[醫(yī)學(xué)]重癥病房醫(yī)院感染管理預(yù)防與控制

1、重癥加強(qiáng)治療病房醫(yī)院感染 的預(yù)防與控制 福建醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 陳麗芬 ICU患者醫(yī)院感染的危險因素 根底疾病 免疫力低下 大量使用廣譜抗菌素 侵入性操作 環(huán)境 其他 ICU醫(yī)院感染的結(jié)構(gòu)性影響因素及管理措施 1、ICU布局 ICU應(yīng)該有特殊的地理位置 ICU開放式病床每床的占地面積 、床單位的設(shè)置 ICU的根本輔助用房 ICU 各區(qū)域劃分 ICU醫(yī)院感染的結(jié)構(gòu)性影響因素及管理措施 2、普通環(huán)境管理 ICU應(yīng)具備良好的通風(fēng)，采光條件，能獨立控制室 內(nèi)的溫度和濕度 。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在(241。 5)左右。每個單間的空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)應(yīng)該獨立控制。 普通ICU：建

2、議開窗換氣每日定時開窗，可使用動態(tài) 空氣消毒器，不建議紫外線照射或消毒劑噴灑消毒空 氣。 ICU醫(yī)院感染的結(jié)構(gòu)性影響因素及管理措施 人、物潔污流線明確，不得交叉、逆行 ICU要有合理的包括人員流動和物流在內(nèi)的醫(yī)療流 向，最好通過不同的進(jìn)出通道實現(xiàn)，以最大限度減少 各種干擾和交叉感染。設(shè)計要求應(yīng)該滿足提供醫(yī)護(hù)人 員便利的觀察條件和在必要時盡快接觸病人的通道。 ICU病房建筑裝飾必須遵循不產(chǎn)塵，不積塵，耐腐 蝕，防潮防霉，防靜電，容易清潔和符合防火要求的 總原那么。 ICU醫(yī)院感染的結(jié)構(gòu)性影響因素及管理措施 各類物表：應(yīng)保持無塵和清潔清水擦拭； 血跡、體液污染 多重耐藥菌流行或有醫(yī)院感 染爆發(fā) 時

3、消毒劑擦拭 ； 潔具管理：不同區(qū)域的潔具應(yīng)分開使用，使用 后清洗消毒，晾干分類放置。 其他 ICU醫(yī)院感染的結(jié)構(gòu)性影響因素及管理措施 3、潔凈環(huán)境管理 布局合理：潔凈ICU包括潔凈區(qū)、清潔區(qū)和污 染區(qū)。 各區(qū)分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，不同區(qū)域間設(shè)置緩 沖區(qū)，并有屏障，各區(qū)域的門應(yīng)保持關(guān)閉狀 態(tài)，不得同時翻開出入門。 人、物潔污流線明確，不得交叉、逆行。 3、潔凈環(huán)境管理 溫濕度、壓差： 潔凈ICU內(nèi)溫度應(yīng)在2025，相對濕度為 50%60%，噪音為4050分貝，照明的平均照度為 150-200LX，室內(nèi)壓力應(yīng)保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū)對非 潔凈區(qū)的靜壓差為10Pa、負(fù)壓病室與緩沖間的 靜壓 差為-30Pa

4、。 日常監(jiān)測： 每月一次病室內(nèi)的空氣、物表細(xì)菌濃度監(jiān)測。 3、潔凈環(huán)境管理 潔凈系統(tǒng)每年年檢一次，內(nèi)容為： 潔凈區(qū)工作截面風(fēng)速； 潔凈區(qū)的潔凈度； 潔凈區(qū)細(xì)菌濃度； 潔凈區(qū)對外的靜壓差； 輔助潔凈用房的換氣次數(shù)，負(fù)壓病室的送風(fēng)、排風(fēng) 量、負(fù)壓值； 日常監(jiān)測報表。 年檢結(jié)果評定：日常監(jiān)測報表不合格或項中一 項經(jīng)補測仍不合格的潔凈ICU應(yīng)停止使用。 3、潔凈環(huán)境管理 每日對潔凈區(qū)物表、回風(fēng)口全面清潔一次；送 風(fēng)口清潔：1次/周。 不同區(qū)域間的潔具應(yīng)分開使用；拖把、抹布應(yīng) 選用不易掉纖維的材質(zhì)為宜。 凈化空調(diào)系統(tǒng)的檢查、維護(hù)專業(yè)技術(shù)人員負(fù) 責(zé)、ICU管理人員督查、備案。 3、潔凈環(huán)境管理 特殊感染、

