臨床研究設(shè)計類型(研究生)分享資料

1、1臨床研究設(shè)計類型臨床研究設(shè)計類型 主講：胡利人流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人兩大類：兩大類： 觀察性研究：觀察性研究： 描述性研究描述性研究 病例對照研究病例對照研究 隊列研究隊列研究 實驗性研究：實驗性研究： 隨機對照隨機對照實驗實驗（RCT） 前后對照實驗前后對照實驗 交叉對照實驗交叉對照實驗流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人基本原則：基本原則： 隨機隨機 對照對照 盲法盲法 重復(fù)重復(fù) 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人 注意問題：注意問題：保證研究對象的代表性保證研究對象的代表性保證組間的可比性保證

2、組間的可比性測量規(guī)范化測量規(guī)范化避免偏倚避免偏倚5病例對照研究病例對照研究(case-control study)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人 FDA（美國食品藥品管理局）（美國食品藥品管理局） 耶魯大學(xué)耶魯大學(xué) PPA（苯丙醇氨）（苯丙醇氨） HS（出血性中風(fēng)）（出血性中風(fēng)） 感冒、減肥感冒、減肥 FDA委托耶魯大學(xué)委托耶魯大學(xué)Ralph I Horwitz大大夫等學(xué)者進行了為期夫等學(xué)者進行了為期5年的流行病學(xué)調(diào)查。年的流行病學(xué)調(diào)查。2000年年10月月，Horwitz大夫等發(fā)表了題為大夫等發(fā)表了題為“苯丙醇氨與出血性中風(fēng)相關(guān)性苯丙醇氨與出血性中風(fēng)相關(guān)性：出

3、血出血性中風(fēng)項目的結(jié)題報告性中風(fēng)項目的結(jié)題報告”流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人方法：方法：1 2配比的病例對照研究配比的病例對照研究 病例為病例為1994年年12月到月到1999年年7月月期間美國期間美國Connecticut州州/Massachusetts州南部地區(qū)醫(yī)療網(wǎng)州南部地區(qū)醫(yī)療網(wǎng)與與Ohio州州/Kentuky州北部地區(qū)醫(yī)療網(wǎng)的醫(yī)院和州北部地區(qū)醫(yī)療網(wǎng)的醫(yī)院和康復(fù)院康復(fù)院(tertiarycare hospital)的全部的全部HS病例病例,潛潛在合格的出血性中風(fēng)患者共在合格的出血性中風(fēng)患者共1714名名,由于各種原由于各種原因?qū)嶋H被納入研究的對象共有因

4、實際被納入研究的對象共有702人人;未被納入未被納入的對象的對象1012名名,其中包括了其中包括了389名腦中風(fēng)后名腦中風(fēng)后30天天內(nèi)死亡者。內(nèi)死亡者。 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人主要結(jié)果主要結(jié)果: 3天內(nèi)任何方式服用天內(nèi)任何方式服用PPA與與HS關(guān)聯(lián)的關(guān)聯(lián)的調(diào)整調(diào)整OR值為值為1.49 (單側(cè)單側(cè)95%可信區(qū)間的下可信區(qū)間的下限限LCR=0.93，P=0.084) ；3天暴露窗口期天暴露窗口期內(nèi)服用內(nèi)服用PPA感冒藥與感冒藥與HS關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)的調(diào)整的調(diào)整OR值值為為1.23(LCR=0.75，P=0.245); 3天暴露窗口期內(nèi)服用天暴露窗口期內(nèi)服用PPA減肥

5、藥與減肥藥與HS關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)的調(diào)整的調(diào)整OR值為值為15.92(LCR=2.04，P=0.013);女性服用女性服用PPA減肥藥與減肥藥與HS關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)的調(diào)整的調(diào)整OR值為值為16.58(LCR=2.22，P=0.011) ；女性首次服用女性首次服用PPA感冒藥與感冒藥與HS關(guān)聯(lián)的調(diào)整關(guān)聯(lián)的調(diào)整 OR值為值為3.31(LCR=1.05，P=0.042)。 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人研究結(jié)論研究結(jié)論: PPA可增加發(fā)生可增加發(fā)生HS的風(fēng)的風(fēng) 險。險。 FDA決策的依據(jù)決策的依據(jù) 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人 一、定義、分類與特性一、

