慢性心力衰竭-上官婷婷.

1、慢 性 心 力 衰 竭（chronic heart failure） 溫醫(yī)附二院溫醫(yī)附二院 CCU 上官婷婷上官婷婷流行病學(xué)流行病學(xué)n隨著人口老齡化進(jìn)程的加快和高血壓、冠心病等心血管病發(fā)病率的上升，心力衰竭的發(fā)病率逐年增高n2016中國(guó)國(guó)際心力衰竭大會(huì)上獲悉，全球每1000人中就有9名心衰患者，約60%的患者在確診5年內(nèi)死亡。n在中國(guó)，目前沒(méi)有準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，2003年我國(guó)總發(fā)病率0.9%。英國(guó)、美國(guó)英國(guó)、美國(guó)HFHF的流行狀況的流行狀況目的要求目的要求【掌握】【掌握】 1 1慢性心力衰竭病人的慢性心力衰竭病人的護(hù)理護(hù)理和和健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)；【熟悉】【熟悉】 1 1心力衰竭的概念、基本心力衰竭的概

2、念、基本病因和誘因病因和誘因 2.2.左、右心力衰竭的左、右心力衰竭的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)并能進(jìn)行心功能并能進(jìn)行心功能分級(jí)分級(jí)； 3 3慢性心力衰竭的慢性心力衰竭的治療治療要點(diǎn)。要點(diǎn)?！玖私狻俊玖私狻?1 1慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制；慢性心力衰竭的發(fā)病機(jī)制；COMPANY主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、心衰的概念二、慢性心衰的病因、誘因三、慢性心衰的病理生理四、臨床表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室檢查六、慢性心衰的治療七、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施八、健康指導(dǎo)一、心衰的概念一、心衰的概念 1.心力衰竭（心力衰竭（heart failure）簡(jiǎn)稱(chēng)心衰，簡(jiǎn)稱(chēng)心衰，是由于心臟各種結(jié)是由于心臟各種結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈心室充

3、盈和（或）和（或）射血能力射血能力低低而引起的一而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、疲乏和液體潴留。留。 2.慢性心力衰竭：慢性心力衰竭：大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，最主要的最主要的死亡原因死亡原因 心?。ㄐ募。ㄔl(fā)或繼發(fā)性原發(fā)或繼發(fā)性）（結(jié)構(gòu)、功能）（結(jié)構(gòu)、功能）功能障礙（收縮或舒張）功能障礙（收縮或舒張） 心輸出量心輸出量及肺及肺/ /體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血心力衰竭（心力衰竭（各種心臟病所致綜合征各種心臟病所致綜合征）3、分類(lèi) （1 1）按發(fā)展速度：急性、慢性）按發(fā)展速度：急性、慢性 （2 2）按發(fā)

4、生部位：左、右、全）按發(fā)生部位：左、右、全 （3 3）按生理功能分為：收縮性、舒張性）按生理功能分為：收縮性、舒張性一、心衰的概念一、心衰的概念（一）、病因（一）、病因 1 1、原發(fā)性心肌損害、原發(fā)性心肌損害冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代謝障礙性疾?。ü谛牟。募〔?、心肌炎，心肌代謝障礙性疾病（DM,DM,甲減）甲減） 2 2、負(fù)荷過(guò)重、負(fù)荷過(guò)重二、慢性心衰的病因及誘因二、慢性心衰的病因及誘因壓力壓力（后）（后）負(fù)荷：負(fù)荷： 容量容量（前）（前）負(fù)荷：瓣膜返流、血液分流（先心病）負(fù)荷：瓣膜返流、血液分流（先心?。?全身血流量增加（甲亢、慢性貧血）全身血流量增加（甲亢、慢性貧血） 左室：高血壓、

5、主動(dòng)脈瓣狹窄左室：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄右室：右室： 肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣狹窄（二）、誘因（二）、誘因 1 1、感染：特別是、感染：特別是呼吸道感染呼吸道感染 2 2、心律失常：特別是、心律失常：特別是房顫房顫 3 3、過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)：、過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)：妊娠與分娩妊娠與分娩 4 4、血容量、血容量：鈉鹽鈉鹽攝入過(guò)多，攝入過(guò)多，輸液輸液過(guò)多過(guò)快過(guò)多過(guò)快 5 5、原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病、原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病 6 6、治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停用利尿藥物、治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停用利尿藥物 二、慢性心衰的病因及誘因二、慢性心衰的病因及誘因三、慢性心衰的病理生理三、慢

