檢驗(yàn)科質(zhì)量管理手冊-科室規(guī)章制

1、XXXXXXXXXXXXX中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科質(zhì)量管理手冊二一八年一月目 錄科室規(guī)章制度3一、檢驗(yàn)科工作制度3二、檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度4三、檢驗(yàn)科查對制度4四、檢驗(yàn)標(biāo)本管理制度5五、檢驗(yàn)報(bào)告單管理制度6六、檢驗(yàn)科試劑管理制度6七、檢驗(yàn)科安全管理制度7八、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度8九、儀器管理制度9十、檢驗(yàn)科檔案管理制度9十一、檢驗(yàn)科登記制度10十二、檢驗(yàn)科衛(wèi)生制度10十三、檢驗(yàn)科信息反饋制度10十四、差錯事故登記報(bào)告制度11十五、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度12十六、檢驗(yàn)室科廢物處置管理規(guī)定13十七、檢驗(yàn)科人員職業(yè)安全防護(hù)措施14十八、檢驗(yàn)師職責(zé)15十九、檢驗(yàn)士職責(zé)16質(zhì)量安全管理重點(diǎn)與指標(biāo)17科室質(zhì)量管理小

2、組工作職責(zé)18檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理文件19檢驗(yàn)工作制度19臨床檢驗(yàn)科質(zhì)量管理規(guī)范29病理科臨床科室聯(lián)席會制度31檢驗(yàn)科室間質(zhì)評不合格的項(xiàng)目、分析處理、和改進(jìn)措施32室內(nèi)質(zhì)量控制文件規(guī)范33檢驗(yàn)科室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序54檢驗(yàn)項(xiàng)目的有關(guān)程序72檢驗(yàn)科標(biāo)本驗(yàn)收規(guī)定及對不合格標(biāo)本處理程序89檢驗(yàn)科質(zhì)量管理分析前、分析中和分析后的質(zhì)量控制91特殊項(xiàng)目審批許可93開展醫(yī)療新技術(shù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度94科室規(guī)章制度一、檢驗(yàn)科工作制度1、認(rèn)真執(zhí)行檢驗(yàn)技術(shù)操作規(guī)程，保證檢驗(yàn)質(zhì)量和安全，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。2、普通檢驗(yàn)，一般應(yīng)于當(dāng)天發(fā)出報(bào)告，急診檢驗(yàn)應(yīng)在檢驗(yàn)單上注明“急”字，隨采隨驗(yàn)，及時發(fā)出報(bào)告，對不能及時檢驗(yàn)的標(biāo)本，

3、要妥善保藏。標(biāo)本不符合要求者，應(yīng)重新采集。3、認(rèn)真核對檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，做好登記，簽名發(fā)出。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符或可疑時，應(yīng)主動與臨床醫(yī)生聯(lián)系，重新檢查，發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目以外的陽性結(jié)果，應(yīng)主動報(bào)告。4、檢驗(yàn)結(jié)束后，要及時清理器材、容器，經(jīng)清洗、干燥、滅菌后放原處，污物及檢查后標(biāo)本妥善處理，防止污染。5、采血必須堅(jiān)持一人一針一管，嚴(yán)格無菌操作，防止交叉感染。6、檢驗(yàn)室應(yīng)保持清潔整齊，認(rèn)真執(zhí)行檢驗(yàn)儀器的規(guī)范操作規(guī)程，定期保養(yǎng)、檢測儀器，不得使用不合格的試劑和設(shè)備。7、建立并完善實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)量評價(jià)活動。8、配合臨床醫(yī)療工作，開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)革新。9、應(yīng)制定

4、檢驗(yàn)后標(biāo)本保留時間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。廢棄物處理應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。10、加強(qiáng)檢驗(yàn)室安全管理和防護(hù)，做好生物及化學(xué)危險(xiǎn)品、防火等安全防護(hù)工作，遵守安全管理規(guī)章制度。二、檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度1、檢驗(yàn)科人員必須熟悉本專業(yè)質(zhì)量控制理論和具體方法。2、制訂各項(xiàng)檢驗(yàn)的操作手冊，生化、臨檢等檢驗(yàn)，一切操作要做到規(guī)范化、程序化。3、對各種儀器，必須定期進(jìn)行功能及質(zhì)量檢測并標(biāo)定后使用。使用合格的檢驗(yàn)試劑，定期檢查有無過期試劑。4、應(yīng)積極開展室內(nèi)質(zhì)控，制訂相應(yīng)的措施，做到日有記錄、月有小結(jié)、年有總結(jié)。有原始記錄及質(zhì)控圖。對檢測中出現(xiàn)的失控項(xiàng)目要停止報(bào)告，查出原因，針對問題及時采取措施并有記錄，然后報(bào)告。三、檢

5、驗(yàn)科查對制度1、建立健全查對制度，杜絕醫(yī)療事故，減少差錯發(fā)生。2、每次檢驗(yàn)，檢驗(yàn)師應(yīng)對結(jié)果進(jìn)行復(fù)核，并簽上姓名。遇疑難問題，應(yīng)及時報(bào)告科主任。3、采集標(biāo)本時：（1）門診病人：認(rèn)真查對科別、姓名、性別、年齡、檢測項(xiàng)目、標(biāo)本（質(zhì)、量）。（2）住院病人：認(rèn)真查對科別、住院號、床號、姓名、性別、檢測項(xiàng)目、標(biāo)本（質(zhì)、量），同一病人，多張申請單時，認(rèn)真查對各申請單的臨床資料是否一致。4、檢驗(yàn)時，認(rèn)真查對儀器性能、試劑質(zhì)量、檢驗(yàn)項(xiàng)目與標(biāo)本是否相符。5、檢驗(yàn)后，認(rèn)真查對檢驗(yàn)?zāi)康?、結(jié)果、是否缺項(xiàng)等。6、發(fā)報(bào)告單時，認(rèn)真查對科別、姓名及檢驗(yàn)項(xiàng)目。7、血型及輸血檢驗(yàn)時，認(rèn)真查對病人姓名、性別，標(biāo)本、血袋編號、標(biāo)簽是

6、否完整，標(biāo)本和診斷血清是否符合要求，獻(xiàn)血員姓名，血型、Rh血型及血交叉試驗(yàn)結(jié)果，血袋是否有破損及血液質(zhì)量。試驗(yàn)結(jié)果除肉眼觀察外，必須用顯微鏡觀察結(jié)果，以防弱凝集遺漏。復(fù)核者應(yīng)認(rèn)真核對一次標(biāo)簽、血型、Rh血型及交叉試驗(yàn)結(jié)果后，簽上核對者姓名。四、檢驗(yàn)標(biāo)本管理制度1、標(biāo)本一律憑單采集，做好五查五對（科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)項(xiàng)目），臨床科室送的標(biāo)本要核對檢驗(yàn)單、檢查項(xiàng)目和標(biāo)本采集是否合乎要求。2、各項(xiàng)檢驗(yàn)標(biāo)本分類進(jìn)入各項(xiàng)檢測程序，并嚴(yán)格做好編號和核對，緩檢標(biāo)本應(yīng)核對后妥為保存。3、檢驗(yàn)后的標(biāo)本應(yīng)按規(guī)定根據(jù)不同要求和條件限時保留備查，特殊標(biāo)本特殊保存。4、凡有傳染性的標(biāo)本，應(yīng)按傳染性標(biāo)本管理規(guī)定須

