最新心臟再同步化治療相關(guān)指南匯總

1、2013 CRT指南更新指南更新主要內(nèi)容 2013 中國/美國/歐洲關(guān)于CRT I類及II a類指南的更新要點(diǎn) 更新要點(diǎn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 中國2013 CRT適應(yīng)證小結(jié)CRT適應(yīng)證進(jìn)展適應(yīng)證進(jìn)展1990年1998年2002年2005年3III類類IIb類類IIa類類I類適應(yīng)證類適應(yīng)證2005年之后，無論年之后，無論I類還是類還是II a類都經(jīng)歷數(shù)次的更新類都經(jīng)歷數(shù)次的更新I類適應(yīng)證變化-中國2009 CSPE2013 CSPE12心臟節(jié)律心臟節(jié)律竇性心律竇性心律竇性心律竇性心律竇性心律竇性心律NYHA 分級(jí)分級(jí)III/不必臥床的不必臥床的IVIII/不必臥床的不必臥床的IVIIEF 35% 35

2、% 35%QRS 120msLBBB, 120msLBBB, 150ms變化變化1：II級(jí)心功能級(jí)心功能變化變化2：非：非LBBB降級(jí)降級(jí)IIa類適應(yīng)證變化-中國2009 CSPE2013 CSPE12341234心臟節(jié)律心臟節(jié)律慢性房顫慢性房顫常規(guī)心臟常規(guī)心臟起搏適應(yīng)起搏適應(yīng)證并預(yù)計(jì)證并預(yù)計(jì)心室起搏心室起搏依賴依賴已植入心已植入心臟起搏器臟起搏器并心室起并心室起搏依賴搏依賴竇性心律竇性心律房顫，心室房顫，心室起搏依賴或起搏依賴或符合符合CRT標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)且房室結(jié)準(zhǔn)且房室結(jié)消融和消融和/或藥或藥物治療后導(dǎo)物治療后導(dǎo)致近乎致近乎100%起搏起搏預(yù)期心室預(yù)期心室起搏比例起搏比例40%40%的的新植入或新

3、植入或更換起搏更換起搏器的患者器的患者竇性心律竇性心律竇性心律竇性心律NYHA 分分級(jí)級(jí)III/不必臥不必臥床的床的IVIII/不必臥不必臥床的床的IVIII/不必臥不必臥床的床的IVII級(jí)級(jí)III/不必臥床不必臥床IV。若先行。若先行房室結(jié)消融房室結(jié)消融則則NANAIII/IVII級(jí)級(jí)EF 35% 35% 35% 35% 35% 35% 35% 35%QRS 120msNANA 120ms 120ms,若先行房室若先行房室結(jié)消融，則結(jié)消融，則NA.NA非非LBBB,150msLBBB，120-149msI類適應(yīng)證變化-美國2008 ACC/AHA/HRS 2012ACCF/AHA/HRS心臟

4、節(jié)律心臟節(jié)律竇性心律竇性心律竇性心律竇性心律NYHA 分級(jí)分級(jí)III/IVII、III、IVEF 35% 35%QRS 120msLBBB ,LBBB ,150ms150ms變化變化1：II級(jí)心功能級(jí)心功能變化變化2：非：非LBBB降級(jí)降級(jí)變化變化3：120-149ms降級(jí)降級(jí)II a類適應(yīng)證變化-美國2008 ACC/AHA/HRS 2012ACCF/AHA/HRS121234心臟節(jié)律心臟節(jié)律房顫房顫若長期依賴心若長期依賴心室起搏室起搏房顫，需心室房顫，需心室起搏或符合起搏或符合CRT標(biāo)準(zhǔn)，或房室標(biāo)準(zhǔn)，或房室結(jié)消融結(jié)消融/藥物治藥物治療后導(dǎo)致近乎療后導(dǎo)致近乎100%起搏起搏預(yù)期心室起搏預(yù)期心

5、室起搏比例比例40%40%的的新植入或更換新植入或更換起搏器的患者起搏器的患者竇性心律竇性心律竇性心律竇性心律NYHA 分級(jí)分級(jí)III/IVIII/IVIII/IV。若先行。若先行房室結(jié)消融則房室結(jié)消融則NANAII、III、IVIII、IVEF 35% 35% 35% 35% 35% 35%QRS 120msNA 120ms,若若先行房室結(jié)消先行房室結(jié)消融，則融，則NA.NALBBB ,120-149ms非非LBBB，150msI類適應(yīng)證變化-歐洲2012 ESC2013 ESC1212心臟節(jié)律心臟節(jié)律竇性心律竇性心律竇性心律竇性心律竇性心律竇性心律已植入常規(guī)起已植入常規(guī)起搏器或搏器或ICD

