-如何實現(xiàn)ARDS肺復張-方法與影響因素

1、如何實現(xiàn)如何實現(xiàn)ARDSARDS肺復張？肺復張？方法與影響因素方法與影響因素邱海波邱海波東南大學附屬中大醫(yī)院東南大學附屬中大醫(yī)院東南大學急診與危重病醫(yī)學研究所東南大學急診與危重病醫(yī)學研究所BP 70/50，HR 170, cvp 8. NE 5 PHE 5 FiO2 70%, PEEP 12 Ph24 SaO2 90% ARDSARDS常見的臨床綜合征常見的臨床綜合征內(nèi)容提要病理生理特點病理生理特點肺泡塌陷的危害肺泡塌陷的危害如何實施肺復張如何實施肺復張? ?肺復張的標準肺復張的標準肺復張的影響因素肺復張的影響因素30 kg 豬肺灌洗復制ARDS模型壓力控制通氣PCVPaw 13 cmH2O

2、PEEP 5 cmH2OARDS-肺泡塌陷廣泛存在肺泡塌陷廣泛存在肺容積明顯降低肺容積明顯降低(a)肺泡水腫肺泡水腫 (b)肺泡表面活性物質的消耗或不足肺泡表面活性物質的消耗或不足(c)肺間質水腫壓迫遠端細支氣管肺間質水腫壓迫遠端細支氣管肺順應性明顯降低肺順應性明顯降低通氣通氣/血流比例失調(diào)血流比例失調(diào) 肺內(nèi)分流和死腔樣通氣肺內(nèi)分流和死腔樣通氣CT scan 70-80% 的肺野呈現(xiàn)高密度區(qū)的肺野呈現(xiàn)高密度區(qū) 分布：下垂部位分布：下垂部位(dependent field)提示：提示：1. 參與通氣的肺泡區(qū)域明顯減少參與通氣的肺泡區(qū)域明顯減少(20-30%) 2. 肺損傷具有不均一性肺損傷具有不

3、均一性肺容積減少肺容積減少Small lung Baby Lung肺順應性明顯降低肺順應性明顯降低 Reduced range of volume excursion: Low compliance Flattening at low and high volumes: Lower and upper inflection pointsVolumePressureNORMALARDS順應性曲線明顯向右下移位順應性曲線明顯向右下移位肺內(nèi)分流增加肺內(nèi)分流增加肺泡塌陷：肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū)重力依賴區(qū) 炎癥或不張區(qū)炎癥或不張區(qū)生理性低氧縮血管反應：障礙生理性低氧縮血管反應：障礙HEARTSPA

4、RDS-Gattinoni分區(qū)分區(qū)1.1.過度通氣區(qū)或過度通氣區(qū)或“干區(qū)干區(qū)” “baby lungbaby lung2. 2. 可復張區(qū)或濕區(qū)可復張區(qū)或濕區(qū)3. 3. 實變實變區(qū)區(qū)內(nèi)容提要病理生理特點病理生理特點肺泡塌陷的危害肺泡塌陷的危害如何實施肺復張如何實施肺復張? ?肺復張的標準肺復張的標準肺復張的影響因素肺復張的影響因素PEEP肺復張與肺復張與低氧血癥改善低氧血癥改善Gattinoni L, Caironi P, Pelosi P, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164:1701-1711 A .低氧血癥低氧血癥PressureVol

5、umePressure wedgeShear forceB. 剪切力剪切力(Shear force) 鹽水灌肺制造家兔鹽水灌肺制造家兔ARDSARDS模型模型低流速法測定低流速法測定LIPLIP水平水平肺保護通氣肺保護通氣3 3h,Vt6ml/kg,PEEP=LIPh,Vt6ml/kg,PEEP=LIPDRDR后予后予SI SI的的RMRMDRDR后予后予PCVPCV的的RMRM每小時的每小時的0 0、1010、2020、3030、4040分鐘分鐘將呼吸機脫開將呼吸機脫開1 1分鐘分鐘制造肺泡的重復去復張制造肺泡的重復去復張( (DR)DR)動物處死，取肺病理檢查、測濕動物處死，取肺病理檢查、

6、測濕/ /干重比、測干重比、測TNF-mRNATNF-mRNA表達、表達、轉錄因子轉錄因子NF-BNF-B的活性的活性 、MPOMPO及及MDAMDA活性活性對照組對照組ARDSARDS組組LPLP組組DRDR組組PCVPCV組組SI SI組組動物準備動物準備1 2 3 456 1、2、3、4、5和和6泳道分別為正常、泳道分別為正常、ARDS、DR、LP、SI和和PCV組組肺復張手法對重復去復張肺復張手法對重復去復張ARDSARDS家兔家兔肺組織肺組織NF-NF- B B 活性的影響活性的影響 0200040006000800010000NormalARDSLPDRSIPCV肺組織NF-B活性

