冠心病的護(hù)理 2014113

1、第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病 第7節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。–oronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）肖齊鳳肖齊鳳學(xué)時數(shù)：學(xué)時數(shù)：4 4學(xué)時學(xué)時【學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo)】 掌握：掌握：冠心病概念、病因、臨床表現(xiàn)、心電圖、冠心病概念、病因、臨床表現(xiàn)、心電圖、診斷要點(diǎn)、心梗與心絞痛鑒別診斷要點(diǎn)、心梗與心絞痛鑒別,治療要點(diǎn)、護(hù)理措治療要點(diǎn)、護(hù)理措施、病人教育施、病人教育 熟悉：熟悉：主要護(hù)理診斷、心電圖定位診斷、冠脈再主要護(hù)理診斷、心電圖定位診斷、冠脈再通護(hù)理通護(hù)理 了解了解：泵衰竭：泵衰竭救命！救命！概述：概述： 動脈粥樣硬化是動脈硬化中最常見動脈粥樣硬化是動脈硬化

2、中最常見類型，也是嚴(yán)重危害人民健康的常見病，類型，也是嚴(yán)重危害人民健康的常見病，三大死因之首，發(fā)病呈逐年上升趨勢。三大死因之首，發(fā)病呈逐年上升趨勢。動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化（atherosclerosisatherosclerosis）病病 因因 危險因素（危險因素（risk factor）：年齡、性別、血脂異）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙 多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ)多因素共同作用：遺傳為基礎(chǔ) 次要危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲次要危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、食、CHD家族史、性格急躁；同型半光胺酸家族史、性

3、格急躁；同型半光胺酸 、胰島素抵抗、纖維蛋白原胰島素抵抗、纖維蛋白原 、病毒和衣原體感染、病毒和衣原體感染發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制 脂肪浸潤學(xué)說脂肪浸潤學(xué)說：LDL和和VLDL特別是氧化修飾的特別是氧化修飾的LDL，經(jīng)，經(jīng)損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙損傷的內(nèi)皮細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞裂隙中膜，平滑肌細(xì)胞增中膜，平滑肌細(xì)胞增殖、吞噬脂質(zhì)殖、吞噬脂質(zhì)泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂泡沫細(xì)胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊。質(zhì)，刺激纖維組織增生，共同構(gòu)成粥樣斑塊。 血小板聚集和血栓形成學(xué)說：血小板聚集和血栓形成學(xué)說：粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了粥樣斑塊實(shí)際上是機(jī)化了的血栓，并非真正的

4、粥樣斑塊。的血栓，并非真正的粥樣斑塊。 內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說：各種危險因素?fù)p傷內(nèi)膜各種危險因素?fù)p傷內(nèi)膜炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng)動脈粥樣硬化斑塊形成動脈粥樣硬化斑塊形成穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽纖維帽( (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)) )脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞( (修復(fù)型修復(fù)型) )中層平滑肌細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞( (收縮型收縮型) )外膜斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜泡沫泡沫細(xì)胞細(xì)胞脂質(zhì)脂質(zhì)條紋條紋中間階中間階段

5、損傷段損傷 從十幾歲開始從十幾歲開始從從30歲開始?xì)q開始從從40歲開始?xì)q開始 內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998動脈粥樣硬化血栓形成動脈粥樣硬化血栓形成: : 具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊 粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中風(fēng)風(fēng)/ /TIATIA 嚴(yán)重的嚴(yán)重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀臨床無癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長年齡增長穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定

6、性心絞痛心絞痛ACSACS* *ACS, ACS, 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征; TIA, ; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作一過性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腎病缺血性腸病缺血性腸病外膜lipid core脂核早期斑塊破裂的位置早期斑塊破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌細(xì)胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定斑塊趨向穩(wěn)定外膜冠心病冠心?。╟oronary heart disease） 定義：定義： 冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或塞，或/和冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、和冠狀動脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈

7、性心臟?。ü跔顒用}性心臟?。╟oronary heart disease），亦稱缺血性心臟病），亦稱缺血性心臟?。╥schemic heart disease）【冠心病分型冠心病分型 】 無癥狀性心肌缺血：無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據(jù)客觀證據(jù) 心絞痛：心絞痛：呈典型的心絞痛發(fā)作特征呈典型的心絞痛發(fā)作特征 心肌梗塞：心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死冠脈閉塞所致心肌壞死 缺血性心肌?。喝毖孕募〔。悍磸?fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，反復(fù)心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化，心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。心臟擴(kuò)大，主要表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。 猝死：猝死：心肌缺血心肌

