小兒腦性癱瘓康復(fù)——Vojta療法

1、小兒腦性癱瘓康復(fù)Vojta療法發(fā)表者：華東      Vojta療法又稱Vojta誘導(dǎo)療法，是德國學(xué)者Vojta博士總結(jié)創(chuàng)造的，由反射性俯爬與反射性翻身組成的、誘導(dǎo)出反射性移動(dòng)運(yùn)動(dòng)的促通治療手法。據(jù)Vojta報(bào)告了207例腦癱危險(xiǎn)兒，經(jīng)過治療訓(xùn)練，有199名(96)達(dá)到正常化。他斷言，腦癱經(jīng)過早期診斷和訓(xùn)練是可以治療的，這引起醫(yī)學(xué)界的震驚。   Vojta療法應(yīng)用范圍廣。從新生兒到年長兒都可以利用，是早期治療較好的方法。手法簡單、容易掌握，在治療中可培訓(xùn)家長，便于開展家庭療育，效果明顯。例如肌張力較強(qiáng)的患兒，治療1周后就可以

2、出現(xiàn)效果，特別是早期治療，效果更好。Vojta療法不需要復(fù)雜、價(jià)格昂貴的設(shè)備，只需要一個(gè)溫暖、光線充足的場所和一張治療臺，經(jīng)濟(jì)適用，因地制宜，有條件的可住院由訓(xùn)練師專職進(jìn)行，沒有條件的可培訓(xùn)家長進(jìn)行家庭療育，定期到醫(yī)院復(fù)診。河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心華東Vojta療法的基礎(chǔ)理論 一、Vojta療法的發(fā)展史   Vojta療法又Vojta誘導(dǎo)療法，是德國學(xué)者Vojta博士總結(jié)創(chuàng)造的，由反射性俯爬與反射性翻身組成的、誘導(dǎo)出反射性移動(dòng)運(yùn)動(dòng)的促通治療手法。   Vojta博士在德國的康復(fù)中心工作期間，對腦癱康復(fù)治療產(chǎn)生極大興趣。在實(shí)踐治療中，他發(fā)

3、現(xiàn)對患兒訓(xùn)練給予壓迫刺激及一定的抵抗后，患兒肌張力逐漸降低，如果連續(xù)給予抵抗時(shí)，各關(guān)節(jié)的肌張力還會(huì)降低，他認(rèn)為這種情況不單是脊髓水平的反應(yīng)，而且與腦干以上高級中樞有關(guān)，在給痙攣型腦癱訓(xùn)練時(shí)觀察到，患兒俯臥位時(shí)，小腿三頭肌伸展，躁關(guān)節(jié)背屈，患兒頭部伸展。如使頭部背屈，踩關(guān)節(jié)躍屈，又形成尖足。這種現(xiàn)象絕不是局部反應(yīng)，而是一種全身的反射運(yùn)動(dòng)。所以在糾正尖足時(shí)，只要在頭部給予抵抗，防止頭背屈，在足部給予抵抗，防止足躍屈，尖足就能被糾正。由此他設(shè)想，如果在運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵部位，如頭部、脊柱上給予抵抗刺激，就能誘發(fā)出脊髓水平的反射動(dòng)作，刺激越強(qiáng)，反應(yīng)越強(qiáng)，在關(guān)鍵部位加強(qiáng)刺激做等長收縮運(yùn)動(dòng)，肌張力會(huì)逐漸降低，就可

4、使腦癱的異常姿勢得到糾正，但是保持這種狀態(tài)卻較難，所以必須堅(jiān)持治療，才能保持這種效果。腦癱患兒不能很快出現(xiàn)這種效果：需經(jīng)過一定時(shí)間的誘導(dǎo)治療才能出現(xiàn)。Vojta把肱骨內(nèi)上髁、股骨內(nèi)髁、頭部等刺激部位互相組合，在一定的姿勢下給予刺激，就會(huì)在四肢與軀干上反復(fù)地誘導(dǎo)出同樣的運(yùn)動(dòng)，這種運(yùn)動(dòng)是一種復(fù)合運(yùn)動(dòng)，也是一種移動(dòng)運(yùn)動(dòng)，這就是形成反射性移動(dòng)運(yùn)動(dòng)概念的起源。   Vojta在治療中發(fā)現(xiàn)，腦癱患兒營養(yǎng)差，長年臥床，經(jīng)?；挤窝锥绊懹?xùn)練，對這種患兒，治療前必須首先改善呼吸功能，為此他利用Kabat手法，使患兒呈仰臥位，做呼吸功能訓(xùn)練，當(dāng)他刺激胸廓中部時(shí)，患兒的小腿能抬起，頭向?qū)?cè)回旋，

