酸堿失衡四步判斷法

1、1Radiometer Medical ApS, kandevej 21, DK-2700 Brnshj, Tel: +45 38 27 38 27, 血氣酸堿失衡血氣酸堿失衡的的四步判斷法四步判斷法2第一步：根據(jù)第一步：根據(jù)PaCOPaCO2 2與與HCOHCO3 3- -的實測值校正常值高還是低，而確的實測值校正常值高還是低，而確定屬于圖表一內(nèi)的（定屬于圖表一內(nèi)的（A), (B),(C), (D)A), (B),(C), (D)中的哪一組。中的哪一組。 PaCOPaCO2 2正常值為正常值為35-45mmHg, HCO35-45mmHg, HCO3 3- -正常值為正常值為22-27mmo

2、l/L22-27mmol/L 本判斷法本判斷法PaCOPaCO2 2用用mmHgmmHg做單位。做單位。 酸堿失衡四步判斷法（一）酸堿失衡四步判斷法（一）3酸酸堿堿失失衡衡（A) A) 高高HCOHCO3 3- -高高PaCOPaCO2 2（或一高一正常（或一高一正常） (1)PaCO20.6HCO3-或或Ph ) ) 代償性代償性呼酸（呼酸（HCOHCO3 3- - = =N) N) 失代償性呼酸（失代償性呼酸（HCOHCO3 3- - ) ) 呼酸合并代酸（呼酸合并代酸（ HCOHCO3 3- - ) )（2）PaCO20.6HCO3-或或Ph=7.40（3）PaCO20.67.40 代堿

3、合并呼酸（代堿合并呼酸（PaCOPaCO2 2 ) )代償性代償性代堿（代堿（PaCOPaCO2 2=N) =N) 失代償性代堿（失代償性代堿（PaCOPaCO2 2 ) ) 代堿合并呼堿（代堿合并呼堿（ PaCOPaCO2 2 HCO3-或或Ph7.40（2）PaCO20.6HCO3-或或Ph=7.40（3）PaCO20.67.40 代酸合并呼酸（代酸合并呼酸（PaCOPaCO2 2 ) )代償性代償性代酸（代酸（PaCOPaCO2 2 =N ) =N ) 失代償性代酸（失代償性代酸（PaCOPaCO2 2 ) ) 代酸合并呼堿（代酸合并呼堿（ PaCOPaCO2 2 HCO3-) )代償性

4、代償性呼堿（呼堿（HCO3- =N) HCO3- =N) 失代償性呼堿（失代償性呼堿（HCO3- HCO3- ) )呼堿合并代酸（呼堿合并代酸（ HCO3-HCO3-16mmol/L,AG16mmol/L,則最后診斷是呼酸型三重失衡（呼酸型則最后診斷是呼酸型三重失衡（呼酸型TABDTABD，即呼酸，即呼酸+ +代堿代堿+ +代酸）或呼堿型，三重酸堿失衡（呼堿型代酸）或呼堿型，三重酸堿失衡（呼堿型，即呼堿代堿代酸）。，即呼堿代堿代酸）。（注：（注：“代表合并，至于是前者合并后者或反之，應(yīng)代表合并，至于是前者合并后者或反之，應(yīng)結(jié)合病史確定）結(jié)合病史確定） （二）若前三步的判斷是呼酸、呼堿、呼酸代酸

5、或呼堿（二）若前三步的判斷是呼酸、呼堿、呼酸代酸或呼堿代酸，同時，則首先均分代酸，同時，則首先均分別判斷為呼酸代酸或呼堿代酸，然后進(jìn)一步按下法判別判斷為呼酸代酸或呼堿代酸，然后進(jìn)一步按下法判斷是否有代堿存在。若有則最后診斷為呼酸型或呼堿型斷是否有代堿存在。若有則最后診斷為呼酸型或呼堿型三重失衡，否則就是雙重失衡。三重失衡，否則就是雙重失衡。10求出假定無代酸影響的求出假定無代酸影響的（）：（）： （）（）= =（AG-12)AG-12)1.2+1.2+求出求出（）的（）的預(yù)計代償值預(yù)計代償值（）（）(1)(1)PaCOPaCO2 2(NA)40(NA)40(提示呼酸或正常）用下式求：提示呼酸或