8、缺血電生理紊亂電生理紊亂猝死猝死 上述五種類型可合并存在上述五種類型可合并存在急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS） 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 (unstable angina, UA) 非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI) ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（ ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）一心絞痛病人的護(hù)理一心絞痛病人的護(hù)理心絞痛心絞痛（ang

9、ina pectoris） 主要分為：主要分為：穩(wěn)定型（穩(wěn)定型（stable angina pectoris）不穩(wěn)定型（不穩(wěn)定型（unstable angina pectoris） 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris） 定義：定義：在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征。血與缺氧綜合征。機(jī)制：機(jī)制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供心肌氧供與氧耗失衡（氧供 、氧耗、氧耗 ）氧供：氧供：冠脈直徑冠脈直徑-冠脈狹窄冠脈狹窄氧供氧供 氧耗：氧耗：心肌收

10、縮力、張力、心率；心率心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓收縮壓疼痛產(chǎn)生機(jī)制：疼痛產(chǎn)生機(jī)制：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，質(zhì)）刺激心臟內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)大腦大腦【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】（clinical manifestation） 發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)：部位：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂胸骨體上段或中段之后或心前區(qū)，常向左臂 內(nèi)側(cè)、左肩放射。內(nèi)側(cè)、左肩放射。性質(zhì)：性質(zhì)：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：誘因：勞力、情

11、緒激動、飽餐、寒冷勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續(xù)時間：持續(xù)時間：35min，不少于，不少于1min、不超過、不超過15min緩解方法：緩解方法：休息或含服硝酸甘油后休息或含服硝酸甘油后12分鐘緩解分鐘緩解 體征：體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快 心絞痛累及部位心絞痛累及部位 平時無體征，發(fā)作有表情，焦慮出汗皮膚冷，心律加快血壓升，交替脈，偶可見，奔馬律，雜音清，逆分裂，第二音。【輔助檢查輔助檢查 】心電圖：心電圖：心肌缺血心肌缺血相鄰相鄰2個以上導(dǎo)聯(lián)個以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。正常

12、。靜息心電圖：靜息心電圖：多無異常多無異常發(fā)作時心電圖：發(fā)作時心電圖：ST段壓低段壓低 0.05mV穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作時ECGECGV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV運(yùn)動心電圖運(yùn)動心電圖運(yùn)動前運(yùn)動前 運(yùn)動中運(yùn)動中 運(yùn)動后運(yùn)動后運(yùn)動中運(yùn)動中 V V3 3、 V V4 4、V V5 5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段水平型段水平型下移下移0.1mv0.1mv持續(xù)持續(xù)2min2min以以上上動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖: :紀(jì)錄紀(jì)錄2424小時小時, ,顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的顯示活動和癥狀出現(xiàn)時的心電圖變化。心電圖

13、變化。3 3個個“1”1”STST段下移段下移 1mm1mm，持續(xù)時間，持續(xù)時間 1min1min，間隔時間，間隔時間 1min1min【輔助檢查輔助檢查】 放射性核素檢查放射性核素檢查：201TI-和和99mTc-MIBI心肌灌注心肌灌注顯像、血池掃描顯像、血池掃描 胸片胸片：一般正常，無特異性：一般正常，無特異性 UCG：UCG局限性室壁運(yùn)動異常提示冠心病局限性室壁運(yùn)動異常提示冠心病 冠狀動脈造影冠狀動脈造影：診斷和治療：診斷和治療“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”【心絞痛診斷】 根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，合用硝酸甘油后緩解，結(jié)合年齡和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可建立診斷 發(fā)作不典

14、型者，診斷要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時心電圖的改變 如仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖或心電圖負(fù)荷試驗(yàn)，作24小時的動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測，如心電圖出現(xiàn)陽性變化或負(fù)荷試驗(yàn)誘致心絞痛發(fā)作時亦可確診。 診斷有困難者可考慮行放射性核素檢查和選擇性冠狀動脈造影。心絞痛的治療心絞痛的治療發(fā)作期發(fā)作期 立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛 擴(kuò)張冠狀動脈擴(kuò)張冠狀動脈心肌供血心肌供血 擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈減輕心臟前、后負(fù)荷減輕心臟前、后負(fù)荷心肌氧耗心肌氧耗心絞痛的治療心絞痛的治療緩解期緩解期 硝