7、經(jīng)滅菌處理后才能棄去。五、檢驗(yàn)報(bào)告單管理制度1.檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、標(biāo)本采樣時間，結(jié)果報(bào)告時間。2、報(bào)告單應(yīng)提供中文或中英文對照的檢測項(xiàng)目名稱，報(bào)告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍。3、檢驗(yàn)完畢，應(yīng)認(rèn)真核對所檢標(biāo)本、檢驗(yàn)結(jié)果與病人信息是否一致，無誤后方可填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，并做好記錄工作。 4、報(bào)告單書寫應(yīng)字跡清晰、無錯別字、內(nèi)容準(zhǔn)確規(guī)范，不得涂改，簽名要清晰可辨。5、檢驗(yàn)報(bào)告單要求雙簽字（急診除外）。進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員無簽字權(quán)，也不得代替帶教老師簽發(fā)報(bào)告單。 6、各工作室的報(bào)告單每日應(yīng)由組長或由獲得中級職稱，具有豐富檢驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)，技術(shù)水平業(yè)務(wù)能力較高的人員進(jìn)行審核

8、，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。檢驗(yàn)結(jié)果可疑時應(yīng)進(jìn)行復(fù)檢，不得草率發(fā)出。 7、科主任應(yīng)定期（每周12次）抽查檢驗(yàn)報(bào)告單，并做好記錄，進(jìn)行講評，六、檢驗(yàn)科試劑管理制度1、檢驗(yàn)科要根據(jù)實(shí)際需要，從節(jié)約的原則出發(fā)，有計(jì)劃地采購試劑。2、檢驗(yàn)科要做好試劑的請購、使用、保存、檢查工作，防止變質(zhì)、過期和浪費(fèi)，即將用完的試劑要有記錄，及時申請補(bǔ)購。3、試劑進(jìn)貨應(yīng)做到來源正規(guī)，貨物優(yōu)質(zhì)、有效、有批準(zhǔn)文號、生產(chǎn)日期及供貨單位加蓋紅印的經(jīng)營許可證、生產(chǎn)許可證、注冊證復(fù)印件和法人委托書及業(yè)務(wù)員的身份證明。試劑進(jìn)貨時要有驗(yàn)收人簽字。4、所用試劑要有瓶簽，按不同要求分類保管，需要冷凍、冷藏保管的試劑應(yīng)保存在低溫或普通冰箱內(nèi)，并經(jīng)

9、常檢驗(yàn)冰箱溫度。劇毒、易燃易爆品要按要求保管。強(qiáng)酸、強(qiáng)堿試劑要單獨(dú)保存。七、檢驗(yàn)科安全管理制度1、加強(qiáng)安全管理教育，提高安全管理意識。2、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)安全管理制度，做好“防火”“防盜”“防毒”的防范工作，并建立安全管理責(zé)任制，做到制度落實(shí)，責(zé)任落實(shí)，措施落實(shí)。3、使用強(qiáng)酸、強(qiáng)堿時，應(yīng)特別注意防止腐蝕儀器和衣物。4、產(chǎn)生毒性或腐蝕性氣體的試驗(yàn)應(yīng)在通風(fēng)處進(jìn)行，帶有腐蝕性試劑，廢棄之前先用清水稀釋后，再倒入下水道。5、貴重儀器、物品等設(shè)專人保管、定期維修，存放柜箱要加鎖。6、加強(qiáng)對易燃易爆、腐蝕性藥品及危險(xiǎn)、劇毒化學(xué)試劑等的管理，定點(diǎn)存放，定期檢查，對劇毒藥品有專柜保存，并做好應(yīng)急處理及防護(hù)工作。7

10、、檢驗(yàn)室備有常用消防設(shè)施及專用滅火器材，接受消防安全及使用滅火器材的教育，對各種電器、電路按規(guī)定安裝使用。8、檢驗(yàn)科人員應(yīng)經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)隱患及時報(bào)告并立即采取安全措施。八、臨床檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度1、“危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會。2、醫(yī)院建立危急檢驗(yàn)項(xiàng)目表與制定危急界限值，并要對危急界限值項(xiàng)目表進(jìn)行定期總結(jié)分析，修改，刪除或增加某些試驗(yàn)，以適合于本院患者群體的需要。3、建立檢驗(yàn)室人員處理、復(fù)核、確認(rèn)和報(bào)告危急值程序，并在檢驗(yàn)危

11、急值結(jié)果登記本上詳細(xì)記錄（記錄檢驗(yàn)日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗(yàn)項(xiàng)目、檢驗(yàn)結(jié)果、復(fù)查結(jié)果（必要時）、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間（min）、報(bào)告人、備注等項(xiàng)目）。4、醫(yī)院定期檢查和總結(jié)“危急值報(bào)告”的工作，每年至少要有一次總結(jié)，重點(diǎn)是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報(bào)告而有所改善，提出“危急值報(bào)告”的持續(xù)改進(jìn)的具體措施。九、儀器管理制度1、各種檢測儀器按醫(yī)療器械進(jìn)行登記，專人保管，定期檢修保養(yǎng)和按規(guī)定辦理報(bào)銷、報(bào)廢手續(xù)。2、精密儀器，設(shè)專柜存放，實(shí)行定人使用、保養(yǎng)、保管責(zé)任制。無關(guān)人員一律不得使用。3、各種精密儀器、器械，須經(jīng)校正合格后使用，計(jì)量儀器應(yīng)按市技術(shù)監(jiān)督局規(guī)定

12、每年實(shí)行強(qiáng)制檢定。4、新購儀器、器械、須經(jīng)檢測驗(yàn)收合格后使用，不熟悉儀器性能者不能獨(dú)立操作，無維修知識和技能者不得隨意拆卸檢修。5、各種儀器在使用中必須嚴(yán)格按照操作規(guī)程，嚴(yán)格保養(yǎng)程序，經(jīng)常保持儀器處于靈敏狀態(tài)。儀器室內(nèi)嚴(yán)禁存放揮發(fā)性、腐蝕性的化學(xué)物質(zhì)，注意防潮和防爆曬。十、檢驗(yàn)科檔案管理制度1、檔案管理范圍：包括業(yè)務(wù)資料（含有檢驗(yàn)操作規(guī)程、質(zhì)控資料、檢驗(yàn)結(jié)果登記等）、儀器及試劑資料、財(cái)產(chǎn)情況、醫(yī)療糾紛資料、管理制度等。2、檔案資料應(yīng)注意完整、規(guī)范、保密，不得用熱敏打印紙、不得任意抽樣或遺失，不得向無關(guān)人員泄露。3、所有檔案資料應(yīng)登記、分類、編號，并由專人保管，檔案資料多時，為便于查閱可建立索引

13、。4、歸檔資料中的質(zhì)控資料、檢驗(yàn)結(jié)果登記及操作規(guī)程至少應(yīng)保存五年。銷毀前必須經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)審批。5、外來人員須查閱檔案資料均應(yīng)經(jīng)科主任同意。3、科室人員必須認(rèn)真、及時登記，結(jié)果準(zhǔn)確、清楚、完整。4、違反上述規(guī)定者，從重處罰十一、檢驗(yàn)科衛(wèi)生制度1、每天打掃、拖擦地面、地板、擦抹臺面。定期擦抹門窗及玻璃、桌、椅。物品放置有序，保持科室整潔。2、不在檢驗(yàn)室吸煙、進(jìn)食，不亂丟紙屑等。3、注意個人衛(wèi)生。二、檢驗(yàn)科信息反饋制度1、檢驗(yàn)科要定期向臨床各科室征詢改進(jìn)意見，同時，備有反饋登記本。2、定期向臨床醫(yī)生征求意見和建議，整理登記，及時向科主任匯報(bào)結(jié)果。對重要問題及時與臨床科室協(xié)商。3、要耐心聽取病人的意見，

