執(zhí)業(yè)醫(yī)師婦科復(fù)習(xí)指導(dǎo)- 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病

1、 百達(dá)醫(yī)學(xué)網(wǎng)免費(fèi)傾心提供 第二十單元 子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病第一節(jié) 子宮內(nèi)膜異位癥 一、概念 當(dāng)具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位時(shí)，稱(chēng)子宮內(nèi)膜異位癥。雖然異位子宮內(nèi)膜可生長(zhǎng)在遠(yuǎn)離子宮的部位，但絕大多數(shù)病變出現(xiàn)在盆腔內(nèi)生殖器官和其臨近器官的腹膜面，故臨床上常稱(chēng)為盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。 二、病理 子宮內(nèi)膜異位癥的主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴周?chē)w維組織增生和粘連形成，以致在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最后發(fā)展為大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊。(一)卵巢 是子宮內(nèi)膜異位癥最多見(jiàn)部位，約80患者病變累及一側(cè)卵巢，雙側(cè)卵巢同時(shí)波及者約為50

2、?！局?006-2-055】12子宮內(nèi)膜異位癥最常見(jiàn)的發(fā)病部位是 （2006） A直腸 B膀胱 C卵巢 D輸卵管 E陰道答案：C【執(zhí)業(yè)2003-1-081】11子宮內(nèi)膜異位癥病灶最多見(jiàn)的部位是(2003)A卵巢B輸卵管C子宮后壁下段D直腸子宮陷凹E宮骶韌帶答案：A(2003)【執(zhí)業(yè)】5最常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜異位癥病灶部位在(2004)A子宮肌層 B卵巢 C宮頸D直腸子宮陷凹 E宮骶韌帶答案：B(2003,2004) 病變?cè)缙谠诼殉脖砻婕捌又锌梢?jiàn)紫藍(lán)色斑點(diǎn)或小泡，但以單個(gè)為多見(jiàn)，稱(chēng)為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。囊腫內(nèi)含暗褐色粘稠狀陳舊血，狀似巧克力液體，故稱(chēng)為卵巢巧克力囊腫，直徑多為56cm，但最大者直

3、徑可達(dá)25cm。由于經(jīng)期時(shí)囊內(nèi)出血增多，囊腔內(nèi)壓力增高，囊壁出現(xiàn)小裂隙并有極少量血液滲漏，引起的腹膜局部炎性反應(yīng)和組織纖維化，導(dǎo)致卵巢與其鄰近的子宮、闊韌帶或乙狀結(jié)腸等緊密粘連，手術(shù)時(shí)可流出粘稠的暗褐色陳舊血液。這樣的卵巢與周?chē)鞴倩蚪M織緊密粘連是卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫臨床特征之一，并可借此與其他出血性卵巢囊腫相鑒別。【助理2000-2-056】9不屬于炎癥的疾病是（2000） A股白腫 B卵巢巧克力囊腫 C輸卵管積水 D輸卵管結(jié)核 E盆腔膿腫答案：B (二)宮骶韌帶、直腸子宮陷凹、子宮后壁下段 因處于盆腔后部較低或最低處，與經(jīng)血中的內(nèi)膜碎片接觸機(jī)會(huì)最多，也是內(nèi)膜異位癥的好發(fā)部位。早期宮骶韌帶、

4、直腸子宮陷凹或子宮后壁下段有散在紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀散在結(jié)節(jié)。隨病變發(fā)展，子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺，甚至完全消失，嚴(yán)重者直腸子宮陷凹內(nèi)的異位內(nèi)膜向直腸陰道隔發(fā)展，在隔內(nèi)形成包塊，并向陰道后穹窿或直腸腔凸出，但極少穿透陰道或直腸粘膜層。 (三)宮頸內(nèi)膜異位 累及宮頸者較少。病灶可位于表淺的粘膜或深部間質(zhì)內(nèi)。淺表者多系子宮內(nèi)膜直接種植所致，在宮頸表面可見(jiàn)暗紅色或紫藍(lán)色小顆粒，月經(jīng)期略增大，易被誤診為宮頸腺囊腫。深部病灶可能系直腸子宮陷凹異位灶直接蔓延而來(lái)，在宮頸剖面可見(jiàn)紫藍(lán)色小點(diǎn)或含陳舊血液的小囊腔。 (四)輸卵管 一般直接累及者較少見(jiàn)，偶可在其管壁漿膜層見(jiàn)到紫褐色斑點(diǎn)或小結(jié)節(jié)。輸