6、，高，高度心室起搏依度心室起搏依賴賴NYHA 分級(jí)分級(jí)III，IVIIII，III，非臥床，非臥床IVII，III，非臥床，非臥床IVEF 35% 30% 35% 35%QRSLBBB， 120msLBBB， 130msLBBB，QRS 120msNA變化變化1：仍然強(qiáng)調(diào)：仍然強(qiáng)調(diào)LBBB變化變化2：關(guān)注高度心室起搏依賴：關(guān)注高度心室起搏依賴II a類適應(yīng)證-歐洲2012 ESC2013 ESC12341234心臟節(jié)律心臟節(jié)律慢性房顫慢性房顫常規(guī)心臟常規(guī)心臟起搏適應(yīng)起搏適應(yīng)證并預(yù)計(jì)證并預(yù)計(jì)心室起搏心室起搏依賴依賴已植入心已植入心臟起搏器臟起搏器并心室起并心室起搏依賴搏依賴竇性心律竇性心律房顫，

7、藥房顫，藥物控制心物控制心室率保證室率保證100%起起搏搏,若不完若不完全則房室全則房室結(jié)消融結(jié)消融房顫，心房顫，心室率難以室率難以控制，消控制，消融房室結(jié)融房室結(jié)后后心衰，高心衰，高度心室起度心室起搏依賴搏依賴竇性心律竇性心律NYHA 分分級(jí)級(jí)III/不必臥不必臥床的床的IVIII/不必臥不必臥床的床的IVIII/不必臥不必臥床的床的IVII級(jí)級(jí)III/不必臥不必臥床的床的IVNANAII，III/不不必臥床的必臥床的IVEF 35% 35% 35% 35% 35%降低降低降低降低 35%QRS 120msNANA 120ms 120ms,NANA非非LBBB,150ms中國、歐洲、美國的異

8、同點(diǎn) 相同點(diǎn)： 強(qiáng)調(diào)選擇LBBB病人 根據(jù)傳導(dǎo)阻滯類型確定QRS寬度 植入時(shí)間前移輕度心衰II級(jí)心功能病人：I或IIa類 不同點(diǎn)1： 中國：II級(jí)心功只限于LBBB且150ms，III,IV級(jí)LBBB 120ms （I類） 歐洲：II級(jí)心功只限于LBBB且120ms， III,IV級(jí)LBBB 120ms （I類） 美國：II級(jí)心功只限于LBBB且150ms，（I類）III,IV級(jí)LBBB 120-149ms降為II a類中國、歐洲、美國的異同點(diǎn) 不同點(diǎn)2：中國：起搏依賴（預(yù)計(jì)40%）患者，無論新植入或更換，仍需EF35%為II a類歐洲：高度起搏依賴患者，如已植入起搏器或ICD， EF40%）

9、患者，無論新植入或更換，仍需EF120ms的DCM患者中機(jī)械運(yùn)動(dòng)不同步的發(fā)生率在40%以上，而QRS150ms的患者中不同步比例高達(dá)70%1。 臨床實(shí)踐也證明，CRT治療獲益最大者來自QRS150ms的患者群體2 薈萃分析顯示， CRT顯著降低QRS150ms患者的死亡或心衰導(dǎo)致 的住院3 但在QRS150ms組未顯示出該療效。亞組分析證實(shí)，QRS150ms是導(dǎo)致CRT治療無反應(yīng)的主要因素。1、Relationship Between QRS Duration and Left Ventricular Dyssynchrony in Patients with End-Stage Heart

10、Failure2、Arch Intern Med. 2011;171(16):1454-14623、Stavrakis S,et al. J Cardiovasc Electrophysiol.2012;23:1638在大型臨床研究中患者QRS越寬，獲益越明顯Impact of QRS Duration on Clinical Event Reduction With Cardiac Resynchronization Therapy Arch Intern Med. 2011;171(16):1454-1462CRT顯著降低QRS150ms患者的死亡或心衰導(dǎo)致的住院The Benefit o

11、f Cardiac Resynchronization Therapy and QRS Duration:A Meta-Analysis.J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 23, pp. 163-168, February 2012QRS150ms15723.6NYHA82%的患者為的患者為II級(jí)級(jí)80%患者為患者為II級(jí)級(jí)80%患者為患者為II級(jí)級(jí),20%為為III級(jí)級(jí)結(jié)果結(jié)果-CRT組在次要終點(diǎn)左室收組在次要終點(diǎn)左室收縮末容積指數(shù)縮末容積指數(shù)(LVESVi) 方面方面有顯著改善（有顯著改善（p0.0001） -CRT能減少死亡或心衰住能減少死亡或心衰住院達(dá)

