ICU護理教學查房

1、感染性休克？感染性休克？呼吸衰竭呼吸衰竭肺部感染？肺部感染？產(chǎn)褥感染？產(chǎn)褥感染？ICUICU 護理教學查房護理教學查房 教學查房主要內(nèi)容教學查房主要內(nèi)容 綜合管理綜合管理 2病例匯報病例匯報1討論討論3 病病 例例姓名：劉春華姓名：劉春華 性別：女性別：女 年齡：年齡： 32 民族：漢族民族：漢族 婚否：已婚婚否：已婚 出生地：山西應縣出生地：山西應縣 入院時間：入院時間：20120820病史陳述者：患者家屬病史陳述者：患者家屬LOGO 現(xiàn)現(xiàn) 病病 史史 患者劉春華，女，患者劉春華，女，3232歲歲. . 患者于患者于8 8月月1414日在離日在離石區(qū)醫(yī)院正常分娩一胎。石區(qū)醫(yī)院正常分娩一胎。8

2、 8月月1515日家屬訴有組織物自日家屬訴有組織物自陰道泌出，當?shù)卦\所予還納。陰道泌出，當?shù)卦\所予還納。8 8月月1818日上午無明顯誘日上午無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫體溫4141。當?shù)卦\所給與肌注。當?shù)卦\所給與肌注“柴胡、柴胡、安痛定、利巴韋林安痛定、利巴韋林”各一支，體溫無下降。后患者各一支，體溫無下降。后患者出現(xiàn)出現(xiàn)意識障礙、嘔吐意識障礙、嘔吐，無抽搐，體溫，無抽搐，體溫上上升至升至4242，就診于離石市人民醫(yī)院。給予抗感染、降溫等對癥就診于離石市人民醫(yī)院。給予抗感染、降溫等對癥治療，效果差。期間出現(xiàn)意識障礙加重，血小板進治療，效果差。期間出現(xiàn)意識障礙加重，血小板進行性下降，呼

3、吸衰竭，為求進一步診治行性下降，呼吸衰竭，為求進一步診治8 8月月2020日入我日入我科?？?。 既既 往往 史史否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病、腦血管疾病史，否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，預管疾病史，否認肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，預防接種史不詳，無手術(shù)史、無外傷史、無輸防接種史不詳，無手術(shù)史、無外傷史、無輸血史，否認食物、藥物、過敏史。血史，否認食物、藥物、過敏史。LOGOCompany and Slogan 入入 院院 檢檢 查查體溫：體溫：3 36.56.5 脈搏：脈搏：13132 2次次/ /分分 呼吸：呼吸：3232次次/ /分分 血壓：血壓：131/8

4、7mmHg131/87mmHg 體格檢查：神志深昏迷，經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助體格檢查：神志深昏迷，經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，經(jīng)皮氧飽和度呼吸，經(jīng)皮氧飽和度93%93%，血壓以垂體后葉素及去甲，血壓以垂體后葉素及去甲腎上腺素維持，雙側(cè)瞳孔等大等圓，腎上腺素維持，雙側(cè)瞳孔等大等圓，0.2cm0.2cm，對光反對光反射消失，全身多處散在瘀點射消失，全身多處散在瘀點，右肺可聞及濕啰音。，右肺可聞及濕啰音。輔助檢查：輔助檢查：WBCWBC：8.8.3* *1010 9/L 中性粒：中性粒：69.5369.53 HGB HGB：122g/L PLT122g/L PLT：2525* *109/L LO

5、GOCompany and Slogan 病 情 發(fā) 展1、入院時間：、入院時間：8-20 16:40 病情危重，入病情危重，入ICU后予生命支持，經(jīng)口氣管后予生命支持，經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸。插管接呼吸機輔助呼吸。 2、8-21 10:30 患者最高體溫患者最高體溫39.5，冰毯物理降溫。全院，冰毯物理降溫。全院大會診，繼續(xù)對癥處理，完善各項檢查。大會診，繼續(xù)對癥處理，完善各項檢查。頭部頭部CT：彌漫性腦水腫彌漫性腦水腫LOGOCompany and Slogan 病 情 發(fā) 展3、8-22 18:00 今晨查體：體溫今晨查體：體溫38.1，脈搏，脈搏112次次/分，血壓分，血壓105

