兒科疾病診療常規(guī)參考模板

1、兒科疾病診療常規(guī)第一章 高危新生兒管理常規(guī)一、母嬰同室新生兒管理常規(guī)1正常新生兒娩出半小時內(nèi)進行皮膚早接觸、早吸吮。入母嬰同室后護士對產(chǎn)婦進行宣教指導(dǎo)，按需哺乳。2新生兒科醫(yī)師對初生新生兒完成詳細的體格檢查，填寫表格式新生兒出生紀(jì)錄，對有出生缺陷的嬰兒填寫“出生缺陷表”。新生兒出院前再做體檢，填寫出院紀(jì)錄。3新生兒科醫(yī)師每日逐一查視，填寫新生兒查體表，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，必要時入高危新生兒室觀察、治療。4護士隨時巡視病房，對異常情況及時通知兒科醫(yī)師處理。5對新生兒常規(guī)采足跟血做新生兒篩查。注射維生素K1。對胎膜早破、羊水胎糞污染的新生兒常規(guī)注射氨芐青霉素3天。二、新生兒查體1發(fā)現(xiàn)是否畸形。2注意

2、臍帶出血或滲血。3第一次大便24小時，最遲排尿24-32小時，2-3小時抱母乳，以促使子宮收縮及催乳，母乳24小時之內(nèi)初乳抗體多，有利于小兒增強體質(zhì)。4查體后為正常新生兒，立即放在母親身邊促進乳汁分泌。頭顱血腫與頭皮水腫鑒別頭顱血腫 頭皮水腫原因：顱骨骨膜下小血管破裂 頭皮受擠壓，局部組織水腫部位：頂骨或枕骨骨膜下 先露部皮下組織質(zhì)地：柔軟，有波動感骨緣清晰 為可凹性水腫范圍：局限于骨縫之內(nèi) 不受骨縫限制出現(xiàn)：出生時小，以后逐漸明顯 出生時大，逐漸變小時間：24小時后更顯 消失：慢，先軟硬消失 快，2-3天消失三、早產(chǎn)兒主要特點是孕期不足，各器官形態(tài)和生理功能尚未成熟，生活能力低下，易出現(xiàn)各種

3、并發(fā)癥，是重點監(jiān)護對象。（一）診斷要點1病史：了解發(fā)生早產(chǎn)的原因2臨床表現(xiàn)（1）外觀特點：皮膚鮮紅薄嫩、水腫發(fā)亮、毳毛多、皮下脂肪少、頭大、頭發(fā)纖細、乳腺觸不到結(jié)節(jié)、指甲軟、未達指端、足趾紋理少。（2）體溫：多為體溫不升，易并發(fā)硬腫癥，但在高溫中又易引起高熱。（3）呼吸淺表，節(jié)律不整，易出現(xiàn)呼吸暫停（暫停20秒，心率100次/分，發(fā)紺，肌張力低下）。常并發(fā)肺不張，肺透明膜病、吸入性肺炎、肺出血等。（4）消化功能差，吸吮、吞咽功能低下，喂養(yǎng)困難，易溢乳、嗆奶而引起窒息或吸入性肺炎。（5）肝功能差，生理黃疸持續(xù)時間長，程度重，易出現(xiàn)高膽紅素血癥和膽紅素腦病。凝血功能差，易發(fā)生顱內(nèi)出血及肺出血，易致

4、低血糖、貧血、佝僂病、低蛋白血癥而出現(xiàn)水腫。（6）腎功能低下易致酸堿失衡。（7）免疫功能低下，易感染，并發(fā)敗血癥。（8）中樞神經(jīng)系統(tǒng)多處于抑制狀態(tài)，活動少?？蘼曅』虿豢蓿瑩肀Х瓷洳煌耆?。3胎齡評估：多采用上海第一婦嬰保健院建立的簡易評估法簡易胎齡評估法體 征評 分01234足趾紋理無前半部紅痕不明顯紅痕前半部褶痕前1/3褶痕前2/3明顯深的褶痕前2/3乳頭形成無乳暈難認(rèn)乳暈淡而平直徑0.75cm乳暈呈點狀直徑0.75cm乳暈呈點狀直徑0.75cm指 甲未達指端已達指端超過指端皮膚組織很薄明膠樣薄而光滑光滑中等厚度皮疹淺表剝脫稍厚表皮皺裂或剝脫手足明顯厚羊皮紙樣皺裂深淺不一胎齡周數(shù)=總分+27，

