四川省病案首頁填寫培訓(xùn)

1、 達(dá)州市各級醫(yī)院達(dá)州市各級醫(yī)院住院病案首頁規(guī)范化培訓(xùn)住院病案首頁規(guī)范化培訓(xùn) 達(dá)州市中心醫(yī)院達(dá)州市中心醫(yī)院 魏洪兵魏洪兵醫(yī)濟(jì)蒼生醫(yī)濟(jì)蒼生 愛澤天下愛澤天下6/9/ 病案首頁的病案首頁的重要性重要性： 是衛(wèi)生信息的重要來源，是對醫(yī)院宏是衛(wèi)生信息的重要來源，是對醫(yī)院宏觀決策，醫(yī)院評審評價(jià)工作的重要依觀決策，醫(yī)院評審評價(jià)工作的重要依據(jù)，可以結(jié)合疾病診斷相關(guān)分組（據(jù)，可以結(jié)合疾病診斷相關(guān)分組（DRGs），以及為醫(yī)療費(fèi)用支付方式改），以及為醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革提供數(shù)據(jù)支撐，能夠?qū)Ω骷夅t(yī)療機(jī)革提供數(shù)據(jù)支撐，能夠?qū)Ω骷夅t(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，最終構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，最終各級各級醫(yī)院衛(wèi)生信息納入全球云

2、計(jì)劃醫(yī)院衛(wèi)生信息納入全球云計(jì)劃中。中。一、基本要求一、基本要求（一）凡本次修訂的病案首（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的頁與前一版病案首頁相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照行說明的，仍按照衛(wèi)生部衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20012001286286號）執(zhí)行。號）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應(yīng)（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫手寫簽名簽名或使用可靠的電子簽或使用可靠的電子簽名。名。 6/9/ （三）凡欄目中有（三）凡欄目中有“”的，的，應(yīng)當(dāng)在應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉

3、伯內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫，填寫“- -”。如：聯(lián)系人沒有電。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫話，在電話處填寫“- -”。6/9/（四）疾病編碼：指患者所罹患（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的統(tǒng)一的ICD-10ICD-10編碼執(zhí)行。編碼執(zhí)行。6/9/二、部分項(xiàng)目如何填寫二、部分項(xiàng)目如何填寫（一）（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。 組織機(jī)構(gòu)代碼目

4、前按照組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由填寫，代碼由8 8位本體代碼、連字位本體代碼、連字符和符和1 1位檢驗(yàn)碼組成位檢驗(yàn)碼組成 6/9/6/9/（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為： 1.1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)； 2.2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)； 3.3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；新型農(nóng)村合作醫(yī)療； 4.4.貧困救助；貧困救助； 5.5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)； 6.6.全公費(fèi)；全公費(fèi)； 7.7.全自費(fèi)；全自費(fèi)； 8.8.其他社會保險(xiǎn)；其他社會保

5、險(xiǎn)； 9.9.其他。其他。 6/9/ 應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險(xiǎn)其他社會保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。 6/9/（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放未發(fā)放“健康卡健康卡”的地區(qū)的地區(qū)填寫填寫“就醫(yī)卡號就醫(yī)卡號”等患者識別碼或等患者識別碼或暫不填寫暫不填寫。6/9/（四）（四）“第第N N次住院次住院”指患者在指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院

6、診治的總總次數(shù)次數(shù)。（五）病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為（五）病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號機(jī)構(gòu)住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。6/9/ （六）年齡：指患者的（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡實(shí)足年齡，為患，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿年齡滿1 1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足數(shù)填寫；年齡不足1 1周歲的按照實(shí)足年周歲的按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代

7、表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部數(shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為分分母為3030，分子為不足，分子為不足1 1個月的天數(shù)個月的天數(shù)，如，如“2 15/302 15/30月月”代表患兒實(shí)足年齡代表患兒實(shí)足年齡為為2 2個月又個月又1515天天 （七）（七）從出生到從出生到2828天為新生兒期。出天為新生兒期。出生日當(dāng)天為第生日當(dāng)天為第0 0天。天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重新生兒出生體重”；新生兒期住院；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重新生兒出生體重”、“新生兒入院體重新生兒入院體重”。6/9/ 新生兒出生體重新生兒出生體重指患兒出生后第一小指患兒出生后第

8、一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到1010克；克； 新生兒入院體重新生兒入院體重指患兒入院時稱得的指患兒入院時稱得的重量，要求精確到重量，要求精確到1010克?？恕?/9/6/9/（八）出生地：指患者出生時所在地（八）出生地：指患者出生時所在地點(diǎn)點(diǎn)（九）籍貫：指患者祖居地或原籍（九）籍貫：指患者祖居地或原籍（十）身份證號：除無身份證號或因（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，其他特殊原因無法采集者外，住院住院患者入院時要如實(shí)填寫患者入院時要如實(shí)填寫1818位身份證位身份證號。號。6/9/（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)個