5、不明或新發(fā)現(xiàn)病原體、呼吸道傳播疾病患者的管理： 必須入住在具有正負(fù)壓轉(zhuǎn)換功能的病室內(nèi)，并使用負(fù)壓通風(fēng)系 統(tǒng)； 一間負(fù)壓病室僅能安排一個患者、無條件時可安排同類患者， 限制患者到本病室外活動； 啟用負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)時病室門應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)，緩沖間兩側(cè)的門 不得同時開啟并減少出入頻率； 患者離開病室后負(fù)壓通風(fēng)系統(tǒng)應(yīng)持續(xù)運轉(zhuǎn)15分鐘后再進(jìn)行消毒、 清潔工作； 患者離開病室后立即更換高效過濾器、回風(fēng)口過濾器、排風(fēng)機(jī) 組中的中、高效過濾器，消毒劑擦拭回風(fēng)口內(nèi)外外表； 負(fù)壓病房 負(fù)壓病房應(yīng)由緩沖間、病室和衛(wèi)生間組成。病室室內(nèi)壓力相 對于大氣壓應(yīng)為-30Pa； 醫(yī)護(hù)人員通過緩沖間進(jìn)入病室。緩沖間包括前室或氣閘室、

6、 更衣室，能有效防止壓差的喪失，同時也阻止在門翻開時污 染空氣流出病室 病室至少應(yīng)設(shè)置一扇自然通風(fēng)窗，平時關(guān)閉，但在通風(fēng)系統(tǒng) 發(fā)生故障或斷電情況下開啟實現(xiàn)自然通風(fēng)。自然通風(fēng)窗的鎖 栓應(yīng)放置在病室外部。所有門必須安裝閉門器，除衛(wèi)生間門 外，所有門應(yīng)設(shè)置門鎖，通向病室外部的門應(yīng)有防止室內(nèi)病 員開啟的措施。 負(fù)壓病房 負(fù)壓病房必須安裝獨立新風(fēng)空調(diào)系統(tǒng)，以實現(xiàn)負(fù)壓及 病室與緩沖間、衛(wèi)生間之間的壓強(qiáng)梯度要求，并控制 病房內(nèi)氣流方向。進(jìn)風(fēng)與排風(fēng)采用上送風(fēng)、下排風(fēng)的 方式； 病室內(nèi)的氣流從“輕污染區(qū)到“重污染區(qū)作定向流 動，即氣流應(yīng)首先通過醫(yī)護(hù)人員的工作位置，然后經(jīng) 過感染源病床床頭附近，再到排風(fēng)口。這樣的

7、氣 流組織形式，可以防止醫(yī)護(hù)人員因為處在感染源和排 風(fēng)口之間而受到感染的可能。 4、手衛(wèi)生管理 ICS 11.020 C05 WS 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) WS/T3132021 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) Standard for hand hygiene for healthcare workers In healthcare settings 2021-04-01發(fā)布 2021-12-01實施 中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布 4、手衛(wèi)生管理 1、手衛(wèi)生(hand hygiene): 為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科 手消毒的總稱。 2、洗手(handwashing):醫(yī)務(wù)人員用肥皂皂液和流動 水洗手，去除

8、手部皮膚污垢、碎悄和局部致病菌的過 程。 3、衛(wèi)生手消毒(hand antisepsis)：醫(yī)務(wù)人員用速干手 消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。 4、外科手消毒(surgical hand antisepsis) 外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂皂液和流動水洗 手，再用手消毒劑去除或者殺滅手部暫居菌和減少常 居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。 4、手衛(wèi)生管理 洗手與衛(wèi)生手消毒 洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原那么： a當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染 時，應(yīng)用肥皂皂液和流動水洗手。 b手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消 毒劑消毒雙手代替洗手。 4、手衛(wèi)生管理 在以下情況下，醫(yī)務(wù)

9、人員應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑： a直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位 移動到清潔部位時。 b接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血 液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。 c穿脫隔離衣前后，摘手套后。 d接觸患者周圍環(huán)境及物品后。 f處理藥物或配餐前。 4、手衛(wèi)生管理 醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下方法： a取適量的速干手消毒劑于掌心。 b嚴(yán)格按照六部洗手法的步驟進(jìn)行揉搓。 c揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直 至手部枯燥。 4、手衛(wèi)生管理 洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施： 設(shè)置流動水洗手設(shè)施。配備非手觸式水龍頭 備清潔劑 備干手物品或者設(shè)施 備合格的速干手消毒劑 手衛(wèi)生生設(shè)施