5、卵管常與其周?chē)∽兘M織粘連，甚至因扭曲而影響其蠕動(dòng)，但管腔多通暢。 若臨床表現(xiàn)和手術(shù)時(shí)肉眼所見(jiàn)病理改變十分典型，即使鏡檢下僅能在卵巢的囊壁中發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞、含鐵血黃素或含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞等出血證據(jù)，亦應(yīng)視為子宮內(nèi)膜異位癥。 三、臨床分期 臨床分期的目的是區(qū)分微型(15分)，輕型(615分)，中型(1640分)和重型(40分以上)，也稱(chēng)I、期。 四、臨床表現(xiàn) (一)癥狀 約20患者無(wú)明顯不適。 1痛經(jīng)和持續(xù)下腹痛 多隨局部病變加重而逐年加劇。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至陰道、會(huì)陰、肛門(mén)或大腿，常于月經(jīng)來(lái)潮前l(fā)2日開(kāi)始，經(jīng)期第一日最劇，以后逐漸減輕，至月經(jīng)干凈時(shí)消失?！局?004-2-050

6、】5子宮內(nèi)膜異位癥最主要的臨床特點(diǎn)是（2003，2004）A.經(jīng)期第12天出現(xiàn)腹痛B.兩側(cè)下腹劇烈疼痛 C.經(jīng)期腹痛伴發(fā)熱D.經(jīng)期腹痛伴肛門(mén)墜脹感 E.繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重 答案：E 2月經(jīng)失調(diào) 約l5患者有經(jīng)量增多或經(jīng)期延長(zhǎng)，少數(shù)出現(xiàn)經(jīng)前點(diǎn)滴出血。 3不孕 不孕率可高達(dá)40。重度子宮內(nèi)膜異位癥患者不育的原因可能與盆腔內(nèi)器官和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動(dòng)減弱，以致影響卵子排出、攝取和受精卵的運(yùn)行有關(guān)。 4性交痛 一般表現(xiàn)為深部性交痛，多見(jiàn)于直腸子宮陷凹有異位病灶或因病變導(dǎo)致子宮后傾固定的患者，且以月經(jīng)來(lái)潮前性交痛更為明顯。 5其他特殊癥狀 腸道子宮內(nèi)膜異位癥患者可出現(xiàn)腹痛、腹瀉或便秘，甚至有周期

7、性少量便血。 除上述各種特殊癥狀外，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂時(shí)，陳舊的暗黑色粘稠液流入腹腔可引起突發(fā)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐和肛門(mén)墜脹。疼痛多發(fā)生在經(jīng)前后或經(jīng)期，其癥狀類(lèi)似輸卵管妊娠破裂。 (二)體征 除巨大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫可在腹部捫及囊塊和囊腫破裂時(shí)可出現(xiàn)腹膜刺激征外，一般腹部檢查均無(wú)明顯異常。典型的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥在盆腔檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定，直腸子宮陷凹或?qū)m骶韌帶或子宮后壁下段等部位捫及觸痛性結(jié)節(jié)，在子宮的一側(cè)或雙側(cè)附件處捫到與子宮相連的不活動(dòng)囊性偏實(shí)的包塊，往往有輕壓痛。若病變累及直腸陰道隔，可在陰道后穹隆部捫及甚至可看到隆起的紫藍(lán)色斑點(diǎn)、小結(jié)節(jié)或包塊。【助理】6女性，38