7、（積分光密度IOD）NormalARDSLPDRSIPCV肺復張手法對重復去復張肺復張手法對重復去復張ARDSARDS家兔家兔 肺組織肺組織TNFmRNA TNFmRNA 表達的影響表達的影響 04080120160200NormalARDSLPDRSIPCV肺組織TNFmRNA的表達（TNF/GAPDH）NormalARDSLPDRSIPCV01 23 45 6 1、2、3、4、5和和6泳道泳道分別為分別為Normal、ARDS、LP、DR、SI和和PCV組組0泳道為分子質量標準泳道為分子質量標準 RM改善重復去復張造成的氧合惡化0100200300400500600基礎模型0小時1小時2小

8、時3小時Pao2（mmHg）3LP4DR5SI6PCV肺復張手法對重復去復張肺復張手法對重復去復張ARDS ARDS 家兔家兔PaO2 PaO2 的影響的影響C.C.感染與肺不張感染與肺不張 全麻-肺不張的發(fā)生率 90% 擇期腹部手術：肺不張肺部感染9.6% 擇期心臟手術：肺不張肺部感染5.7% 肥胖病人手術：25%-30%發(fā)生肺不張肺部感染 CHEST 1997; 111:564-71Qiu Haibo. Chin J Emerg Med, 2001, 10(5): 293-294 MODS/MOFD.氣壓傷、生物傷與氣壓傷、生物傷與MODSFrom SluskyARDSmotor of M

9、ODS邱海波邱海波. 中華急診醫(yī)學雜志中華急診醫(yī)學雜志, 2001, 10(5): 293-294 肺是炎癥細胞激活和聚積的重要場所肺是炎癥細胞激活和聚積的重要場所肺實質細胞可釋放炎癥介質肺實質細胞可釋放炎癥介質 MODS/MOF將大鼠常規(guī)鎮(zhèn)靜肌松將大鼠常規(guī)鎮(zhèn)靜肌松通氣參數(shù)通氣參數(shù) : Vt 8 ml/kg; f 38 40 / min; PEEP 1 cm H2O; FiO2 0.21 剖腹術剖腹術(series1) 非剖腹術非剖腹術 (series2) 復張組復張組: 復張方法：復張方法： (PEEP 增增加到加到 8 cm H2O，10個呼吸周個呼吸周期期, 每每 30 分鐘一次分鐘一次

10、). PEEP 降至降至2 cm H2O 通氣通氣 無復張組無復張組 : 0 PEEP 不采取不采取任何肺復張手法任何肺復張手法Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1640.肺泡塌陷與復張對預后影響的實驗研究肺泡塌陷與復張對預后影響的實驗研究Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1640.Duggan M. Am J Respir Crit Care Med. 2003, 167: 1633-1640.持續(xù)肺泡塌陷持續(xù)肺泡塌陷-預后不良預后不良臨床研究臨床研

11、究: : 塌陷肺泡越多塌陷肺泡越多, , 病死率越高病死率越高N Engl J Med 2006;354:1775-86Villar and Amato trialVillar J. Crit Care Med 2006; 34:1311內(nèi)容提要病理生理特點病理生理特點肺泡塌陷的危害肺泡塌陷的危害如何實施肺復張如何實施肺復張? ?肺復張的標準肺復張的標準肺復張的影響因素肺復張的影響因素20406080100Pressure cmH2O102030406050Total Lung Capacity %R = 22%R = 81%R = 100%R = 93%肺復張是壓力依賴性過程肺復張是壓力依賴

12、性過程00R = 0%R = 59%From Pelosi et alAJRCCM 20011/5 of “Recruitable” Units肺復張是壓力依賴性過程肺復張是壓力依賴性過程 40 SECONDS肺復張的常用方法肺復張的常用方法l控制性肺膨脹控制性肺膨脹(SI)lPEEP遞增法遞增法l壓力控制法壓力控制法(PCV)45 for 40 s 35 Peak45/16 and 1:2 for 120 sPCV Advantages-Same Recruiting Pressure-Repeated Maneuvers-Lower Mean Pressure-Preserved Vent

13、ilation1.CPAP模式模式: PS 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s 2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s 3. Insp Hold: 將吸氣保持鍵按住，持續(xù)將吸氣保持鍵按住，持續(xù)20- 40s不同不同RM方法的肺復張效應不同方法的肺復張效應不同Volume increments at 15 min Post-RM in VILI ModelMultiple maneuvers- 獲得理想的復張效應獲得理想的復張效應Fujino et al, Crit Care Med 2001; 29(8):1579-1586內(nèi)容提要病理生理特

14、點病理生理特點肺泡塌陷的危害肺泡塌陷的危害如何實施肺復張如何實施肺復張? ?肺復張的標準肺復張的標準肺復張的影響因素肺復張的影響因素肺泡完全復張的臨床標準肺泡完全復張的臨床標準 氧合標準 CT標準肺泡完全復張的臨床標準肺泡完全復張的臨床標準-PaO2/FiO21. PaO2/FiO2400 PaO2 + PaCO2 400 2.PaO2/FiO2 降低降低5%lPaO2 + PaCO2 400 (at 100% oxygen): 維持肺開放的可靠指標維持肺開放的可靠指標l達到達到PaO2 + PaCO2 400時：時： CT顯示只有顯示只有5% 的肺泡塌陷的肺泡塌陷l PaO2 + PaCO2

