2021年右美托咪定在心血管麻醉和圍術(shù)期應(yīng)用的專家共識(shí)(最全版)

1、2021年右美托咪定在心血管麻醉和圍術(shù)期應(yīng)用的專家共識(shí)（最全版）一、右美托咪定在心血管麻醉中的藥理學(xué)特點(diǎn)1. 抑制應(yīng)激反應(yīng)心血管病患者病情重且多變，麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷和體外循環(huán)等可致血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)、心律失常、心肌缺血等心血管事件，危及患者生命安全并影響預(yù)后、右美托咪定可選擇性地興奮中樞孤束核突觸后a2 AR，抑制脊髓前側(cè)角的交感神經(jīng)發(fā)放沖動(dòng)，降低交感張力，并激動(dòng)交感神經(jīng)末梢的突觸前a2 AR，抑制去甲腎上腺素（NE）釋放、降低血漿兒茶酚胺（CAs） 濃度，故而減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，有利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定3 4 o心血管麻醉誘導(dǎo)前靜脈給予右美托咪定，可明顯降低氣管插管引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，繼之持續(xù)

2、給藥，可抑制切皮。劈幵胸骨等強(qiáng)刺激下的血壓升高和心率增快，有利于維持心肌的氧供需平衡。右美托咪定抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用可降低冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)患者心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率，且不增加心動(dòng)過(guò)緩、低血壓的發(fā)生率，不增加升壓藥 物的使用率、對(duì)合并肺高壓的瓣膜病患者，不僅可明顯減少術(shù)中阿片類藥物的用量，而且可降低平均肺動(dòng)脈壓 （MPAP）、毛細(xì)血管楔壓（PCWP），外 周血管阻力指數(shù)（SVRI）和肺血管阻力指數(shù)（PVRI）5 7 o右美托咪定有助于控制主動(dòng)脈手術(shù)和外周血管手術(shù)患者的咼動(dòng)力血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)，降低小兒心臟手術(shù)中的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）、以及血漿皮質(zhì)醇、血糖、腎上腺素 （E）和去甲腎上腺

3、素（NE）濃度8 o2. 抗心律失常右美托咪定對(duì)心臟有負(fù)性變時(shí)和變傳導(dǎo)作用，可預(yù)防和治療竇性心動(dòng)過(guò)速，交界性心動(dòng)過(guò)速。房性心動(dòng)過(guò)速，房室結(jié)依賴折返型室上性心動(dòng)過(guò) 速和室性心動(dòng)過(guò)速9 11，右美托咪定抗心律失常的機(jī)理可能系右美托咪 定擬副交感作用導(dǎo)致的心肌細(xì)胞鈣離子跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)所致，其次可能與其中樞 抗交感作用有關(guān)，右美托咪定對(duì)心臟電生理的影響包括抑制竇房結(jié)和房室 結(jié)功能，干擾房室結(jié)的有效不應(yīng)期。延長(zhǎng)QT間期等9 11 o臨床上，右美托咪定可降低冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者術(shù)中，術(shù)后竇性 心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率及B腎上腺素受體阻滯藥的使用率，右美托咪定用于術(shù) 后鎮(zhèn)靜，心律失常的發(fā)生率及B腎上腺素受體阻斷藥的使用

4、率均明顯低于 丙泊酚組9 11 o臨床實(shí)踐表明，右美托咪定對(duì)小兒快速性心律失常有預(yù)防和治療作用，與抗心律失常藥胺碘酮的對(duì)比研究中，右美托咪定的治療效果好于胺 碘酮和胺碘酮聯(lián)合低溫組，右美托咪定可安全，有效地降低小兒快速性心 律失常的發(fā)生率，在和腺苷的對(duì)比研究中，右美托咪定的成功率更高，并 發(fā)癥更少12。值得注意的是，右美托咪定治療心律失常時(shí)，務(wù)必由經(jīng)驗(yàn) 豐富的臨床醫(yī)師在確保監(jiān)測(cè)及搶救措施齊全后方可實(shí)施。3. 器官保護(hù)作用右美托咪定可能具有心肌保護(hù)作用，機(jī)理為減慢心率及調(diào)節(jié)心肌血流 的再分布，防止心內(nèi)膜心肌缺血，右美托咪定可增加心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺 苷(cAMP)含量，增強(qiáng)腺苷介導(dǎo)的冠脈擴(kuò)張作用，