8、歲，已婚未孕，經(jīng)期腹痛4個(gè)月余，呈進(jìn)行性加重。婦科檢查：宮頸糜爛，子宮正常大小，后傾，活動(dòng)欠佳，附件增厚壓痛，子宮骶骨韌帶處可捫及觸痛性結(jié)節(jié)，最可能的診斷是（2004）A盆腔結(jié)核B.宮頸癌C.慢性盆腔炎D子宮內(nèi)膜異位癥E.子宮肌瘤答案：D(910題共用備選答案) （2005）A盆腔惡性腫瘤B急性盆腔炎C慢性盆腔炎D子宮內(nèi)膜異位癥E生殖器結(jié)核【助理】9女性，24歲，月經(jīng)后4天突發(fā)高熱，右下腹痛。婦檢：子宮后傾屈、觸痛，雙側(cè)附件增厚，壓痛。應(yīng)考慮的診斷是答案：B【助理】10女性，29歲結(jié)婚，4年不孕，經(jīng)量多，經(jīng)期長(zhǎng)，痛經(jīng)明顯加重，婦檢：子宮后傾，固定，雙側(cè)附件增厚，宮骶韌帶處捫及多個(gè)觸痛性結(jié)節(jié)。應(yīng)

9、考慮的診斷是答案：D(34題共用題干)(2002)28歲不孕婦女，痛經(jīng)3年且逐漸加重。查子宮后壁有2個(gè)觸痛性硬韌結(jié)節(jié)，右側(cè)附件區(qū)捫及超鴨卵大、活動(dòng)不良囊性腫物，壓痛不明顯。【執(zhí)業(yè)2002-4-142】3本例右側(cè)附件區(qū)囊性腫物最可能是A卵巢濾泡囊腫B卵巢黃體囊腫C卵巢內(nèi)膜異位囊腫D輸卵管卵巢囊腫E多囊卵巢綜合征答案：C(2002) （答案參見(jiàn)婦產(chǎn)科學(xué)第6版356頁(yè)）?！緢?zhí)業(yè)2002-4-143】4為進(jìn)一步確診，最有價(jià)值的輔助檢查方法是A腹部X線攝片B盆腔B型超聲檢查C診斷性刮宮活組織檢查D子宮輸卵管碘油造影E腹腔鏡檢查答案：E(2002)【執(zhí)業(yè)2001-4-107】7.女，30歲。繼發(fā)不孕伴痛經(jīng)

10、2年。婦科檢查：宮頸光滑，子宮后位，正常大小，粘連固定，經(jīng)陰道后穹隆捫及觸痛結(jié)節(jié)。應(yīng)診斷為(2001)A.慢性盆腔炎B.子宮內(nèi)膜異位癥C.卵巢癌D.子宮腺肌病E.盆腔瘀血癥答案：B(2001) （答案參見(jiàn)婦產(chǎn)科學(xué)第6版357頁(yè)）。(3031題共用備選答案)A盆腔惡性腫瘤B急性盆腔炎C慢性盆腔炎D子宮內(nèi)膜異位癥E生殖器結(jié)核【執(zhí)業(yè)】30女性，24歲，月經(jīng)后4天突發(fā)高熱，右下腹痛。婦檢：子宮后傾屈、觸痛，雙側(cè)附件增厚，壓痛。應(yīng)考慮的診斷是答案：B【執(zhí)業(yè)】31女性，29歲結(jié)婚，4年不孕，經(jīng)量多，經(jīng)期長(zhǎng)，痛經(jīng)明顯加重，婦檢：子宮后傾，固定，雙側(cè)附件增厚，宮骶韌帶處捫及多個(gè)觸痛性結(jié)節(jié)。應(yīng)考慮的診斷是答案：