6、定義、分類與特性 定義：定義：病例對照研究病例對照研究是選擇患有特是選擇患有特定疾病的人群作為定疾病的人群作為病例組病例組，和未患這種疾，和未患這種疾病的人群作為病的人群作為對照組對照組，調(diào)查兩組人群，調(diào)查兩組人群過去過去暴露暴露于某種（或某些）可能危險因素的比于某種（或某些）可能危險因素的比例，判斷暴露危險因素是否與疾病有例，判斷暴露危險因素是否與疾病有關(guān)聯(lián)關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度大小的一種及關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性觀察性研究方法。研究方法。過去過去 現(xiàn)在現(xiàn)在 回顧回顧 暴露暴露 未暴露未暴露 病病例例 暴露暴露 未暴露未暴露 對照對照 病例病例對照對照研究研究的的結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)模式模式 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)

7、教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人 分類：分類： 按研究目的按研究目的： 探索性病例對照研究探索性病例對照研究 驗證性病例對照研究驗證性病例對照研究 按設(shè)計類型按設(shè)計類型： 成組匹配病例對照研究成組匹配病例對照研究 個體匹配病例對照研究個體匹配病例對照研究 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人特性特性 1、屬于觀察性研究方法、屬于觀察性研究方法 2、設(shè)立對照、設(shè)立對照 3、觀察方向由、觀察方向由“果果”至至“因因” 4、難以證實因果關(guān)系、難以證實因果關(guān)系 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人二、用途二、用途 1、探索疾病的、探索疾病

8、的可能危險因素可能危險因素 2、用于、用于藥物有害作用藥物有害作用的研究的研究 3、探討影響疾病的、探討影響疾病的預(yù)后因素預(yù)后因素 4、評價某種、評價某種疫苗疫苗在現(xiàn)場使用中的在現(xiàn)場使用中的流行病流行病學(xué)效果學(xué)效果 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人三、設(shè)計與實施三、設(shè)計與實施 （一）確定研究目的，提出研究假設(shè)（一）確定研究目的，提出研究假設(shè) （二）病例的選擇（二）病例的選擇 統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定人口特征和外部特征。統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定人口特征和外部特征。 來源來源： 醫(yī)院病例醫(yī)院病例 社區(qū)人群病例社區(qū)人群病例 隊列內(nèi)病例隊列內(nèi)病例 類型類型： 新發(fā)病例新發(fā)病例 現(xiàn)患病

9、例現(xiàn)患病例 死亡病例死亡病例流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人 （三）對照的選擇（三）對照的選擇 采用與病例相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確排除的非采用與病例相同的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確排除的非患者作為對照，并依照病例的人口學(xué)特征和外患者作為對照，并依照病例的人口學(xué)特征和外部特征的相同要求選擇對照。部特征的相同要求選擇對照。 醫(yī)院病例或門診病人醫(yī)院病例或門診病人 一般人口、一般人口、 鄰居、同事、親屬鄰居、同事、親屬 防止防止配比過度配比過度(over-matching) （四）樣本含量估計（四）樣本含量估計 （五）暴露因素的確定與資料收集（五）暴露因素的確定與資料收集 暴露因素的確定：暴

10、露因素的確定：與目的有關(guān)的變量絕不可與目的有關(guān)的變量絕不可少，且盡量分解、分細(xì)。每項變量有明確的規(guī)定，少，且盡量分解、分細(xì)。每項變量有明確的規(guī)定，盡可能采用國內(nèi)外統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。盡可能采用國內(nèi)外統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 資料的收集：資料的收集：主要以現(xiàn)場詢問的方式進行，主要以現(xiàn)場詢問的方式進行，應(yīng)有專門設(shè)計的調(diào)查表，要求病例組與對照組均應(yīng)有專門設(shè)計的調(diào)查表，要求病例組與對照組均使用同一調(diào)查表。盡可能選擇客觀指標(biāo)。調(diào)查人使用同一調(diào)查表。盡可能選擇客觀指標(biāo)。調(diào)查人員應(yīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，對待病例組和對照組均應(yīng)同樣認(rèn)員應(yīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，對待病例組和對照組均應(yīng)同樣認(rèn)真，以同樣的方式詢問。真，以同樣的方式詢問。 （六）資料分析（六）資