14、并做好病人意見的登記、處理。4、要重視信息反饋工作，虛心聽取臨床醫(yī)生的意見與要求，重要意見及時登記，認(rèn)真改進(jìn)。5、對臨床科室因疾病診治需要的特殊檢驗(yàn)要求，應(yīng)結(jié)合實(shí)際，盡力配合。十三、差錯事故登記報(bào)告制度1、嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)工作查對制度，包括：采集，收集標(biāo)本、化驗(yàn)單的科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?、檢驗(yàn)標(biāo)本的質(zhì)量和量；檢驗(yàn)時的項(xiàng)目、所用的試劑、編號；檢驗(yàn)結(jié)束時的檢驗(yàn)結(jié)果、登記；發(fā)報(bào)告時的科別等。2、要做過細(xì)的工作，嚴(yán)防檢驗(yàn)標(biāo)本丟失或損壞，尤其是腦脊液、胸腹水液等重要標(biāo)本，收到后應(yīng)立即登記并檢驗(yàn)，防止漏檢、錯檢；生化檢驗(yàn)標(biāo)本驗(yàn)后應(yīng)保留24小時，輸血標(biāo)本應(yīng)保留七天以上；防止在工作中，特別是離心沉淀時損壞標(biāo)本

15、；防止儀器錯用、試劑錯配、錯用及計(jì)算錯誤；防止定錯或錯報(bào)血型及交叉配合試驗(yàn)等等。3、嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)標(biāo)本接收制度。病房送檢的檢驗(yàn)標(biāo)本和化驗(yàn)單應(yīng)及時驗(yàn)收、簽名，發(fā)現(xiàn)有不合要求的標(biāo)本或與化驗(yàn)單不符的標(biāo)本應(yīng)當(dāng)即退回，并要求重送。4、發(fā)現(xiàn)差錯應(yīng)及時向科主任報(bào)告，力求妥善處理，并登記入冊。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重差錯或醫(yī)療事故后，立即組織搶救，并報(bào)告科主任、院領(lǐng)導(dǎo)，對重大事故，應(yīng)做好善后工作。5、對已發(fā)生的差錯事故，科主任應(yīng)視不同情況進(jìn)行批評教育或行政處分，情節(jié)嚴(yán)重的嚴(yán)肅處理。6、科主任加強(qiáng)對差錯事故的防范管理及對檢驗(yàn)人員的安全醫(yī)療教育，經(jīng)常檢查、分析，發(fā)現(xiàn)隱患及時解決。十四、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度1、檢驗(yàn)人員須穿工作服，

16、戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴口罩、手套。2、使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無害化處理。3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)作到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。4、無菌物品及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄。5、各種器具應(yīng)及時消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理。6、檢驗(yàn)報(bào)告單消毒后發(fā)放（電腦打印的除外）。7、檢驗(yàn)人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手，毛巾專用，每天消毒。8、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天空氣、各種物體表面及地面常規(guī)消毒，有記錄。在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時應(yīng)避免污染；在進(jìn)行

17、特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時進(jìn)行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，并視污染情況向上級報(bào)告。9、各種衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測達(dá)到要求。十五、檢驗(yàn)室科廢物處置管理規(guī)定一、醫(yī)院垃圾分類：（一）、生活垃圾：包括廢紙、一次性生活及辦公用品、以及其他未被病人體液、試劑以及藥物等污染的物品。用黑色垃圾袋裝。（二）、醫(yī)療廢物：包括感染性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物五類，用黃色垃圾袋裝。其中：1、感染性廢物：被病人血液、體液、排泄物污染的物品如棉球、棉簽、紗布、一次性醫(yī)療用品與器械等；疑似傳染病人產(chǎn)生的生活垃圾；廢棄的血液、血清；使用后的一次性醫(yī)療用品與器械。2、損傷性廢物：醫(yī)用針頭、縫合針；

18、各類醫(yī)用銳器；載玻片、玻璃試管、安瓶等。3、藥物性廢物：廢棄的一般性藥品；廢棄的細(xì)胞毒性藥品和遺傳毒性藥品；廢棄的疫苗、血液制品等。4、化學(xué)性廢物：實(shí)驗(yàn)室廢棄的化學(xué)試劑；廢棄的過氧乙酸、戊二醛等化學(xué)消毒劑；廢棄的汞血壓計(jì)、汞溫度計(jì)。二、檢驗(yàn)科人員將產(chǎn)生醫(yī)療垃圾按照上述標(biāo)準(zhǔn)分類放置，由專人收集并登記，存放科室垃圾收集點(diǎn)，每日專人負(fù)責(zé)收集和運(yùn)送至醫(yī)院焚燒樓內(nèi)焚燒。十六、檢驗(yàn)科人員職業(yè)安全防護(hù)措施1、健全各項(xiàng)規(guī)章制度根據(jù)控制檢驗(yàn)科醫(yī)源性感染的管理工作的要求，建立檢驗(yàn)科微生物學(xué)監(jiān)控制度、消毒工作程序和感染性垃圾分類、收集、運(yùn)送及登記制度。2、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)知識培訓(xùn)個人操作習(xí)慣是造成銳器傷發(fā)生

19、的決定性因素。要改變不正確的個人操作習(xí)慣，保證在任何時候進(jìn)行操作時都能采用符合規(guī)定的安全技術(shù)和預(yù)防措施，要增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療環(huán)境中職業(yè)感染的危險(xiǎn)性認(rèn)識，要把職業(yè)安全教育作為職業(yè)培訓(xùn)的一項(xiàng)內(nèi)容，以減少不安全隱患的發(fā)生。3、增強(qiáng)自身防護(hù)意識檢驗(yàn)科人員自覺遵守檢驗(yàn)科規(guī)章制度，在實(shí)驗(yàn)操作中戴一次性手套、口罩，高危操作環(huán)境要求穿隔離衣、戴防護(hù)眼鏡。正確配制消毒液，定期對工作環(huán)境消毒，經(jīng)常保持實(shí)驗(yàn)室內(nèi)空氣流通。4、加強(qiáng)銳器損傷的防護(hù)和處理檢驗(yàn)科人員被銳器意外刺傷后，應(yīng)先脫去手套，再自近心端向遠(yuǎn)心端擠壓受傷部位，同時用流動凈水沖洗傷口，使部分血液排出，然后用碘酊、乙醇消毒受傷部位，用無菌敷料包扎傷口。5、加

20、強(qiáng)接觸部位的消毒在配制、使用和處理污染物的過程中如發(fā)生接觸，必須做到：(1)迅速脫去手套和隔離衣；(2)肥皂和流動水清洗接觸部位的皮膚；(3)眼睛接觸后迅速用水或等滲潔眼液沖洗；(4)記錄接觸情況，必要時就醫(yī)治療。十七、檢驗(yàn)科主任職責(zé)1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行主任負(fù)責(zé)制。負(fù)責(zé)本科室各專業(yè)組檢驗(yàn)、教學(xué)、科研和行政管理工作。2、制訂全工作計(jì)劃，確定發(fā)展方針和目標(biāo)。明確職責(zé)，對人力、資金、設(shè)施、場地等資源進(jìn)行總體管理。3、督促本科各級人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，考察各專業(yè)組的檢驗(yàn)質(zhì)量。4、建立質(zhì)量控制體系，開展質(zhì)量控制工作。制定科室質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)和諾，批準(zhǔn)質(zhì)量手冊、程序文件和本主任規(guī)章制