15、酸酯類制劑：硝酸酯類制劑：基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕基礎(chǔ)治療，主要擴(kuò)張靜脈，減輕心臟前負(fù)荷，同時有擴(kuò)張冠狀動脈的作用。心臟前負(fù)荷，同時有擴(kuò)張冠狀動脈的作用。 -B：HR、BP，心肌收縮力，心肌收縮力心肌氧耗心肌氧耗勞勞力型心絞痛首選力型心絞痛首選 鈣通道阻滯劑：鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低抑制心肌收縮力，擴(kuò)張血管降低心臟前后負(fù)荷心臟前后負(fù)荷心肌氧耗心肌氧耗；擴(kuò)張冠狀；擴(kuò)張冠狀A(yù)增加心增加心肌血供；變異型心絞痛首選肌血供；變異型心絞痛首選 抑制血小板聚集：抑制血小板聚集：aspirin 抗凝治療：抗凝治療：改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成改善微循環(huán)，預(yù)防血栓形成 調(diào)脂治療：調(diào)脂治療：降低

16、降低LDL、TC、TG，升高，升高HDL穩(wěn)定粥樣斑塊穩(wěn)定粥樣斑塊 介入治療：介入治療：PTCA再通再通 外科手術(shù)：外科手術(shù)：冠狀動脈搭橋術(shù)（冠狀動脈搭橋術(shù)（CABG） 嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者需進(jìn)行擇期嚴(yán)重冠狀動脈狹窄者需進(jìn)行擇期PCIPCI或搭橋手術(shù)；或搭橋手術(shù)； 提高生活質(zhì)量和延長患者壽命。提高生活質(zhì)量和延長患者壽命。CABGCABG不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris）定義：定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng) 稱為不穩(wěn)定型心絞痛（稱為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制： 動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓動脈粥樣

17、斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血栓形成形成 冠脈痙攣冠脈痙攣 血液流變學(xué)異常血液流變學(xué)異?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定型心絞痛相似，但具有以下特點(diǎn)之一：有以下特點(diǎn)之一： 1. 原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增原為穩(wěn)定型，在一個月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增 加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化，加，程度加重、時限延長、誘發(fā)因素變化， 硝酸類藥物難以緩解。硝酸類藥物難以緩解。 2. 一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)。一個月之內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，較輕的負(fù)荷誘發(fā)。 3. 休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時休息或輕微活動即可誘發(fā)，發(fā)作時ST段抬高。段抬高

18、。STST段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛段抬高的不穩(wěn)定型心絞痛V4、V5、V6 和和、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高【常見護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作問題】 疼痛疼痛:胸痛胸痛 與心肌缺血缺氧有關(guān)與心肌缺血缺氧有關(guān) 知識缺乏知識缺乏:誘發(fā)因素及預(yù)防用藥誘發(fā)因素及預(yù)防用藥 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥:心律失常心律失常,心肌梗死心肌梗死【護(hù)理措施】 一般護(hù)理一般護(hù)理: 休息與活動休息與活動 飲食飲食 保持大便通暢保持大便通暢 病情觀察病情觀察 用藥護(hù)理用藥護(hù)理 心理護(hù)理心理護(hù)理 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo) 生活指導(dǎo)生活指導(dǎo) 防心絞痛發(fā)作防心絞痛發(fā)作二心肌梗死病人護(hù)理 【概念【概念】 在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，由于冠狀

19、動脈供血急在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌出現(xiàn)嚴(yán)重持久的缺血而發(fā)生的心肌壞死。而發(fā)生的心肌壞死。 冠心病的嚴(yán)重類型冠心病的嚴(yán)重類型 發(fā)病率逐年上升發(fā)病率逐年上升 死亡率極高，死亡率極高，我國年發(fā)病率我國年發(fā)病率 0.20.20.60.6 【病因和發(fā)病機(jī)制【病因和發(fā)病機(jī)制】一、基本病因：一、基本病因： 1 冠脈冠脈ASAS冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立冠脈狹窄且側(cè)枝循環(huán)尚未充分建立急劇減少或中斷急劇減少或中斷心肌持久缺血達(dá)心肌持久缺血達(dá)1 1小時以上。小時以上。2 不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，不穩(wěn)定的粥