6、正常）用下式求： HCOHCO3 3- -(PNA)=24+(PaCO2(NA)-40)(PNA)=24+(PaCO2(NA)-40)0.4+3 (A)0.4+3 (A)式式 (2) PaCO(2) PaCO2 2(NA)40(NA)40(提示呼堿）用下式求：提示呼堿）用下式求：HCOHCO3 3- -(PNA)=24-(40-PaCO2(NA)(PNA)=24-(40-PaCO2(NA)0.5+2.5 (B)0.5+2.5 (B)式式3. 3. 求出假定無代酸影響的求出假定無代酸影響的HCO3-HCO3-值（值（HCO3-(NA): HCO3-(NA): HCO HCO3 3- -(NA)=

7、(AG-12)+HCO(NA)=(AG-12)+HCO3 3- -4. 4. 比較比較HCOHCO3 3- -(NA)(NA)與與HCOHCO3 3- -(PNA): (PNA): (1)(1)若若HCOHCO3 3- -(NA)HCO(NA) HCO(NA) HCO3 3- -(PNA),(PNA),則提示兩種可能性，應(yīng)根據(jù)病史資料來確定：則提示兩種可能性，應(yīng)根據(jù)病史資料來確定：合并代堿合并代堿 呼堿呼堿為失代償性。為失代償性。 如果是如果是則最后診斷為呼酸型或呼堿型三重失衡；如果是則最后診斷為呼酸型或呼堿型三重失衡；如果是則最后診斷為呼則最后診斷為呼堿堿+ +代酸代酸11 ( (三）若前三

8、步判斷為代酸，同時三）若前三步判斷為代酸，同時AG16mmol/L, AG16mmol/L, 且血且血clcl- -和或和或k+k+明顯減低及明顯減低及Z(AG-12)(24-HCO3-)Z(AG-12)(24-HCO3-)時，則可診斷為代酸合并代堿。時，則可診斷為代酸合并代堿。 ( ( 四四) ) 若前三步為代堿或無酸堿失衡（即血氣值均在正常范圍內(nèi)），同時若前三步為代堿或無酸堿失衡（即血氣值均在正常范圍內(nèi)），同時AG16mmol/L, AG16mmol/L, 則可診斷為代酸則可診斷為代酸+ + 代堿，不必考慮三重失衡。代堿，不必考慮三重失衡。 幾點補充：幾點補充： 測定除判斷高代酸外，亦可接

9、近用于判斷正常（或高氯性）測定除判斷高代酸外，亦可接近用于判斷正常（或高氯性）代酸，例如血氣值判斷為代酸而正常時，則提示代酸為正常型；代酸，例如血氣值判斷為代酸而正常時，則提示代酸為正常型； 正常代酸時血氯增高，而血氯增高和增高一樣，都將使正常代酸時血氯增高，而血氯增高和增高一樣，都將使成等量減低。因此，若血與均增高，且兩者增數(shù)之和等于成等量減低。因此，若血與均增高，且兩者增數(shù)之和等于的減低數(shù)，則可診斷為高代酸并存的復(fù)合型代酸。）的減低數(shù)，則可診斷為高代酸并存的復(fù)合型代酸。）酸堿失衡四步判斷法（二）酸堿失衡四步判斷法（二）12病例分析1慢性梗阻性肺疾?。ǎ┗颊?，慢性梗阻性肺疾病（）患者，急性感