9、人基個人基本信息分類與代碼本信息分類與代碼（GB/T2261.4GB/T2261.4）要）要求填寫，共求填寫，共1313種職業(yè)：種職業(yè)：6/9/ 11.11.國家公務(wù)員國家公務(wù)員 13.13.專業(yè)技術(shù)人員專業(yè)技術(shù)人員 17.17.公司職員公司職員 21.21.企業(yè)管理人員企業(yè)管理人員 24.24.工人工人 27.27.農(nóng)民農(nóng)民 31.31.學(xué)生學(xué)生 37.37.現(xiàn)役軍人現(xiàn)役軍人 51.51.自由職業(yè)者自由職業(yè)者 54.54.個體經(jīng)營者個體經(jīng)營者 70.70.無業(yè)人員無業(yè)人員 80.80.退（離）休人退（離）休人員員 90.90.其他。其他。 根據(jù)患者情況，填根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：寫職

10、業(yè)名稱，如：公司職員；公司職員；但但“工工人人”應(yīng)填寫具體工應(yīng)填寫具體工種如煤礦工人、油種如煤礦工人、油漆工人等漆工人等6/9/（十二）婚姻：指患者在住院時的（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋夯橐鰻顟B(tài)?？煞譃椋?.1.未婚；未婚；2.2.已已婚；婚；3.3.喪偶；喪偶；4.4.離婚；離婚；9.9.其他其他。 應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。期的常住地址。6/9/（十四）戶口地址：指患者戶（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在籍登記所在

11、地址，按戶口所在地填寫。地填寫。 （十五）工作單位及地址：指患（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址者在就診前的工作單位及地址。6/9/（十六）聯(lián)系人（十六）聯(lián)系人“關(guān)系關(guān)系”：指聯(lián)系人與患：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼家庭關(guān)系代碼國家標(biāo)準(zhǔn)（國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761GB/T4761）填寫：）填寫：1.1.配偶，配偶，2.2.子，子，3.3.女，女，4.4.孫子、孫女或外孫子、孫子、孫女或外孫子、外孫女，外孫女，5.5.父母，父母，6.6.祖父母或外祖父母祖父母或外祖父母，7.7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8/9.8/9.其他其他。根據(jù)。根

12、據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他其他”，并可附加說明，如：同事。，并可附加說明，如：同事。 6/9/（十七）入院途徑：指患者收治入（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他其他途徑入途徑入院。院。（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接表示。轉(zhuǎn)接表示。6/9/（十九）實(shí)際住院天數(shù)

13、：（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出入院日與出院日只計(jì)算一天，院日只計(jì)算一天，例如：例如：20132013年年6 6月月1212日入院，日入院，20132013年年6 6月月1515日出院，計(jì)日出院，計(jì)住院天數(shù)為住院天數(shù)為3 3天。天。（二十）門（急）診診斷：指患者在（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。院證上填寫的門（急）診診斷。6/9/ 1、入院診斷：指病人入院后入院診斷：指病人入院后48小時內(nèi)小時內(nèi)由主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房所確由主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房所確定的診斷定的診斷。另外，。另外，24小時內(nèi)入

14、出院記小時內(nèi)入出院記錄或錄或24小時內(nèi)入院死亡記錄的診斷也小時內(nèi)入院死亡記錄的診斷也應(yīng)寫成入院診斷。應(yīng)寫成入院診斷。 2、但但 入院記錄（包括首次病程記錄）入院記錄（包括首次病程記錄）的診斷應(yīng)寫成初步診斷（的診斷應(yīng)寫成初步診斷（初步診斷：初步診斷：指經(jīng)住院醫(yī)師檢查后做的診斷）。指經(jīng)住院醫(yī)師檢查后做的診斷）。 6/9/入院情況入院情況 1.危：危：指病人生命體征（脈搏、呼指病人生命體征（脈搏、呼吸、血壓等）不平穩(wěn)，直接威脅病吸、血壓等）不平穩(wěn)，直接威脅病人的生命，須立即進(jìn)行搶救。人的生命，須立即進(jìn)行搶救。 2.急：急：指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷，須立即

15、作、急性中毒和意外損傷，須立即對病人和傷者明確診斷和治療。對病人和傷者明確診斷和治療。 3.一般：一般：指除指除危急危急情況以外的其他情況以外的其他情況。情況。6/9/ 搶救次數(shù)和成功次數(shù)：搶救次數(shù)和成功次數(shù)：只要生命體只要生命體征不穩(wěn)（指脈搏、呼吸、血壓等）征不穩(wěn)（指脈搏、呼吸、血壓等）都須搶救，每一次搶救都有特別記都須搶救，每一次搶救都有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過）。經(jīng)搶救生命體征能和搶救經(jīng)過）。經(jīng)搶救生命體征能平穩(wěn)平穩(wěn)24小時，就是搶救小時，就是搶救1次，成功次，成功1次；如次；如24小時內(nèi)經(jīng)搶救死亡，就是小時內(nèi)經(jīng)搶救死亡，就是搶救搶救1