11、料分析 成組資料分析成組資料分析 1、資料整理資料整理成組病例對照研究資料整理表成組病例對照研究資料整理表 暴露史或特征暴露史或特征 病例病例 對照對照 合計合計 有有 a b a+b=n1 無無 c d c+d=n0 合計合計 a+c=m1 b+d=m0 a+b+c+d=N 成組病例對照研究資料整理表成組病例對照研究資料整理表 暴露史或特征暴露史或特征 病例病例 對照對照 合計合計 有有 a b a+b=n1 無無 c d c+d=n0 合計合計 a+c=m1 b+d=m0 a+b+c+d=N 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人 2、統(tǒng)計學(xué)檢驗統(tǒng)計學(xué)檢驗 檢驗病例

12、組和對照組的檢驗病例組和對照組的暴露率暴露率的差異是否有的差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義。即統(tǒng)計學(xué)意義。即a/(a+c)和和b/(b+d)的比較。的比較。 用以下公式用以下公式010122mmnnNbcad 3、計算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強度計算暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強度 采用采用比值比比值比(odds ratio ,OR)來估計。來估計。比值比值(odds)是指某事物發(fā)生的概率與不發(fā)生的概率之是指某事物發(fā)生的概率與不發(fā)生的概率之比。比。 病例組的比值病例組的比值= 對照組的比值對照組的比值= camcma11dbmdmb00 4、計算計算OR的可信區(qū)間的可信區(qū)間LOR,21uORORU bcaddbcaORbca

13、ddbcaOR 1:1配比病例對照研究資料分析配比病例對照研究資料分析 1、資料整理資料整理 2、統(tǒng)計學(xué)檢驗統(tǒng)計學(xué)檢驗1:1 配比病例對照研究資料整理表配比病例對照研究資料整理表 病病 例例 對對 照照 有暴露史有暴露史 無暴露史無暴露史 對子數(shù)對子數(shù) 有有 a b a+b 無無 c d c+d 合合 計計 a+c b+d a+b+c+d=N cbcb221:1 配配比比病病例例對對照照研研究究資資料料整整理理表表 病病 例例 對對 照照 有有暴暴露露史史 無無暴暴露露史史 對對子子數(shù)數(shù) 有有 a b a+b 無無 c d c+d 合合 計計 a+c b+d a+b+c+d=N 3、計算比值比

14、計算比值比OR 4、計算比值比的可信區(qū)間計算比值比的可信區(qū)間bcORLOR,21uORORU 四、常見偏倚及控制四、常見偏倚及控制 1、選擇偏倚、選擇偏倚(selection bias) 由于選擇研究對象的方法有問題或缺點，造由于選擇研究對象的方法有問題或缺點，造成病例組和對照組缺乏均衡可比性。成病例組和對照組缺乏均衡可比性。 常見的選擇偏倚常見的選擇偏倚 入院率偏倚入院率偏倚(admission rate bias) 存活病例偏倚存活病例偏倚(prevalence-incidence bias) 檢出癥候偏倚檢出癥候偏倚(detection signal bias) 無應(yīng)答偏倚無應(yīng)答偏倚(n

15、on-respondent bias） 選擇偏倚的控制選擇偏倚的控制 隨機抽樣隨機抽樣 保證病例和對照的代表性。保證病例和對照的代表性。 設(shè)立對照設(shè)立對照 兩個或多個對照。兩個或多個對照。 嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格診斷標(biāo)準(zhǔn) 明確入組和排除標(biāo)準(zhǔn)。明確入組和排除標(biāo)準(zhǔn)。 提高應(yīng)答率提高應(yīng)答率 2、信息偏倚、信息偏倚(information bias) 是收集資料階段由于觀察和測量暴露或結(jié)局是收集資料階段由于觀察和測量暴露或結(jié)局的方法上有缺陷，使各比較組所獲得的信息產(chǎn)生的方法上有缺陷，使各比較組所獲得的信息產(chǎn)生系統(tǒng)誤差。系統(tǒng)誤差。 常見的信息偏倚常見的信息偏倚 暴露懷疑偏倚暴露懷疑偏倚(exposure su