5、評出胎齡如與預(yù)產(chǎn)期相差兩周以內(nèi)，仍按預(yù)產(chǎn)期計算胎齡，相差兩周以上，按胎齡評估計算胎齡。（二）護理和治療產(chǎn)前即應(yīng)做準(zhǔn)備工作，暖箱預(yù)熱，進行體溫、心肺、血糖監(jiān)護，密切觀察病情變化，及時給予相應(yīng)處理、保暖、給氧，合理喂養(yǎng)和預(yù)防感染是互利的主要環(huán)節(jié)。1保暖生后立即擦干羊水，勿擦掉胎脂，體溫維持在36-37之間，體重在于2000克以上者放于24-26室內(nèi)即可，2000克以下者需置暖箱中，根據(jù)早產(chǎn)兒體重大小調(diào)節(jié)箱溫在28-36之間。不同體重早產(chǎn)兒暖箱的溫度體重（g）1000150020002000箱溫（）34-3632-3430-3228-302呼吸管理生后數(shù)小時內(nèi)及喂奶前均應(yīng)短時間給氧，一般不超過三天，

6、氧濃度不超過40%，應(yīng)監(jiān)測血氣，好轉(zhuǎn)后及時停氧。出現(xiàn)呼吸暫停時可先彈足底、拍背等刺激呼吸，無效時用藥物治療。首先氨茶堿，先給予一次負(fù)荷量（5mg/kg），于20分鐘內(nèi)靜點，12小時后給維持量（每日5mg/kg，分2-3次靜注）。呼吸暫停頻繁者，使用鼻塞持續(xù)正壓給氧（CPAP）。3合理喂養(yǎng)合理喂養(yǎng)是提高早產(chǎn)兒成活率的關(guān)鍵。早喂養(yǎng)可防止低血糖、高膽紅素的發(fā)生。生后1小時即開始喂養(yǎng)，強調(diào)母乳喂養(yǎng)，吸吮、吞咽功能差者可用早產(chǎn)兒胃管鼻飼喂養(yǎng)，如有反復(fù)呼吸暫?；驀?yán)重呼吸困難不能鼻飼者可采用胃腸道外營養(yǎng)。監(jiān)測生長速度，每日測量體重，計算液體入量和熱卡，一般生后第5-6天體重開始恢復(fù)。4預(yù)防感染四、低出生體重

7、兒定義：指出生1小時內(nèi)測量體重2500g的新生兒，不論是否足月或過期。診斷：只要是出生體重2500g的新生兒，即可診斷。治療：體溫過低：至少每4小時測一次體溫。保溫：盡可能減少熱能散失。低血糖：進行常規(guī)血糖篩查及早開奶。如無法喂奶，靜脈注射葡萄糖。窒息：要在產(chǎn)房內(nèi)進行正確的復(fù)蘇術(shù)。喂養(yǎng)問題：及早開奶。呼吸道問題：注意觀察呼吸窘迫征象，必要時供氧。黃疸：及早開奶，確保水平衡，觀察黃疸變化，按需要給予光療。感染：注意有無感染征象，必要時使用預(yù)防性抗菌素。五、新生兒初步復(fù)蘇及復(fù)蘇后處理新生兒出生時首先應(yīng)揩干羊水、保暖、防止失熱，并擺好體位，吸凈口、咽、鼻中粘液，觸覺刺激使其開始呼吸和觀察心跳、呼吸、

8、皮色，這對窒息新生兒來說這已是初步復(fù)蘇了。（一）保暖、防止失熱新生兒從子宮內(nèi)37.5左右的羊水中一朝娩出，溫濕度差異甚大。在目前醫(yī)院中，產(chǎn)房、手術(shù)室能維持室溫27-31，相對濕度50-60%的并不多。因此為了防止新生兒受寒增加耗氧和加重代謝性酸中毒必須創(chuàng)造一個保暖的小環(huán)境，在幾秒鐘內(nèi)立即使用濕熱紗布或小毛巾揩干新生兒全身羊水和血跡，以減少由蒸發(fā)、對流、輻射、傳導(dǎo)所引起的散熱，使新生兒出生后體溫下降最少，恢復(fù)最快。對于窒息的新生兒，由于本身已處于缺氧和酸中毒的情況下，體溫調(diào)節(jié)不穩(wěn)定，保暖和防止失熱顯得更為重要，稍有疏忽受寒，體溫下降就可導(dǎo)致代謝率增高，需氧量上升，并加重代謝性酸中毒，使復(fù)蘇難度增