16、次，成功次，成功0次；如搶救次；如搶救3天上天上死亡，就是搶救死亡，就是搶救3次，成功次，成功2次。次。6/9/ 對對猝死病人猝死病人，就不需要寫搶救，就不需要寫搶救記錄，只寫所見病程記錄即可記錄，只寫所見病程記錄即可。另外，。另外，對慢性消耗性疾病患對慢性消耗性疾病患者臨終前的救治不作搶救計(jì)算者臨終前的救治不作搶救計(jì)算。 （二十一）（二十一）出院診斷：出院診斷：指患者住院指患者住院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的出院時最終診斷。得出的出院時

17、最終診斷。6/9/6/9/ 疾病診斷順序的基本原則疾病診斷順序的基本原則：主要治：主要治療的疾病在前，末治療的疾病及陳療的疾病在前，末治療的疾病及陳舊性疾病在后；嚴(yán)重的疾病在前，舊性疾病在后；嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后；本科疾病在前，輕微的疾病在后；本科疾病在前，他科疾病在后；對于一個復(fù)雜的疾他科疾病在后；對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后后6/9/ 1.1.主要診斷：主要診斷： 指患者住院過程中對身體健指患者住院過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷多，住院時間最長的疾病診斷6/9/ 主要診

18、斷選擇原則：住院患者情況很主要診斷選擇原則：住院患者情況很復(fù)雜，有因疾病就診，也有因創(chuàng)傷或復(fù)雜，有因疾病就診，也有因創(chuàng)傷或中毒就診，還有因康復(fù)性治療（如某中毒就診，還有因康復(fù)性治療（如某腫瘤術(shù)后、放療后、化療后等）或疑腫瘤術(shù)后、放療后、化療后等）或疑診而住院觀察等等，總之，不管到醫(yī)診而住院觀察等等，總之，不管到醫(yī)院求醫(yī)者是否存在病理上或精神上的院求醫(yī)者是否存在病理上或精神上的損害，只要是住院患者都應(yīng)至少得到損害，只要是住院患者都應(yīng)至少得到一個診斷。對于有多個疾病診斷的患一個診斷。對于有多個疾病診斷的患者，就需要選擇主要診斷。者，就需要選擇主要診斷。6/9/外科的主要診斷一般指患者住外科的主要診

19、斷一般指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病。院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病。手術(shù)并發(fā)癥很嚴(yán)重的可以選為手術(shù)并發(fā)癥很嚴(yán)重的可以選為主要診斷。主要診斷。急診手術(shù)的并發(fā)癥，如術(shù)后肺急診手術(shù)的并發(fā)癥，如術(shù)后肺栓塞應(yīng)選為主要診斷；擇期手栓塞應(yīng)選為主要診斷；擇期手術(shù)的并發(fā)癥應(yīng)選為其它診斷術(shù)的并發(fā)癥應(yīng)選為其它診斷6/9/產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要手產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要手術(shù)、主要并發(fā)癥或伴隨疾病，如剖術(shù)、主要并發(fā)癥或伴隨疾病，如剖宮產(chǎn)。宮產(chǎn)?；颊哂袊?yán)重臨床癥狀比原診斷要患者有嚴(yán)重臨床癥狀比原診斷要嚴(yán)重的，如全身嚴(yán)重瘀斑可作為主嚴(yán)重的，如全身嚴(yán)重瘀斑可作為主要診斷。要診斷。多部位燒傷以燒傷程度最嚴(yán)重的多部位燒傷以燒

20、傷程度最嚴(yán)重的部位作為主要診斷。部位作為主要診斷。6/9/ 癥狀和體征不確定的可以發(fā)癥狀和體征不確定的可以發(fā)熱、頭痛，血尿等選為主要診熱、頭痛，血尿等選為主要診斷，如檢查清楚后選最重的疾斷，如檢查清楚后選最重的疾病為主要診斷；如兩個相同時病為主要診斷；如兩個相同時，以患者住院科室診斷為主要，以患者住院科室診斷為主要診斷。診斷。6/9/出院診斷不確定的疑似診斷也出院診斷不確定的疑似診斷也可以作為主要診斷，如肺癌？可以作為主要診斷，如肺癌？惡性腫瘤是第一次發(fā)現(xiàn)，無論惡性腫瘤是第一次發(fā)現(xiàn)，無論手術(shù)、放療、化療都以惡性腫手術(shù)、放療、化療都以惡性腫瘤作為主要診斷；以后以放、瘤作為主要診斷；以后以放、化療