11、D 五、輔助診斷方法 (一)B型超聲檢查 可確定卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的位置、大小和形狀，偶能發(fā)現(xiàn)盆腔檢查時(shí)未能捫及的包塊。B超顯示卵巢內(nèi)膜異位囊腫壁較厚，且粗糙不平，與周?chē)K器特別是與子宮粘連較緊。囊內(nèi)容物可分為囊性、混合性或?qū)嵭?類(lèi)，以囊性最多見(jiàn)。由于囊中的回聲圖像并無(wú)特異性，故不能單純根據(jù)B超圖像確診o (二)CAl25值測(cè)定 子宮內(nèi)膜異位癥患者的血清卵巢癌相關(guān)抗原CAl25值可升高，且隨期別增加陽(yáng)性率亦上升。CAl25值的變化還可用以監(jiān)測(cè)該病的療效。CAl25值的升高主要見(jiàn)于卵巢漿液性囊腺癌。雖然卵巢癌的CAl25值遠(yuǎn)高于內(nèi)膜異位患者，但兩者間的升高值有一定范圍的重疊，故臨床上無(wú)法單獨(dú)利

12、用此測(cè)定值將兩者加以鑒別。(三)腹腔鏡檢查 是目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法，特別是對(duì)盆腔檢查和B超檢查均無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的不育或腹痛患者更是惟一手段，往往在腹腔鏡下對(duì)可疑病變進(jìn)行活檢即可確診為子宮內(nèi)膜異位癥。此外，子宮內(nèi)膜異位癥的臨床分期也只有在腹腔鏡或剖腹探查的直視下方可確定。【助理2005-2-054】7子宮內(nèi)膜異位癥的確診依據(jù)（2005）A典型的病史BB型超聲檢查C血CA125升高D病理組織學(xué)檢查E婦科檢查答案：D【執(zhí)業(yè)2005-4-023】10子宮內(nèi)膜異位癥臨床分期的依據(jù)是(2005)A彩色超聲多普勒檢查B典型病史及婦科檢查C宮腔鏡檢查D腹腔鏡檢查E血清CA125測(cè)定答案：D(2005)

13、（答案參見(jiàn)婦產(chǎn)科學(xué)第6版358頁(yè)）。 六、預(yù)防及治療 (一)預(yù)防 1防止經(jīng)血逆流。 2避免手術(shù)操作引起的子宮內(nèi)膜異位。 3藥物避孕。 (二)治療 1非手術(shù)治療 (1)隨訪觀察：適用于病變輕微，無(wú)癥狀或癥狀輕微患者。一般可每數(shù)月隨訪一次。 (2)性激素治療：為主要非手術(shù)治療法?！局?999-1-077】子宮內(nèi)膜異位癥采用性激素療法的主要作用是（1999）A.鎮(zhèn)靜、止痛對(duì)癥治療 B.調(diào)節(jié)月經(jīng)周期 C.減輕痛經(jīng)程度D.促進(jìn)排卵 E.抑制內(nèi)膜增生答案：E 1)假孕療法：即模擬類(lèi)似妊娠的人工閉經(jīng)稱(chēng)假孕療法。每日口服18一甲基炔諾酮03mg和炔雌醇003mg，連續(xù)612個(gè)月。若出現(xiàn)突破性出血時(shí)，18一甲

14、基炔諾酮可增至每13 0609mg，炔雌醇可加量至每日006009mg，癥狀緩解率為80，妊娠率為2040，副反應(yīng)為惡心、嘔吐重。 2)高效孕激素療法：每日安宮黃體酮2030mg，連服6個(gè)月，或每?jī)芍芗∽⒓核嵩型?50 mg，共3個(gè)月，隨后每月肌注250mg，共36個(gè)月。如出現(xiàn)突破性出血，可臨時(shí)每日加服己烯雌酚025mg。停藥后月經(jīng)多能恢復(fù)。 3)假絕經(jīng)療法：達(dá)那唑具有輕度雄激素作用。此藥能阻斷下丘腦促性腺激素釋放激素和垂體促性腺激素的合成和釋放，直接抑制卵巢甾體激素的合成，以及有可能與靶器官性激素受體相結(jié)合，從而使子宮內(nèi)膜萎縮，導(dǎo)致患者短暫閉經(jīng)，故將達(dá)那唑治療也稱(chēng)假絕經(jīng)療法。達(dá)那唑適用于輕度