5、出現(xiàn)向?qū)?cè)翻身的動(dòng)作，由此Vojta發(fā)現(xiàn)了反射性翻身胸部誘發(fā)帶的刺激部位。 反射性俯爬與反射性翻身是Vojta療法的核心，可以說Vojta療法是他在長期臨床實(shí)踐中不斷觀察創(chuàng)造的治療方法。1968年VoJta的專著問世，在神經(jīng)發(fā)育運(yùn)動(dòng)功能的基礎(chǔ)上，形成了Vojta誘導(dǎo)療法，特別是他提倡早期診斷，提出用于早期診斷腦癱的中樞性協(xié)調(diào)障礙的概念，由此對腦癱開始了早期治療，并取得了顯著的效果，為腦癱患兒的康復(fù)又開辟了一條新的途徑，為減少傷殘，促進(jìn)患兒康復(fù)做出了巨大的貢獻(xiàn)。特別是Vojta報(bào)告了207例腦癱危險(xiǎn)兒，經(jīng)過治療訓(xùn)練，有199名(96)達(dá)到正?；Ｋ麛嘌?，腦癱經(jīng)過早期診斷和訓(xùn)練是可以治療的，這引起

6、醫(yī)學(xué)界的震驚。二、對移動(dòng)運(yùn)動(dòng)的認(rèn)識 康復(fù)醫(yī)學(xué)中的理學(xué)療法的最終日的，是獲得雙足步行的功能。獲得這一功能的前提是，要從系統(tǒng)發(fā)育階段向個(gè)體發(fā)育階段過渡，必須經(jīng)過翻身、腹爬、四爬的發(fā)育過程，最后雙足站立步行。在這一過程中必須將手從在上述運(yùn)動(dòng)中的支持與推進(jìn)機(jī)能中解放出來，獲得雙手使用工具的能力。1移動(dòng)運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)：(1)移動(dòng)運(yùn)動(dòng)是一種開始于一定的出發(fā)肢位，運(yùn)動(dòng)后又恢復(fù)到出發(fā)肢位的一種反復(fù)性的、協(xié)調(diào)的自動(dòng)機(jī)能。這種運(yùn)動(dòng)可分為一定的相(期)，如走路運(yùn)動(dòng)分為擺動(dòng)期與支撐期。(2)全身骨路肌都參與到移動(dòng)運(yùn)動(dòng)的某種規(guī)律的經(jīng)過之中。(3)每種骨骸肌各自的作用，能在時(shí)間上與空間上發(fā)生交互作用。具體地說，每一個(gè)運(yùn)動(dòng)都有

7、主動(dòng)肌、拮抗肌、固定肌、中和肌，只有這些肌肉共同的作用，才能保證運(yùn)動(dòng)的正常進(jìn)行。(4)移動(dòng)運(yùn)動(dòng)本身未必是目的，它往往是要達(dá)到一定目的的一種手段。2構(gòu)成移動(dòng)運(yùn)動(dòng)的三因素：(1)姿勢調(diào)節(jié)能：姿勢調(diào)節(jié)能是人類對于自己身體在空間的體位發(fā)生變化時(shí)，頭部、軀干、四肢的反應(yīng)性適應(yīng)能力，分為兩種。 1)靜態(tài)反應(yīng)：當(dāng)外力使身體姿勢發(fā)生改變時(shí)，經(jīng)自身調(diào)節(jié)后恢復(fù)到原來的姿勢的反應(yīng)，如豎頸、坐位穩(wěn)定、立位平衡反應(yīng)等。 2)動(dòng)態(tài)反應(yīng)：當(dāng)外力強(qiáng)度過人或持續(xù)長時(shí)間時(shí)，身體姿勢的改變難以恢復(fù)到原來姿勢，而用一種新的、穩(wěn)定的姿勢來代替的一種能動(dòng)的反應(yīng)，如保護(hù)性伸展反應(yīng)等。(2)相運(yùn)動(dòng)能：是一種活動(dòng)身體某一部分或使身體的位置發(fā)生

8、變化的能力。人類這一運(yùn)動(dòng)發(fā)育遵循以下順序：活動(dòng)眼球追視某一物體，手伸向眼前的物體，爬行移動(dòng)到遠(yuǎn)處的物體，獨(dú)步到達(dá)目的物或目的地。必須有姿勢調(diào)節(jié)能的保證，才能使相運(yùn)動(dòng)順利完成。在神經(jīng)生理學(xué)上慣用將姿勢調(diào)節(jié)能稱為緊張性活動(dòng)，將相運(yùn)動(dòng)能稱為相活動(dòng)。MRood將兩者歸納為感覺運(yùn)動(dòng)機(jī)構(gòu)的發(fā)育，姿勢調(diào)節(jié)能是決定身體穩(wěn)定性的能力，相運(yùn)動(dòng)能是決定移動(dòng)性的能力。(3)抬起結(jié)構(gòu)與支持性：Vojta博士認(rèn)為，在移動(dòng)運(yùn)動(dòng)因素中還存在著抬起機(jī)構(gòu)與支持性。小兒正常發(fā)育過程中可明顯看出這一結(jié)構(gòu)的發(fā)育過程。新生兒俯臥位時(shí)可瞬間抬頭，3個(gè)月時(shí)可用肘支撐抬起身體至胸部，5、6個(gè)月時(shí)可以用于支撐，肘伸展拾起身體至腹部，繼而向四爬位