10、的設(shè)置 應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用 4、手衛(wèi)生管理 ICU洗手設(shè)施的要求 4、人員管理 1、醫(yī)務(wù)人員與患者比例 ： 醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8-1:1以上， 護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為2.5-3:1以上， 以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員， 有條件的醫(yī)院可配備相關(guān)的設(shè)備技術(shù)與維修人 員。 4、患者的安置 1、應(yīng)將感染與非感染病人分開安置。 2、對于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染， 應(yīng)隔離于單獨房間。對于空氣傳播的感染，如 開放性肺結(jié)核，應(yīng)隔離于負(fù)壓病房。 3、對于MRSA、泛耐藥鮑曼不動桿菌等多重耐 藥菌感染或攜帶者，盡量隔離于單獨房間，并 有醒目的標(biāo)識。如房間缺乏，可以將同類耐藥 菌感染或攜

11、帶者集中安置。 4、患者的安置 4、對于重癥感染、多重耐藥菌感染或攜帶者和 其他特殊感染病人，建議分組護(hù)理，固定人員。 5、接受器官移植等免疫功能明顯受損病人，應(yīng) 安置于單間病房內(nèi)。 6、醫(yī)務(wù)人員不可同時照顧正、負(fù)壓隔離室內(nèi)的 病人。 5、探視管理 1盡量減少不必要的訪客探視，或每日定時探 視0.5h,一人。 2建議穿訪客專用的清潔隔離衣。穿鞋套或更 換ICU內(nèi)專用鞋入ICU。 3探視呼吸道感染病人，建議戴一次性口罩。 對于疑似有高傳染性的感染如禽流感、SARS 等，應(yīng)防止探視。 5、探視管理 4進(jìn)入病室探視病人前，和結(jié)束探視離開病室 時，應(yīng)洗手或用酒精擦手液消毒雙手； 5探視期間，盡量防止觸

12、摸病人周圍物體外表。 6探視者有疑似或證實呼吸道感染病癥時，或 嬰、幼兒童，應(yīng)防止進(jìn)入ICU探視。 二、ICU醫(yī)院感染管理制度及操作規(guī)程 1、醫(yī)院感染管理制度 重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度 消毒滅菌與隔離制度消毒藥械的管理制度 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度 手衛(wèi)生制度 特殊感染與多重耐藥菌感染消毒隔離制度 抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度 工作人員進(jìn)出管理制度 探視制度等 二、ICU醫(yī)院感染管理制度及操作規(guī)程 2、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程： 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染 切口感染 其他 醫(yī)院感染的監(jiān)測 ICU目標(biāo)監(jiān)測內(nèi)容： ICU患者醫(yī)院感染率 導(dǎo)

13、管相關(guān)性血流感染 導(dǎo)尿管相關(guān)感染 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 多重耐藥菌監(jiān)測等。 靜脈導(dǎo)管的種類 三、ICU常見醫(yī)院感染預(yù)防與控制 導(dǎo)管相關(guān)性感染 定 義美國CDC2002 導(dǎo)管相關(guān)性感染 (catheter-related infection CRI)： 由靜脈插 管引起的感染稱為靜脈導(dǎo)管感染或稱導(dǎo)管相關(guān)性感染。 導(dǎo)管局部定植： 導(dǎo)管中心、導(dǎo)管尖端和導(dǎo)管皮下段發(fā)現(xiàn)有意義的細(xì)菌生長 15CFU。 穿刺部位感染： 導(dǎo)管出口部位有2cm的紅腫或硬結(jié)，沒用伴血流感染，沒有化 膿。 導(dǎo)管相關(guān)性感染 臨床穿刺部位感染或隧道感染 ： 穿刺部位有觸痛或紅腫 2cm的硬結(jié)，從插管位置沿著隧道式導(dǎo)管皮 下走行，沒有伴隨血

