒng)一歸檔。二、護(hù)理文書書寫基本要求護(hù)理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。三、體溫單書寫要求（一）基本內(nèi)容：體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸

2、、血壓、出入量、大便次數(shù)、小便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。（二）體溫單樣式（見附表1）（三）體溫單填寫說明1. 楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計量單位。2. 楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。3. 一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。（1）日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20100326）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。（3）手術(shù)后天數(shù)：

3、自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。（4）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。 體溫。a. 40°C42°C之間的記錄:應(yīng)當(dāng)用紅色筆在40°C42°C之間縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時X分”的方式表述。b. 體溫符號：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“X”表示，肛溫以藍(lán)“O”表示。c. 每小格為0.2C，按實際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3

4、5C42C之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。d. 體溫不升時，可將“不升”二字寫在35C線以下。e. 物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“O”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連 脈搏。a. 脈搏符號：以紅點“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“O”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。b. 脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“O” 呼吸。a.用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。b. 如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。c. 使用呼吸機(jī)患者的呼吸以表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線

5、下頂格用黑筆畫。（5）特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。血壓。a. 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。b. 記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。c. 單位：毫米汞柱（mmHg）。 入量。a. 記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。b. 單位：毫升（ml）。 出量。a. 記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。b. 單位：毫升（ml）。 大便。a. 記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24

6、小時填寫1次。b. 特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1-2/E表示自行排便1次灌腸后又排便2次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。c. 單位：次/日。 小便。a. 記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時小便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。b. 特殊情況：若導(dǎo)尿，留置尿管用（ml/C）表示，尿失禁以“”表示。c. 單位：次/日或ml/日。 體重。a. 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。b. 特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥

7、床”c. 單位：公斤（kg）。 身高。a. 記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄。b. 單位：厘米（cm）。4. 空格欄?？勺鳛樾栌^察增加內(nèi)容和項目，如記錄管路情況等。5使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。四、醫(yī)囑單書寫要求（一）長期醫(yī)囑單。1. 基本內(nèi)容：長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護(hù)士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷。2. 長期醫(yī)囑單樣式（見附

8、表2）（二）臨時醫(yī)囑單。1. 基本內(nèi)容：臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護(hù)士填寫執(zhí)行時間并簽名。2. 臨時醫(yī)囑單樣式（見附表3）。五、手術(shù)清點記錄書寫要求1. 基本內(nèi)容：手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名。2. 手術(shù)清點記錄樣式（見附表4）六、

9、病重（病危）患者護(hù)理記錄書寫要求（一）基本內(nèi)容：病重（病危）患者的護(hù)理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。護(hù)理記錄以護(hù)理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。（二）護(hù)理記錄單樣式（見附表5）。（三）護(hù)理記錄單填寫說明1. 適用范圍（1）病重、病?；颊?。（2）病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。2. 眉欄部分楣欄項目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病

10、歷號、入院日期、診斷。3. 填寫內(nèi)容（1）意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。（2）體溫。單位為。C,直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（3）脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（4）呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（5）血壓。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（6）血氧飽和度。根據(jù)實際填寫數(shù)值。（7）吸氧。單位為升/分（L/min）,可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式

11、，如鼻導(dǎo)管、面罩等。（8）吸痰。填寫為患者吸痰的次數(shù)。（9）霧化。填寫為患者霧化的次數(shù)。（10）出入量。 入量。單位為毫升（ml）,入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。 出量。單位為毫升（ml）,出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。（11）自定義項目。各醫(yī)院可根據(jù)本院實際及專科特點自行設(shè)定記錄項目，原則貼近臨床、避免重復(fù)、簡易明了、方便記錄。（12）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。（13）病情觀察及措施。簡要記錄護(hù)士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取

12、的措施。（14）護(hù)理記錄的內(nèi)容和頻次根據(jù)醫(yī)囑或視病情需要決定，所有患者病情發(fā)生變化時隨時記錄，避免記錄與醫(yī)療文書重復(fù)。（四）ICU、ecu等?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄單由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)專科特點結(jié)合醫(yī)院實際設(shè)計符合臨床工作、方便護(hù)士記錄、保障病人安全的?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄單七、非歸檔類護(hù)理文書管理要求（一）除體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄單、ICU、CCU等?？莆Ｖ鼗颊咦o(hù)理記錄單外的護(hù)理文書均為非歸檔類護(hù)理文書。如：給藥單、輸液卡、治療單、巡視卡、執(zhí)行卡等。（二）各醫(yī)院可根據(jù)本院實際情況設(shè)定少量確屬需要的非歸檔護(hù)理文書（每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過3種），如：給藥單、輸液卡、治療單、巡視卡等經(jīng)執(zhí)行護(hù)士簽名后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存管理。（三）所有非歸檔護(hù)理文書的保存期限及保存形式由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在充分考慮侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療事故處理條例等法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本單位實際決定。八、護(hù)理文書備案要求（一）各級衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對本轄區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書的管理，做好對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)護(hù)理文書備案的審核及歸檔管理工作。（二）各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照本要求，結(jié)合單位實際，確定本單位護(hù)理文書種類，設(shè)計符合臨床實際的各種護(hù)理文書樣式，并按照分級管理的原則，將本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有執(zhí)行的護(hù)理文書（含歸檔與非歸檔）報衛(wèi)生行政部門審核備案。1.