原發(fā)性高血壓發(fā)病機制和治療策略（68頁）

1、原發(fā)性高血壓病的發(fā)病機制原發(fā)性高血壓病的發(fā)病機制和治療策略和治療策略 內容n高血壓及診斷標準高血壓及診斷標準 n高血壓分類與危險因素n高血壓病的危害n原發(fā)性高血壓病機制n原發(fā)性高血壓病聯(lián)合治療心腦腎損害心腦腎損害和心血管疾病和心血管疾病不同原因不同原因各種疾病各種疾病高高 血血 壓壓 HYPERTENSIONOLOGYHYPERTENSIONOLOGY(1993)1773年注意血壓1896年能方便地測血壓1927年想到高血壓的危害1933年確定高血壓病1956年提出高血壓對心腦腎的損害1950s確定高血壓為心血管疾病的危險因素20世紀初抗高血壓治療改善癥狀目前，血壓能得到理想控制，心腦腎得到保

2、護血 壓n當血液在血管里流動時，會對血管壁產(chǎn)生一定的壓力,這種壓力就被稱為血壓n血壓的意義：血壓使血液在體內循環(huán)，是將營養(yǎng)和氧氣輸送到全身的動力n平常我們所說的血壓就是指右上臂肱動脈的血壓血壓形成的因素n兩大主要因素：心輸出量和外周阻力什么是高血壓世界衛(wèi)生組織規(guī)定：收縮壓140mmHg或舒張壓90mmHg即為高血壓.注意：如果您連續(xù)3次，不在同一天測量血壓， 都超過正常標準 內容n高血壓及診斷標準高血壓及診斷標準 n高血壓分類與危險因素n高血壓病的危害n原發(fā)性高血壓發(fā)病機制n原發(fā)性高血壓病聯(lián)合治療高血壓高血壓病病的病因分類的病因分類 高血壓高血壓原因尚不完全清原因尚不完全清楚的血壓升高楚的血壓

3、升高原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓(95%)(95%)繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓(5%)(5%)由某些疾病引起由某些疾病引起的血壓升高的血壓升高內分泌疾病內分泌疾病腎臟疾病腎臟疾病原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質醇增多癥、嗜鉻細胞瘤各種腎炎、腎動脈狹窄、糖尿病腎病原發(fā)性高血壓的危險因素原發(fā)性高血壓的危險因素遺傳吸煙酗酒肥胖精神緊張過度攝鹽血糖升高血管緊張素血管緊張素IIII異常增多異常增多高血壓高血壓高血壓的病因目前尚未確定n9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-6-122022-6-12Sunday, June 12, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-6-122022-6

4、-122022-6-126/12/2022 8:36:20 PMn11、人總是珍惜為得到。2022-6-122022-6-122022-6-12Jun-2212-Jun-22n12、人亂于心，不寬余請。2022-6-122022-6-122022-6-12Sunday, June 12, 2022n13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-6-122022-6-122022-6-122022-6-126/12/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年6月12日星期日2022-6-122022-6-122022-6-12n15、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2022年6

5、月2022-6-122022-6-122022-6-126/12/2022n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-6-122022-6-12June 12, 2022n17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-6-122022-6-122022-6-122022-6-12 內容n高血壓及診斷標準高血壓及診斷標準 n高血壓分類與危險因素n高血壓病的危害高血壓病的危害n原發(fā)性高血壓發(fā)病機制n原發(fā)性高血壓病聯(lián)合治療高血壓的危害高血壓的危害高血壓高血壓心臟受損心臟受損腎臟受損腎臟受損腦血管受損腦血管受損眼睛受損眼睛受損高血壓的臨床后果高血壓的臨床后果心肌梗死心肌梗死中風中風充血性充血

6、性心力衰竭心力衰竭 內容n高血壓及診斷標準高血壓及診斷標準 n高血壓分類與危險因素n高血壓病的危害n原發(fā)性高血壓發(fā)病機制原發(fā)性高血壓發(fā)病機制n原發(fā)性高血壓病聯(lián)合治療高血壓 直接機制直接機制( (自動調節(jié)自動調節(jié)) )腎上腺素能機制(，)鹽機制(氯化鈉)體液/激素機制 (血管緊張素血管緊張素II II、去甲腎上腺去甲腎上腺素、內皮素素、內皮素) )DirectDirectAdrenergic SaltHumours原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制鹽是高血壓重要的環(huán)境因素之一來自動物試驗、流行病學、臨床試驗和遺傳學的研究結果一致證明：“鹽”與高血壓密切相關.膳食高鹽攝入是導致血壓升高的原因之一人口遷移研究動