12、院達(dá)53% -降低死亡和非致命性降低死亡和非致命性心衰進(jìn)展聯(lián)合終點(diǎn)心衰進(jìn)展聯(lián)合終點(diǎn)34%。-延長觀察期后更下降延長觀察期后更下降57%。-降低全因死亡或心衰降低全因死亡或心衰住院復(fù)合終點(diǎn)達(dá)住院復(fù)合終點(diǎn)達(dá)25%-降低全因死亡率達(dá)降低全因死亡率達(dá)25%1、 、JACC Vol. 52, No. 23, 2008 :1834432、 、 N Engl J Med 2010;363:2385-95. CRT降低降低NYHA II級(jí)患者的死亡率或心衰事件，尤其是級(jí)患者的死亡率或心衰事件，尤其是CRT-D 患者患者QRS波越寬獲益越大波越寬獲益越大23三個(gè)臨床研究共同證實(shí)更新4：強(qiáng)調(diào)高度心室起搏依賴伴EF

13、降低的CRT治療BLOCK HF研究前瞻性、多中心、隨機(jī)對照、雙盲臨床研究目的：評價(jià)右室心尖部起搏和雙室起搏對心室起搏依賴的輕中度心衰（LVEF150ms150ms120-149ms150ms120-149ms150msNYHA IINYHA IINYHA IINYHA III/IVNYHA III/IVNYHA III/IVIIIIIIII aII bII bII aEF 35%,竇性心律竇性心律CRT適應(yīng)證小結(jié)-中國EF 40%無論新植入或更換，無論NYHA分級(jí)，無論QRS寬度 II a謝謝 謝謝心功能多為II級(jí)或III級(jí)以下均為備用幻燈2012年ACCF/AHA/HRS關(guān)于CRT的適應(yīng)證

14、I類適應(yīng)證： 指南指導(dǎo)的藥物治療(guideline-directed medical therapy, GDMT)基礎(chǔ)上 LVEF35%、竇性心律、LBBB 且QRS時(shí)限150ms、NYHA心功能IIIV級(jí)的患者（NYHA 心功能IIIIV者證據(jù)級(jí)別：A；NYHA心功能II級(jí)者證據(jù)級(jí)別：B）37IIa類適應(yīng)證 GDMT基礎(chǔ)上LVEF35%、竇性心律、LBBB且QRS時(shí)限120149ms、NYHA心功能IIIV級(jí)的患者（證據(jù)級(jí)別：B）新增新增適應(yīng)證適應(yīng)證 GDMT基礎(chǔ)上LVEF35%、竇性心律、非LBBB阻滯且QRS時(shí)限150ms、NYHA心功能IIIIV級(jí)的患者（證據(jù)級(jí)別：A）新增適應(yīng)新增適

15、應(yīng)證證2012年ACCF/AHA/HRS關(guān)于CRT的適應(yīng)證IIa類適應(yīng)證 GDMT基礎(chǔ)上LVEF35%的房顫節(jié)律患者，若需心室起搏或符合CRT標(biāo)準(zhǔn)；或者房室結(jié)消融/藥物治療后導(dǎo)致近乎100%心室起搏（證據(jù)級(jí)別：B） 標(biāo)準(zhǔn)由基于標(biāo)準(zhǔn)由基于NYHA分級(jí)改為根據(jù)分級(jí)改為根據(jù)LVEF，證據(jù)級(jí)別由，證據(jù)級(jí)別由C上升至上升至B GDMT基礎(chǔ)上LVEF35%、預(yù)期心室起搏比例40%的新植入或更換起搏器的患者（證據(jù)級(jí)別C） 標(biāo)準(zhǔn)由基于標(biāo)準(zhǔn)由基于NYHA分級(jí)改為根據(jù)分級(jí)改為根據(jù)LVEF和是否需要起搏，適應(yīng)證由和是否需要起搏，適應(yīng)證由IIb升級(jí)至升級(jí)至IIa2012年ACCF/AHA/HRS關(guān)于CRT的適應(yīng)證II