5、抑制缺血-再灌注導(dǎo)致 的心肌細(xì)胞內(nèi)去甲腎上腺素水平升高，激活關(guān)鍵激酶，幵放ATP敏感性鉀離子(KATP)通道，抑制線粒體膜通透性轉(zhuǎn)換孔 (mPTP)幵放，從而減輕心 肌缺血再灌注損傷3 4，(1) 心血管外科手術(shù)后易出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，右美托咪定可降低手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的炎性因子(TNF a、IL 6)的水平，維持體內(nèi)的抗氧 化(SOD)活性，抑制腦損傷標(biāo)志物(NSE、S100 ®的釋放，對(duì)蘇醒期躁動(dòng)、 術(shù)后譫妄等都有預(yù)防和治療作用、其機(jī)理部分是由于右美托咪定不具有膽 堿能或丫一氨基丁酸(GABA)效應(yīng)，可改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)，同時(shí)由于具有 鎮(zhèn)痛作用，可降低術(shù)后阿片類藥物使用13、右美托

6、咪定可降低顱內(nèi)壓(ICP)，不干擾腦氧代謝，對(duì)患者的頸靜脈氧含量(CjvO2)、動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈氧含量(CaO2)、腦氧攝取率(CEO2)、動(dòng)脈頸靜脈氧含量 差(Daj vO2)等也無(wú)不良影響。此外，右美托咪定可抑制應(yīng)激相關(guān)的血糖 和皮質(zhì)醇水平升高，從而改善患者預(yù)后14 o(2) 急性腎損傷(AKI)是心臟手術(shù)患者術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生 率為12 % 54 %。右美托咪定可減輕腎臟炎性反應(yīng)和腎臟缺血再灌注損傷。減少腎小管上皮細(xì)胞凋亡、改善腎功能，降低心臟手術(shù)患者發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)。臨床研究觀察到，右美托咪定術(shù)后鎮(zhèn)靜可劑量依賴性地降低心臟 手術(shù)后中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(N

7、GAL)的濃度，提示右美托咪定具有腎保護(hù)作用。右美托咪定可減少IL 6，IL 8和TNF a等炎性因子的釋放，減輕腎臟炎性反應(yīng)，保護(hù)腎功能15 o(3) 右美托咪定可激活膽堿能抗炎通路，抑制單核巨噬細(xì)胞和小膠 質(zhì)細(xì)胞炎性因子的表達(dá)，抑制Toll樣受體一核因子k B途徑等發(fā)揮臟器(心、 腦、肺、腎、肝、腸等)保護(hù)作用16 o二、右美托咪定在心血管麻醉和圍術(shù)期的應(yīng)用在心血管麻醉中的應(yīng)用右美托咪定在心血管麻醉中有如下給藥方式：麻醉誘導(dǎo)前給予負(fù)荷劑量或從麻醉誘導(dǎo)前至手術(shù)結(jié)束以一定劑量靜脈 持續(xù)泵注；麻醉誘導(dǎo)后幵始靜脈持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束。1. 麻醉誘導(dǎo)：心血管手術(shù)麻醉誘導(dǎo)時(shí)復(fù)合應(yīng)用右美托咪定，可減少靜脈

8、麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥用量，如右美托咪定1015min 靜脈輸注0.51 g/kg，不僅 有利于麻醉誘導(dǎo)前橈動(dòng)脈穿刺置管和深靜脈穿刺置管時(shí)患者的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn) 痛，而且可使依托咪酯誘導(dǎo)用量減少1/31/2 ，阿片類藥物用量減少 20 %30 %，并且氣管插管時(shí)少見明顯的血壓升高和心率增快等應(yīng)激反應(yīng)。但 需注意，須待右美托咪定作用充分發(fā)揮后再靜注靜脈麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛 藥，以免氣管插管后血壓下降1 o2. 麻醉維持：右美托咪定與吸入麻醉藥。靜脈麻醉藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥同用時(shí)均有協(xié) 同作用。全麻維持期如持續(xù)泵注右美托咪定0.20.7 g kg 1 h 1，有助于術(shù)中心率和血壓的控制，但應(yīng)適當(dāng)減少吸入麻醉藥。靜

9、脈麻醉藥或麻 醉性鎮(zhèn)痛藥的用量。體外循環(huán)轉(zhuǎn)流中持續(xù)泵注右美托咪定0.50.7kg1 h 1，有利于轉(zhuǎn)流中血壓的穩(wěn)定，少見高血壓現(xiàn)象，這對(duì)缺血性心臟 病、主動(dòng)脈疾病和主動(dòng)脈瓣膜病變的患者尤為重要1 o3. 快通道麻醉:術(shù)中靜脈持續(xù)輸注或關(guān)閉胸骨時(shí)幵始給予右美托咪定0.20.7 ng kg1 h 1，視手術(shù)進(jìn)程逐漸減少其它麻醉藥物的用量，有助于快通道麻醉 的實(shí)施和術(shù)畢氣管拔管，并可明顯減輕全麻蘇醒期和氣管拔管時(shí)常見的心 血管反應(yīng)，以及寒戰(zhàn)、惡心和躁動(dòng)等。如僅在全麻蘇醒期給予右美托咪定 時(shí)，應(yīng)在關(guān)閉胸骨前(約手術(shù)結(jié)束前40min)靜脈泵注右美托咪定 0.50.8 g/kg(10min) 后，繼之以0