20、樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞。或冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制【病因和發(fā)病機(jī)制】二、誘因二、誘因 1.休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。 2.重體力活動、飽餐、情緒過分激動、血壓劇升。重體力活動、飽餐、情緒過分激動、血壓劇升。 3.晨晨6時時-12時。時。【分類分類】回顧性分類：回顧性分類：Q Q波心梗波心梗 非非Q Q波心梗波心梗 現(xiàn)行性分類：現(xiàn)行性分類：STST段抬高型段抬高型 非非STST段抬高型段抬高型稱謂變遷 回顧性分類回顧性分類 Q波心梗波心梗 非非Q波心梗波心梗 前

21、瞻性分類前瞻性分類 ST段抬高型段抬高型 非非ST段抬高型段抬高型 含義含義 血管已閉塞血管已閉塞 未完全閉塞未完全閉塞 臨床識別臨床識別 等同等同 等同等同 病理稱謂病理稱謂 透壁性透壁性 非透壁性非透壁性【定位診斷定位診斷】 前間壁：前間壁：V1、V2、V3 局限前壁：（局限前壁：（V3）、）、V4、（、（V5） 前側(cè)壁：前側(cè)壁：V5、V6、V7 高側(cè)壁：高側(cè)壁：I、avL 廣泛前壁：廣泛前壁：V1V5,也可波及也可波及I、aVL 下壁：下壁：II、III、avF 后壁：后壁：V7、V8、V9II II 、IIIIII、 aVFaVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 下壁心肌梗死下壁心肌梗死V V1 1、V V2

22、 2、V V3 3導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 前間壁心肌梗死前間壁心肌梗死【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】一、先兆一、先兆頻繁的心絞痛發(fā)作頻繁的心絞痛發(fā)作心絞痛發(fā)作時限延長、程度加重心絞痛發(fā)作時限延長、程度加重硝酸甘油不能緩解硝酸甘油不能緩解心慌、氣短、煩躁心慌、氣短、煩躁心電圖缺血明顯心電圖缺血明顯【臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】二、癥狀二、癥狀 1、胸痛：、胸痛： 典型：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間長（數(shù)典型：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間長（數(shù)h數(shù)數(shù)d），），放射痛；放射痛； 不典型：上腹部、下頜、頸背部、牙痛；不典型：上腹部、下頜、頸背部、牙痛； 無痛型：開始即表現(xiàn)為心衰、休克表現(xiàn)。常見于無痛型：開始即表現(xiàn)為心衰、休克表現(xiàn)。常見于老年老年 人

23、、糖尿病病人。人、糖尿病病人。 【臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】2、全身癥狀：發(fā)熱、頭暈、乏力。、全身癥狀：發(fā)熱、頭暈、乏力。3、胃腸道癥狀：、胃腸道癥狀：4、心律失常：各種心律失常、心律失常：各種心律失常 室性心律失常：最多室性心律失常：最多 竇性心動過速竇性心動過速 緩慢心律失常緩慢心律失常 【臨床表現(xiàn)【臨床表現(xiàn)】5、心力衰竭：、心力衰竭： 急性左心衰竭：急性左心衰竭：多見多見 急性右心衰竭：急性右心衰竭：6、低血壓和休克：、低血壓和休克： killip分級：分級： 級無明顯心衰級無明顯心衰 級有左心衰級有左心衰 級有急性肺水腫級有急性肺水腫 級有心源性休克級有心源性休克AMI引起的心衰稱泵衰竭引起

24、的心衰稱泵衰竭【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】一、心電圖一、心電圖 1、特征性改變、特征性改變 2、動態(tài)演變、動態(tài)演變二、心肌酶變化二、心肌酶變化【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】一、心電圖（一、心電圖（以以ST段抬高性心梗為例段抬高性心梗為例） 1、特征性改變：、特征性改變： 病理性病理性Q波；波； ST段弓背向上抬高；段弓背向上抬高； T波倒置。波倒置。壞死區(qū)壞死區(qū)的波形：深而寬的的波形：深而寬的Q波波損傷區(qū)損傷區(qū)的波形：抬高的的波形：抬高的ST波波缺血區(qū)缺血區(qū)的波形：的波形：T波倒置波倒置 【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】2 2、動態(tài)演變、動態(tài)演變：深而寬的深而寬的Q Q波

