六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

1、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)存在問題整改措施整改期限責(zé)任人落實(shí)情況4.6.1 實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評 價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件【C】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。2.本醫(yī)院重點(diǎn)開展的二、三級手術(shù)有明確目錄。1. 有制度，醫(yī)務(wù)科授權(quán)2. 有目錄【B】符合“C”，并 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實(shí)施動態(tài)管理。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)【A】符合“B”，

2、并 手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí)行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的 案例。無越級手術(shù)4.6.1.2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。【C】1.醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)。2.手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。1. 有制度，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)2. 均知曉【B】符合“C”，并 有手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)【A】符合“B”，并 公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)4.6.2 實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。4.6.2.1有患者病情評估與術(shù)前討

3、論制度?！綜】1.有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評估。2.有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。3.對術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。4.對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。1. 有制度，病歷中體現(xiàn)2. 有制度，病歷中體現(xiàn)，有記錄及存檔3. 有培訓(xùn)【B】符合“C”，并 職能部門對制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)【A】符合“B”，并 術(shù)前討論

4、規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。有持續(xù)改進(jìn)4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（）【C】1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。1.有計(jì)劃，病歷中體現(xiàn)【B】符合“C”，并 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)【A】符合“B”，并 手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。有持續(xù)改進(jìn)4.6.3 患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他

5、可選擇的診療方法等。4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意?！綜】1.有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。

6、2.對術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。3.知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。4.對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。部分醫(yī)師未及時(shí)簽字與患者談話時(shí)確保醫(yī)師及患者家屬簽字完整1個(gè)月主管及手術(shù)醫(yī)師1. 有制度并落實(shí)，在日常工作中體現(xiàn)2. 有時(shí)限要求，術(shù)前一天完成3. 談話簽字及時(shí)完成、完善4. 有培訓(xùn)【B】符合“C”，并 1.針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。1. 日常工作中體現(xiàn)2. 醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科負(fù)責(zé)【A】符合“B”，并 1.患者及近親屬、授權(quán)委托人對知情同意內(nèi)容充分理解。2.知情同

7、意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率 100%。1. 知曉2. 進(jìn)一步完整、完善4.6.4 醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。4.6.4.1有重大手術(shù)報(bào)告審批制度?！綜】1.有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。2.有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。3.對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。1. 有制度2. 有目錄，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)3. 有培訓(xùn)4. 均知曉【B】符合“C”，并 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論。醫(yī)務(wù)科【A】符合“B”，并 審批資料完整，無違規(guī)案例。醫(yī)務(wù)科4.6.4.2有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)

8、及時(shí)與安全。【C】1.有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。2.對相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。3.相關(guān)人員知曉上述制度和流程。1. 有制度，已執(zhí)行2. 有培訓(xùn)3. 均知曉【B】符合“C”，并 1.有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。2.職能職能部門部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。1. 有制度及協(xié)調(diào)機(jī)制，薛軍負(fù)責(zé)2. 職能部門檢查【A】符合“B”，并 多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。多學(xué)科協(xié)作4.6.5 按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部 位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范4.6.5.1按照外科手術(shù)部位感染

9、預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度?！綜】1.按照外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作。2.根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。3.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。4.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。1. 按照指南執(zhí)行2. 有培訓(xùn)3. 均知曉【B】符合“C”，并1.類切口（手術(shù)時(shí)間2 小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例30%。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。1. 已執(zhí)行2. 職能部門檢查【A】符合“B”

10、，并 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥使用符合相關(guān)規(guī)范。符合規(guī)范4.6.6 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做 病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。4.6.6.1按照病歷書寫基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄。【C】1.手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。2.參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。3.相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。1. 在病歷中體現(xiàn)2. 均知曉【B】符合“C”，并 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。職能部門檢查【A】符合“B”，并 手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率 100%。持續(xù)改進(jìn)4.6.6.2手

11、術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄?！綜】1.對手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程。2.手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。3.相關(guān)人員知曉上述制度及流程。1. 有規(guī)定及流程2. 手術(shù)室負(fù)責(zé)3. 均知曉【B】符合“C”，并1.對病理報(bào)告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。3.腫瘤手術(shù)切除組織送檢率 100%。1. 在日常工作中體現(xiàn)2. 職能部門檢查3. 均送檢【A】符合“B”，并 手術(shù)離體組織送檢率 100%。4.6.7 做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理

12、工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。4.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃?！綜】1.有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉上述制度與流程。1. 有制度及流程2. 均知曉【B】符合“C”，并 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。職能部門檢查【A】符合“B”，并 術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整

13、、統(tǒng)一，有連續(xù)性。有持續(xù)改進(jìn)4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)防措施到位。【C】1.醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。2.手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位。3.對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。1. 均熟知2. 落實(shí)到位3. 有措施【B】符合“C”，并 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。職能部門檢查【A】符合“B”，并 有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防 有效，并發(fā)癥降低。有持續(xù)改進(jìn)4.6.8 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)

14、、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。4.6.8.1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄?！綜】1.由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。4.定期開展手術(shù)質(zhì)量評價(jià)。5.將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。6.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。1. 有質(zhì)量安全管理

15、小組2. 有制度3. 定期檢查、評價(jià)4. 有培訓(xùn)【B】符合“C”，并 1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評估、分析，有整改措施。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價(jià)、分析和反饋。1. 自查2. 職能部門檢查【A】符合“B”，并 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。有持續(xù)改進(jìn)4.6.8.2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo) ，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄?！綜】1.醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2.定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。1. 醫(yī)院負(fù)責(zé)2. 科室定期檢查，質(zhì)控小組及科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)【B】符合“C”，并 根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施。有問題出針對性措施持續(xù)改進(jìn)【A】符合“B”，并 各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化