21、等住院時以放、化療為主化療等住院時以放、化療為主要診斷等等。要診斷等等。6/9/ 2. 2.其他診斷：其他診斷：除主要診斷及醫(yī)除主要診斷及醫(yī)院感染名稱診斷外的其他診斷院感染名稱診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。，包括并發(fā)癥和合并癥。另外另外，患者住院期間發(fā)生意外情況患者住院期間發(fā)生意外情況，如意外跌倒骨折應(yīng)作為其他，如意外跌倒骨折應(yīng)作為其他診斷。診斷。6/9/ 強(qiáng)調(diào)什么是醫(yī)院感染名稱強(qiáng)調(diào)什么是醫(yī)院感染名稱：指：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開

22、始感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染?；蛉朐簳r已存在的感染。6/9/ 當(dāng)院內(nèi)感染成為主要治療的當(dāng)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷，同時在醫(yī)院感染情況欄目中，同時在醫(yī)院感染情況欄目中還要重復(fù)填寫，但不必編碼。還要重復(fù)填寫，但不必編碼。醫(yī)院感染名稱標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部診醫(yī)院感染名稱標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。6/9/ （二十二）入院病情：指對患者入（二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。院時病情評估情況。將出院將出院“診斷診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照與入院病情進(jìn)行比較，按照“出出院診斷院診斷”在患者入院時是否已具有在患者入院時是否已

23、具有，分為：分為：1.1.有；有；2.2.臨床未確定；臨床未確定；3.3.情況不明；情況不明；4.4.無。根據(jù)患者具體情無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。阿拉伯?dāng)?shù)字。 1.1.有：有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因明確。例如，患者因“乳腺癌乳腺癌”入院入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為檢查明確診斷為“乳腺癌乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。病理亦診斷為乳腺癌。6/9/6/9/ 2.2.臨床未確定：臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在對應(yīng)本出院診斷在入

24、院時臨床未確定，或入院時該診入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因斷為可疑診斷。例如：患者因“乳乳腺惡性腫瘤不除外腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺腫物乳腺腫物”入院治療，因缺入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定。出少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定。出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。腺纖維瘤。6/9/ 3.3.情況不明：情況不明：對應(yīng)本出院診斷在對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口的潛伏期，因患者

25、入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。診斷或主觀上未能明確此診斷。6/9/ 4. 4.無：無：在住院期間新發(fā)生的，在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。圍手術(shù)期心肌梗死。6/9/ 出院情況：指治愈、好轉(zhuǎn)、末愈、出院情況：指治愈、好轉(zhuǎn)、末愈、死亡、其他。死亡、其他。 1 1、治愈治愈：指疾病經(jīng)治療后癥狀：指疾病經(jīng)治療后癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，應(yīng)消失，但功能受到嚴(yán)重

26、損害者，應(yīng)為好轉(zhuǎn)，如肝癌切除術(shù)、胃壁為好轉(zhuǎn)，如肝癌切除術(shù)、胃壁1 1型型切除術(shù)；如疾病癥狀消失，功能只切除術(shù)；如疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍算治愈，如胃受到輕微的損害，仍算治愈，如胃息肉切除術(shù)、闌尾炎切除術(shù)等。息肉切除術(shù)、闌尾炎切除術(shù)等。6/9/ 2 2、好轉(zhuǎn)好轉(zhuǎn)：指疾病治療后，疾病：指疾病治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。 3 3、末愈末愈：指疾病經(jīng)治療后末見：指疾病經(jīng)治療后末見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。 4 4、死亡死亡：指住院病人的死亡，：指住院病人的死亡，包括末辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收包括末辦理住院手續(xù)而實(shí)際上已收容入院的死亡者。容

27、入院的死亡者。6/9/ 5 5、其他其他：包括患者入院后末進(jìn)：包括患者入院后末進(jìn)行治療自動出院、轉(zhuǎn)院以及其行治療自動出院、轉(zhuǎn)院以及其他原因而離院的患者（包括非他原因而離院的患者（包括非患者?；颊?。 另外，另外，什么叫末治患者什么叫末治患者：指患者來：指患者來院的主要目的因某種情況而末進(jìn)行院的主要目的因某種情況而末進(jìn)行處理的，如冠心病患者想做搭橋術(shù)處理的，如冠心病患者想做搭橋術(shù)，因有手術(shù)禁忌癥或暫無材料等而，因有手術(shù)禁忌癥或暫無材料等而出院者出院者6/9/6/9/ 特別強(qiáng)調(diào)：特別強(qiáng)調(diào)：什么叫非患者什么叫非患者： 指妊婦正常生產(chǎn)、人工流指妊婦正常生產(chǎn)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)；后續(xù)性治療如癌癥產(chǎn)、引產(chǎn)；后續(xù)

28、性治療如癌癥手術(shù)后手術(shù)后“化療化療”、“放療放療”；骨折患者骨折患者“取鋼板取鋼板”等均計(jì)入等均計(jì)入其他其他6/9/ （二十三）損傷、中毒的外部原（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。標(biāo)準(zhǔn)編碼。6/9/ （二十四）病理診斷：指各種活（二十四）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)