21、度。負(fù)責(zé)對科室質(zhì)量管理體系實(shí)施監(jiān)督、核查和評審，使之有效運(yùn)行。5、審簽器材及耗材的購置、請領(lǐng)與報(bào)銷。經(jīng)常檢查安全措施，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，嚴(yán)防差錯事故。6、負(fù)責(zé)本科室人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)考核，搞好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)及臨床教學(xué)工作，定期檢查實(shí)習(xí)或進(jìn)修計(jì)劃的完成情況。7、負(fù)責(zé)專業(yè)人員的分工、外出學(xué)術(shù)交流或進(jìn)修等任務(wù)，督促檢查全員考勤考核，確定本科室人員的輪轉(zhuǎn)、值班和執(zhí)行臨時派遣任務(wù)的名單，對本科室人員的晉升、獎懲提出具體意見。8、結(jié)合臨床醫(yī)療，制定科研規(guī)劃，不斷引進(jìn)和吸收國內(nèi)外新成果、新技術(shù)、新方法、新思路、新管理。9、督促檢查分包檢驗(yàn)項(xiàng)目的質(zhì)量，組織評估分包實(shí)驗(yàn)室的能

22、力及開展項(xiàng)目的情況。負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)本科室的合同評審。負(fù)責(zé)決策本科室的公正性和保密性措施。10、經(jīng)常深入到臨床各科室，征詢對檢驗(yàn)質(zhì)量的意見和要求，督促各專業(yè)組做出改進(jìn)措施，滿足臨床的需求。十八、主任檢驗(yàn)師、副主任檢驗(yàn)師職責(zé)1、在科室主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科室的臨床檢驗(yàn)、教學(xué)和科研工作。2、督促檢查下級人員的檢驗(yàn)質(zhì)量，并主持指導(dǎo)做好檢驗(yàn)質(zhì)量控制工作。3、開展科研，擔(dān)負(fù)教學(xué)工作，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的學(xué)習(xí)，協(xié)助科室主任做好科內(nèi)各類技術(shù)人員的培養(yǎng)提高工作。4、參加部分檢驗(yàn)工作，協(xié)助科室主任制定科研計(jì)劃，督促實(shí)施。5、積極吸收和引進(jìn)國內(nèi)外新成果、新技術(shù)，不斷改進(jìn)各種檢驗(yàn)方法。十九、主管檢驗(yàn)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)

23、下工作，并接受主任或副主任檢驗(yàn)技師的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本室的檢驗(yàn)、教學(xué)和科研工作。2、參加檢驗(yàn)工作，并檢查科內(nèi)的檢驗(yàn)質(zhì)量，解決業(yè)務(wù)上復(fù)雜疑難問題。3、開展科研，擔(dān)負(fù)教學(xué)工作，指導(dǎo)進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的學(xué)習(xí)，做好室內(nèi)各類技術(shù)人員的培養(yǎng)提高工作。4、習(xí)引進(jìn)國內(nèi)外新技術(shù)，不斷改進(jìn)各種檢驗(yàn)方法。二十、檢驗(yàn)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。2、親自參加檢驗(yàn)，并指導(dǎo)檢驗(yàn)士進(jìn)行工作，核對檢驗(yàn)結(jié)果，負(fù)責(zé)特殊檢驗(yàn)的技術(shù)操作和特殊試劑的配制、鑒定、檢查，定期校正檢驗(yàn)試劑、儀器，嚴(yán)防差錯事故。3、負(fù)責(zé)毒劇藥品，貴重器材的管理和檢驗(yàn)試劑、材料的計(jì)劃和請領(lǐng)、報(bào)銷等工作。4、開展科學(xué)研究和技術(shù)革新，改進(jìn)檢驗(yàn)方法，不斷開展新項(xiàng)目

24、，提高檢驗(yàn)質(zhì)量。5、負(fù)責(zé)開展對本專業(yè)質(zhì)量控制工作。二十一、檢驗(yàn)士職責(zé)1、在檢驗(yàn)師的指導(dǎo)下，擔(dān)負(fù)各種檢驗(yàn)工作。2、收集和采集檢驗(yàn)標(biāo)本，發(fā)送檢驗(yàn)報(bào)告單，在檢驗(yàn)師的指導(dǎo)下進(jìn)行特殊檢驗(yàn)。3、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，隨時核對檢驗(yàn)結(jié)果，嚴(yán)防差錯事故。4、負(fù)責(zé)檢驗(yàn)藥品、器材的請領(lǐng)、保管、檢驗(yàn)試劑的配制、培養(yǎng)基的制備，做好登記、統(tǒng)計(jì)工作。5、擔(dān)任一定的檢驗(yàn)器材的洗刷，做好消毒隔離工作。質(zhì)量安全管理重點(diǎn)與指標(biāo)質(zhì)量安全管理重點(diǎn)： 1、貫徹落實(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法等有關(guān)規(guī)定。臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管 理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。2、臨床

25、實(shí)驗(yàn)室布局與流程安全、合理，符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 3、 開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目。特殊實(shí)驗(yàn)室取得審批許可。4、臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供 24 小時急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。 5、落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。6、檢驗(yàn)報(bào)告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。7、遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的設(shè)備與試劑 8、患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對檢驗(yàn)部門服務(wù)滿意質(zhì)量安全管理指標(biāo)：（一）檢驗(yàn)科醫(yī)療

26、安全防范管理1、 醫(yī)療安全人人有責(zé)，安全意識牢記在每一個職工心中，安全措施貫穿到每一個工作崗位。2、 嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，按工作流程完成自己的任務(wù)，認(rèn)真填寫每一個崗位工作流程表，下游崗位負(fù)責(zé)檢查上游工作質(zhì)量與安全，最后檢查最終工作質(zhì)量和整個工作流程安全。3、 嚴(yán)格執(zhí)行各種工作制度，技術(shù)工作要精益求精。4、 嚴(yán)格窗口、接受標(biāo)本、檢驗(yàn)標(biāo)本、發(fā)送結(jié)果的工作崗位核對及審查制度，嚴(yán)防技術(shù)、診斷差錯、事故發(fā)生。5、 嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)醫(yī)師核查、雙簽字制度，做好室內(nèi)和室間質(zhì)控制度，嚴(yán)防檢驗(yàn)報(bào)告差錯、事故發(fā)生。6、 出現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告差錯立即逐級匯報(bào)，采取積極措施糾正，將影響減少到最低限度；技術(shù)水平問題，采取學(xué)習(xí)、討

27、論措施，達(dá)到提高目的；技術(shù)責(zé)任差錯，當(dāng)事人事后檢討，采取預(yù)防措施；造成嚴(yán)重影響和經(jīng)濟(jì)損失時，除了執(zhí)行醫(yī)院規(guī)定外，科內(nèi)酌情教育，減免獎金。（二）實(shí)驗(yàn)室安全防范管理 1、 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)通風(fēng)，對有害于健康的試劑要妥善管理，使用時要有防護(hù)意識。避免亂倒亂丟，處理時應(yīng)采取安全措施；避免易燃、易揮發(fā)試劑及氣體接觸明火引起燃燒與爆炸。2、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢棄的血液、體液和生活垃圾應(yīng)分類按上級醫(yī)療廢物規(guī)定程序處理。3、實(shí)驗(yàn)室的重要儀器應(yīng)有使用說明，注明該儀器的用電安全規(guī)定和操作程序。易燃物質(zhì)應(yīng)貯存于安全的房間，放于專用柜內(nèi)保存，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備防火設(shè)備，如滅火器等。（三） 設(shè)備及安全防范管理1、大型設(shè)備使用、保養(yǎng)和保管

28、要專人負(fù)責(zé)，落實(shí)到人頭。2、嚴(yán)防設(shè)備等財(cái)產(chǎn)損壞、丟失。3、嚴(yán)格按院級規(guī)定使用電爐子和其他易發(fā)生失火或用電傷人的電器。4、嚴(yán)格執(zhí)行院級的安全、防火等規(guī)定，采取一切措施，確保工作人員人身安全和國家財(cái)產(chǎn)安全?？剖屹|(zhì)量管理小組工作職責(zé)1、成立質(zhì)量小組，成員有：吳生榮，烏日娜，康凌燕，馬建平，季建文。.2、科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)組織本科室人員落實(shí)質(zhì)量管理規(guī)章制度，考核、檢查本科室質(zhì)量管理、控制、教育等工作情況，發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，落實(shí)責(zé)任，及時糾正。2、科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)收集、匯總本科室質(zhì)量管理的有關(guān)資料，并進(jìn)行分析研究和總結(jié)，定期向省質(zhì)量管理部門匯報(bào)。3、科室質(zhì)量管理小組必須積極參與、配合所質(zhì)量考核組