16、spicion bias) 回憶偏倚回憶偏倚(recall bias) 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人 信息偏倚的控制信息偏倚的控制 采用盲法收集資料采用盲法收集資料 收集客觀指標(biāo)的資料收集客觀指標(biāo)的資料 廣泛收集各種資料廣泛收集各種資料 保證研究人員的科學(xué)態(tài)度保證研究人員的科學(xué)態(tài)度 3、混雜偏倚、混雜偏倚(confounding bias) 由于一個或多個既與疾病有關(guān)，又與暴露由于一個或多個既與疾病有關(guān)，又與暴露因素有關(guān)的外部因素的影響，掩蓋或夸大了所研因素有關(guān)的外部因素的影響，掩蓋或夸大了所研究的暴露因素與該病的聯(lián)系。究的暴露因素與該病的聯(lián)系。 控制控制 限

17、制限制(restriction) 配比配比(matching) 分層分層(stratification) 多因素分析多因素分析(multivariate analysis)31隊列研究隊列研究Cohort study實例實例目的：目的：驗證吸煙在肺癌發(fā)病中的作用驗證吸煙在肺癌發(fā)病中的作用方法：方法：1951年，用信函調(diào)查了年，用信函調(diào)查了3萬多萬多名男性英國名男性英國醫(yī)師的吸煙情況，醫(yī)師的吸煙情況，1956年時調(diào)查這些醫(yī)師的死年時調(diào)查這些醫(yī)師的死亡情況。亡情況。結(jié)果：結(jié)果：不吸煙者每千人年肺癌死亡率為不吸煙者每千人年肺癌死亡率為0.07, 輕輕度吸煙者為度吸煙者為0.47, 中度吸煙者為中度吸

18、煙者為0.86, 重度吸煙重度吸煙者為者為1.66。分別為不吸煙者的。分別為不吸煙者的6.7, 12.3和和23.7倍。倍。表明吸煙可以增加肺癌發(fā)生的危險性。表明吸煙可以增加肺癌發(fā)生的危險性。流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人一、定義、分類與特性一、定義、分類與特性 定義：是選定定義：是選定暴露暴露和和未暴露未暴露于某因素于某因素的兩種人群，的兩種人群，追蹤追蹤其各自其各自發(fā)病的結(jié)局發(fā)病的結(jié)局，比較兩者發(fā)病結(jié)局的差異，從而判斷暴比較兩者發(fā)病結(jié)局的差異，從而判斷暴露因素與發(fā)病露因素與發(fā)病有無因果關(guān)聯(lián)有無因果關(guān)聯(lián)及及關(guān)聯(lián)大小關(guān)聯(lián)大小的一種的一種觀察性觀察性研究方法。研究

19、方法。 隊列研究的結(jié)構(gòu)模式隊列研究的結(jié)構(gòu)模式 現(xiàn)現(xiàn)在在 將將來來 病病人人 暴暴露露 非非病病人人 病病人人 未未暴暴露露 非非病病人人 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人 種類種類 前瞻性隊列研究前瞻性隊列研究 歷史性隊列研究歷史性隊列研究 雙向性隊列研究雙向性隊列研究 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人特性特性 屬于觀察性研究方法屬于觀察性研究方法 設(shè)立對照設(shè)立對照 觀察方向由觀察方向由“因因”至至“果果” 能確切證實暴露與疾病的因果關(guān)系能確切證實暴露與疾病的因果關(guān)系 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人二、

20、用途二、用途 1、檢驗病因檢驗病因假設(shè)假設(shè) 2、描述疾病的、描述疾病的自然史自然史 3、評價自發(fā)的、評價自發(fā)的預(yù)防效果預(yù)防效果 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人三、設(shè)計與實施三、設(shè)計與實施 （一）確定研究目的（一）確定研究目的 （二）暴露組的選擇（二）暴露組的選擇 職業(yè)人群職業(yè)人群 特殊暴露人群特殊暴露人群 一般居民一般居民 有組織的人群團體有組織的人群團體流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人 （三）對照組的選擇（三）對照組的選擇 內(nèi)對照內(nèi)對照 按人群內(nèi)部的暴露情況分為暴露組按人群內(nèi)部的暴露情況分為暴露組和非暴露組。和非暴露組。 外對照外