25、：大多永久存在波：大多永久存在抬高的抬高的STST段：段：2 2周內(nèi)恢復(fù)周內(nèi)恢復(fù)T T波倒置：波倒置：T T波高尖波高尖 倒置或直立倒置或直立 二、血清心肌酶：二、血清心肌酶： 升高時間升高時間 高峰時間高峰時間 降至正常降至正常 肌鈣蛋白肌鈣蛋白(TnT) 3-4h 24-48h 10-14d 肌酸激酶肌酸激酶(CK) 6h 12h 34d 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶(CKMB) 4h 16-24h 3-4d【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶(CK-MB): 1.反應(yīng)心肌梗死的范圍，判斷預(yù)后反應(yīng)心肌梗死的范圍，判斷預(yù)后

26、2.峰值是否提前（峰值是否提前（14h），可作為溶栓是否成功），可作為溶栓是否成功的標(biāo)志的標(biāo)志 【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】 1.cTnT 、cTnI是心肌壞死的特異標(biāo)志物，但心是心肌壞死的特異標(biāo)志物，但心肌壞死不都是由冠狀動脈疾病引起。肌壞死不都是由冠狀動脈疾病引起。 2.應(yīng)在診斷應(yīng)在診斷ACS的基礎(chǔ)上肌鈣蛋白才有診斷或的基礎(chǔ)上肌鈣蛋白才有診斷或者危險分層意義。者危險分層意義。 3.應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體檢和心電圖變化應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、體檢和心電圖變化 4.10-14d內(nèi)無法判斷是否再梗內(nèi)無法判斷是否再?！痉恰痉荢TST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死】心電圖特點(diǎn)：心電圖特點(diǎn)

27、：無病理性無病理性Q波，波，ST壓低壓低0.1mV0.1mV，但，但aVRaVR導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)STST段段抬高，或有對稱性抬高，或有對稱性T T波倒置。波倒置。無病理性無病理性Q波，也無波，也無ST段變化，僅有段變化，僅有T波倒置變波倒置變化?；?。注：不能溶栓注：不能溶栓【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】放射性核素掃描放射性核素掃描超聲心動圖超聲心動圖【診斷【診斷】臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心電圖的動態(tài)改變心電圖的動態(tài)改變心肌酶改變心肌酶改變診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備上述中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備上述中的2條條。 【并發(fā)癥【并發(fā)癥】 1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：50%，二尖瓣后乳頭肌，二

28、尖瓣后乳頭肌 2、心臟破裂：心室游離壁破裂、心臟破裂：心室游離壁破裂 3、栓塞：、栓塞： 1%-6% 4、室壁瘤：、室壁瘤：5%-20%，左心室，左心室 5、心肌梗死后綜合征：、心肌梗死后綜合征：10% 【治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)】1 1、一般治療一般治療2 2、解除疼痛解除疼痛3 3、再灌注心肌再灌注心肌4 4、處理并發(fā)癥處理并發(fā)癥5 5、其他其他休息、吸氧、監(jiān)測休息、吸氧、監(jiān)測杜冷丁、嗎啡、安定、硝酸甘油杜冷丁、嗎啡、安定、硝酸甘油（1）溶栓治療：）溶栓治療： 尿激酶、鏈激酶，是首選。尿激酶、鏈激酶，是首選。（2）經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成行術(shù)）經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠脈成行術(shù)心律失常：利多卡因心律失常：利多卡因休

29、克：補(bǔ)充血容量、升壓、休克：補(bǔ)充血容量、升壓、 糾正酸中毒糾正酸中毒心衰：強(qiáng)心、利尿、心衰：強(qiáng)心、利尿、 擴(kuò)血管擴(kuò)血管抗凝治療（肝素等）抗凝治療（肝素等）極化液治療極化液治療受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI【常用護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施【常用護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施】疼痛：胸痛疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)。與心肌缺血壞死有關(guān)?！境Ｓ米o(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施【常用護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施】疼痛護(hù)理措施：疼痛護(hù)理措施： 1.飲食：清淡飲食，少量多餐飲食：清淡飲食，少量多餐 2.休息：休息：12-24h內(nèi)絕對臥床休息內(nèi)絕對臥床休息 3.給氧：給氧：2-5 L/min 4.心理護(hù)