14、流感染。 植入部位感染： 完全植入式血管內(nèi)的皮下植入?yún)^(qū)有膿液，伴或不伴植入?yún)^(qū)的皮膚裂開 引流或壞疽，沒有伴隨血流感染。 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-related blood stream infection CR-BSLs： 帶有血管內(nèi)導(dǎo)管病人的菌血癥或真菌血癥，至少一項外周靜脈血培養(yǎng) 陽性，并有相應(yīng)的感染表現(xiàn)如發(fā)熱、寒顫或血壓降低，除導(dǎo)管外沒 有明顯的感染源。 靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防 病原學(xué)： 引起CRI的致病菌可能的來源： 1、皮膚插管部位約50% 2、導(dǎo)管接頭約40% 3、其他感染灶的血行播散 4、靜脈輸液的污染 感染率： 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染占醫(yī)院獲得性菌血癥的2030

15、，病死率可達(dá)1020。 靜脈插管系統(tǒng)微生物可能入侵的途徑 靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防 CR-BSLs的發(fā)病機(jī)制： 1、穿刺部位皮膚定植菌在穿刺時或穿刺后沿導(dǎo)管外表 侵入血液； 2、導(dǎo)管軸包括接頭及輸注物的污染等，最常見的原因 可能是長期血管插入裝置腔內(nèi)感染； 3、遠(yuǎn)處部位引起的血源性播散。 靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防 影響CR-BSLs 的因素： 微生物因素：主要為葡萄球菌屬細(xì)菌的黏附能力； 病人因素：與病人的年齡、病情、及宿主的免疫功能與 導(dǎo)管感染密切相關(guān)； 導(dǎo)管相關(guān)素:如導(dǎo)管的材料硅膠導(dǎo)管、聚氯已烯導(dǎo)管、 聚已烯導(dǎo)管的感染率分別是1.25、18.9、9.5、 導(dǎo)管腔、抗菌物質(zhì)包裹等； 皮膚

16、消毒及屏障隔離； 插管技術(shù)及置管位置； 其他：導(dǎo)管留置的時間、導(dǎo)管和輸液系統(tǒng)的開放和使用 頻率及輸注液的性質(zhì)等。 預(yù) 防 加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行防治靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染感染 的教育和培訓(xùn)； 、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，除非有醫(yī)學(xué)指征，否那么防止 導(dǎo)管插入，置管后應(yīng)每日評估感染的危險因素； 、插管時必須戴口罩、帽子，無菌手套和穿隔離 衣中心靜脈導(dǎo)管嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作； 預(yù) 防 、醫(yī)護(hù)人員在插入導(dǎo)管和放置導(dǎo)管時要求按 外科洗手或用消毒劑擦手，手套不能取代對洗 手的要求。執(zhí)行最大的無菌屏障； 、導(dǎo)管日常護(hù)理要保持高水平的無菌狀態(tài)， 皮膚消毒劑最好使用2的氯已定，它較10 的碘伏和75乙醇能降低感染率，應(yīng)讓消毒劑 停留

17、于注射部位并待自然風(fēng)干，不要在插管部 位使用溶劑例如：丙酮或乙醚或抗微生物軟 膏； 預(yù) 防 、導(dǎo)管在使用過程中保持系統(tǒng)密閉。不要頻 繁更換輸液管，但在輸血、血制品、脂肪乳 劑后及時更換輸液器； 、穿刺口皮膚使用通透性良好透明敷料覆 蓋，假設(shè)敷料松動，潮濕、污染時應(yīng)及時更換 敷料，假設(shè)應(yīng)用無菌紗布覆蓋穿刺口應(yīng)每日更 換紗布，更換敷料時應(yīng)洗手、佩戴清潔手套 或無菌手套； 預(yù) 防 、在穿刺部位上可以考慮經(jīng)肘部血管插入中心血管 導(dǎo)管PICC，鎖骨下靜脈穿刺優(yōu)于頸內(nèi)靜脈和股 靜脈穿刺； 、對需長期30天使用者， 使用經(jīng)遂道置管、 選擇抗菌藥物包裹的導(dǎo)管或材料中含有抗菌成份的 抗菌型導(dǎo)管，或盡可能選用特氟