9、、坐位、立位發(fā)展過程中都需要抬起結(jié)構(gòu)及支持性起作用?？梢娪伤轿恢饾u拾起而最后成為垂直位，由全身支持逐漸縮小基底面而最后成為雙足支持。3支持點(diǎn)與三維運(yùn)動(dòng)：移動(dòng)運(yùn)動(dòng)除了靠上述三因素來調(diào)節(jié)外，還須隨時(shí)確立支持點(diǎn)與進(jìn)行相運(yùn)動(dòng)之時(shí)的三維運(yùn)動(dòng)。移動(dòng)之時(shí)，首先要確立支持點(diǎn)，然后全身肌肉向支持點(diǎn)方向收縮，身體重心向支持點(diǎn)進(jìn)行向垂直方向、前方及側(cè)方的三維運(yùn)動(dòng)。例如腹爬時(shí)，支持點(diǎn)是向前方伸出的上肢的肘部，與肩、肘關(guān)節(jié)有關(guān)的肌肉都向肘關(guān)節(jié)方向收縮。軀干通過肩關(guān)節(jié)，以肩關(guān)節(jié)的球關(guān)節(jié)為杠桿向肘關(guān)節(jié)方向用力。這時(shí)肩、軀干及其身體重心進(jìn)行著向垂直方向、側(cè)方及前方的三維運(yùn)動(dòng)。這種三維運(yùn)動(dòng)的向前方的因素，成為實(shí)際的行動(dòng)體現(xiàn)出

10、來。 確立支持點(diǎn)與三維運(yùn)動(dòng)與移動(dòng)運(yùn)動(dòng)因素都是順利進(jìn)行移動(dòng)運(yùn)動(dòng)的基本保證。移動(dòng)運(yùn)動(dòng)的三因素是不可分割的，有著相輔相成的作用。姿勢調(diào)節(jié)能是基礎(chǔ)，一旦它發(fā)生障礙，則不能保證正常的支持能力與拾起機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用，這樣也不能完成相運(yùn)動(dòng)。 腦性癱瘓患兒盡管其中一些人可以肘支持、膝立位及站立，但不能進(jìn)行腹爬、四爬、膝位前行及雙足步行，這是因?yàn)檫@些患兒的移動(dòng)運(yùn)動(dòng)三因素及確立支持點(diǎn)和三維運(yùn)動(dòng)的發(fā)育受到了障礙。治療時(shí)要注意通過一定的于技誘發(fā)這些因素的發(fā)育。三、反射性移動(dòng)運(yùn)動(dòng)RL 1反射性移動(dòng)運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)： (1)反射性移動(dòng)運(yùn)動(dòng)包括兩種，即反射性腹爬RK與反射性翻身RU。RK與RU是在系統(tǒng)發(fā)生和個(gè)體發(fā)生的進(jìn)化過程形成的，

11、在正常的新生兒也可誘發(fā)。 (2)在RL之中，沒有目的性，不需要“是否促進(jìn)”這樣的意志行為。而且誘發(fā)RL的刺激是對固有感受器的刺激，對刺激的順應(yīng)性小。基于上述兩點(diǎn)，認(rèn)為在誘發(fā)RL時(shí)，能夠給予無限的刺激。 (3)從運(yùn)動(dòng)學(xué)角度來看，RL中也存在著移動(dòng)運(yùn)動(dòng)三因素，即對姿勢變化的全身的反應(yīng)性適應(yīng)能力，抬起機(jī)構(gòu)與支持性及相運(yùn)動(dòng)能。如前所述，三者間有相輔相成的關(guān)系，當(dāng)我們通過于技誘發(fā)出其中一因素時(shí)，可以促通另兩種因素的能力。腦性癱瘓患兒的臨床癥狀若從運(yùn)動(dòng)學(xué)觀點(diǎn)來分析，可以看到這三種因素的缺失或發(fā)生障礙。通過誘發(fā)RL，可以激活與改善各種因素，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)學(xué)的構(gòu)成，從而促進(jìn)與改善患兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育與姿勢發(fā)育。 (4)通