21、對照 特設(shè)對照、總?cè)丝趯φ?。特設(shè)對照、總?cè)丝趯φ铡?多重對照多重對照 一個暴露組多個對照組，或多個一個暴露組多個對照組，或多個不同水平的暴露組與一個或多個對照組進行不同水平的暴露組與一個或多個對照組進行多重比較。多重比較。 （四）樣本含量估計（四）樣本含量估計 （五）基線資料收集（五）基線資料收集 收集一般人口學(xué)資料收集一般人口學(xué)資料 查閱記錄和檔案：職業(yè)史、暴露水平和劑量查閱記錄和檔案：職業(yè)史、暴露水平和劑量 詢問調(diào)查研究對象或知情人詢問調(diào)查研究對象或知情人 醫(yī)學(xué)檢查或檢驗以收集客觀資料醫(yī)學(xué)檢查或檢驗以收集客觀資料 收集家庭、居住、工作、區(qū)域環(huán)境等環(huán)境資料收集家庭、居住、工作、區(qū)域環(huán)境等環(huán)境

22、資料 （六）隨訪（六）隨訪 結(jié)局：結(jié)局：是是觀察人群觀察人群中出現(xiàn)的中出現(xiàn)的預(yù)期的結(jié)果事件。預(yù)期的結(jié)果事件。結(jié)局的確定應(yīng)按國內(nèi)外公認(rèn)的統(tǒng)一的疾病標(biāo)準(zhǔn)進結(jié)局的確定應(yīng)按國內(nèi)外公認(rèn)的統(tǒng)一的疾病標(biāo)準(zhǔn)進行判斷。行判斷。 觀察終點：觀察終點：研究對象出現(xiàn)了預(yù)期結(jié)局研究對象出現(xiàn)了預(yù)期結(jié)局（出現(xiàn)（出現(xiàn)研究疾病、因該病死亡或進到某水平的檢查指標(biāo)）研究疾病、因該病死亡或進到某水平的檢查指標(biāo)）則將不再對其進行隨訪，即達(dá)到了觀察終點則將不再對其進行隨訪，即達(dá)到了觀察終點(end point)。 終止時間：終止時間：指指全部觀察工作全部觀察工作的截止時間。的截止時間。 （七）資料分析（七）資料分析 率的計算率的計算 累

23、積發(fā)病率累積發(fā)病率(cumulative incidence) 累積發(fā)病率累積發(fā)病率 發(fā)病密度發(fā)病密度(incidence density) 以人時數(shù)代替人數(shù)來計算的發(fā)病率稱以人時數(shù)代替人數(shù)來計算的發(fā)病率稱發(fā)病密度發(fā)病密度。人時常用單位為人年。人時常用單位為人年。=觀察開始時隊列人數(shù)觀察期間發(fā)病人數(shù)10 萬萬/10 萬萬 暴露人年的計算暴露人年的計算 大樣本人群暴露人年的計算大樣本人群暴露人年的計算 其原則是從觀察對象中其原則是從觀察對象中剔除死亡、遷移及失剔除死亡、遷移及失去聯(lián)系的人數(shù)去聯(lián)系的人數(shù)，補充新加入的人數(shù)補充新加入的人數(shù)來折算人年。來折算人年?？梢杂媚昴┛梢杂媚昴?2月月31日的人

24、數(shù)為終點及起點計算。日的人數(shù)為終點及起點計算。 小樣本直接計算人年小樣本直接計算人年 壽命表法計算暴露人年壽命表法計算暴露人年流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人 率的差異統(tǒng)計學(xué)檢驗率的差異統(tǒng)計學(xué)檢驗 當(dāng)觀察樣本量較大，發(fā)病率較高時，可用當(dāng)觀察樣本量較大，發(fā)病率較高時，可用u檢驗。檢驗。 u= 如果發(fā)病率比較低，則使用二項分布或如果發(fā)病率比較低，則使用二項分布或Poisson 分布檢驗。分布檢驗。 202101ppssPP流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人 計算暴露與發(fā)病的關(guān)聯(lián)強度計算暴露與發(fā)病的關(guān)聯(lián)強度 相對危險度相對危險度(relati