18、綸、聚亞安酯、硅 膠材質(zhì)制成的導(dǎo)管硅膠導(dǎo)管、聚氯已烯導(dǎo)管、聚 已烯導(dǎo)管的感染率分別是1.25、18.9、9.5 ； 預(yù) 防 、除非必須使用多孔導(dǎo)管，一般情況下選擇單 孔導(dǎo)管，常規(guī)使用抗凝劑沖洗中心靜脈導(dǎo)管； 、可植入的中心靜脈導(dǎo)管在植入前要求病人洗 澡，并在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行植入手術(shù)。 、一旦疑心感染，不能回放導(dǎo)引鋼絲，應(yīng)重新 穿刺置管。 預(yù) 防 、及時去除任何已不再需要的靜脈導(dǎo)管； 、當(dāng)穿刺時無菌技術(shù)未徹底執(zhí)行，應(yīng)盡快于 48小時內(nèi)重新放置導(dǎo)管。 預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的套餐 手衛(wèi)生 無菌技術(shù) 最大的無菌屏障 循證醫(yī)學(xué)不推薦的預(yù)防措施 不提倡常規(guī)對拔出的導(dǎo)管尖端進(jìn)行細(xì)菌培 養(yǎng)，除非疑心有CR-BSI；

19、不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏； 不要常規(guī)使用抗感染藥物封管來預(yù)防CR- BSI； 循證醫(yī)學(xué)不推薦的預(yù)防措施 不推薦通過全身用抗菌藥物預(yù)防CR-BSI； 不要為了預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和 動脈導(dǎo)管； 不要為了預(yù)防感染而常規(guī)通過導(dǎo)絲更換非隧道 式導(dǎo)管； 不要常規(guī)在中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)放置過濾器預(yù)防 CR-BSI。 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防 一個仍被嚴(yán)重?zé)o視的臨床難題 概 念 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：ventilator-associated pneumonia VAP 是指建立人工氣道氣管插管/切開 同時接受機(jī)械通氣24小時后，或 停用通氣和拔除人工氣道48小時內(nèi)發(fā)生的 肺炎，是NP一種常見而又

20、嚴(yán)重的的類型。 病原學(xué) 細(xì)菌是NP最常見的病原，約占90%，40%為混合感染。 革蘭陰性桿菌75，革蘭陽性球菌52。 常見病原菌為： 革蘭陰性菌銅綠假單胞菌、腸桿菌屬 金葡菌 厭氧菌 流感嗜血桿菌、 肺炎鏈球菌 軍團(tuán)菌、病毒、真菌等。 病原學(xué) 不同起病時間、根底狀況、病情嚴(yán)重程度、甚至不同地區(qū)醫(yī) 院和部門，NP的病原譜存在著明顯的差異 : 輕、中度或早發(fā)者以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金葡菌、腸 桿菌科為常見； 重癥、晚發(fā)和免疫損害者以革蘭陰性菌、MRSA、真菌、病毒 為常見； 產(chǎn)ESBL菌株：肺炎克雷伯菌、大腸桿菌已在國內(nèi)許多地區(qū)和 醫(yī)院流行并成為早、晚發(fā)NP的重要病原菌。 發(fā)病機(jī)制 、誤吸口

21、咽部定植菌 定植菌增加的因素：抗菌素的應(yīng)用，胃液反流、大手術(shù)、 根底基病、內(nèi)環(huán)境紊亂等；胃內(nèi)細(xì)菌是口腔定植致病菌的重要 來源。 老年人、意識障礙、食道疾患、氣管插管、鼻胃管、胃排空延 遲及張力降低者更易發(fā)生誤吸。 、帶菌氣溶膠吸入 以多種呼吸道病毒、結(jié)核桿菌、軍團(tuán)菌、曲霉菌等常見， 呼吸機(jī)、霧化器、氧氣濕化瓶水污染引起的NP的危險不可低估。 、經(jīng)人工氣道或鼻腔 /口腔吸痰過程中細(xì)菌的直接種植。 4、血行播撒 引起的NP較少，多見于免疫機(jī)能低下、嚴(yán)重腹腔感染、大 面積燒傷者。 VAP的預(yù)防 經(jīng)循癥醫(yī)學(xué)證實VAP的預(yù)防的預(yù)防措施 策略 循癥等級 策略 循癥等級 保護(hù)病人 針對有創(chuàng)裝置的措施 穿隔離

22、衣、戴手套 B 氣管內(nèi)氣囊壓力足夠 C 足夠的營養(yǎng)支持 C 盡早去除鼻胃管和氣管內(nèi)插管 C 防止過度胃擴(kuò)張 B 應(yīng)用頭面部濕化器進(jìn)行濕化 A 體位改變、斜臥位 B 呼吸機(jī)管道內(nèi)冷凝物引流 C 限制預(yù)防應(yīng)激潰瘍藥 B 聲門下引流 A 經(jīng)口插管 D VAP的預(yù)防 經(jīng)循癥醫(yī)學(xué)證實VAP的預(yù)防的預(yù)防措施 策略 循癥等級 針對微生物措施 洗手、泰利比妥漱口 B 制定控制感染方案 C 選擇去腸道污染 A 昏迷病人常規(guī)胃腸道外使用抗生素 B VAP的預(yù)防 預(yù)防VAP的具體措施： 1、一般性預(yù)防措施： 、醫(yī)務(wù)人員在接觸病人和操作前后要嚴(yán)格洗手，戴口罩、手套， 嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)無菌操作醫(yī)療器械的消毒滅菌是最有效的預(yù)防措