29、布置的質(zhì)量檢查等相關(guān)工作。4、不斷進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)工作并對質(zhì)量進(jìn)行跟蹤。5、做好本科室與其他相關(guān)科室的工作銜接。6、對科室人員進(jìn)行崗位能力培訓(xùn)。7、參加全院每月醫(yī)療質(zhì)量檢查工作?？浦魅螢橘|(zhì)量管理小組組長，職責(zé)：1、加強(qiáng)科室質(zhì)量管理和控制工作。2、每月根據(jù)醫(yī)院安排，對科室內(nèi)質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行自查自控，并將結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科。3、隨時根據(jù)衛(wèi)生法規(guī)、操作規(guī)程控制糾正醫(yī)療缺陷，并有責(zé)任要求對不合格服務(wù)進(jìn)行整改。4、宣傳、組織學(xué)習(xí)醫(yī)院質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)和管理規(guī)定。5、協(xié)助醫(yī)務(wù)科進(jìn)行每月醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。檢驗(yàn)科質(zhì)量安全管理文件檢驗(yàn)科是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，為臨床診治疾病提供可靠信息和科學(xué)依據(jù)的醫(yī)技科室。由于社會進(jìn)

30、步、科學(xué)的發(fā)展、醫(yī)院間的競爭，又向檢驗(yàn)科的檢驗(yàn)工作提出了快速、微量、優(yōu)質(zhì)、高效的新要求。在這樣的形勢下，進(jìn)一步加強(qiáng)檢驗(yàn)科的管理顯得十分重要。 檢驗(yàn)科的質(zhì)量安全管理制度 保證檢驗(yàn)科的檢驗(yàn)質(zhì)量，必須有一個全面的、完善的管理制度，我院有以下規(guī)章制度。（一）檢驗(yàn)工作制度 1、全科人員應(yīng)自覺遵守勞動紀(jì)律，上班后充分做好實(shí)驗(yàn)前的準(zhǔn)備工作。 2、檢驗(yàn)單由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫，要求字跡清楚，目的明確。急診檢驗(yàn)單上注明“急”字。 3、收到標(biāo)本時嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。標(biāo)本不符合要求的應(yīng)重新采集。對不能立即檢驗(yàn)的標(biāo)本，要妥善保管。普通檢驗(yàn)，一般應(yīng)于當(dāng)天下班前發(fā)出報(bào)告。急診檢驗(yàn)標(biāo)本隨時做完隨時發(fā)出報(bào)告。 4、遵守全國臨床檢驗(yàn)操作

31、規(guī)程，進(jìn)行規(guī)范化操作，認(rèn)真做好每項(xiàng)檢驗(yàn)工作。 5、要認(rèn)真核對檢驗(yàn)結(jié)果，填寫檢驗(yàn)報(bào)告單，作好登記，簽名后發(fā)出報(bào)告。檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合或可疑時，主動與臨床科聯(lián)系，重新檢查。發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)?zāi)康囊酝獾年栃越Y(jié)果應(yīng)主動報(bào)告。院外檢驗(yàn)報(bào)告，應(yīng)由主任審簽。 6、特殊檢驗(yàn)標(biāo)本發(fā)出報(bào)告后保留24小時，一般標(biāo)本檢測后和用具一樣立即消毒。 7、為保證檢測質(zhì)量，應(yīng)定期檢查試劑和校對儀器的靈敏度。定期抽查檢驗(yàn)質(zhì)量。耐心聽取醫(yī)師和病人的意見，妥善處理。 8、建立實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制制度，開展室內(nèi)質(zhì)控，并積極參加室間的質(zhì)量評價(jià)活動。 9、積極開展教學(xué)、科研和體檢工作，配合臨床，引進(jìn)新技術(shù)，開展新的檢驗(yàn)項(xiàng)目和技術(shù)更新。 10、做好菌種

32、、毒種、劇毒試劑、易燃、安全保衛(wèi)、清潔衛(wèi)生、試劑管理、儀器管理、輸血管理、信息反饋、經(jīng)濟(jì)核算等制度，保持檢驗(yàn)工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和良好的工作環(huán)境。 （二）技術(shù)質(zhì)量管理制度 1、必須把檢驗(yàn)質(zhì)量放在首位，普及質(zhì)量管理和質(zhì)量控制知識，使之成為每個檢驗(yàn)人員的自覺行動。 2、建立健全科組二級管理組織，并配有兼職人員負(fù)責(zé)管理。管理內(nèi)容包括：目標(biāo)、計(jì)劃、指標(biāo)、方法、措施、檢查、總結(jié)、效果評價(jià)及反饋，定期向上級書面報(bào)告。 3、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照省檢中心的有關(guān)規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控，制訂相應(yīng)的措施，做到日有記錄、月有小結(jié)、年有總結(jié)。有原始記錄及質(zhì)控圖。對失控情況應(yīng)及時糾正，未糾正前停發(fā)報(bào)告。 4、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)必須參加臨檢

33、中心規(guī)定的室間質(zhì)量評價(jià)活動，努力提高質(zhì)評成績。 5、加強(qiáng)人員培訓(xùn)及儀器、試劑管理，建立儀器檔案。 （三）急診檢驗(yàn) 1、急診檢驗(yàn)的要求 檢驗(yàn)人員接到急診檢驗(yàn)單后，要迅速及時地采集標(biāo)本，及時進(jìn)行檢驗(yàn)，準(zhǔn)確地報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果。檢驗(yàn)科可根據(jù)急診工作的實(shí)際需要，配備專職急診檢驗(yàn)人員，從事急診檢驗(yàn)工作。 （1）急診檢驗(yàn)由各科臨床醫(yī)師根據(jù)急診病情需要，填寫急診檢驗(yàn)單，由護(hù)士、工人或病人家屬急送化驗(yàn)室，也可用電話或傳呼告知急診檢驗(yàn)值班人員。 （2）急診檢驗(yàn)人員接到急診檢驗(yàn)單后，必須在5分鐘內(nèi)將標(biāo)本采集完畢。血常規(guī)標(biāo)本由檢驗(yàn)人員采集，難以行動的病人，由檢驗(yàn)人員到床邊采集。靜脈血由護(hù)士采集，腦脊液及各種穿刺液、胃液由

34、醫(yī)師采集。糞便、尿液等由護(hù)士、工人或病人家屬連同檢驗(yàn)單一起送至急診檢驗(yàn)室。 （3）急診檢驗(yàn)值班人員接到標(biāo)本后，必須先檢查檢驗(yàn)標(biāo)本是否符合要求，而后進(jìn)行檢驗(yàn)并及時報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果。 （4）急診檢驗(yàn)值班人員將急診檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單及時送檢醫(yī)師，或電話告知送檢病區(qū)，由送檢病區(qū)的護(hù)士或醫(yī)師記錄結(jié)果，其檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)于當(dāng)日或次日早上交給送檢病區(qū)。 2.急診檢驗(yàn)的范圍 （1）急診病人。 （2）門診中的急、危、重病人。 （3）急診室觀察病人病情突然變化者。 （4）住院病人中病情突變者。 3、急診檢驗(yàn)項(xiàng)目 （1）血液常規(guī)檢驗(yàn)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)，血色素測定，出、凝血時間測定，血型鑒定，血交叉配合試驗(yàn)等，以及臨床特需的