25、ve risk ,RR) 歸因危險度歸因危險度(attributive risk, AR) 歸因危險度百分比歸因危險度百分比(attributive risk percent, AR%) 人群歸因危險度人群歸因危險度(population attributive risk, PAR) 人群歸因危險度百分比人群歸因危險度百分比(population attributive risk percent, PAR%)流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人相對危險度相對危險度RR（relative risk）010ncnaIIRRe 意義意義暴露組發(fā)病或死亡的危險是非暴露組暴露組

26、發(fā)病或死亡的危險是非暴露組的多少倍的多少倍RRRR值越大，暴露的效應(yīng)越大，暴露與值越大，暴露的效應(yīng)越大，暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強度越大結(jié)局關(guān)聯(lián)強度越大 Ie：暴露組率：暴露組率Io：非暴露組率：非暴露組率意義意義 吸煙者因肺癌死亡的危險是非吸煙者的吸煙者因肺癌死亡的危險是非吸煙者的10.7倍倍 吸煙者因心血管疾病死亡的危險是非吸煙者的吸煙者因心血管疾病死亡的危險是非吸煙者的1.7倍倍吸煙者與非吸煙者死于不同疾病的吸煙者與非吸煙者死于不同疾病的RR疾病疾病吸煙者吸煙者非吸煙者非吸煙者RR肺癌肺癌50.124.6910.7心血管疾病心血管疾病296.75170.321.7（1/10萬人年）萬人年）流行病與

27、衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人RR與關(guān)聯(lián)強度與關(guān)聯(lián)強度RR關(guān)聯(lián)強度關(guān)聯(lián)強度0.91.01.01.1 無無0.70.81.21.4 弱弱0.40.61.52.9 中中0.10.33.09.9 強強0.110 很強很強流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人dcbaInRRVar1111lnRR的的95%CIRRVarRRlnln96.1 RR95%CI反自然對數(shù)反自然對數(shù)即為即為RR95%CIWoolf法法歸因危險度歸因危險度AR (Attributable risk) 意義意義暴露與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數(shù)量暴露與非暴露人群比較，所增加的

28、疾病發(fā)生數(shù)量 AR值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大越大 010ncnaIIARe1000RRIIIRRAR或或流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人意義意義RR 吸煙對肺癌的病因?qū)W意義較大吸煙對肺癌的病因?qū)W意義較大AR 戒煙對心血管疾病的預(yù)防作用較大，戒煙對心血管疾病的預(yù)防作用較大， 即公共衛(wèi)生意義較大即公共衛(wèi)生意義較大RR與與AR的區(qū)別的區(qū)別疾病疾病吸煙者吸煙者非吸煙者非吸煙者RRAR肺癌肺癌50.124.6910.745.43心血管疾病心血管疾病296.75170.321.7126.43（1/10萬人年）萬人年）流行病

29、與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人歸因危險度百分比歸因危險度百分比 AR%意義意義 暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于暴露的部分占全部發(fā)病或死亡百分比占全部發(fā)病或死亡百分比%100%0eeIIIAR 或或%1001%RRRRAR （病因分值（病因分值 EF）流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人人群歸因危險度人群歸因危險度 population attributable risk PAR意義意義暴露人群與一般人群比較，所增加的疾病暴露人群與一般人群比較，所增加的疾病發(fā)生率的大小發(fā)生率的大小PAR值越大，暴露因素消除后