15、或中度子宮內(nèi)膜異位癥，其痛經(jīng)明顯或要求生育的患者。達(dá)那唑用法為每日口服400mg，從月經(jīng)第一日開(kāi)始，持續(xù)服藥6個(gè)月。若用藥后癥狀不緩解或不出現(xiàn)閉經(jīng)，可加大至每日服藥600mg以至800mg。藥物副反應(yīng)有體重增加、水腫、乳房縮小、痤瘡、皮脂增加、多毛、聲音改變、頭痛、潮熱、性欲減退、肌痛性痙攣等，其發(fā)生率低，停服達(dá)那唑46周月經(jīng)恢復(fù)。因此時(shí)內(nèi)膜仍不健全，應(yīng)待月經(jīng)恢復(fù)正常2次后再考慮受孕為宜。服藥后受孕率為5070。 4)雄激素：一般采用小量甲基睪丸素5mgd舌下含服，連續(xù)36個(gè)月。小劑量含服藥物可緩解痛經(jīng)，但不抑制排卵，故仍有受孕可能。發(fā)現(xiàn)停經(jīng)后應(yīng)立即停藥，以免孕期服藥導(dǎo)致女胎男性化。 5)促性

16、腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)：此療法為“藥物性卵巢切除”。 GnRHa乙酰胺噴霧劑為一次200400ug，每日3次；皮下注射為GnRHal00 ug每日 1次，均自月經(jīng)第一日開(kāi)始，連續(xù)治療6個(gè)月。副作用為低雌激素引起的絕經(jīng)期癥狀，停藥后46周月經(jīng)可恢復(fù)。用藥后患者癥狀和體征均有明顯改善，但受孕率提高不理想。 6)18一甲基三烯炔諾酮：商品名為內(nèi)美通，具有較強(qiáng)的抗雌激素和抗孕激素作用，效果與達(dá)那唑相同。用法為每周2次，每次25mg，月經(jīng)第一日開(kāi)始，連續(xù)服藥6個(gè)月。副反應(yīng)有陰道不規(guī)則流血、體重增加、潮熱：因反應(yīng)輕，一般均能耐受。停藥后受孕率達(dá)60。 2手術(shù)治療 根據(jù)手術(shù)范圍的不同，可分為保留

17、生育功能、保留卵巢功能和根治性手術(shù)3類(lèi)。 (1)保留生育功能手術(shù)：適用于年輕有生育要求的婦女，特別是采用藥物治療無(wú)效者。手術(shù)范圍為盡量切凈或灼除內(nèi)膜異位灶，但保留子宮及雙側(cè)、一側(cè)或至少部分卵巢。 (2)保留卵巢功能手術(shù)：將盆腔內(nèi)病灶及子宮予以切除，以杜絕子宮內(nèi)膜再經(jīng)輸卵管逆流種植和蔓延的可能性，但要保留至少一側(cè)卵巢或部分卵巢以維持患者卵巢功能。此手術(shù)適用于年齡在45歲以下，且無(wú)生育要求的重癥患者。應(yīng)警惕少數(shù)患者在術(shù)后仍有復(fù)發(fā)。(3)根治性手術(shù)：將子宮、雙附件及盆腔內(nèi)所有內(nèi)膜病灶予以切除，適用于45歲以上近絕經(jīng)期的重癥患者。在卵巢切除后，即使體內(nèi)殘留部分異位內(nèi)膜灶，亦將逐漸自行萎縮退化以至消失。

18、【執(zhí)業(yè)1999-4-029】1子宮內(nèi)膜異位癥的治療一般不用A性激素治療B化療C手術(shù)加性激素治療D保留生育功能的手術(shù)E根治性手術(shù)答案：B【執(zhí)業(yè)2004-4-027】6應(yīng)用高效孕激素和假孕療法治療子宮內(nèi)膜異位癥效果較差的是(2004)A卵巢巧克力囊腫 B子宮直腸陷凹病灶 C膀胱的子宮內(nèi)膜異位D遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜 E子宮腺肌病答案：A(2004) 【助理2004-2-098】8女性，28歲，已婚3年未孕， 月經(jīng)規(guī)律，45(2830)天，量中，近2年痛經(jīng)(+)，婦科檢查：宮頸糜爛度，子宮后傾，正常大小，活動(dòng)度差。左側(cè)附件可捫及8 cm8 cm6 cm囊性腫塊，輕壓痛。右側(cè)附件(-)。B超檢查：左側(cè)卵巢