6、性心衰的病理生理注：十分復(fù)雜、多種機(jī)制相互作用、心功能由代償?shù)绞Т鷥?。注：十分?fù)雜、多種機(jī)制相互作用、心功能由代償?shù)绞Т鷥?。（一）、代償機(jī)制（一）、代償機(jī)制（二）、心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化（二）、心力衰竭時(shí)各種體液因子的變化（三）、心肌損害與心室重塑（三）、心肌損害與心室重塑三、慢性心衰的病理生理三、慢性心衰的病理生理 （一）、代償機(jī)制（一）、代償機(jī)制 1 1、FrankStarlingFrankStarling 機(jī)制：代償性增加心臟的前負(fù)荷及心機(jī)制：代償性增加心臟的前負(fù)荷及心肌收縮力。肌收縮力。2 2、心肌肥厚：常發(fā)生在心臟后負(fù)荷增高時(shí)、心肌肥厚：常發(fā)生在心臟后負(fù)荷增高時(shí)3 3、神經(jīng)體液

7、的代償機(jī)制、神經(jīng)體液的代償機(jī)制 ： （1 1）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)）交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng): :心率增快，心肌耗氧增加，促心率增快，心肌耗氧增加，促使心肌細(xì)胞凋亡。使心肌細(xì)胞凋亡。 （2 2）腎素）腎素血管緊張素系統(tǒng)（血管緊張素系統(tǒng)（RASRAS）激活：外周血管收縮）激活：外周血管收縮，心肌收縮力增強(qiáng)，液體潴留，細(xì)胞和組織重塑。，心肌收縮力增強(qiáng)，液體潴留，細(xì)胞和組織重塑。 無(wú)心力衰竭癥狀三、慢性心衰的病理生理三、慢性心衰的病理生理 （二）、各種體液因子的改變（二）、各種體液因子的改變1 1、利鈉肽和、利鈉肽和腦鈉肽腦鈉肽 2 2、精氨酸加壓素、精氨酸加壓素3 3、內(nèi)皮素、內(nèi)皮素 （三）、心肌損害與（

8、三）、心肌損害與心室重塑心室重塑 在心腔擴(kuò)大、心肌肥厚的過(guò)程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、在心腔擴(kuò)大、心肌肥厚的過(guò)程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化的過(guò)程就是心室重塑。膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化的過(guò)程就是心室重塑。四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)（一）（一）左心衰竭：肺淤血和心排血量降低左心衰竭：肺淤血和心排血量降低 1 1、癥狀、癥狀 （1 1）、呼吸困難）、呼吸困難: : 勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐 （2 2）、咳嗽、咳痰和咯血：）、咳嗽、咳痰和咯血： 始于夜間，白色漿液性始于夜間，白色漿液性泡沫狀痰，偶見(jiàn)血絲泡沫狀痰，偶見(jiàn)血絲 （3 3）、乏力、頭暈、心悸）、乏力、

9、頭暈、心悸 （4 4）、少尿及腎損害癥狀）、少尿及腎損害癥狀 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)2 2、體征、體征（1 1）、一般情況：交替脈、發(fā)紺、端坐位）、一般情況：交替脈、發(fā)紺、端坐位（2 2）、肺部濕性啰音：左心衰的主要體征）、肺部濕性啰音：左心衰的主要體征（3 3）、心臟體征：心臟擴(kuò)大、舒張期奔馬律、）、心臟體征：心臟擴(kuò)大、舒張期奔馬律、P2P2亢進(jìn)亢進(jìn) 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)( (二二) )、右心衰竭：體靜脈淤血右心衰竭：體靜脈淤血1 1、癥狀、癥狀（1 1）、消化道癥狀）、消化道癥狀（2 2）、呼吸困難）、呼吸困難2 2、體征、體征（1 1）、水腫）、水腫 (2) (2)、頸靜脈征：頸靜