29、中冰凍的病理結(jié)果。包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。6/9/ （二十五）藥物過敏：指患者（二十五）藥物過敏：指患者在在本次住院治療以及既往就診本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。物，如：青霉素。6/9/ （二十六）死亡患者尸檢：指（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。以明確死亡原因。非死亡患者非死亡患者應(yīng)當(dāng)在應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫內(nèi)填寫“- -”。6/9/（二十七）血型：指在本次?。ǘ撸┭停?/p>

30、指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者既往病歷資料能夠明確的患者血型。血型。 根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：數(shù)字：1.A1.A；2.B2.B；3.O3.O；4.AB4.AB；5.5.不詳不詳；6.6.未查。如果患者無既往血型資料未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照照“6.6.未查未查”填寫。填寫?！癛hRh”根據(jù)患者血根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。型檢查結(jié)果填寫。6/9/6/9/ . .診斷符合情況診斷符合情況: : 1 1、符合符合：指主要診斷完全相

31、符或：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符合時，為符診斷的前三個之一相符合時，為符合。合。6/9/2 2、不符合不符合：指主要診斷與所比：指主要診斷與所比較的診斷的前三個都不相符合較的診斷的前三個都不相符合時，為不符合。時，為不符合。3 3、不確定不確定：指疑診或以癥狀、：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別時，為不確定而無法做出判別時，為不確定6/9/ 1 1、臨床與病理診斷符合情況填寫標(biāo)、臨床與病理診斷符合情況填寫標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)

32、臨床診斷是指出院診斷。出院診臨床診斷是指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下a a、出院主要診斷為腫瘤，無論病理、出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良性或惡性均視為符合。診斷為良性或惡性均視為符合。 .b .b、出院主要診斷為炎癥，無、出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷為特異性或非特異論病理診斷為特異性或非特異性感染，均視為符合。性感染，均視為符合。6/9/6/9/C C、病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷、病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符時為符合。其中之一相符時為符合。d d 、病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其、病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)

33、診斷相關(guān)為描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)為不確定。不確定。6/9/ 2 2、放射與病理診斷符合情況填寫標(biāo)準(zhǔn)：、放射與病理診斷符合情況填寫標(biāo)準(zhǔn)： a a、診斷一致的為符合，不一致的為不符合診斷一致的為符合，不一致的為不符合。 b b、不肯定、不肯定：指報(bào)告單上未作診斷結(jié)論。放：指報(bào)告單上未作診斷結(jié)論。放射科與病理科的報(bào)告單上沒有明確、肯定診射科與病理科的報(bào)告單上沒有明確、肯定診斷的結(jié)論，僅有檢查描述，如可疑性的診斷斷的結(jié)論，僅有檢查描述，如可疑性的診斷，帶問號的診斷，建議做某種檢查進(jìn)一步明，帶問號的診斷，建議做某種檢查進(jìn)一步明確診斷的結(jié)論等，都屬于不肯定。確診斷的結(jié)論等，都屬于不肯定。 C C、未

34、做、未做：病理或放射雙方中有一方未做就：病理或放射雙方中有一方未做就算未做。算未做。6/9/ （二十八）簽名 1.1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。的醫(yī)師。病案首頁中病案首頁中“科主任科主任”欄簽名欄簽名可以由科主任授權(quán)委托病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代可以由科主任授權(quán)委托病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽名。三級醫(yī)院以下必須科主任親自簽簽名。三級醫(yī)院以下必須科主任親自簽名名 2.2.主診醫(yī)師：主診醫(yī)師：指病區(qū)醫(yī)療小組負(fù)責(zé)醫(yī)指病區(qū)醫(yī)療小組負(fù)責(zé)醫(yī)師即師即醫(yī)

35、療組長。職稱醫(yī)療組長。職稱至少是至少是高年資主高年資主治醫(yī)師及以上人員治醫(yī)師及以上人員6/9/6/9/ 3.3.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士 4.4.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員 5.5.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。查的醫(yī)師。 6.6.質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。查的護(hù)士。 7.7.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。 6/9/ （二十九）手術(shù)及操作

36、編碼：目前按照（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。手術(shù)和操作編碼。 （三十）（三十）手術(shù)級別：手術(shù)級別：指按照指按照醫(yī)療技醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200920091818號）要求，建立手術(shù)分級管號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：6/9/6/9/ 1

37、.1.一級手術(shù)（代碼為一級手術(shù)（代碼為1 1）：）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； 2.2.二級手術(shù)（代碼為二級手術(shù)（代碼為2 2）：）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；的手術(shù)； 3.3.三級手術(shù)（代碼為三級手術(shù)（代碼為3 3）：）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； 4.4.四級手術(shù)（代碼為四級手術(shù)（代碼為4 4）：）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。 （三十一）手術(shù)及操作名稱：