23、施 之一尤其是在控制耐藥菌爆發(fā)方面起著重要的作用； 、保持室內(nèi)良好通風(fēng)，對室內(nèi)空氣、所以可再利用的物品和器械 定時消毒； 、加強(qiáng)對ICU內(nèi)感染病原菌監(jiān)測、通報，為經(jīng)驗用藥提供依據(jù)； VAP的預(yù)防 、減少病人外出檢查、治療次數(shù)；適時隔離某些特殊感染、耐 藥菌株和易感人群，減少交叉感染和感染爆發(fā)流行的發(fā)生； 氣管腔內(nèi)吸引時吸痰管保持無菌、密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)、使 用濕鼻替代加熱的濕化器； 2、積極使用無創(chuàng)通氣：嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，在急性 呼吸衰竭的病人無創(chuàng)通氣可用來替代人工氣道以防止感染并發(fā) 癥和氣管損傷，對于人工氣道/機(jī)械通氣患者，每天評估是否可 以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)； VAP的

24、預(yù)防 3減少誤吸： 、正確管理病人體位：取半臥位30-45可將胃內(nèi)容物誤吸 降到最低限度； 、聲門下分泌物引流SSD：使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插 管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流；連續(xù)或間斷 地進(jìn)行口咽局部泌物吸引，可防止插管病人的分泌物通過氣囊 造成慢性誤吸。氣囊放氣 或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方 的分泌物已被去除； VAP的預(yù)防 氣囊壓力要求CP18.5mmHg(25cmH2O) 有研究顯示：氣管粘膜的毛細(xì)血管灌注壓為20- 30mmHg，壓力37mmHg時可完全阻斷血流 傳統(tǒng)觀點：每4-6小時氣囊放氣5-10分鐘 目前研究：氣囊不需要定時放氣 MOV、MLT 最小閉合容量 (

25、MOV) 最小漏氣技術(shù)MLT) 定義：氣囊充氣后吸氣時無氣體漏出 氣囊充氣后吸氣時有少量氣體漏出 方法：1.將聽診器放于氣管處,向氣囊 1.同MOV 內(nèi)注氣直到聽不到漏氣聲 2.抽出0.5ml氣體，可聞及少量 2.抽出氣體，從0.1ml開始，直到 漏氣聲 吸氣時聽到少量漏氣聲 3.再緩慢注氣，直到吸氣時聽不 到漏氣聲 優(yōu)點：1.不易發(fā)生誤吸 1.減少潛在的氣管損傷 2.不影響潮氣量 缺點：1. 比MLT易發(fā)生氣道損傷 1.易發(fā)生誤吸 2.有少量漏氣，可影響潮氣量 3.氣囊上氣道粘膜枯燥 VAP的預(yù)防 鼓勵手術(shù)后患者尤其胸部和上腹部手術(shù)早期下床活動； 指導(dǎo)患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利

26、于痰液引 流； 、震蕩床和轉(zhuǎn)動床的使用：目的在于最大限度的減少體位不 變時造成的肺不張，同時促進(jìn)分泌物引流及痰液排出，減少 口咽部、胃內(nèi)容物誤吸而致肺炎。一研究說明側(cè)轉(zhuǎn)向床能顯 著減少肺炎的發(fā)病率，其中包括肺炎早期發(fā)生5天和 MA的發(fā)生。 閉合式氣管內(nèi) 吸引系統(tǒng) VAP的預(yù)防 、注意糾正鼻胃管和胃腸營養(yǎng)所帶來的誤吸：鼻胃管 可增加口咽部細(xì)菌的定植及分泌物的滯留，降低食管下 端括約肌功能而增加反流和誤吸，可選用小號鼻胃管或 小孔徑導(dǎo)管進(jìn)行胃腸喂養(yǎng)，或使用超過幽門的鼻飼管如 鼻十二指腸、空腸管；同時檢查殘留胃容積，防止胃過 度擴(kuò)張，最后為容積增加150m那么終止胃腸營養(yǎng)。 VAP的預(yù)防 4、減少口