10、染天住院。查血氣結(jié)果：急性感染天住院。查血氣結(jié)果：PHPaCO2BEHCO3-K+Na+Cl-7.2586+9355.313590判斷步驟：判斷步驟：第一步：因第一步：因PaCO2與與HCO3-均升高，屬（均升高，屬（A) 組。組。 第二步：因第二步：因PaCO20.6HCO3-，或，或Ph7.4，屬（，屬（1）組。）組。 根據(jù)根據(jù)（A）（）（1）組右側(cè)的提示，可能為呼酸或代堿合并呼酸，但根）組右側(cè)的提示，可能為呼酸或代堿合并呼酸，但根據(jù)病史應(yīng)判斷為呼酸。據(jù)病史應(yīng)判斷為呼酸。 第三步：因急性發(fā)作已天，按圖表慢性呼酸的公式計算出的第三步：因急性發(fā)作已天，按圖表慢性呼酸的公式計算出的預(yù)計代償值為預(yù)

11、計代償值為39.4-54.4mmol/L. HCO3-實測值低于實測值低于預(yù)計值的低值，按圖表右側(cè)括號內(nèi)的提示，可能為失代償性呼預(yù)計值的低值，按圖表右側(cè)括號內(nèi)的提示，可能為失代償性呼酸或呼酸合并代酸，但病史中無引起代酸的明顯誘因，故應(yīng)判斷酸或呼酸合并代酸，但病史中無引起代酸的明顯誘因，故應(yīng)判斷為失代償性呼酸。為失代償性呼酸。第四步：按第四步：按AG公式計算得公式計算得AG值為值為10mmol/L,16mmol/L,表明表明無代酸，故最后診斷為失代償性呼酸。無代酸，故最后診斷為失代償性呼酸。 13病例分析2肺心病并發(fā)肺性腦病患者，經(jīng)過呼吸興奮劑，利肺心病并發(fā)肺性腦病患者，經(jīng)過呼吸興奮劑，利尿劑及

12、激素等治療尿劑及激素等治療5 5天后，血氣測定值如下：天后，血氣測定值如下： PHPaCO2BEHCO3-K+Na+Cl-7.4067+13403.514090判斷步驟：判斷步驟： 第一步：第一步： 因因PaCO2 PaCO2 與與HCO3-HCO3-均升高，屬（均升高，屬（A A）組。）組。 第二步：因第二步：因PaCO2PaCO20.60.6HCO3-HCO3-，或。，屬（）組，或。，屬（）組根據(jù)（）（）右側(cè)所示，可能為呼酸或代堿。根據(jù)（）（）右側(cè)所示，可能為呼酸或代堿。 病史中雖同時有呼病史中雖同時有呼酸或代堿的病因，但因呼酸的病因在先，應(yīng)判斷為呼酸。酸或代堿的病因，但因呼酸的病因在先，

13、應(yīng)判斷為呼酸。第三步：因在院中已治療第三步：因在院中已治療5 5天，按圖表天，按圖表2 2慢性呼酸公式慢性呼酸公式HCO3-HCO3-預(yù)計代償值預(yù)計代償值為為31.8-37mmol/L31.8-37mmol/L。因?qū)崪y值高于預(yù)計值的高值，據(jù)圖表。因?qū)崪y值高于預(yù)計值的高值，據(jù)圖表1 1右側(cè)括號內(nèi)右側(cè)括號內(nèi)的提示應(yīng)判斷為呼酸合并代堿。的提示應(yīng)判斷為呼酸合并代堿。 第四步：計算第四步：計算AGAG值為值為10mmol/L,16mmol/L,10mmol/L,16mmol/L,表明無代酸表明無代酸最后診斷為：最后診斷為： 呼酸合并代堿呼酸合并代堿 14病例分析3肺心病呼衰并發(fā)肺心腦病患者，入院后第二天

14、出現(xiàn)上消化道出現(xiàn)肺心病呼衰并發(fā)肺心腦病患者，入院后第二天出現(xiàn)上消化道出現(xiàn)和心律紊亂，經(jīng)搶救（包括人工呼吸機）無效死亡。死前一和心律紊亂，經(jīng)搶救（包括人工呼吸機）無效死亡。死前一天曾作血氣分析天曾作血氣分析：PHPaCO2BEHCO3-K+Na+Cl-7.46851+11373.413873判斷步驟：判斷步驟：第一步：因第一步：因PaCO2PaCO2與與HCO3-HCO3-均升高，屬（）組均升高，屬（）組第二步：因第二步：因PaCO2PaCO20.6HCO3-0.67.4Ph7.4，屬（，屬（3 3）組。）組。 按（）（）組按（）（）組右側(cè)提示可能為代堿或呼酸合并代堿，但根據(jù)病史應(yīng)判斷為呼酸合并