16、b類適應(yīng)證 GDMT基礎(chǔ)上LVEF30%、竇性心律、LBBB且QRS時(shí)限150ms、NYHA心功能I級(jí)的缺血性心肌病患者（證據(jù)級(jí)別B級(jí)）新增適應(yīng)證新增適應(yīng)證 GDMT基礎(chǔ)上LVEF35%、竇性心律、非LBBB圖形且QRS時(shí)限120149ms、NYHA心功能IIIIV級(jí)患者（證據(jù)級(jí)別B級(jí)）新增適新增適應(yīng)證應(yīng)證 GDMT基礎(chǔ)上LVEF35%、竇性心律、非LBBB圖形且QRS時(shí)限150ms、NYHA心功能II級(jí)患者（證據(jù)級(jí)別B級(jí)）新增適應(yīng)證新增適應(yīng)證2012年ACCF/AHA/HRS關(guān)于CRT的適應(yīng)證III類適應(yīng)證 CRT不適合用于NYHA心功能III級(jí)、非LBBB圖形QRS時(shí)限40%I IIa I

17、Ib IIII IIa IIb IIII IIa IIb III2013 ACCF/AHA 心衰管理指南心衰管理指南-C期的器械治療心衰伴期的器械治療心衰伴EF降低降低CRT-IIb類適應(yīng)證。 LVEF 35%，竇律，non-LBBB伴QRS 150ms，NYHA II級(jí)。CRT-IIb類適應(yīng)證。 LVEF 30%，缺血性心衰，竇律，LBBB伴QRS 150ms，NYHA I級(jí)。I IIa IIb IIII IIa IIb III2013 ACCF/AHA 心衰管理指南-C期的器械治療心衰伴EF降低CRT III類適應(yīng)證。NYHA I級(jí)或II級(jí)，non-LBBB伴QRS小于150ms。CRT

18、III類適應(yīng)證。預(yù)計(jì)生存期小于1年。I IIa IIb IIII IIa IIb IIINo BenefitNo Benefit2013 ACCF/AHA 心衰管理指南-C期的器械治療心衰伴EF降低2013 ESC/EHRA CRT適應(yīng)證 I類 竇律，LBBB，QRS150ms，LVEF35%，心功能II,III或非臥床IV級(jí)（A） 竇律，LBBB，QRS 120-150ms，LVEF35%，心功能II,III或非臥床IV級(jí)（B） 已植入常規(guī)起搏器或ICD，LVEF150ms,心功能II,III或非臥床IV級(jí)（B） 房顫：（1）QRS120ms，心功能III或非臥床IV級(jí)，若雙室起搏不完全，應(yīng)

19、消融房室結(jié)；（2）房顫心室率難以控制，消融房室結(jié)后（B） 心衰：LVEF降低，高度心室起搏依賴（B），（Block HF研究，新適應(yīng)證）462013 ESC/EHRA CRT適應(yīng)證適應(yīng)證IIb類 非LBBB， QRS 120-150ms，LVEF35%，心功能II,III或非臥床IV級(jí)III類 慢性心衰，QRS120ms472013 ESC/EHRA CRT適應(yīng)證2013 CRT治療的適應(yīng)證-中國lI類適應(yīng)證類適應(yīng)證LVEF120ms，心功能，心功能III或非臥床或非臥床的的IV級(jí)（級(jí)（A）LVEF150ms，心功能，心功能II級(jí)（級(jí)（B）IIa類適應(yīng)證類適應(yīng)證LVEF35%，竇性心律，竇性心

20、律，LBBB，QRS 120-149ms，心功能，心功能II級(jí)（級(jí)（B）LVEF150ms，心功能，心功能III或或IV級(jí)級(jí)（A）LVEF35%，房顫：（，房顫：（1）符合）符合CRT植入其他標(biāo)準(zhǔn)；（植入其他標(biāo)準(zhǔn)；（2）房室結(jié)消）房室結(jié)消融后；（融后；（3）心室起搏依賴）心室起搏依賴LVEF40%lIIb類適應(yīng)證類適應(yīng)證LVEF150ms，心功能，心功能I級(jí)的缺血級(jí)的缺血性心肌?。ㄐ孕募〔。˙）LVEF35%，竇性心律，非，竇性心律，非LBBB，QRS 120-149，心功能，心功能III或或IV級(jí)（級(jí)（B）LVEF150ms，心功能，心功能II級(jí)級(jí)2013 CRT治療的適應(yīng)證-中國lIII類適應(yīng)證類適應(yīng)證心功能心功能I或或II級(jí)，非級(jí)，非LBBB，QRS150ms（B）因合并癥或其他原因預(yù)期壽命不足因合并癥或其他原因預(yù)期壽命不足1年者年者2013 CRT治療的適應(yīng)證