38、指手術(shù)（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。作名稱。6/9/ 1、手術(shù)：、手術(shù)：是醫(yī)生用醫(yī)療器械在患者身是醫(yī)生用醫(yī)療器械在患者身體上進(jìn)行切除縫合等治療。體上進(jìn)行切除縫合等治療。 2、操作：、操作：是按一定的程序和技術(shù)要求是按一定的程序和技術(shù)要求進(jìn)行的活動。在一次住院期間有手術(shù)進(jìn)行的活動。在一次住院期間有手術(shù)也有操作，先填寫手術(shù)，后填寫操作也有操作，先填寫手術(shù)，后填寫操作。按時間順序填寫，如果很多，填滿。

39、按時間順序填寫，如果很多，填滿為止，填寫不下的可以不填，但操作為止，填寫不下的可以不填，但操作記錄要在病程中體現(xiàn)。記錄要在病程中體現(xiàn)。6/9/6/9/ 特別強(qiáng)調(diào)：特別強(qiáng)調(diào)：首頁由出院時所在科室首頁由出院時所在科室填寫，手術(shù)后轉(zhuǎn)科的，在轉(zhuǎn)科時要填寫，手術(shù)后轉(zhuǎn)科的，在轉(zhuǎn)科時要把把“首頁首頁”中手術(shù)及操作名稱及相中手術(shù)及操作名稱及相關(guān)項(xiàng)目填全。關(guān)項(xiàng)目填全。 （三十二）切口愈合等級，按以下（三十二）切口愈合等級，按以下要求填寫：要求填寫：6/9/ 1.01.0類切口：類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍

40、單孔腹腔鏡手術(shù)等。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。 2.2.愈合等級愈合等級“其他其他”：指出院時切口未達(dá)指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)等三種情況。合情況尚未明確的狀態(tài)等三種情況。6/9/6/9/ 3.3.術(shù)后死亡的病例，術(shù)后死亡的病例，若死亡時已經(jīng)拆線若死亡時已經(jīng)拆線，按切口分級和愈合類別的實(shí)際情況填，按切口分級和愈合類別的實(shí)際情況填寫；若死亡時未拆線，切口的分級按寫；若死亡時未拆線，切口的分級按I I，IIII，IIIIII級填寫于級填寫于“/ /” 的左上方，愈的左上方，愈合類別在右下方填合類別在右下方填“0 0”；術(shù)后

41、未拆線出；術(shù)后未拆線出院的病例，按出院時的切口愈合情況填院的病例，按出院時的切口愈合情況填寫。凡是沒有皮膚切口的手術(shù)在首頁上寫。凡是沒有皮膚切口的手術(shù)在首頁上填寫填寫“0/00/0”。 凡是診斷、治療性的操作，凡是診斷、治療性的操作，如椎管內(nèi)如椎管內(nèi)注入、穿刺等，注入、穿刺等，在在“/ /”處不填寫。處不填寫。6/9/6/9/ （三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)（三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、如全麻、局麻局麻、硬膜外麻等。、硬膜外麻等。 麻醉醫(yī)師填寫問題：如果沒有麻醉麻醉醫(yī)師填寫問題：如果沒有麻醉醫(yī)師參與，僅僅是醫(yī)師參與，僅僅是局部

42、局部麻醉時，可麻醉時，可以不填寫以不填寫。 6/9/ DDDDDD數(shù)：數(shù)： 抗菌藥物消耗量（累計(jì)抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD數(shù)）：以克數(shù)）：以克為單位為單位 DDD值：按照值：按照WHO推薦的藥物限定日推薦的藥物限定日劑量計(jì)算（劑量計(jì)算（defined daily doses , DDD），），同一通用名的藥物劑型不同同一通用名的藥物劑型不同DDD值也不同值也不同，DDD值為藥物主要適應(yīng)癥以成人每日常值為藥物主要適應(yīng)癥以成人每日常用劑量作為標(biāo)準(zhǔn)劑量，用劑量作為標(biāo)準(zhǔn)劑量，將不同藥物的消耗將不同藥物的消耗量換算為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)單位，提供了一種與藥量換算為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)單位，提供了一種與藥物價(jià)格和配方無關(guān)的測量單

43、位。物價(jià)格和配方無關(guān)的測量單位。 某個抗菌藥物的某個抗菌藥物的DDD數(shù)該抗菌藥數(shù)該抗菌藥物消耗量（克）物消耗量（克）/DDD值值 抗菌藥物累計(jì)抗菌藥物累計(jì)DDD數(shù)所有抗菌藥數(shù)所有抗菌藥物物DDD數(shù)的加和數(shù)的加和6/9/6/9/6/9/ 臨床路徑臨床路徑CP的定義的定義 臨床路徑臨床路徑(Clinical pathway, cp,)是一種包融是一種包融了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)以及質(zhì)量改進(jìn)思想了質(zhì)量保證、循證醫(yī)學(xué)以及質(zhì)量改進(jìn)思想的質(zhì)量管理方法的質(zhì)量管理方法,將將CP應(yīng)用于醫(yī)院住院診療應(yīng)用于醫(yī)院住院診療質(zhì)量實(shí)時控制中，旨在探索一種更好的住質(zhì)量實(shí)時控制中，旨在探索一種更好的住院診療質(zhì)量管理方式院診療質(zhì)量管