19、囊腫。診斷為左側(cè)卵巢巧克力囊腫。該患者宜選用的治療方法是（2004）A高效孕激素周期療法B.經(jīng)期用消炎痛對(duì)癥治療C.假孕療法D假絕經(jīng)療法E.行左側(cè)巧克力囊腫剔除術(shù)答案：E(24題共用題干) （2002）28歲不孕婦女，痛經(jīng)3年且逐漸加重。查子宮后壁有2個(gè)觸痛性硬韌結(jié)節(jié)，右側(cè)附件區(qū)捫及鴨卵大、活動(dòng)不良囊性腫物，壓痛不明顯。 【助理2002-2-142】2本例右側(cè)附件區(qū)囊性腫物最可能是A.卵巢濾泡囊腫 B.卵巢黃體囊腫 C.卵巢內(nèi)膜異位囊腫D.輸卵管卵巢囊腫 E.多囊卵巢綜合征答案：C【助理2002-2-143】3為進(jìn)一步確診，最有價(jià)值的輔助檢查方法是A.腹部X線攝片 B.盆腔B型超聲檢查 C.診

20、斷性刮宮活組織檢查D.子宮輸卵管碘油造影 E.腹腔鏡檢查答案：E【助理2002-2-144】4確診后的合理治療方法應(yīng)是 A.囊腫剝出及病灶切除B.左側(cè)附件切除 C.雙側(cè)附件切除D.子宮次全切除及雙附件切除 E.子宮全切除及雙附件切除答案：A第二節(jié) 子宮腺肌病 一、概念 子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層，稱(chēng)子宮腺肌病。它雖與子宮內(nèi)膜異位癥同為內(nèi)膜異位引起的疾病，且常合并存在，但兩者在組織發(fā)生學(xué)方面不同，臨床表現(xiàn)亦有差異。二、病理特征子宮多呈均勻性增大，但很少超過(guò)12周妊娠子宮大小。子宮內(nèi)病灶一般為彌漫性生長(zhǎng)，且以后壁居多，故后壁較前壁厚。剖開(kāi)子宮壁可見(jiàn)其肌層明顯增厚且硬，剖面無(wú)肌瘤時(shí)所見(jiàn)到的那種明顯且規(guī)則的

21、旋渦狀結(jié)構(gòu)，僅在肌壁中見(jiàn)到粗厚的肌纖維帶和微囊腔，腔中偶可見(jiàn)陳舊血液。少數(shù)子宮內(nèi)膜在子宮肌層中呈局限性生長(zhǎng)形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，類(lèi)似肌壁間肌瘤，稱(chēng)為子宮腺肌瘤。 三、臨床表現(xiàn)及診斷約30患者無(wú)任何臨床癥狀。凡30歲以上的經(jīng)產(chǎn)婦，出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)以及逐年加劇的進(jìn)行性痛經(jīng)，檢查時(shí)子宮呈均勻性增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起，質(zhì)硬而有壓痛，經(jīng)期壓痛顯著時(shí)，應(yīng)首先考慮為子宮腺肌病。B型超聲檢查可能在肌層中見(jiàn)到種植內(nèi)膜所引起的不規(guī)則回聲增強(qiáng)?！緢?zhí)業(yè)2002-4-106】2女，40歲，已婚，經(jīng)產(chǎn)婦，月經(jīng)期延長(zhǎng)，量多，痛經(jīng)明顯，子宮孕50天大小，有壓痛，雙附件正常，最可能的診斷為(2002)A子宮肌瘤B子宮肌腺病C子