10、脈充盈、怒張；肝頸靜脈反流征、頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張；肝頸靜脈反流征(+)(+)（3 3）、肝臟體征：肝腫大、肝硬化）、肝臟體征：肝腫大、肝硬化（4 4）、心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音）、心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)（三）、全心衰（三）、全心衰1 1、繼發(fā)于左心衰的右心衰：同時(shí)出現(xiàn)肺淤血及體循環(huán)淤血、繼發(fā)于左心衰的右心衰：同時(shí)出現(xiàn)肺淤血及體循環(huán)淤血2 2、右心排血量減少，肺淤血減輕，呼吸困難反而有所減輕。、右心排血量減少，肺淤血減輕，呼吸困難反而有所減輕。 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困難左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困難 與

11、非心源性肺水腫相鑒別與非心源性肺水腫相鑒別 右心衰：引起水腫和腹水的心包積液右心衰：引起水腫和腹水的心包積液 與縮窄性心包炎，腎炎，肝硬化鑒別與縮窄性心包炎，腎炎，肝硬化鑒別四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)（四）、心功能的評(píng)估（四）、心功能的評(píng)估1 1、心功能分級(jí)、心功能分級(jí)四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 2 2、心力衰竭分期（、心力衰竭分期（ACC/AHAACC/AHA） A A期期: :無(wú)心臟結(jié)構(gòu)異?；蛐乃ケ憩F(xiàn)無(wú)心臟結(jié)構(gòu)異常或心衰表現(xiàn) B B期期: :有心肌重塑或心臟結(jié)構(gòu)異常，無(wú)心衰有心肌重塑或心臟結(jié)構(gòu)異常，無(wú)心衰 C C期期: :有心力衰竭表現(xiàn)有心力衰竭表現(xiàn) D D期期: :即難治性終末期心力衰竭即難

12、治性終末期心力衰竭四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn) 3 3、6min6min步行試驗(yàn)：盡可能快地行走，步行試驗(yàn)：盡可能快地行走，6min6min步行距離步行距離 150m150m， 重度心衰重度心衰 150150425m425m，中度心衰，中度心衰 426426550m550m，輕度心衰，輕度心衰五、實(shí)驗(yàn)室檢查五、實(shí)驗(yàn)室檢查 血液檢查血液檢查 X X線檢查線檢查 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 放射性核素檢查放射性核素檢查 心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查 診斷：病因、病史、癥狀、診斷：病因、病史、癥狀、體征、檢查體征、檢查六、慢性心衰的治療六、慢性心衰的治療 目的目的

13、 提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量 抑制心室重塑，防止進(jìn)一步損害心肌抑制心室重塑，防止進(jìn)一步損害心肌 降低死亡率降低死亡率六、慢性心衰的治療六、慢性心衰的治療 （一）、病因治療（一）、病因治療 （二）、藥物治療（二）、藥物治療 （三）、非藥物治療（三）、非藥物治療六、治療六、治療- -病因治療病因治療 1 1、基本病因的治療：、基本病因的治療： 糾正誘發(fā)因素，治療可逆性因素糾正誘發(fā)因素，治療可逆性因素 2 2、消除誘因：、消除誘因： 控制感染、控制心室律控制感染、控制心室律 糾正貧血、甲亢等糾正貧血、甲亢等六、治療六、治療- -藥物治療藥物治療 1 1、利尿劑、利尿劑 2

14、2、正性肌力藥物正性肌力藥物 3 3、血管活性藥物血管活性藥物 4 4、受體阻滯劑受體阻滯劑 5 5、消心痛、消心痛治療-藥物治療 1 1、利尿劑、利尿劑（最常用）（最常用） （1 1） 促進(jìn)鈉和水的排泄促進(jìn)鈉和水的排泄, ,降低心臟容量負(fù)荷降低心臟容量負(fù)荷, , （2 2）排鉀）排鉀 氫氯噻嗪、呋塞米氫氯噻嗪、呋塞米 保鉀保鉀 安體舒通、阿米洛利安體舒通、阿米洛利 （3 3）口服、靜推、靜滴）口服、靜推、靜滴 治療-藥物治療 2 2、正性肌力藥物、正性肌力藥物 （1 1）洋地黃制劑）洋地黃制劑( (地高辛地高辛, ,西地蘭西地蘭) ) 作用作用 a.a.加強(qiáng)心肌收縮加強(qiáng)心肌收縮 b. b.直