35、檢驗(yàn)項(xiàng)目。 （2）尿液常規(guī)檢驗(yàn)：尿蛋白定性試驗(yàn)、尿糖定性試驗(yàn)、酮體測定、尿沉渣鏡檢、尿膽紅素定性試驗(yàn)、尿膽元試驗(yàn)等，以及臨床特需的檢驗(yàn)項(xiàng)目。 （3）大便常規(guī)檢驗(yàn)：糞便理學(xué)檢驗(yàn)、涂片鏡檢、潛血試驗(yàn)等，以及臨床特需的檢驗(yàn)項(xiàng)目。 （4）腦脊液檢驗(yàn)：理學(xué)檢驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類計(jì)數(shù)、蛋白定性、糖定性或半定量，涂片法作細(xì)菌檢查等，以及臨床特需的檢驗(yàn)項(xiàng)目。 （5）生化檢驗(yàn)：鉀、鈉、氯、糖、肌酐、尿素氮測定，淀粉酶測定，膽堿脂酶測定，血氯分析，腦脊液蛋白、糖、氯化物定量測定，以及臨床特需的檢驗(yàn)項(xiàng)目。 （6）胃液分析。 （7）其他，根據(jù)臨床需要，由臨床科室與檢驗(yàn)科商定 （四）安全管理制度 1、醫(yī)院檢驗(yàn)科必須定期檢

36、查安全制度的執(zhí)行情況，并經(jīng)常進(jìn)行安全教育。 2、專人保管易燃、易爆和劇毒化學(xué)藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學(xué)藥品的使用登記制度。 3. 易燃、易爆藥品的貯存，要求有專用的危險(xiǎn)品庫，并符合危險(xiǎn)品倉庫的管理要求。 4、普通化學(xué)試劑庫設(shè)在檢驗(yàn)科內(nèi)，要專人負(fù)責(zé)，并建立試劑使用登記制度。 5、各種電器設(shè)備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，以實(shí)驗(yàn)室為單位，由專人保管，并建立儀器卡片。 6、使用煤氣的實(shí)驗(yàn)室，要防止中毒或失火事件的發(fā)生。 7、上班時檢查科室有無異常，下班前關(guān)閉好門窗。有不安全現(xiàn)象應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院保衛(wèi)科。 （五）感染管理制度 1、各種檢驗(yàn)標(biāo)本的收集、送檢，必須有統(tǒng)一的容器留好，不得外溢和污染。 2、

37、靜脈采血、指尖采血，必須使用一次性注射器和采血針，做到一人一針一管。便、尿標(biāo)本一律用一次性便盒、尿杯。 3、已檢驗(yàn)的標(biāo)本，必須先經(jīng)消毒、滅菌或相應(yīng)措施處理后，方可棄去或焚燒。細(xì)菌培養(yǎng)用的廢棄標(biāo)本（含各種培養(yǎng)基和培養(yǎng)物）必須經(jīng)消毒或高壓滅菌后棄去。 4、檢驗(yàn)科用過的一次性用品，必須經(jīng)消毒處理后集中，按規(guī)定處置。 5、工作臺上、放有檢驗(yàn)標(biāo)本或其他傳染物品的冰箱、冰柜內(nèi)不得存放食物。 6、工作人員下班前必須用肥皂水清水洗手。 7、工作臺面、被污染的地板應(yīng)用過氧乙酸或漂白粉消毒液擦洗。實(shí)驗(yàn)室定期用紫外線消毒。(六）檢驗(yàn)科輪崗制度 1、按照夜班、下夜班、上午班、副班、主班的規(guī)律，交替輪班。 2、節(jié)假日另

38、行排班，各崗堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，不得脫崗，確保檢驗(yàn)科24小時運(yùn)行。 3、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，交班者應(yīng)給下一班做好必須的準(zhǔn)備工作。如有尚待處理的工作，要向接班人員交代清楚，填寫交接班記錄4、各在崗人員遇到疑難問題不能解決時，應(yīng)立即報(bào)告上級領(lǐng)導(dǎo)以取得指導(dǎo)和支持，不得回避和推諉。 （七）儀器管理制度 1、操作人員必須具有高度責(zé)任心和事業(yè)心，熟練掌握有關(guān)儀器的性能，嚴(yán)格遵守儀器的操作規(guī)程，熟練地進(jìn)行操作。 2、儀器實(shí)行專人專機(jī)，使用前應(yīng)檢查是否完好、功能是否正常，操作中若發(fā)現(xiàn)異常或故障，應(yīng)立即向科主任匯報(bào)，不能擅自亂動亂修，按照正常渠道進(jìn)行檢修。使用后須檢查儀器并恢復(fù)原位，清理好試劑、操作臺，做好使用

39、、維修記錄。 3、儀器與儀器資料不分離，便于隨時查閱。儀器室內(nèi)應(yīng)有簡明操作規(guī)程。 4、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員原則上不能獨(dú)立使用本儀器，必要時，應(yīng)在指導(dǎo)老師嚴(yán)格指導(dǎo)、監(jiān)督下進(jìn)行操作，并由指導(dǎo)老師負(fù)全部責(zé)任。 5、做好儀器室的安全、清潔工作、嚴(yán)禁在儀器室內(nèi)吸煙、進(jìn)食或接待客人。外來參觀人員須經(jīng)醫(yī)院或科領(lǐng)導(dǎo)同意方可接待。 6、保管人員應(yīng)定期檢查及糾正各種儀器的指標(biāo)，每天了解儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況、試劑的使用情況；檢查儀器的整潔、安全、水源、電源情況，努力延長儀器的使用壽命。 7、檢驗(yàn)得意忘形任應(yīng)經(jīng)常了解、檢驗(yàn)儀器室的情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。 8、選購儀器由專業(yè)人員、檢驗(yàn)科主任會同醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)多方考察了解后，按正常

40、渠道進(jìn)貨，并建立儀器檔案，檢查、登記入帳。儀器報(bào)損也應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定手續(xù)辦理。 （八）試劑管理制度 1、各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)工作的實(shí)際需要，從節(jié)約的原則出發(fā)，每日向科主任早報(bào)所需試劑，列入請購單內(nèi)，由科主任負(fù)責(zé)處理。 2、科內(nèi)確定由專人負(fù)責(zé)試劑管理，協(xié)助科主任做好請購、登記入庫、領(lǐng)發(fā)、保管、清點(diǎn)盤存、報(bào)廢等工作。 3.所有試劑的請購、進(jìn)貨均由科統(tǒng)一管理，做到來源渠道正規(guī)，貨物正常，有批準(zhǔn)文號，有生產(chǎn)日期和供貨單位的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。 4.各專業(yè)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)做好本室試劑的請購、使用、保存、檢查工作。防止浪費(fèi)、變質(zhì)、過期，如有發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時處理。 5、劇毒試劑必須由科室統(tǒng)一保管，存放于保險(xiǎn)箱內(nèi)或雙門雙鎖，由科主任

41、和負(fù)責(zé)保衛(wèi)的人員負(fù)責(zé)，使用時，應(yīng)有兩人在場并做好使用記錄。易燃、易爆試劑遠(yuǎn)離水源、火源，存放于沙堆內(nèi)。強(qiáng)酸、強(qiáng)堿試劑也須妥善保存。 （九）差錯事故登記制度 1、建立檢驗(yàn)工作查對制度，包括：采集，收集標(biāo)本、化驗(yàn)單的科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹z驗(yàn)標(biāo)本的質(zhì)量和量；檢驗(yàn)時的項(xiàng)目、所用的試劑、編號；檢驗(yàn)結(jié)束時的檢驗(yàn)結(jié)果、登記；發(fā)報(bào)告時的科別、病房。 2、 要做過細(xì)的工作，嚴(yán)防檢驗(yàn)標(biāo)本丟失或損壞，尤其是腦脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要標(biāo)本，收到后應(yīng)立即登記并檢驗(yàn)，防止漏檢、錯檢；生化、免疫檢驗(yàn)標(biāo)本驗(yàn)后應(yīng)保留24小時，輸血標(biāo)本應(yīng)保留三天以上；防止在工作中，特別是離心沉淀時損壞標(biāo)本；防止儀器錯用、試劑錯