44、理方式,促進(jìn)住院診療質(zhì)量持促進(jìn)住院診療質(zhì)量持續(xù)性改進(jìn)續(xù)性改進(jìn),達(dá)到質(zhì)量效益最大化。達(dá)到質(zhì)量效益最大化。 臨床路徑最早稱臨床路徑最早稱“關(guān)鍵路徑法關(guān)鍵路徑法(Critical Paths Method CPM)”是美國杜邦公司在是美國杜邦公司在1957年為年為新建一所化工廠而提出的用網(wǎng)絡(luò)圖判定計(jì)新建一所化工廠而提出的用網(wǎng)絡(luò)圖判定計(jì)劃的一種管理技術(shù)。當(dāng)時應(yīng)用比較廣泛劃的一種管理技術(shù)。當(dāng)時應(yīng)用比較廣泛,成成為管理的基本技術(shù)之一。到了為管理的基本技術(shù)之一。到了1990年年,美國美國波士頓的新英格蘭醫(yī)療中心將之用于健康波士頓的新英格蘭醫(yī)療中心將之用于健康照顧系統(tǒng)。照顧系統(tǒng)。6/9/6/9/ 該醫(yī)院中心研

45、究表明該醫(yī)院中心研究表明:低劣質(zhì)量的醫(yī)療低劣質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)往往與不合理、不規(guī)范的臨床醫(yī)療服務(wù)往往與不合理、不規(guī)范的臨床醫(yī)療行為有關(guān)。行為有關(guān)。醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化,可改進(jìn)醫(yī)療可改進(jìn)醫(yī)療效果效果,對某些病例住院期間按預(yù)定的醫(yī)療對某些病例住院期間按預(yù)定的醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行,既可達(dá)到預(yù)期效果又可縮既可達(dá)到預(yù)期效果又可縮短住院天數(shù)短住院天數(shù),節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,當(dāng)時取名當(dāng)時取名“關(guān)鍵路徑關(guān)鍵路徑”。此種模式提出后受到美國。此種模式提出后受到美國醫(yī)院界的重視、試行、推廣醫(yī)院界的重視、試行、推廣成為目前較成為目前較盛行的既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)盛行的既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)、又、

46、又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式,并稱之為并稱之為臨床途徑臨床途徑臨床路徑。臨床路徑。6/9/ CP的變異是指個別病人偏離標(biāo)準(zhǔn)的變異是指個別病人偏離標(biāo)準(zhǔn)CP程序程序的過程中出現(xiàn)變差的現(xiàn)象。的過程中出現(xiàn)變差的現(xiàn)象。CP的變異也的變異也可以這樣定義（定義可以這樣定義（定義1）、變異是在假）、變異是在假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)偏差的過程。（定義設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)偏差的過程。（定義2）、變異是在任何預(yù)期的決定中有所變）、變異是在任何預(yù)期的決定中有所變化的過程。（定義化的過程。（定義3）、在）、在CP的環(huán)境中的環(huán)境中，最基本的定義為：實(shí)際的病人或結(jié)果，最基本的定義為：實(shí)際的病人或結(jié)果偏離了預(yù)期的

47、偏離了預(yù)期的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、費(fèi)用、目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、費(fèi)用、目標(biāo)或期望的結(jié)果或期望的結(jié)果。盡管變異的定義多種多。盡管變異的定義多種多樣，但其樣，但其共同點(diǎn)是偏離了規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)共同點(diǎn)是偏離了規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。6/9/ 臨床路徑變異分析臨床路徑變異分析 一、以變異的來源分類：與系統(tǒng)相關(guān)的一、以變異的來源分類：與系統(tǒng)相關(guān)的變異、變異、 與服務(wù)人員相關(guān)的變異、與病人相關(guān)的與服務(wù)人員相關(guān)的變異、與病人相關(guān)的變異變異 二、以變異的性質(zhì)分類：正性變異和負(fù)二、以變異的性質(zhì)分類：正性變異和負(fù)性變異性變異 三、以變異管理分類：以變異管理分類三、以變異管理分類：以變異管理分類6/9/臨床路徑存在的問題臨床路徑存在的問題 1、入路徑

48、的疾病定義不清。不穩(wěn)定性、入路徑的疾病定義不清。不穩(wěn)定性心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程心絞痛介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程適用對象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛適用對象：第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：I20.0不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛/I20.1冠冠狀動脈痙攣狀動脈痙攣/I20.9心絞痛）；行冠狀動心絞痛）；行冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)（脈內(nèi)支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）；指南一般具有多條路徑）；指南一般具有多條路徑，有不同的住院天數(shù)，差異很大。因此，有不同的住院天數(shù)，差異很大。因此，在管理上無法按表單執(zhí)行。，在管理上無法按表單執(zhí)行。 6/9/2022 2、入