6、/68mmHg，神志淺至中昏迷神志淺至中昏迷，雙側(cè)瞳孔等大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑等圓，直徑0.2cm，對光反應遲鈍，雙肺呼吸音粗，對光反應遲鈍，雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音可聞及痰鳴音。今日最高體溫。今日最高體溫38.5.4、8-23 15:30 患者病情危重，經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔患者病情危重，經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，最高體溫助呼吸，最高體溫38.8，目前給與物理降溫，目前給與物理降溫，脫水治療，密切觀察病情變化脫水治療，密切觀察病情變化。顱內(nèi)壓高顱內(nèi)壓高255毫米汞柱毫米汞柱 脫水脫水 降溫降溫 LOGOCompany and Slogan 病 情 發(fā) 展5、8-24 09:15 患

7、者病情危重，患者病情危重，神志淺至中昏迷神志淺至中昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑直徑0.2cm，對光反應遲鈍，雙側(cè)病理征陽性，全身多處，對光反應遲鈍，雙側(cè)病理征陽性，全身多處散在瘀點，顏色較前變淺，今日加促醒藥物，靜脈液量散在瘀點，顏色較前變淺，今日加促醒藥物，靜脈液量減少，增加腸內(nèi)營養(yǎng)，密切觀察病情變化。減少，增加腸內(nèi)營養(yǎng)，密切觀察病情變化。6、8-27 10:30 患者病情危重，繼續(xù)對癥治療，血氧不穩(wěn)定，呼患者病情危重，繼續(xù)對癥治療，血氧不穩(wěn)定，呼吸機輔助呼吸。吸機輔助呼吸。LOGOCompany and Slogan綜合管理 呼吸系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 感染基礎(chǔ)護理LOGOCom

8、pany and Slogan 相關(guān)疾病知識吸氣困難、呼氣困難？活動時呼吸困難還是安靜時呼吸困難？呼吸節(jié)律規(guī)則與否，淺快呼吸還是深慢呼吸？起病急驟或緩慢，誘發(fā)加重或緩解的因素？肺部音應注意是干音或濕音，是吸氣相音或呼氣相音？LOGOCompany and Slogan 根據(jù)臨床癥狀，可以確定患者是呼吸衰根據(jù)臨床癥狀，可以確定患者是呼吸衰竭，需要呼吸機輔助呼吸。竭，需要呼吸機輔助呼吸。 護理診斷：護理診斷：清理呼吸道無效：清理呼吸道無效：與氣道分泌物與氣道分泌物多、黏稠、咳嗽無力有關(guān)多、黏稠、咳嗽無力有關(guān) 。 相關(guān)疾病知識LOGOCompany and Slogan 護 理 措 施保持呼吸道通暢

9、：保持病室的安靜、清潔、空氣清新，并注意保暖，保持床單被褥的清潔；保證充足休息，采取半坐位，有效促進排痰；加強營養(yǎng)，以增強抵抗力；促進有效排痰，如：濕化氣道、機械吸痰。給與氣道點藥：鹽水100ml+氨溴索30g。LOGOCompany and Slogan 相關(guān)疾病知識機械通氣的目的機械通氣的目的 1.1.維持適當?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機體需要。維持適當?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機體需要。 2. 2.改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。 3. 3.減少呼吸肌的作功。減少呼吸肌的作功。 4. 4.肺內(nèi)霧化吸入治療。肺內(nèi)霧化吸入治療。 5. 5.預防性機

10、械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴重預防性機械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴重情況下的呼吸衰竭預防性治療。情況下的呼吸衰竭預防性治療。LOGOCompany and Slogan LOGOCompany and Slogan 相關(guān)疾病知識呼吸機治療的生理指標1.呼吸頻率30-35 次/分, 或5-10 次/分2.鼻導管 鼻塞或面罩吸氧 血氣分析：PO255 mmHg 3.COPD：PO2 70 - 80 mmHg LOGOCompany and Slogan 相關(guān)疾病知識呼吸機的使用方法：呼吸機的使用方法：1.連接電源，打開壓縮機及主機開關(guān)。首先確定呼吸模式。(A/C SIMV SI