7、物試驗干預試驗臨床治療試驗遺傳學流行病學1. He FG, et al. Current Opinion in Cardiology, 2007, 22:298305.中國人群高血壓患病特點中國人群高血壓患病特點中國本土的血壓特點之一 高鈉、低鉀 、高腦卒中中國本土的血壓特點之二 鹽敏感高血壓發(fā)病率高中國本土的高血壓特點三 血壓控制率低完整的完整的RAAS系統(tǒng)全貌系統(tǒng)全貌RAAS系統(tǒng)系統(tǒng)二、目前認識的RAS系統(tǒng)全貌三、激肽釋放酶激肽系統(tǒng)(KallikreinKinin System，KKS)經(jīng)典經(jīng)典RAAS系統(tǒng)的組成與作用系統(tǒng)的組成與作用血管緊張素原腎素血管緊張素 IAng IIAT1 受體血

8、管收縮增殖基質形成醛固酮分泌血管擴張抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受體AT3受體AT4受體旁路ACERAAS系統(tǒng)系統(tǒng)n循環(huán)循環(huán)RAAS系統(tǒng)：調節(jié)血管的彈性和水鈉系統(tǒng)：調節(jié)血管的彈性和水鈉代謝代謝n組織組織RAAS系統(tǒng)：組織重構系統(tǒng)：組織重構內容內容一、經(jīng)典RAS系統(tǒng)的組成與作用三、激肽釋放酶激肽系統(tǒng)(KallikreinKinin System，KKS)RAS系統(tǒng)全貌肽鏈內切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7) 受體ACE血管緊張素原腎素血管緊張素 IAng IIAT1 受體血管收縮增殖基質形成醛固酮分泌血管擴張抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受體AT3受體A

9、T4受體ACEAng-(1-7)n血管緊張素家族的重要成員nRAS系統(tǒng)中重要的七肽生物活性組分n通過特異受體介導其作用n作用不被AT1和AT2受體拮抗劑抑制n特異性受體拮抗劑：D-AlaAng-(1-7)n特異性受體： AT（1-7）受體Ang-(1-7)的代謝途徑的代謝途徑肽鏈內切酶ACEAng I (10肽)Ang（17） Ang（17） Ang（15）來源：降解： ACEI抑制ACE后Ang-(1-7)降解減少；1) Ang I 水平升高，轉化為 Ang-(1-7)增加Ang IAng -(1-7)Ang (1-5)ACEIACEIAng IIACEI升高Ang-(1-7)的兩條途徑An

10、g-(1-7)對組織、器官的保護作用對組織、器官的保護作用 增加一氧化氮的釋放 增加前列腺素 PGE2 和PGI2的釋放 通過抑制ACE，升高緩激肽水平（Ang-(1-7)既是ACE的底物，亦是ACE的抑制物）。ACEI抑制ACE后，使Ang-(1-7)水平升高，強化了Ang-(1-7)對Ang 的拮抗作用。Ang-(1-7)的生理作用的生理作用n降血壓作用n血管保護作用n血管擴張n抑制血管平滑肌細胞增殖n調節(jié)水、鈉平衡作用Ang-(1-7)主要降壓機制主要降壓機制 n內皮依賴性舒血管作用n機制復雜，在不同種屬或組織由不同血管活性物質介導，如一氧化氮（NO）、前列腺素（PG）、內皮源性超極化因

11、子（EDHF）等n非內皮依賴性舒血管作用n推測與抑制血管平滑肌細胞內鈣信號有關n與緩激肽（ BK ）的舒血管作用的協(xié)同效應Ferraio CM, et al. Am J Hypertens.1998;11:137-146.高血壓患者高血壓患者Ang-(1-7)的水平顯著降低的水平顯著降低0510152025P0.01P0.01高血壓患者(N=31)血壓正常者(N=18)Ang-(1-7)排泄水平（pmol/mmol肌酐）高血壓患者Ang-(1-7)的水平顯著降低Ferrario等已證明未經(jīng)治療的高血壓患者其尿Ang-(1-7) 水平顯著低于血壓正常個體。 如幻燈所示，高血壓患者的Ang-(1-

12、7) 尿排泄率（相對于尿肌酐排泄率修正）低于血壓正常者(P 50歲的患者尤其重要高血壓治療的高血壓治療的“兩架馬車兩架馬車”改善生活方式的治療改善生活方式的治療 藥物治療藥物治療生活方式改變收縮壓大致降低收縮壓大致降低（范圍）范圍）改變改變520 mmHg/減10 kg 體重減輕體重 814 mmHg采用DASH飲食計劃28 mmHg限制鈉的攝入49 mmHg體力活動24 mmHg限制每日酒精攝入量五五大類降壓藥大類降壓藥的相同與不同的相同與不同相同之處 降壓幅度相同不同之處 強適應癥不同 對靶器官保護不同 循證醫(yī)學證據(jù)不同利尿劑（氫氯噻嗪）排尿利鈉擴張外周血管常用降壓藥物常用降壓藥物 ARB