30、所減少的疾值越大，暴露因素消除后所減少的疾病數(shù)量越大病數(shù)量越大 PAR= ItI0 It：總?cè)巳郝剩嚎側(cè)巳郝蔍o：非暴露組率：非暴露組率流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人人群歸因危險度百分比人群歸因危險度百分比 PAR%意義意義 PAR占總?cè)巳喝堪l(fā)病（或死亡）的百分比占總?cè)巳喝堪l(fā)?。ɑ蛩劳觯┑陌俜直?%100%0ttIIIPAR%100111%RRPRRPPARee或或 Pe：總?cè)巳旱谋┞侗壤側(cè)巳旱谋┞侗壤ㄈ巳翰∫蚍种担ㄈ巳翰∫蚍种担?標(biāo)準(zhǔn)化死亡比標(biāo)準(zhǔn)化死亡比(standardized mortality ratio ,SMR) SMR= 研究人群中觀察死

31、亡數(shù)研究人群中觀察死亡數(shù) 該人群預(yù)期死亡數(shù)該人群預(yù)期死亡數(shù) 流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人四、常見偏倚四、常見偏倚 1、選擇偏倚、選擇偏倚 2、失訪偏倚、失訪偏倚 3、信息偏倚、信息偏倚 4、混雜偏倚、混雜偏倚57q巢式病例對照研究巢式病例對照研究q病例病例-隊列研究隊列研究q病例病例-病例研究病例研究q病例交叉研究病例交叉研究多階段復(fù)合設(shè)計研究流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人 一一巢式（套式、嵌入式）病例對照研究巢式（套式、嵌入式）病例對照研究（nested case control study） 按按隊列研究的方式隊列研究的方式

32、進行，收集每個進行，收集每個隊列成員的暴露信息及有關(guān)混雜因素，隊列成員的暴露信息及有關(guān)混雜因素，確定確定隨訪期內(nèi)發(fā)生的病例作為病例組隨訪期內(nèi)發(fā)生的病例作為病例組，對照來自同一隊列對照來自同一隊列，然后進行病例對照，然后進行病例對照研究研究流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人資料來源：資料來源：葉冬青葉冬青. .巢式病例對照研究的設(shè)計及分析J疾病控疾病控制雜志，制雜志，2001 2001 ，5 5（1 1）：）：6868實實例例巢式病例對照研究的類型：巢式病例對照研究的類型： 前瞻性巢式病例對照研究前瞻性巢式病例對照研究(prospective (prospective

33、 nested case-control study)nested case-control study)： 研究開始時根據(jù)一定的條件選擇某一人群作研究開始時根據(jù)一定的條件選擇某一人群作為隊列，然后前瞻性地隨訪一定的時間確定病例為隊列，然后前瞻性地隨訪一定的時間確定病例組和對照組。組和對照組。 回顧性巢式病例對照研究回顧性巢式病例對照研究(retrospective (retrospective nested case-control study)nested case-control study)： 研究開始之前的一段特定時間的情況選擇某研究開始之前的一段特定時間的情況選擇某一人群作為研究隊

34、列，根據(jù)現(xiàn)在的情況確定病例一人群作為研究隊列，根據(jù)現(xiàn)在的情況確定病例組和對照組。組和對照組。流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人二病例二病例-隊列研究（隊列研究（case-cohort study）?。┎±齾⒈仁窖芯浚ɡ齾⒈仁窖芯浚╟ase-base reference study）原理原理 研究開始時在隊列中研究開始時在隊列中隨機選取一組樣本隨機選取一組樣本作為對照，觀察結(jié)束時，作為對照，觀察結(jié)束時，隊列中出現(xiàn)被研究隊列中出現(xiàn)被研究疾病的所有病例疾病的所有病例作為病例組。作為病例組。特點特點 可以可以同時研究幾種疾病同時研究幾種疾病，不同的疾病有，不同的疾病有不同的

35、病例組，對照組是同一組隨機樣本。不同的病例組，對照組是同一組隨機樣本。流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人基本步驟：基本步驟： 根據(jù)研究目的根據(jù)研究目的確定確定合適的人群作為合適的人群作為研究隊列研究隊列( (全隊列全隊列) )； 按照一定的抽樣比例在全隊列中抽按照一定的抽樣比例在全隊列中抽取取一部分對象作為對照組一部分對象作為對照組( (子隊列子隊列) )； 隨訪一段預(yù)定的時間，隨訪一段預(yù)定的時間，隨訪期全隊隨訪期全隊列中發(fā)生的所有患者列中發(fā)生的所有患者組成組成病例組病例組；流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人資料分析資料分析 抽取所有病例