12、過誘發(fā)RL，可以激活四肢末梢的正常運(yùn)動(dòng)模式，如前臂外旋、腕關(guān)節(jié)的撓背屈、下肢外旋、外展及踩關(guān)節(jié)的背屈等，由此可改善腦性癱瘓患兒的異常的運(yùn)動(dòng)模式，如前臂內(nèi)旋、手握拳、下肢內(nèi)收、內(nèi)旋、交叉步態(tài)及尖足等。 2RL在腦性癱瘓運(yùn)動(dòng)療法中的意義： 反射性腹爬與反射性翻身決不是促進(jìn)腹爬與翻身運(yùn)動(dòng)的本身。反射性腹爬這樣的運(yùn)動(dòng)模式在小兒運(yùn)動(dòng)的發(fā)育過程中是不存在的。但是從運(yùn)動(dòng)學(xué)的觀點(diǎn)來分析被誘發(fā)的全身的運(yùn)動(dòng)模式，可以看到它們是存在于軸器官與四肢的，從出生到立位乃至步行的必需的運(yùn)動(dòng)模式。 反射性腹爬的顏面?zhèn)壬现闹庵С帧⒄乒峭庹辜巴箨P(guān)節(jié)的撓背屈分別出現(xiàn)在正常兒生后3個(gè)月與6個(gè)月左右。后頭側(cè)上肢腕關(guān)節(jié)的撓背屈，手指從

13、尺側(cè)張開，拇指外展手指張開是在生后6個(gè)月左右。肘關(guān)節(jié)屈曲位上肩關(guān)節(jié)外旋屈曲，前臂外旋在3歲左右出現(xiàn)。這些動(dòng)作也見于步行中上、下肢的交互運(yùn)動(dòng)中，也是兩上肢在伸展位上進(jìn)行多目的運(yùn)動(dòng)時(shí)所必須的。顏面?zhèn)认轮谙サ那\(yùn)動(dòng)結(jié)束后出現(xiàn)膝支持是在正常運(yùn)動(dòng)發(fā)育的7個(gè)月左右出現(xiàn)，該動(dòng)作見于正常兒從手掌支持發(fā)展到用膝、手支持體重的四點(diǎn)支持之時(shí)。后頭側(cè)下肢踩關(guān)節(jié)處于背屈與躍屈中間位，距跟關(guān)節(jié)在前后腔骨肌保持協(xié)調(diào)的同時(shí)外旋，足趾屈曲。這些運(yùn)動(dòng)在步行時(shí)接觸地面的下肢上可以見到，相當(dāng)于足跟著地、足放平，足尖離地的一連串運(yùn)動(dòng)，在正常發(fā)育中在步行開始后3個(gè)月左右出現(xiàn)。顏面?zhèn)鹊谋抽熂∨c腰方肌，通過脊柱，在上臂與骨盆間弓弦樣的收

14、縮，使軀干側(cè)屈。這種腰方肌的機(jī)能，在步行過程中的擺動(dòng)期時(shí)將骨盆抬向軀干的動(dòng)作中是必須的，與支撐期的外展肌共同在步行中起重要作用。 反射性翻身可誘發(fā)頸椎與上部胸椎的伸展、肩腫骨內(nèi)收肌的收縮、肩腫帶固定于脊柱及胸廓以及誘發(fā)上半身的支持性等運(yùn)動(dòng)。上述運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)于正常運(yùn)動(dòng)發(fā)育的2個(gè)月左右，這時(shí)小兒可將頭固定于正中線凝視一物體。則還可誘發(fā)骨盆后傾、下膠屈曲抬向軀干、身體重心向一側(cè)移動(dòng)等運(yùn)動(dòng)，在正常兒都出現(xiàn)于4個(gè)半月左右。另外下肢在踩關(guān)節(jié)中間位上的屈曲運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)于3個(gè)月左右。在上肢可誘發(fā)肩關(guān)節(jié)外展位上的屈曲與內(nèi)收運(yùn)動(dòng)，該運(yùn)動(dòng)可以在正常發(fā)育的2個(gè)月左右的手與手的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)以及34個(gè)月的手一口一眼協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)中見到。 腦性癱瘓患兒骸關(guān)節(jié)屆曲位的內(nèi)收運(yùn)動(dòng)障礙、肩關(guān)節(jié)也在屈曲位上作為肩關(guān)節(jié)內(nèi)收肌的胸大肌的內(nèi)收運(yùn)動(dòng)障礙。因?yàn)槭峙c手的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)、肘支持、四點(diǎn)支持等運(yùn)動(dòng)都需要肩關(guān)節(jié)屈曲位的內(nèi)收功能，所以也會(huì)陸續(xù)出現(xiàn)障礙。從上述的反射性腹爬與反射性翻身運(yùn)動(dòng)可以誘發(fā)出的各種反射性運(yùn)