15、代堿。右側(cè)提示可能為代堿或呼酸合并代堿，但根據(jù)病史應(yīng)判斷為呼酸合并代堿。第三步：省略，因第二步已明確判斷。第三步：省略，因第二步已明確判斷。第四步：計算出值為第四步：計算出值為8 8，表明有代酸，故最后診斷為呼酸，表明有代酸，故最后診斷為呼酸合并代堿與代酸的呼酸型三重失衡。合并代堿與代酸的呼酸型三重失衡。15病例分析男，歲，十二指腸潰瘍患者，行胃，脾切除術(shù)后發(fā)生腎衰和肝男，歲，十二指腸潰瘍患者，行胃，脾切除術(shù)后發(fā)生腎衰和肝衰。入院時，血氣報告如下：衰。入院時，血氣報告如下：PHPaCO2BEHCO3-K+Na+Cl-7.5212.5沒測104.612988判斷步驟：判斷步驟：第一步：因第一步：

16、因PaCO2PaCO2與與HCO3- HCO3- 均減低，屬均減低，屬 ( C ) ( C ) 組。組。 第二步：因第二步：因PaCO2PaCO20.6HCO3-0.67.40Ph7.40屬（屬（3 3）組，按）組，按(C) (3)(C) (3)組右側(cè)所示可能為呼堿或代組右側(cè)所示可能為呼堿或代酸合并呼堿。根據(jù)病史應(yīng)判斷為代酸合并呼堿。酸合并呼堿。根據(jù)病史應(yīng)判斷為代酸合并呼堿。 第三步：省略，因第二步已明確診斷。第三步：省略，因第二步已明確診斷。 第四步：計算出第四步：計算出AGAG值為值為31mmol/L, 16mmol/L31mmol/L, 16mmol/L，支持代酸的診斷。，支持代酸的診斷

17、。 再按酸堿失衡判斷法（二）判斷是否為三重失衡；再按酸堿失衡判斷法（二）判斷是否為三重失衡； （）（）= =（AG-12)AG-12)1.2+1.2+= =（31-1231-12）1.2+12.5=35.3mmHg1.2+12.5=35.3mmHg HCO3-(PNA)=24-(40-PaCO2(NA)HCO3-(PNA)=24-(40-PaCO2(NA)0.5+2.5= 24-(40-35.3(NA)0.5+2.5= 24-(40-35.3(NA)0.5+2.5=24.15mmHg0.5+2.5=24.15mmHg HCO3-(NA)=(AG-12)+HCO3- =31-12+10=29mm

18、ol/L HCO3-(NA)=(AG-12)+HCO3- =31-12+10=29mmol/L因為因為HCO3-(NA) HCO3-(PNA)HCO3-(NA) HCO3-(PNA)提示有代堿，提示有代堿，故最后診斷為：代酸合并呼堿與代堿的呼堿型三重失衡故最后診斷為：代酸合并呼堿與代堿的呼堿型三重失衡 此病因此病因PaCO2(NA)40mmHg,PaCO2(NA)HCO3-，或，或Ph16mmol/L,提示有代提示有代酸存在，故判斷為呼酸合并代酸。酸存在，故判斷為呼酸合并代酸。 17病例分析5 再按酸堿失衡判斷法（二）判斷是否為三重失衡；再按酸堿失衡判斷法（二）判斷是否為三重失衡； （）（）= =（AG-12)AG-12)1.2+1.2+= =（21-1221-12）1.2+60=70.8mmHg1.2+60=70.8mmHg HCO3-(PNA)=24+(PaCO2(NA)-40) HCO3-(PNA)=24+(PaCO2(NA)-40)0.4+3=24+(70.8-0.4+3=24+(70.8-40)