36、和子隊列成員的協(xié)變抽取所有病例和子隊列成員的協(xié)變量信息做統(tǒng)計分析：量信息做統(tǒng)計分析： (1)用病例對照研究的分析方法估計用病例對照研究的分析方法估計OR值；值； (2)用虛擬危險度估計用虛擬危險度估計RR值；值； (3)用用Cox模型進行多因素分析和計算模型進行多因素分析和計算RR值。值。流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人兩者的比較兩者的比較v相同相同 對隊列中的每個成員進行觀察與分析對隊列中的每個成員進行觀察與分析v不同不同 對照是隨機選取，不與病例進行匹配對照是隨機選取，不與病例進行匹配 對照如發(fā)生被研究疾病，既為對照又為病例對照如發(fā)生被研究疾病，既為對照又為病

37、例 1個隨機對照組可同時和幾個病例組比較個隨機對照組可同時和幾個病例組比較流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人兩者的兩者的優(yōu)點優(yōu)點v 按按隊列研究隊列研究設(shè)計進行，資料收集在發(fā)病前，設(shè)計進行，資料收集在發(fā)病前，故故因果關(guān)系清楚因果關(guān)系清楚，資料可靠，論證強度高，資料可靠，論證強度高v資料處理與分析按病例對照研究的方式，資料處理與分析按病例對照研究的方式，省時省力省錢省時省力省錢v兼有病例對照研究與隊列研究兩者之優(yōu)點兼有病例對照研究與隊列研究兩者之優(yōu)點 巢式病例對照研究巢式病例對照研究的的優(yōu)點：優(yōu)點： 統(tǒng)計效率高統(tǒng)計效率高 統(tǒng)計方法常用統(tǒng)計方法常用 收集資料簡便收集資料

38、簡便 病例病例-隊列研究隊列研究的的優(yōu)點：優(yōu)點： 對照隨機選擇，代表性好對照隨機選擇，代表性好 對照選擇不受時間限制，選擇快對照選擇不受時間限制，選擇快 一組對照可同時與幾種病例組比較一組對照可同時與幾種病例組比較流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人三三病例病例-病例研究（病例研究（case-case study）或稱單純病例研究（或稱單純病例研究（case only study）定義：定義： v探討探討不同臨床類型不同臨床類型或具有某方面或具有某方面標(biāo)志標(biāo)志的的病例與無標(biāo)志的病例病例與無標(biāo)志的病例危險因素間的關(guān)系危險因素間的關(guān)系和交互作用。和交互作用。v按按病例對照

39、研究的方式處理資料病例對照研究的方式處理資料。流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室 胡利人胡利人v不另設(shè)未患病的對照組，不另設(shè)未患病的對照組，直接對患病的直接對患病的兩個亞組進行比較兩個亞組進行比較。例如出血型腦卒中與例如出血型腦卒中與缺血型腦卒中、缺血型腦卒中、p53p53突變陽性基因型的食管癌突變陽性基因型的食管癌與與p53p53突變陰性基因型的食管癌、食管癌的鱗突變陰性基因型的食管癌、食管癌的鱗癌與腺癌的比較研究等癌與腺癌的比較研究等 基本步驟：基本步驟： 確定某一患者群體作為確定某一患者群體作為研究對象研究對象； 收集收集病人的一般情況、協(xié)變量、環(huán)境暴露資料，病人的一般情況、協(xié)變量、環(huán)境暴露資料，以及以及生物標(biāo)本生物標(biāo)本； 采用分子生物學(xué)技術(shù)采用分子生物學(xué)技術(shù)檢測基因型檢測基因型； 根據(jù)某一基因型的有無將研究對象分為根據(jù)某一基因型的有無將研究對象分為類病例類病例組和類對照組組和類對照組； 統(tǒng)計統(tǒng)計分析分析，計算，計算OR值、值、P值值； 判斷有無相乘模型的判斷有無相乘模型的交互作用交互作用及及統(tǒng)計學(xué)意義統(tǒng)計學(xué)意義； 若有，進一步判斷為正相乘作用還是負(fù)相乘作若有，進一步判斷為正相乘作用