13、 阻斷AT1受體 擴張血管減少醛固酮分泌排鈉保鉀-受體阻斷劑阻斷受體，減緩心率抑制心肌收縮力減少心排出量ACEI抑制ACE減少醛固酮分泌排鈉保鉀CCB與鈣離子通道受體結合舒張血管常用降壓藥物聯(lián)合治療開啟關閉鈣離子通道長時間關閉與受體緊密結合拉西地平 儲存處磷脂鈣離子拉西地平CCB拉西地平的高膜親和作用機制Zanchetti A. Lacidipine the momograph, Adis, Milan, 1997A20B20A20BaselineMonotherapy- 10- 20A20C20B20mmHg10的法則（Rule of TENS）1 additional drug for e

14、very additional 10 mmHg reduction in BP五大類降壓藥中任何一類藥物，起始劑量單一用藥只能降低收縮壓約10mmHg五大類降壓藥之間在降壓幅度上相同，要避免片面夸大某一類降壓藥物的降壓作用10的法則（Rule of TENS）Anti-RAAS Drugs ACEI, ARB, BBSalt-reducing drugs Diuretics, CCBAnti-RAAS drugs will be effective in 65% of caseLaragh JH, Sealey JE. Relevance of the plasma renin hormona

15、l control system that regulates blood pressure and sodium balance for correctly treating hypertension and for evaluating ALLHAT. Am J Hypertens 2003 May; 16(5):407-15高血壓的兩種類型高血壓的兩種類型Two Basic Types平均血壓變化平均血壓變化 -20-15-10-50時間時間(h)0700110015001900230003000700(mmHg)藥物藥物 A藥物藥物 B診所血壓診所血壓常規(guī)測量時間常規(guī)測量時間動態(tài)血壓動

16、態(tài)血壓 給給藥藥 血壓的血壓的“點點” 與與 “全景全景” ：診所血壓與動態(tài)血壓診所血壓與動態(tài)血壓Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.血壓變異血壓變異時間變異1、長時變異（24小時夜、晝時間變異）2、短時變異（數(shù)小時內血壓的波動性變異） 季節(jié)變異 夏季血壓偏低、冬季血壓偏高情緒變異 （多為短時變異） 血壓的波動類型血壓的波動類型1、杓型血壓杓型血壓2 2、非杓型血壓、非杓型血壓3 3、超杓型血壓、超杓型血壓夜間血壓下降夜間血壓下降10% 20% 20% 降壓藥物聯(lián)合治療 單藥治療只能控制40-50%病人的舒張壓達到目標水平， 聯(lián)

17、合治療可達到90%以上 單藥治療只干預一種升壓機理，聯(lián)合治療干預多種機理 減少或抵銷不良反應 不同峰效應時間的藥物聯(lián)合有可能延長降壓作用時間 增強逆轉靶器官損害的效果(？)降壓藥物聯(lián)合治療的歷史60年代 噻嗪類利尿劑 + 交感抑制劑 + 血管擴張劑70年代 噻嗪類利尿劑 + -阻滯劑 + 血管擴張劑 80年代 二氫吡啶類CCB + -阻滯劑 + 噻嗪類利尿劑 90年代 二氫吡啶類CCB + ACEI + 噻嗪類利尿劑 2000年后 二氫吡啶類CCB + ARB + 噻嗪類利尿劑 近年來多個大型臨床研究均證實： 以CCB 為基礎的聯(lián)合降壓方案療效卓越！CCB為基礎的降壓治療減少心血管病事件 ！C

18、CB為基礎的降壓治療優(yōu)于-阻滯劑+利尿劑 Brown M, et al. Lancet 2000;356:36672Poulter NR, et al .2005 ,366(9489):907-13.Julius S et al. Lancet. June 2004;363.CCB能明顯降低腦卒中和其他心血管事件的發(fā)生CCB為基礎的治療方案可有效控制血壓，并降低心血管疾病并發(fā)癥HOT-PlendilLiu L et al.J of Hypertension 2005, 23: 2157-2172Hansson et al .Lancet 1998;351:1755-62ACCOMPLISHAC

19、EI+CCB的初始聯(lián)合優(yōu)于ACEI+利尿劑2007 ESH/ESC:合理的降壓聯(lián)合治療方案European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.1 利尿劑 受體阻滯劑 ACEI ARB 受體阻滯劑 鈣離子拮抗劑小結n高血壓病是心血管病的重要的危險因素n高血壓病因不明確n高血壓發(fā)病機制不明確nRAAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生上占有重要的位置，幫助選擇治療n聯(lián)合治療很重要復習題n血壓是什么？高血壓怎樣診斷？n原發(fā)性高血壓的危險因素？n原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制？n簡述RAAS系統(tǒng)n五大類降壓藥是什么？n聯(lián)合治療的理論基礎是什么？n9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.6.1222.6.12Sunday, June 12, 2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*6/12/2022 8:36:22 PMn11、人總是珍惜為得到。22.6.12*Jun-2212-Jun-22n12、人亂于心，不寬余請。*Sunday, June 12, 2022n13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。22.6.1222.6.12*June 12, 2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年6月12日星期日*22.6.12n15、