15、 400對塌陷肺泡的對塌陷肺泡的預測：預測： ROC曲線下面積曲線下面積 0.943Borges JB, , Amato MBP.Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 111, 2006肺泡完全復張的臨床標準肺泡完全復張的臨床標準-CT肺泡完全復張的臨床標準肺泡完全復張的臨床標準-CTBorges JB, , Amato MBP.Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 111, 2006l動脈氧合與塌陷肺組織重量明顯呈負相關動脈氧合與塌陷肺組織重量明顯呈負相關 (R = 0.91)Lower vs higher Lowe

16、r vs higher Percentage of Potentially Recruitable LungPercentage of Potentially Recruitable LungARDSARDS塌陷肺泡都能重新開放嗎塌陷肺泡都能重新開放嗎? ?N Engl J Med 2006;354:1775-86PEEP 5cmH2O Ppla 20cmH2OPEEP 17cmH2O Ppla 40cmH2OPEEP 25cmH2O Ppla 40cmH2OPEEP 25cmH2O Ppla 60cmH2OCorrespondence: Amato, N Engl J Med 2006, 3

17、55:319內(nèi)容提要病理生理特點病理生理特點肺泡塌陷的危害肺泡塌陷的危害如何實施肺復張如何實施肺復張? ?肺復張的標準肺復張的標準肺復張的影響因素肺復張的影響因素Prespective, randomized study: Effect of RM on ARDS Prespective, randomized crossover study 34 ICU at 19 hosp RM: CPAP over 510 s to 35 cm H2O PEEP: FIO2/PEEPstep to maintain SpO2 8895%.CCM, 2003, 31(11): 2592-7肺泡復張的決定因

18、素肺泡復張的決定因素(1): 肺內(nèi)肺內(nèi) vs 肺外源性肺外源性ARDS ARDS Trial Network, Crit Care Med 2003; 31(11):2592-2597Starting Conditions For the ARDSnet Recruiting TrialPrimary為什么為什么RMRM改善氧合不明顯？改善氧合不明顯？病人的特點：病人的特點：l入組時入組時Ppla 26.4Ppla 26.4l肺內(nèi)原因肺內(nèi)原因ARDSARDS占占65% 65% Paw cmH2O %05 10 15 20 25 30 35 40 45 5001020304050Crotti e

19、t al. AJRCCM 2001.PPLATPRECRUITOpening Pressures: Primary ARDS RM能夠實現(xiàn)能夠實現(xiàn)ARDS肺完全開放肺完全開放實現(xiàn)實現(xiàn) open the lung and keep the lung open in the 24/26 patsBorges JB, , Amato MBP.Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 111, 2006麻醉導致的非炎癥性肺泡塌陷麻醉導致的非炎癥性肺泡塌陷肺泡復張的決定因素肺泡復張的決定因素(2): 病理特征病理特征Rothen HU. Dynamics of reex

20、pansion of atelectasis during general anaesthesia. Br J Anaesth1999; 82: 5516Lim, et, al. Anesthesiology 2003; 99:71ARDS導致的炎癥性肺泡塌陷導致的炎癥性肺泡塌陷SuperimposedPressureOpeningPressureInflated0Alveolar Collapse(Reabsorption)20-60 cmH2OSmall AirwayCollapse10-20 cmH2OConsolidation (modified from GattinoniRegio

21、nal Spectrum of Opening Pressures肺泡復張的決定因素肺泡復張的決定因素(3): 壓力與時間壓力與時間 實現(xiàn)實現(xiàn) open the lung and keep the lung open in the 24/26 patsBorges JB, , Amato MBP.Am J Respir Crit Care Med Vol 174. pp 111, 2006肺泡復張的決定因素肺泡復張的決定因素(4):ARDS病程病程(早期早期vs 后期后期) N=17 ARDS with a lung protective vent Early ARDS (n=9) vs La

22、te ARDS (n=8, 7d) RM: PCV 2min at PIP 50cmH2O/PEEP PUIPAm J Respir Crit Care Med, 2002, 165:165170Paw cmH2O %Opening and Closing Pressures0510152025303540455001020304050 Opening pressureClosing pressure5 patients,ALI / ARDSFrom Crotti et alAJRCCM 2001.Some units cantbe kept open by any reasonable PEEP!肺泡復張的決定因素肺泡復張的決定因素(5): 循環(huán)耐受情況循環(huán)耐受情況An RM Can Profoundly Depress COAveraged Data from 3 ModelsS-C Lim, et al 2004RM Effect on CO Varies Among Injury ModelsAveraged data for 3 RM MethodsS-C Lim, CCM 2004Effect of RM Method on CO in Pneumonia ModelS-C Lim, CCM 2