11、MV+嘆氣)2.2.調(diào)節(jié)呼吸次數(shù)：對于成人，機械通氣頻率可設(shè)置到1220次/分。3.確定吸呼比：一般吸氣需要0.81.2秒，吸呼比為11.512。4.確定潮氣量：一般來說成人：8-10ml/kg5.確定氧濃度：設(shè)定在40%-60%6.確定報警限和氣道安全閥。7.調(diào)節(jié)濕化器。一般濕化器的溫度應調(diào)至34-36攝氏度。8.與病人連接. LOGOCompany and Slogan 相關(guān)疾病知識 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1、冷休克：煩躁不安，神志淡漠，甚至嗜睡，昏迷；、冷休克：煩躁不安，神志淡漠，甚至嗜睡，昏迷；面色蒼白，發(fā)紺或呈花斑樣。皮膚濕冷，體溫降低；毛面色蒼白，發(fā)紺或呈花斑樣。皮膚濕冷，體溫降低；

12、毛細血管充盈時間延長；脈細數(shù)，血壓下降，尿量減少。細血管充盈時間延長；脈細數(shù)，血壓下降，尿量減少。2 2、暖休克：病人表現(xiàn)為意識清楚，面色潮紅，手足溫、暖休克：病人表現(xiàn)為意識清楚，面色潮紅，手足溫暖干燥，脈率慢而有力，血壓下降，病情加重時可轉(zhuǎn)為暖干燥，脈率慢而有力，血壓下降，病情加重時可轉(zhuǎn)為冷休克。冷休克。LOGOCompany and Slogan處 理 原 則1.糾正休克 補充血容量、糾正酸堿平衡等補充血容量、糾正酸堿平衡等2.控制感染3.應用血管活性藥物4.其他：包括營養(yǎng)支持，DIC等LOGOCompany and Slogan 相關(guān)疾病知識 呼吸衰竭 各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能

13、障礙，各種原因引起肺通氣和（或）換氣功能障礙，不能進行有效的氣體交換，造成機體缺氧伴（或不不能進行有效的氣體交換，造成機體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而產(chǎn)生一系列病理生理改變伴）二氧化碳潴留，因而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合征，稱為的臨床綜合征，稱為呼吸衰竭呼吸衰竭。LOGOCompany and Slogan 相關(guān)疾病知識 臨床表現(xiàn)1.呼吸困難：多數(shù)病人有明顯呼吸困難，急性可出現(xiàn)三凹征。2.發(fā)紺：是缺氧的典型表現(xiàn)，出現(xiàn)口唇、指甲、舌發(fā)紺。3.精神神經(jīng)癥狀：可出現(xiàn)精神紊亂，昏迷、抽搐等癥狀。4.其他：多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速，嚴重時可損害心、肝、腎功能等。LOGOCompany and S

14、logan 相關(guān)疾病知識 治療要點 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 氧療氧療 增加通氣量、減少二氧化碳潴留增加通氣量、減少二氧化碳潴留 抗感染抗感染 糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂糾正酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂 積極治療原發(fā)病積極治療原發(fā)病 對癥支持治療，防治并發(fā)癥對癥支持治療，防治并發(fā)癥LOGOCompany and Slogan 相關(guān)疾病知識 肺部感染肺部感染 肺炎：指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由多種病因引起，如感染、理化因素、免疫損傷等。LOGOCompany and Slogan 疾病診斷疾病診斷1、典型表現(xiàn)為突然畏寒、發(fā)熱或有短暫上呼吸道感、典型表現(xiàn)為突然畏寒、發(fā)熱或有短暫上呼吸道感染史。染