27、咽部、消化道內(nèi)定植菌： 對存在HAP高危因素的患者，建議洗必泰漱口或口腔沖洗， 每26小時一次 、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物的選擇： 胃液PH值和胃內(nèi)細(xì)菌、VAP的發(fā)生率有 H2受體拮抗劑不降低胃液PH值。 、選擇性消化道去污染術(shù)：通常在全身抗菌素治療根底上加 上口服不吸收的局部抗菌素， VAP的預(yù)防與控制 、呼吸環(huán)路的正確管理： 、頻繁更換呼吸機(jī)管路小時不僅無益于減少污 染，而且可增加A的發(fā)生率，小時天更換為宜， 有明顯分泌物污染時那么應(yīng)及時更換；冷凝液是高污染物應(yīng)防止流 入肺部，應(yīng)定期排空收集瓶，濕化器添加水可使用蒸餾水，每天 更換；螺紋管冷凝水應(yīng)及時做為污水去除，不可直接傾倒在室內(nèi) 地面，不可使

28、冷凝水流向患者氣道； 呼吸環(huán)路串聯(lián)霧化器是機(jī)械通氣病人的重要治療裝置、每小 時更換一次以防止交叉感染；每次治療后應(yīng)沖洗。消毒，室溫干 燥霧化瓶，病人間不能混用同一霧化器，必要時嚴(yán)格消毒 VAP的預(yù)防 正確進(jìn)行呼吸機(jī)及相關(guān)配件的消毒： 消毒呼吸機(jī)外殼、按鈕、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次 耐高溫的物品如呼吸機(jī)螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等， 首選清洗消毒機(jī)清洗消毒，枯燥封閉保存； 不耐高溫的物品如某些材質(zhì)的呼吸機(jī)螺紋管、霧化器等，應(yīng)選擇 高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化電位水、過氧乙酸或含氯 消毒劑等浸泡消毒，蒸餾水沖洗、晾干密閉保存。也可選擇環(huán)氧 乙烷滅菌各醫(yī)院自行選擇其中之一的方法

29、； VAP的預(yù)防 不必對呼吸機(jī)的內(nèi)部進(jìn)行常規(guī)消毒； 預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)壁細(xì)菌生物膜的形成：有研究發(fā)現(xiàn)：內(nèi) 壁覆銀氣管導(dǎo)管可顯著減少近端導(dǎo)管的細(xì)菌負(fù)載 量，導(dǎo)管腔內(nèi)慶大濃度較高時對生物膜的形成有一 定的預(yù)防作用。 VAP的預(yù)防 、預(yù)防性抗生素使用： 全身預(yù)防性應(yīng)用抗生素：預(yù)防性胃腸外給予抗生素易導(dǎo)致細(xì) 菌產(chǎn)生耐用性而增加相關(guān)病死率，現(xiàn)不主張采用。 局部預(yù)防性使用抗生素：口咽部潔凈護(hù)理可減少分泌物積聚 和微生物定植，可作為常規(guī)應(yīng)用。局部預(yù)防性使用抗生素后呼吸 系統(tǒng)病原菌的耐藥率也顯著增加，故不建議常規(guī)使。 、增強(qiáng)機(jī)體免疫力： 高價的免疫球蛋白靜脈滴注可減少的發(fā)生率、特別是 格蘭陰性菌肺炎發(fā)生，粒細(xì)胞集落刺

30、激因子G-CSF廣譜抗生 素聯(lián)合應(yīng)用于中性粒細(xì)胞所致的感染可縮短發(fā)熱期及減少感染所 致的并發(fā)癥。 VAP的預(yù)防 8 對于器官移植、粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)重免疫功能抑制患 者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，包括安置于層流室，醫(yī)務(wù)人 員進(jìn)入病室時須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等； 9 有關(guān)預(yù)防措施對全體醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工定期進(jìn)行教育 培訓(xùn)。 VAP的預(yù)防 美國衛(wèi)生保健促進(jìn)研究所(IHI)的“10萬人生命 挽救方案中, VAP或“呼吸機(jī)干預(yù)體 系(ventiator bunde)創(chuàng)議包括5項簡單措施: 1、床頭抬高3045度, 2、每日鎮(zhèn)靜劑間斷停用, 3、每日評估拔管可能性, 4、預(yù)防消化性潰瘍和深靜脈血栓形成。 某些