9、加而影響復(fù)蘇成功。 （二）擺好體位，吸清粘液，使呼吸道通暢 必須爭取新生兒在第一口呼吸前吸清粘液。有經(jīng)驗的接生者對所有的活產(chǎn)兒頭娩出時，隨手在頭頸和鼻梁間適當(dāng)用力一把向口擠勒，口鼻內(nèi)的粘液就大部分被擠出，有人主張此時用吸管或手泵式吸球捏癟后伸入口鼻孔吸引，但效果不一定優(yōu)于手法擠勒。當(dāng)胎兒全身娩出仰臥于輕度頭低足高位的保暖臺上，揩干羊水后，隨手將兒頸適當(dāng)仰伸，使呼吸道減少彎度，若在枕部或肩下用布類墊高2-3厘米，則更有助于保持最佳復(fù)蘇體位。對于有大量粘液溢出者，則應(yīng)把兒頭轉(zhuǎn)向一側(cè)并盡快吸引，以免回流到咽部吸入氣道。如遇呼吸暫停、口鼻內(nèi)還有羊水粘液，喉有痰鳴音或呼吸音粗糙者，再次用吸管或吸球吸凈口

10、鼻粘液是必要的。其操作程序是先清除口內(nèi)粘液，后吸鼻孔粘液，以免喘息或哭叫時把粘液吸入肺部。吸引的負(fù)壓和插入深度都要適度。用吸管時，邊吸邊前后左右轉(zhuǎn)動，以避免吸管持續(xù)吸在一點而損傷粘膜。用吸球者，應(yīng)先捏癟排除空氣后再吸，這樣可避免氣流把粘液推入深部。吸管應(yīng)備幾種粗細規(guī)格，在可能情況下，用粗吸管容易吸凈。每次吸引時問不宜超過10秒鐘。因時間過長或插入過深至咽后壁會引起嘔吐反射，刺激迷走神經(jīng)可致心率減慢及呼吸暫停。鼻腔吸引時間過長也將妨礙呼吸。一旦出現(xiàn)因吸引導(dǎo)致的干擾體征，應(yīng)即拔出吸管暫停吸引，待情況好轉(zhuǎn)后再吸，直至吸凈為止。操作結(jié)束，記錄吸出量、色和質(zhì)。對于羊水有胎糞污染者，假使量極少僅使羊水略帶

11、胎糞色，質(zhì)稀而沒有胎糞顆粒，則不需特殊處理。反之見到或疑有胎糞顆粒和漿狀粘稠的胎糞羊水，則必須當(dāng)兒頭一娩出產(chǎn)道即用手法擠出口鼻粘液，待全身娩出置保暖臺上，再用雙手緊箍新生兒胸膛，以防止氣道未通暢前出現(xiàn)喘息樣呼吸把胎糞吸入。另一名負(fù)責(zé)復(fù)蘇者，應(yīng)立即用新生兒喉鏡暴露氣管，若在氣管口見有粘稠胎糞阻塞，可先用消毒長棉簽卷出或一次性吸管吸清口咽部羊水胎糞待吸凈氣道羊水胎糞后，解除胸膛緊箍行觸覺刺激使哭。（三）觸覺刺激誘發(fā)呼吸揩干羊水和吸粘液的本身就是一種觸覺刺激，多數(shù)能就此引出自主呼吸。若新生兒對這兩種操作并無反應(yīng)，則可采用彈拍足底或摩擦兒背來促使呼吸。原發(fā)性呼吸暫停，輕度窒息兒通過彈足跟、拍足底摩擦兒

12、背常能誘發(fā)自主呼吸。已有呼吸企圖的新生兒給予輕輕的摩擦頭部、軀干和四肢也能起到強化呼吸的作用。對于觸覺刺激二次無效者，應(yīng)即改用氣囊面罩復(fù)蘇器人工呼吸。（四）給氧正常循環(huán)最簡單的評價就是心率。通常新生兒開始自主呼吸后心率、皮色相應(yīng)改善。但臨床上確實存在新生兒在呼吸心率已改善的情況下而仍有所謂中樞性青紫(包括粘膜在內(nèi)的全身青紫)其原因有二： （1）由肺進入血液的氧氣僅夠供應(yīng)正常心率而不夠全身組織需要。（2）先天性畸形，如心臟大血管畸形所致的動靜脈血相混或膈疝所致的肺功能不足。凡有正壓給氧指征不足的中樞性青紫均應(yīng)常壓給氧。而手足四肢發(fā)紺身體其余部分及粘膜紅潤的外周性青紫系受冷和肢體血流量減少、循環(huán)不