42、配、錯用及計(jì)算錯誤；防止定錯或錯報(bào)血型及交叉配合試驗(yàn)等等。 3、建立檢驗(yàn)標(biāo)本難收制度。病區(qū)送檢驗(yàn)的檢驗(yàn)標(biāo)本和化驗(yàn)單應(yīng)經(jīng)檢驗(yàn)科有關(guān)人員驗(yàn)收、簽名，發(fā)現(xiàn)有不合要求的標(biāo)本或與化驗(yàn)單不符的標(biāo)本應(yīng)當(dāng)即退回，并要求重送。 4、發(fā)現(xiàn)差錯應(yīng)及時向?qū)I(yè)組長及科主任報(bào)告，力求妥善處理，并登記入冊。發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重差錯或醫(yī)療事故后，立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)，對重大事故，應(yīng)做好善后工作。 5、對已發(fā)生的差錯事故，科主任應(yīng)視不同情況對有關(guān)人員進(jìn)行批評教育或行政處分，情節(jié)嚴(yán)重的嚴(yán)肅處理。 6、科主任及專業(yè)組長加強(qiáng)對差錯事故的防范管理及對檢驗(yàn)人員的安全醫(yī)療教育，經(jīng)常檢查、分析，發(fā)現(xiàn)隱患及時解決。 （十）信息反饋制度 1、

43、建立檢驗(yàn)差錯事故及檢驗(yàn)信息把握意見登記制度、分發(fā)檢驗(yàn)科信息反饋卡。凡有反饋意見或差錯事故應(yīng)及時登記。 2、檢驗(yàn)人員應(yīng)虛心聽取病人及家屬的意見，做到熱心、耐心。 3、科主任及全科人員應(yīng)冷靜對待病人和家屬的意見、臨床科室的反饋信息，分析情況，作出妥善處理，必要時，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查。 （十一）輸血管理制度 1、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法及有關(guān)規(guī)定，輸血工作應(yīng)納入本地區(qū)血液三統(tǒng)一管理。不得自找血源、自采、自供血源。 2、臨床需要輸血、配血、應(yīng)由醫(yī)師逐項(xiàng)填寫好申請單，由護(hù)士或工人連同受血者之血2毫升，提前一天送交全血室或血庫。需要新鮮血或成分血，應(yīng)提前三天通知輸血室或血庫。搶救用血，隨即定型、配血

44、。 3、血型鑒定及交叉配合試驗(yàn)完成后，仔細(xì)填寫檢驗(yàn)報(bào)告單并詳細(xì)核對結(jié)果。同時，保留標(biāo)本三天以上。 4、臨床采血時，應(yīng)詳細(xì)核對病人姓名、性別、床號，嚴(yán)防采錯血標(biāo)本，工人送標(biāo)本應(yīng)嚴(yán)防損壞或污染。 5、臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，并做到合理用血和成分輸血。病人如有輸血反應(yīng)，應(yīng)立即分析原因，如疑血型定型及交叉配血問題，應(yīng)及時進(jìn)行復(fù)查、處理。 6、血庫或輸血室應(yīng)定期用紫外線消毒，嚴(yán)防輸血感染。 臨床檢驗(yàn)科質(zhì)量管理規(guī)范一、檢驗(yàn)科質(zhì)量方針是：公正、科學(xué)、準(zhǔn)確、及時和有效。二、質(zhì)量目標(biāo)全面貫徹質(zhì)量方針，建立符合CNALACO12002的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系，將準(zhǔn)確率達(dá)到98%以上，不斷提高檢驗(yàn)質(zhì)量和服務(wù)水平。三、

45、檢驗(yàn)科向社會和廣大患者承諾1、職業(yè)規(guī)范：實(shí)驗(yàn)室全體工作人員在所有工作活動中遵守如下職業(yè)規(guī)范。（1）科學(xué)的工作態(tài)度：客觀、規(guī)范地提供實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。實(shí)驗(yàn)人員必須依據(jù)臨床和廣大患者指定的標(biāo)準(zhǔn)、方法進(jìn)行檢測并如實(shí)記錄檢測數(shù)據(jù)。實(shí)驗(yàn)室管理者及實(shí)驗(yàn)人員須依據(jù)本手冊和有關(guān)規(guī)定嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制。（2）良好的職業(yè)道德：站在第三方的立場上客觀、公正地出具檢測報(bào)告。自覺維護(hù)檢驗(yàn)科的地位和信譽(yù)。（3）專業(yè)的技術(shù)水平：實(shí)驗(yàn)室主任、副主任必須掌握本實(shí)驗(yàn)檢測范圍或廣大患者要求相適應(yīng)的相關(guān)技術(shù)；實(shí)驗(yàn)人員必須達(dá)到與本實(shí)驗(yàn)室檢測范圍或廣大患者要求相適應(yīng)的技術(shù)水平。2、高效優(yōu)質(zhì)的服務(wù)：在保證質(zhì)量的前提下，按時完成檢測任務(wù)，及時出具檢測

46、報(bào)告。以廣大患者的健康體檢人員滿意度作為衡量工作績效的重要指標(biāo)。3、檢測質(zhì)量的承諾：檢驗(yàn)科承諾，本實(shí)驗(yàn)室出具的檢驗(yàn)報(bào)告能夠保證客觀、公正、準(zhǔn)確，能夠保證測量值的溯源性，保證檢測結(jié)果的可靠性。4、遵守國際標(biāo)準(zhǔn)的承諾：本實(shí)驗(yàn)室主任鄭重承諾，嚴(yán)格按照國際標(biāo)準(zhǔn)化要求建立并持續(xù)有效運(yùn)行質(zhì)量體系。5、實(shí)施質(zhì)量體系的保證：實(shí)驗(yàn)室主任、副主任保證全體人員熟知質(zhì)量體系文件并嚴(yán)格按照質(zhì)量體系文件進(jìn)行各項(xiàng)質(zhì)量活動和技術(shù)活動，保證持續(xù)執(zhí)行質(zhì)量方針，并實(shí)現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)。檢驗(yàn)科臨床科室聯(lián)席會制度1、在醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)不健全的情況下，主要通過電話進(jìn)行溝通，及時接受臨床大夫咨詢，耐心解釋，聽取意見，及時改進(jìn)。2、定期對咨詢的情況進(jìn)行總結(jié)

47、分析，這對共性問題開展培訓(xùn)。3、建立檢驗(yàn)與臨床科室的聯(lián)席會制度，每年1-2次，邀請各科室質(zhì)量人參加。會議要有記錄，并有具體結(jié)果，既要有措施，又要落實(shí)到位。檢驗(yàn)科室間質(zhì)評不合格的項(xiàng)目、分析處理、和改進(jìn)措施 質(zhì)量控制的方法都代替不了健全的實(shí)驗(yàn)室管理，而任何一項(xiàng)質(zhì)量控制措施都要有管理手段和制度來保證其實(shí)施。因此，檢驗(yàn)科對室間質(zhì)評不合格的項(xiàng)目，要分析處理、嚴(yán)格對待，不可馬虎，及時召開科室質(zhì)量管理小組會議，進(jìn)行分析查找原因。通過分析找出失控原因，做出相應(yīng)的解決方案，是實(shí)驗(yàn)室重新在控，爭取下次室間質(zhì)控取得良好的成績。分析處理、改進(jìn)措施：一、分析處理、持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)1、室間質(zhì)控質(zhì)量符合質(zhì)控技術(shù)規(guī)范。2、為患者