30、理：不良情緒會增加心肌耗氧量心理護(hù)理：不良情緒會增加心肌耗氧量 5.止痛護(hù)理：嗎啡止痛護(hù)理：嗎啡 6.溶栓護(hù)理：溶栓護(hù)理： 適應(yīng)癥適應(yīng)癥持續(xù)性胸痛超過半小時持續(xù)性胸痛超過半小時發(fā)病在發(fā)病在1212小時以內(nèi)小時以內(nèi)年齡在年齡在7575歲以下歲以下兩個肢導(dǎo)兩個肢導(dǎo)S-TS-T段抬高段抬高0.1mV,0.1mV,或兩個或更多或兩個或更多的胸導(dǎo)的胸導(dǎo)S-TS-T段抬高段抬高0.2-0.3mV0.2-0.3mV禁忌癥禁忌癥2 2周內(nèi)有活動性出血周內(nèi)有活動性出血有腦出血有腦出血出血性疾患出血性疾患嚴(yán)重肝、腎功能損害嚴(yán)重肝、腎功能損害觀察用藥后反應(yīng)觀察用藥后反應(yīng)過敏過敏: :寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹

31、出血出血: :皮膚粘膜出血、尿血、便血、咯血、皮膚粘膜出血、尿血、便血、咯血、 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 胸痛胸痛2h2h內(nèi)基本消失內(nèi)基本消失；心電圖心電圖STST段于段于2h2h內(nèi)回降內(nèi)回降50%50%； 2h2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（酶峰值提前出現(xiàn)（14h14h以內(nèi)以內(nèi)）療效觀察療效觀察根據(jù)冠狀動脈造影根據(jù)冠狀動脈造影直接直接判斷。判斷。間接間接【常用護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施常用護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施】活動無耐力活動無耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。【常用護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施常用護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施】活動無

32、耐力護(hù)理措施：活動無耐力護(hù)理措施： 解釋解釋合理活動的重要性合理活動的重要性 制定制定合理的活動計劃合理的活動計劃 指導(dǎo)指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練 活動時的活動時的監(jiān)測監(jiān)測急性期急性期24小時內(nèi)小時內(nèi)絕對臥床休息絕對臥床休息 無并發(fā)癥，無并發(fā)癥，24h后后床上腹式呼吸床上腹式呼吸協(xié)助床上洗漱協(xié)助床上洗漱床上坐起進(jìn)餐床上坐起進(jìn)餐關(guān)節(jié)被動運(yùn)動關(guān)節(jié)被動運(yùn)動若無低血壓若無低血壓第第5到到7天天 逐步增加活動逐步增加活動 若有并發(fā)癥若有并發(fā)癥適當(dāng)延長臥床時間適當(dāng)延長臥床時間坐椅上活動坐椅上活動 床邊活動床邊活動 第第4天天 【常用護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施常用護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施】運(yùn)動監(jiān)測：運(yùn)動

33、監(jiān)測：運(yùn)動時心率增加小于運(yùn)動時心率增加小于1010次次/ /分可加大運(yùn)動量，進(jìn)入分可加大運(yùn)動量，進(jìn)入高一階段的訓(xùn)練。高一階段的訓(xùn)練。若運(yùn)動時心率增加超過若運(yùn)動時心率增加超過2020次次/ /分，收縮壓降低超過分，收縮壓降低超過15mmHg, 15mmHg, 出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶D出現(xiàn)心律失?；蛐碾妶DSTST段缺血型下降段缺血型下降0.1mV0.1mV或上升或上升0.2mV0.2mV，則應(yīng)退回到前一個運(yùn)動水，則應(yīng)退回到前一個運(yùn)動水平。平。 【常用護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施常用護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施】出現(xiàn)下列情況時應(yīng)減緩運(yùn)動進(jìn)程或停止運(yùn)動：出現(xiàn)下列情況時應(yīng)減緩運(yùn)動進(jìn)程或停止運(yùn)動：胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；胸痛、心悸、氣喘、頭暈、惡心、嘔吐等；心肌梗死心肌梗死3周內(nèi)活動時，心率變化