15、史。2、根據(jù)實驗室檢查確定疾病。、根據(jù)實驗室檢查確定疾病。3、評估嚴重程度：嚴重性主要取決于局部嚴重程度、評估嚴重程度：嚴重性主要取決于局部嚴重程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應程度。肺部炎癥的播散和全身炎癥反應程度。4、確定病原體。、確定病原體。相關(guān)疾病知識LOGOCompany and Slogan 相關(guān)疾病知識 治療要點 抗感染治療 對癥和支持治療 預防并及時處理并發(fā)癥LOGOCompany and Slogan 護 理 診 斷清理呼吸道無效清理呼吸道無效體溫過高體液不足體液不足營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)護理診斷護理診斷潛在并發(fā)癥：腦疝、感染潛在并發(fā)癥：腦疝、感染意識障礙意識障礙LOGOCompa

16、ny and Slogan綜合治療綜合治療 氣道點藥（氣道點藥（NS100ml+氨溴索氨溴索30mg/氣道點藥氣道點藥Q2h ） 氣管插管護理氣管插管護理 隨時吸痰隨時吸痰 尿管、胃管護理尿管、胃管護理 酪酸梭菌活菌膠囊酪酸梭菌活菌膠囊3粒粒 胃管入胃管入 Q8h（與抗生素隔開）（與抗生素隔開） 胸腺五肽胸腺五肽 10mg Qd 低分子肝素鈣低分子肝素鈣 4100IU Qd 丙戊酸鈉粉針丙戊酸鈉粉針0.8g+NS50ml 微量泵微量泵Qd 2ml/hLOGOCompany and Slogan 1.1.體溫過高：嚴密監(jiān)測并記錄生命體征，絕對臥床休息，以減少氧耗量，高熱時可采取物理降溫，做好口腔

17、護理防止繼發(fā)感染。遵醫(yī)囑使用抗生素，注意觀察療效和不良反應，T38時冰毯降溫。 護 理 措 施LOGOCompany and Slogan 護 理 措 施2.2.保持呼吸道通暢：保持病室的安靜、清潔、空氣清新，并注意保暖，保持床單被褥的清潔；保證充足休息，采取半坐位，有效促進排痰；加強營養(yǎng)，以增強抵抗力；促進有效排痰，如：濕化氣道、機械吸痰。給與氣道點藥：鹽水100ml+氨溴索30g。LOGOCompany and Slogan 護 理 措 施3 3.意識障礙：評估并監(jiān)測病人意識障礙程度，生命體征以及相關(guān)疾病的病情情況。密切觀察病情變化：觀察生命體征、昏迷的程度、瞳孔意識的變化/ /Q2h，注

18、意有無癱瘓、腦膜刺激征、抽搐等伴隨癥狀，并詳細記錄同時報告醫(yī)生。對肢體采取被動運動，促進血液循環(huán)，預防靜脈血栓。 LOGOCompany and Slogan 護 理 措 施4.4.飲食護理：給予鼻飼飲食供給足夠的營養(yǎng)，禁食期間給予靜脈營養(yǎng)治療，準確記錄出入量。成人鼻飼量一般是2000-2500ml.喂食前檢查胃管是否在胃內(nèi)，有無胃出血或胃潴留。有胃潴留者，延長管喂間隔時間或中止一次。胃出血者禁止喂食，抽盡胃內(nèi)容物后按醫(yī)囑注入止血藥。給予鼻飼藥物：酪酸梭菌活菌膠囊3粒，經(jīng)胃管/Q8h。 LOGOCompany and Slogan 護 理 措 施5.5.體液不足，應迅速補充血容量，維持體液平衡，建立靜脈通路。因病人有腦水腫，所以減少靜脈液量，減少靜脈液量，增加腸內(nèi)營養(yǎng)。增加腸內(nèi)營養(yǎng)。嚴密觀察患者病情變化，準確記錄患者出入量。注意觀察皮膚彈性、干溫度和溫度；口唇顏色和干燥程度。監(jiān)測尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。 LOGOCompany and Slogan 護 理 措 施3.監(jiān)測病人的生命體征，取中凹臥位，觀察瞳孔和意識，發(fā)現(xiàn)異常情況，立即通知醫(yī)生，配合搶救；給予46L/min吸氧；嚴密監(jiān)測生命體征，瞳孔和意識狀態(tài)的變化，每12