10、.20.7 g kg 1 h 1泵至手術(shù)結(jié)束，胸骨閉 合后停止給予任何麻醉藥物(瑞芬太尼除外)和肌松藥，待肌松作用消退后， 患者神志和自主呼吸恢復(fù)滿意后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，待Aldrete評(píng)分9分后送回外科ICU或病房1 o4. 在監(jiān)護(hù)麻醉中的應(yīng)用：靜注右美托咪定聯(lián)合局部浸潤(rùn)麻醉可成功用于成人的腹主動(dòng)脈瘤支架置入術(shù)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，房顫射頻消融術(shù)，經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(TAVR)等手術(shù)17 19。右美托咪定1015min 靜脈輸注0.51 g/kg后，繼之0.20.7 g kg 1 h 1，在局部浸潤(rùn)麻醉的輔助下可獲得滿意 的麻醉效果。術(shù)中患者安靜，無(wú)躁動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，自主呼吸滿意， 氧飽和度

11、維持正常。術(shù)畢，患者呼之即可清醒，且無(wú)明顯不適主訴17 19 o(1) 術(shù)后ICU的應(yīng)用右美托咪定0.10.7 g kg 1 h 1用于術(shù)后ICU鎮(zhèn)靜，因有抗焦慮。 呼之易醒并對(duì)自主呼吸抑制較輕等特點(diǎn)，故可縮短術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和 ICU滯留時(shí)間，并可減輕機(jī)械呼吸期間的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，降低術(shù)后心房顫動(dòng)、快速性心律失常、高血糖的發(fā)生率20 21 o右美托咪定鎮(zhèn)靜下拔除氣管導(dǎo)管，患者易于配合，少見譫妄和躁動(dòng)，效果優(yōu)于其它鎮(zhèn)靜藥物。 氣管拔管后給予右美托咪定鎮(zhèn)靜，不干擾血流動(dòng)力學(xué)，一般情況下不抑制 呼吸，維持滿意的血氧飽和度，但用量應(yīng)較氣管拔管前酌情減少，并加強(qiáng) 觀察。(2) 在心血管相關(guān)檢查時(shí)的應(yīng)用

12、右美托咪定已成功用于先天性心臟病患兒的手術(shù)室外檢查(MRI、CT、EEG、心導(dǎo)管等)。對(duì)于無(wú)痛的影像學(xué)檢查，僅給右美托咪定1015min靜脈輸注0.52 g/kg，繼之以0.51kg 1 h 1維持即可獲得滿意 的鎮(zhèn)靜效果、右美托咪定無(wú)味、無(wú)刺激的特性，可經(jīng)鼻給藥，經(jīng)鼻的用量 為右美托咪定14 (jg/kg，約15min左右起效，藥效持續(xù)約 20min。如 為有創(chuàng)性檢查，需聯(lián)合使用其它鎮(zhèn)痛方法，如伍用氯胺酮，不僅可縮短起 效時(shí)間，而且可部分抵消與右美托咪定相關(guān)的心率減慢?？诟傻炔涣挤磻?yīng) 22 o(3) 預(yù)防和治療小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)預(yù)防和治療小兒全麻蘇醒期躁動(dòng)快通道心臟麻醉(FTCA)在小兒先天

13、性心臟病手術(shù)的應(yīng)用日益普遍。小兒全麻后常發(fā)生蘇醒期躁動(dòng)，可能與疼 痛、焦慮和定向能力紊亂有關(guān)，通常在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)自行緩解，雖然 一般不會(huì)引起嚴(yán)重不良后果，但蘇醒期躁動(dòng)可致患兒受傷，加重了護(hù)理工 作的負(fù)擔(dān)。右美托咪定不僅可降低患兒蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率，而且對(duì)患兒 的蘇醒期躁動(dòng)有治療作用，治療蘇醒期躁動(dòng)建議給予負(fù)荷劑量0.30.5 口g/kg(給藥時(shí)長(zhǎng)15min)，維持量為0.10.7kg 1 h 123。另外, 右美托咪定可縮短患兒在術(shù)后恢復(fù)室(PACU)的滯留時(shí)間。降低患兒術(shù)后惡心嘔吐(PONV)的發(fā)生率23 o(4 )術(shù)后譫妄和躁動(dòng)的治療術(shù)后譫妄和躁動(dòng)是心血管外科常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙

14、，發(fā)病率約為8 % 52 % 24 26。目前，右美托咪定已成為臨床上最為常用的治 療譫妄和躁動(dòng)的藥物。右美托咪定治療譫妄和躁動(dòng)需給予負(fù)荷量，1015min 靜脈輸注0.52/kg，繼之以0.51kg 1 h 1維持， 患者安靜或入睡46h后逐漸減量至停藥。停藥患者清醒后，譫妄和躁動(dòng) 可不再發(fā)作24 26 o(5)用于術(shù)后創(chuàng)口的處理和縫合心血管外科術(shù)后，可因各種原因致使胸骨或手術(shù)切口難以愈合。右美 托咪定在臨床使用以前，多數(shù)情況需要進(jìn)入手術(shù)室在麻醉下處理創(chuàng)口?，F(xiàn)已有應(yīng)用右美托咪定在床旁處理創(chuàng)口的成功臨床經(jīng)驗(yàn)，即在1015mi n靜脈輸注右美托咪定13 g/kg，繼之以12kg 1 h 1維持，

15、待患 者入睡，呼之不醒后在創(chuàng)口周圍行浸潤(rùn)麻醉，然后處理創(chuàng)口。對(duì)于較強(qiáng)的 刺激，如閉合胸骨等，視患者的反應(yīng)來(lái)調(diào)節(jié)右美托咪定的用量。臨床經(jīng)驗(yàn) 表明，清創(chuàng)（包括胸骨閉合）患者使用右美托咪定鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，可取得滿意 效果。雖然右美托咪定用量較大，但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，部分患者血壓輕微 升高（不超過(guò)5 %），心率輕微減慢（不超過(guò)8 %），呼吸頻率較用藥前減少23 次/分，但幅度加深，脈搏氧飽和度不受影響，在吸入氧23L/mi n的情況下，持續(xù)維持在100 %。停藥患者清醒后，對(duì)處理過(guò)程無(wú)記憶，但整個(gè) 過(guò)程需在麻醉專業(yè)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。三、右美托咪定在心血管麻醉和圍術(shù)期應(yīng)用的注意事項(xiàng)右美托咪定須由有資質(zhì)的醫(yī)

16、師在連續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征的條件下給 藥，對(duì)右美托咪定及其成分過(guò)敏的患者禁用右美托咪定，合并心臟傳導(dǎo)阻 滯和心功能不全的患者慎用右美托咪定，右美托咪定在肝腎功能損傷或老 年患者使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇劑量，必要時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)肝腎功能，右美托咪定在 孕婦，哺乳期婦女使用的安全性尚不明確，新生兒應(yīng)用右美托咪定的經(jīng)驗(yàn) 有限心率減慢，血壓下降是右美托咪定較為常見的現(xiàn)象，老年患者(65歲以上)的發(fā)生率較高，右美托咪定導(dǎo)致的心率減慢在以下幾種情況較為明 顯：(1) 右美托咪定短時(shí)間內(nèi)大劑量給藥，如給予負(fù)荷劑量后繼之以大劑量維持(> 0.7 血 kg 1 h 1);(2) 與其它具有負(fù)性心臟變時(shí)作用的藥物(丙泊酚，

17、琥珀酰膽堿，B腎上腺素受體阻滯藥，鈣離子通道阻滯藥，地高辛，吡啶斯的明等)合用；(3) 患者合并低體溫，糖尿病，高血壓，高齡，肝腎功能障礙，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能異常，處于迷走神經(jīng)興奮期(如喉鏡置入)，嚴(yán)重時(shí)，右美托咪定可干擾心臟正常的起搏功能并影響心電信號(hào)傳導(dǎo)而導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯及心臟驟停；(4) 小兒使用右美托咪定時(shí)心率減慢的發(fā)生率約為3%，給藥期間最低心率與患兒的基礎(chǔ)心率相關(guān)；(5) 右美托咪定降低交感神經(jīng)活性，如患者合并糖尿病，高血壓等或血容量不足，同時(shí)給予血管擴(kuò)張藥或負(fù)性變時(shí)藥物時(shí)可發(fā)生低血壓，此種情 況下應(yīng)減少負(fù)荷量，減慢給藥速率或者不給負(fù)荷劑量；(6) 由于協(xié)同作用，右美托咪定與其它麻醉藥，鎮(zhèn)靜藥，催眠藥或阿片 類藥物合用時(shí)均應(yīng)減少劑量；(7) 過(guò)快給予右美托咪定負(fù)荷劑量時(shí)可能引起一過(guò)性血壓升高和心率減慢，只要減慢給藥速度即可緩解，一般無(wú)需特殊處理；(8) 右美托咪定使用超過(guò)24h后突然停藥可發(fā)