31、參與該方案的醫(yī)院報告,已經(jīng)獲得非常明顯 的效果。 導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染 概 述 尿路感染Urinary Tract Infection，UTI 各種病原體所致泌尿系統(tǒng)的急、慢性炎癥。 上尿路感染包括輸尿管炎和腎盂腎炎，主要為腎盂腎炎 下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎，主要為膀胱炎。 1、發(fā)病率： NNIS報告醫(yī)院內(nèi)尿路感染占醫(yī)院感染的3545，居醫(yī) 院感染的首位。 2001和2003年我國2次醫(yī)院內(nèi)感染現(xiàn)患率調(diào)查顯示，醫(yī)院內(nèi)尿路感 染居醫(yī)院感染的第3位10.9%； 。 2、流行病學(xué) 導(dǎo)尿管、雙J導(dǎo)管、腎、膀胱造瘺管等長期留 置體內(nèi)造成感染非常普遍、7080%與導(dǎo)尿管 有關(guān)；其次是經(jīng)尿道器械操作及開

32、放性操作所 致。 單次短暫導(dǎo)管插入 15 開放留置導(dǎo)尿4天以上 100 密閉式導(dǎo)尿 7天開始出現(xiàn)感染 ，15天以上者感染率可 達(dá) 100. 3、病原學(xué) 醫(yī)院內(nèi)尿路感染的病原菌約80為革蘭陰性桿菌，其 中50以上為大腸埃希菌，其他為變形桿菌、銅綠假 單胞及克雷伯菌屬等。 引起醫(yī)院內(nèi)菌尿癥的革蘭陰性桿菌多數(shù)具有多重耐藥 性。 革蘭陽性菌占20，以D群鏈球菌和葡萄球菌屬多見。 3、病原學(xué) 醫(yī)院內(nèi)真菌性尿路感染發(fā)生率在增加，在病原體中占 的比例也在增加。 與根底疾病、大量廣譜抗生素、免疫抑制劑、插管和 留置導(dǎo)尿管的廣泛使用有關(guān)。 可導(dǎo)致尿路感染的常見真菌有: 酵母菌如念珠菌、隱球 菌、曲霉菌、組織胞漿

33、菌和毛霉菌等,最常見為白色念 珠菌 。 4、感染源 內(nèi)源性 多數(shù)為腸道正常菌群，以無病癥菌尿病人為主。 外源性 10%20% 病原菌來自于集尿系統(tǒng)和尿袋，此種感染多發(fā)生在2448h 內(nèi)。 生殖道和外科手術(shù)感染經(jīng)血引起泌 尿道感染。 滅菌不嚴(yán)的膀胱鏡、導(dǎo)尿管、沖洗液、消毒液污染等。 醫(yī)護(hù)人員的手：流行病學(xué)資料證明，病原體是通過醫(yī)務(wù)人員的手污 染導(dǎo)尿管而在留置導(dǎo)尿管的病人之間傳播 4、感染源 頻繁的導(dǎo)尿管沖洗是幾次流行性尿路感染中的 一個很重要的隨機(jī)因素。 在幾次流行中發(fā)現(xiàn)攜帶細(xì)菌長達(dá)幾周甚至幾個 月的無病癥病人作為重要傳染源引起繼發(fā)病例。 5、感染途徑 5、感染途徑 導(dǎo)尿時無菌操作不嚴(yán)格而污染導(dǎo)尿管或?qū)⒛虻劳?口周圍細(xì)菌種植于膀胱； 細(xì)菌沿著導(dǎo)尿管腔內(nèi)上行于膀胱，細(xì)菌主要來 自于集尿袋及收集系統(tǒng)；幾乎所有病人這種病原體沿 尿液引流系統(tǒng)逆行擴(kuò)散至膀胱都是在24-48小時內(nèi)完成 的。 導(dǎo)尿管與尿道粘膜之間存在空隙，在此間隙間有 一層尿道分泌物，在導(dǎo)尿管壁上形成生物膜，細(xì)菌在 粘液中生長、繁殖，并上行感染膀胱。而生物膜內(nèi)的 細(xì)菌可逃避抗菌素的作用，緩慢釋放細(xì)菌引起尿路反 復(fù)感染。 6、UTI的危險因素 1、女性患者、老年患者； 2、糖尿病； 3、慢性消耗性疾病，或長期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑 制劑，機(jī)體抵抗力低下 4、尿道周圍革