49、路徑的疾病治療差異較大。急性心力、入路徑的疾病治療差異較大。急性心力衰竭（衰竭（ICD-10 I05風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴充血風(fēng)濕性二尖瓣狹窄伴充血性心力衰竭性心力衰竭-I09風(fēng)濕性二尖瓣病伴充血性心風(fēng)濕性二尖瓣病伴充血性心力衰竭，力衰竭，I11高血壓性伴充血性心力衰竭高血壓性伴充血性心力衰竭-I13高血壓性心臟病和腎臟病伴有高血壓性心臟病和腎臟病伴有(充血性充血性)心力心力衰竭，衰竭，I20不穩(wěn)定性心絞痛伴充血性心力衰不穩(wěn)定性心絞痛伴充血性心力衰竭竭I21.急性心肌梗死伴充血性心力衰竭急性心肌梗死伴充血性心力衰竭I22急急性隨后性心肌梗死伴充血性心力衰竭性隨后性心肌梗死伴充血性心力衰竭I23急急

50、性心肌梗死后心臟破裂伴心包積血伴充血性心肌梗死后心臟破裂伴心包積血伴充血性心力衰竭性心力衰竭I24冠狀動脈閉塞伴充血性心力冠狀動脈閉塞伴充血性心力衰竭衰竭I25動脈硬化性心血管病伴充血性心力動脈硬化性心血管病伴充血性心力衰竭。衰竭。 3、單純的病種在臨床上較少見、單純的病種在臨床上較少見. 輸血反應(yīng)：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)。6/9/6/9/（三十四）（三十四）離院方式：離院方式：指患者本次指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.1.醫(yī)囑離院（代碼為醫(yī)囑離院（代碼為1 1）：）：指患者本指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出

51、次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。6/9/ 2.2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2 2）：）：指醫(yī)療指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。6/9/ 3.3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為衛(wèi)生院（代碼為3 3）：）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往

52、相根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診”開展開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)務(wù)機(jī)構(gòu)/ /鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 4.4.非醫(yī)囑離院（代碼為非醫(yī)囑離院（代碼為4 4）：）：指患者未指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病

53、情決定，屬于非醫(yī)囑人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。離院。6/9/6/9/ 5.5.死亡（代碼為死亡（代碼為5 5）。）。指患者在指患者在住院期間死亡。住院期間死亡。 6.6.其他（代碼為其他（代碼為9 9）：）：指除上述指除上述5 5種出院去向之外的其他情況。種出院去向之外的其他情況。 6/9/ （三十五）（三十五）是否有出院是否有出院3131天內(nèi)再住天內(nèi)再住院計(jì)劃：院計(jì)劃：指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后3131天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)、透析、目的，如：進(jìn)行二次

54、手術(shù)、透析、放化療等。放化療等。 （三十六）（三十六）顱腦損傷患者昏迷時間：顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計(jì)，指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。6/9/ （三十七）住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者（三十七）住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁中可不院費(fèi)用清單

55、的，住院病案首頁中可不填寫。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基填寫。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時結(jié)報(bào)的地區(qū)本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時結(jié)報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額自付金額”。6/9/6/9/住院費(fèi)用共包括以下住院費(fèi)用共包括以下1010個費(fèi)用類型：個費(fèi)用類型：1.1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。（1 1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會診費(fèi)、營養(yǎng)咨詢等費(fèi)用位費(fèi)、會診費(fèi)、營養(yǎng)咨詢等費(fèi)用（2 2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換

56、藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用等費(fèi)用6/9/（3 3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級護(hù)理費(fèi)）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。（4 4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。 2.2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用費(fèi)用（1 1）病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)）病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。 （2 2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者

57、住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。6/9/（3 3）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、造影、CTCT、磁共振檢查、磁共振檢查、B B超檢查、核素超檢查、核素掃描、掃描、PETPET等影像學(xué)檢查費(fèi)用等影像學(xué)檢查費(fèi)用（4 4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開展的其他）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項(xiàng)目費(fèi)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項(xiàng)目費(fèi)用。用。6/9/6/9/ 3.治療類：（1 1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無創(chuàng)手）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利

58、用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。 （2 2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)

59、用。種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。 4.4.康復(fù)類：對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)康復(fù)類：對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評定和治療用。包括康復(fù)評定和治療 6/9/6/9/5.5.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。用。6.6.西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無機(jī)化學(xué)藥西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。品和生物制品費(fèi)用。（1 1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。的費(fèi)用。（2 2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含

60、于“西藥費(fèi)西藥費(fèi)”中中。6/9/ 7. 7.中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。（1 1）中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成）中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。中藥制品。（2 2）中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草）中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。皮、骨、器官等）和礦物藥組