15、接興奮迷走神經(jīng)直接興奮迷走神經(jīng) c. c.對(duì)抗交感神經(jīng)興奮對(duì)抗交感神經(jīng)興奮治療-藥物治療口服口服: :地高辛地高辛 0.125-0.25mg/0.125-0.25mg/片片 a.a.適于中度心衰的維持治療適于中度心衰的維持治療b.70b.70歲以上或者腎功能不全的需減量歲以上或者腎功能不全的需減量c.c.必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度 靜脈靜脈: :西地蘭西地蘭 0.2-0.4mg 0.2-0.4mg a.a.急性心衰或慢性心衰加重期急性心衰或慢性心衰加重期b.b.心衰伴快房顫心衰伴快房顫c.c.稀釋后靜推稀釋后靜推洋地黃類(lèi)劑量和用法洋地黃類(lèi)劑量和用法六、治療六、治療- -藥物治療藥物治

16、療洋地黃中毒洋地黃中毒a.a.胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng): :惡心惡心, ,胃納減退胃納減退, ,腹痛腹瀉腹痛腹瀉b.b.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: :頭昏頭昏, ,嗜睡嗜睡, ,視力模糊視力模糊, ,黃綠視黃綠視c.c.心臟毒性心臟毒性: :成聯(lián)律的室早成聯(lián)律的室早, ,伴房室傳導(dǎo)阻滯的室上速伴房室傳導(dǎo)阻滯的室上速六、治療六、治療- -藥物治療藥物治療 洋地黃中毒處理洋地黃中毒處理a.a.立即停藥立即停藥, ,注意補(bǔ)鉀注意補(bǔ)鉀; ;b.b.快速性心律失?？焖傩孕穆墒С? :苯妥因鈉苯妥因鈉, ,利多卡因利多卡因c.c.緩慢性心律失常緩慢性心律失常: :阿托品阿托品六、治療六、治療- -藥物治療藥物

17、治療洋地黃使用注意事項(xiàng)洋地黃使用注意事項(xiàng): :a.a.個(gè)體差異大個(gè)體差異大, ,老人及心肌缺血缺氧者慎用老人及心肌缺血缺氧者慎用b.b.勿與奎尼丁勿與奎尼丁, ,鈣劑鈣劑, ,胺碘酮等合用胺碘酮等合用, ,免增加毒性免增加毒性c.c.定時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度定時(shí)監(jiān)測(cè)血清地高辛濃度d.d.自測(cè)脈搏自測(cè)脈搏, ,小于小于6060次次/ /分分及及節(jié)律不規(guī)則節(jié)律不規(guī)則時(shí)及時(shí)就醫(yī)時(shí)及時(shí)就醫(yī)e.e.出現(xiàn)中毒現(xiàn)象立刻停藥出現(xiàn)中毒現(xiàn)象立刻停藥六、治療六、治療- -藥物治療藥物治療 （1 1）非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物）非洋地黃類(lèi)正性肌力藥物 a.a.直接的正性肌力藥物直接的正性肌力藥物: :多巴酚丁胺多巴酚丁胺

18、多巴胺（多巴胺（2-5ug/kg2-5ug/kgmin)min) b.b.磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑: :米力農(nóng)米力農(nóng) 可用于急性心衰和慢性心衰急性失代償期可用于急性心衰和慢性心衰急性失代償期, ,不推薦長(zhǎng)期使用不推薦長(zhǎng)期使用六、治療六、治療- -藥物治療藥物治療3 3、血管活性藥物、血管活性藥物 (1) (1)醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑 (2) (2)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI） (3) (3)血管緊張素受體拮抗劑（血管緊張素受體拮抗劑（ARBARB）六、治療六、治療- -藥物治療藥物治療 (1)(1)醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑 螺內(nèi)脂螺內(nèi)脂 20mg