48、提供快捷、安全、準(zhǔn)確的檢驗(yàn)檢查。3、醫(yī)療行為符合法律及職業(yè)道德的要求。4、積極開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。5、做好科室人才和技術(shù)儲備。二、分析處理、持續(xù)改進(jìn)程序1、根據(jù)質(zhì)量管理目標(biāo)，明確改進(jìn)的思路和程序。2、學(xué)習(xí)持續(xù)改進(jìn)的步驟、方法。3、定期下臨床征求意見和建議。4、對存在問題進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。5、將改進(jìn)意見反饋臨床科室，改進(jìn)過程做好記錄。6、改進(jìn)完成后對效果進(jìn)行評價(jià)。三、分析處理、改進(jìn)步驟1、策劃 根據(jù)改進(jìn)目標(biāo)，設(shè)計(jì)實(shí)施方案，確保目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。2、監(jiān)控 通過臨床科室及患者的滿意度、質(zhì)控小組的定期檢查、 科室質(zhì)量評價(jià)等手段進(jìn)行監(jiān)控。3、改進(jìn) 嚴(yán)格執(zhí)行改進(jìn)措施。4、評價(jià) 對質(zhì)改過程及結(jié)果進(jìn)行及時評價(jià)，

49、詳細(xì)記錄在案。四、分析處理、持續(xù)改進(jìn)方法通過參加內(nèi)蒙古室間質(zhì)控，把質(zhì)量改進(jìn)的各項(xiàng)工作聯(lián)系起來，相互協(xié)同，相互促進(jìn)。1、查出問題時，盡可能追溯其根本原因，促進(jìn)改進(jìn)從關(guān)鍵點(diǎn)入手。2、制定改進(jìn)期限，質(zhì)控小組對改進(jìn)進(jìn)行跟蹤監(jiān)督。3、跟蹤監(jiān)督要分析改進(jìn)措施的可行性及可操作性。要以書面形式對改進(jìn)結(jié)果向有關(guān)科室進(jìn)行反饋。室內(nèi)質(zhì)量控制文件規(guī)范常用質(zhì)控規(guī)則及含義：質(zhì)控規(guī)則是解釋質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)和判斷分析批控制狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)。以符號AL(或A-L)表示, 其中A 是測定質(zhì)控標(biāo)本數(shù)或超過控制限(L)的質(zhì)控測定值的個數(shù)，L是控制界限。當(dāng)控制測定值滿足規(guī)則要求的條件時，則判斷該分析批違背此規(guī)則。常用質(zhì)控規(guī)則有：(: 平均數(shù)；s:

50、標(biāo)準(zhǔn)差)12s : 一個質(zhì)控結(jié)果超過2s，為違背此規(guī)則，提示警告。12.5s : 一個質(zhì)控結(jié)果超過2.5s，為違背此規(guī)則，提示存在隨機(jī)誤差。13s: 一個質(zhì)控結(jié)果超過3s，為違背此規(guī)則，提示存在隨機(jī)誤差。R4s: 同批兩個質(zhì)控結(jié)果之差值超過4s, 即一個質(zhì)控結(jié)果超過+ 2s，另一質(zhì)控結(jié)果超過- 2s。也適用于超過+ 2.5s及- 1.5s，為違背此規(guī)則，表示存在隨機(jī)誤差。22s : 兩個連續(xù)質(zhì)控結(jié)果同時超過+ 2s 或- 2s，為違背此規(guī)則，表示存在系統(tǒng)誤差。41s : 一個質(zhì)控品連續(xù)的四次測定結(jié)果都超過+ 1s或- 1s，兩個質(zhì)控品連續(xù)兩次測定都超過+ 1s或- 1s，為違背此規(guī)則，表示存在

51、系統(tǒng)誤差。10x : 十個連續(xù)的質(zhì)控結(jié)果在平均數(shù)一測，為違背此規(guī)則，表示存在系統(tǒng)誤差。臨床化學(xué)質(zhì)控血清一般技術(shù)要求： 1、總體要求質(zhì)控血清應(yīng)能在不同方法之間獲得其組分的可比較的標(biāo)定值，質(zhì)控血清應(yīng)盡可能與人血清樣本一致，減少基質(zhì)效應(yīng), 調(diào)制物(如添加的代謝物及酶制品等)應(yīng)盡可能的純，反應(yīng)速率盡量與人血清一致，并考慮合理的成本。2、包裝瓶裝質(zhì)控血清的瓶子應(yīng)堅(jiān)固耐用，材料應(yīng)為玻璃或惰性塑料，最好是棕色。須是平底瓶并有牢固的瓶塞，不需任何工具就能打開瓶塞。瓶塞應(yīng)密封并有蓋，要易于開啟及蓋上。在運(yùn)輸過程中不易被損壞。3、技術(shù)規(guī)格3.1 質(zhì)控血清應(yīng)滿足質(zhì)控基本要求，絕對不能含有變性的物質(zhì)（如蛋白質(zhì)、脂蛋白

52、和酶），用濕化學(xué)分析方法沒有或只有很小的基質(zhì)效應(yīng)。3.2 制備質(zhì)控血清的材料最好來源于人血。3.3 保證質(zhì)控血清中HIV I 、HIV II 抗體、乙肝表面抗原、丙型肝炎抗體或其它相應(yīng)可能被感染因素應(yīng)為陰性。3.4 期望的成份、濃度、穩(wěn)定性。質(zhì)控血清須包含實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控所需項(xiàng)目。濃度應(yīng)分別為參考值、病理值、醫(yī)學(xué)決定性水平等。穩(wěn)定性應(yīng)在一年半以上。3.5 添加劑及調(diào)制物添加物和調(diào)制物的數(shù)量應(yīng)盡可能的少。所有添加劑和調(diào)制物應(yīng)有文件記錄，盡管包含有類型、來源、含量和純度；不能加入穩(wěn)定劑和非生理性緩沖液；反作用劑和其他添加劑應(yīng)在生理水平。3.6 其他通用要求 pH應(yīng)為7.2 - 7.8（37時）； 瓶

53、間變異：酶類項(xiàng)目CV 2%，其余分析物CV 1%； 凍干物水分含量： 1%； 滲透壓： 350mosmol/kg； 原始質(zhì)控血清殘留檸檬酸鹽應(yīng)小于100mol/L； 應(yīng)說明質(zhì)控血清中加入的其他物質(zhì)，在質(zhì)控血清中濃度與加入量應(yīng)保持不變； 從質(zhì)控血清到貨日期計(jì)還需應(yīng)有18個月的有效期； 最長復(fù)溶時間：30分鐘； 復(fù)溶后的穩(wěn)定性：穩(wěn)定時間在2-8時不少于24小時，-20時不少于30天；不穩(wěn)定成分（如膽紅素、ALP）在復(fù)溶后前4個小時的變異應(yīng)小于2%； 細(xì)菌記數(shù)：100 cfu/ml； 氨含量： 50mol/L； 吸光度檢測達(dá)到如下標(biāo)準(zhǔn)：340nm: 4.0；460nm: 5.0；550nm: 0.9；700nm: 0.83.7 瓶間變異性的文件記錄提供瓶間變異記錄，并對若干項(xiàng)目的抽查以核實(shí)瓶間變異的可靠性。瓶間變異系數(shù)理想情況下除了酶類項(xiàng)目小于2.0%, 其余項(xiàng)目均應(yīng)小于1%。存放后的質(zhì)控血清的瓶間變異應(yīng)不變；但對一些不穩(wěn)定的成份（如膽紅素、血糖和酶類等），其CV不能超