19、,1-220mg,1-2次次/ /天天 a.a.對(duì)抗心血管重塑對(duì)抗心血管重塑 b.b.改善慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后改善慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后六、治療六、治療- -藥物治療藥物治療 （2 2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIACEI） 卡托普利卡托普利, ,依那普利依那普利, ,賴(lài)諾普利賴(lài)諾普利 a a、慢性心衰首選藥物、慢性心衰首選藥物 b b、 抑制腎素抑制腎素- -血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng) c c、改善和延緩心室重塑、改善和延緩心室重塑 d d、小劑量開(kāi)始，長(zhǎng)期維持、小劑量開(kāi)始，長(zhǎng)期維持 e. e.干咳干咳 六、治療六、治療- -藥物治療藥物治療 （2 2）血管緊張素受

20、體阻抑劑）血管緊張素受體阻抑劑(ARB)(ARB) 氯沙坦氯沙坦, ,頡沙坦頡沙坦 有效阻斷血管緊張素有效阻斷血管緊張素對(duì)組織的有害作用對(duì)組織的有害作用 六、治療六、治療- -藥物治療藥物治療 （3 3）受體阻滯劑受體阻滯劑 美托洛爾美托洛爾, ,卡維地洛卡維地洛a.a.抑制交感神經(jīng)興奮抑制交感神經(jīng)興奮b.b.抑制心室重塑抑制心室重塑c.c.心衰情況穩(wěn)定后小劑量開(kāi)始，長(zhǎng)期維持心衰情況穩(wěn)定后小劑量開(kāi)始，長(zhǎng)期維持 六、治療六、治療- -非藥物治療非藥物治療 1.1.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 2.2.心臟再同步化治療：心臟起搏心臟再同步化治療：心臟起搏 3.3.室性心律失常與猝死的預(yù)防：室性心律失常與猝死的

21、預(yù)防： 植入式心臟復(fù)律除顫器（植入式心臟復(fù)律除顫器（ICDICD） 4.4.心臟移植心臟移植六、治療六、治療- -非藥物治療非藥物治療 1.1.預(yù)后很差的預(yù)后很差的(6(61212月月) )和積極性調(diào)整藥物和任何其他外和積極性調(diào)整藥物和任何其他外科治療不能改善癥狀的晚期心臟病科治療不能改善癥狀的晚期心臟病 2.NYHA-2.NYHA- 3.3.年齡年齡60656065歲歲 4.4.強(qiáng)烈的個(gè)人愿望強(qiáng)烈的個(gè)人愿望 5.5.無(wú)惡性腫瘤無(wú)惡性腫瘤, ,活動(dòng)性感染活動(dòng)性感染, ,消潰消潰, ,肺栓塞肺栓塞, ,嚴(yán)重的外周血管?chē)?yán)重的外周血管疾病及吸毒等疾病及吸毒等心臟移植條件：心臟移植條件：六、治療六、治

22、療- -非藥物治療非藥物治療 男男,49,49,近近3 3年來(lái)反復(fù)胸悶、氣促年來(lái)反復(fù)胸悶、氣促, ,尤夜間不能平臥尤夜間不能平臥, ,常需常需坐起坐起, ,伴雙下肢水腫伴雙下肢水腫, ,曾兩次住院曾兩次住院, ,長(zhǎng)期服用地高辛、速尿長(zhǎng)期服用地高辛、速尿, ,近三周來(lái)浮腫明顯近三周來(lái)浮腫明顯, ,靜息時(shí)氣促靜息時(shí)氣促, ,伴咳嗽、咳痰伴咳嗽、咳痰. .既往高血既往高血壓史壓史. .查體查體: :端坐位端坐位, ,口唇輕紫紺口唇輕紫紺, ,心界擴(kuò)大心界擴(kuò)大, ,腹水腹水(+),(+),雙下雙下肢重度凹陷性水腫。肢重度凹陷性水腫。七、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施七、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施（一）常見(jiàn)護(hù)理診斷（一）常見(jiàn)護(hù)理診斷1.1.氣體交換受損氣體交換受損2.2.體液過(guò)多體液過(guò)多3.3.活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力4.4.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒5.5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6.6.焦慮焦慮7.7.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)七、護(hù)理