13、太通暢所致。它與缺氧無關(guān)，故不必給氧。常壓給氧在開始時宜且80%的高濃度氧，待皮膚轉(zhuǎn)紅后，再逐漸降低氧濃度，直至呼吸空氣(含氧21%)，皮色仍紅潤后停氧。若停氧后又發(fā)紺，則宜再給予能保持皮色紅潤的最低濃度氧，以免引起氧中毒。氧流量5升/分時距離和氧濃度的關(guān)系 距離口鼻(厘米) 氧濃度(%) 1 80 2 60 4 40復(fù)蘇時短期給氧可用氧氣簡濕化瓶出來的皮管直接接在口鼻上方噴氧，氧流量以每分鐘5升為宜。氧氣皮管離口鼻距離所得氧濃度見上表。距離越遠，氧濃度越低。皮管出口端左右上下移動可影響濃度。若用面罩給氧，在每分鐘氧流量為5升，面罩緊貼兒面時，給氧濃度為60-80%。不緊貼者，氧濃度約40%。

14、持續(xù)給氧要予熱并濕化以防失熱和氣道粘膜干燥，有條件者應(yīng)測血氧濃度。復(fù)蘇后處理窒息的缺氧缺血并非只限心肺。它是全身多臟器受損，因此監(jiān)護觀察也要有整體觀念，發(fā)現(xiàn)某個體征就應(yīng)聯(lián)想到各種可能原因和并發(fā)癥，然后給予早期處理，防病于未然，例如：窒息缺氧時中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響最常見的表現(xiàn)有抽搐、興奮、昏睡、活動度下降，但這些癥狀并非只是重度窒息后的主要并發(fā)癥缺氧缺血性腦病才有，其它諸如低血糖、低血鈣、低血鈉等也可發(fā)生類似癥狀。當(dāng)原因不明時，可先給苯巴比妥鈉，負(fù)荷量15-20mg/kgIV維持量5mg/kg，分兩次靜脈注射。該藥除止痙作用外還能降低腦組織代謝，減少耗氧，有利于預(yù)防和減輕腦水腫及顱內(nèi)出血。對心血管

15、系統(tǒng)的影響最常見的表現(xiàn)有紫紺、心率快、心率慢、心音弱、心律不齊、心衰。這除了與缺氧缺血和酸中毒程度有關(guān)外，其它疾病也可發(fā)生。在查明原因的基礎(chǔ)上先給氧，再作對癥處理。如果是酸中毒引起抑制心肌收縮力而減少搏出量者，就需糾正酸中毒。對呼吸系統(tǒng)的影響最常見的表現(xiàn)有呼吸困難、增快、減慢、暫停不規(guī)則、突發(fā)或陣發(fā)青紫。除窒息、吸入、缺氧、酸中毒及中樞神經(jīng)抑制可引起上述癥狀外，氣胸、肺炎、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥也可引起。在給氧同時力爭及早治本。對消化系統(tǒng)的影響最常見的表現(xiàn)有無糞、少糞、排空延遲、糞中帶血、腸鳴音消失、腹脹。這常與胎兒窘迫窒息缺氧程度有關(guān)或因繼發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎所致。然而也應(yīng)想到先天畸形

16、、腸梗阻等其它疾病，及早分析原因予以必要處理可改善預(yù)后。對泌尿系統(tǒng)的影響最常見的表現(xiàn)無尿、少尿、尿中帶血，這也是與窒息缺氧程度有關(guān)。腎臟受損時可出現(xiàn)體重過度增加和低鈉。由于腦對生命的重要性比腎更重要。缺氧后血液重新分布時優(yōu)先保證腦部，因此腎臟缺氧缺血在先，癥狀體征也就表現(xiàn)較早。臨床上可利用其差異來估計病情的發(fā)展趨勢，處理上在排除其它原因后，應(yīng)適當(dāng)限制液體量，積極治本。對代謝系統(tǒng)的影響最常見的表現(xiàn)有低血糖、代謝性酸中毒，這些表現(xiàn)的發(fā)生，可以延續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)天才解除，所以通過監(jiān)護就可早發(fā)現(xiàn)早處理。監(jiān)護的主要內(nèi)容監(jiān)護的主要內(nèi)容為體溫、呼吸、心率、血壓、膚色和由窒息復(fù)蘇帶來的抽搐、酸中毒、大小便異常、

17、感染及喂養(yǎng)問題等。對于重度窒息兒在設(shè)備條件較完善的醫(yī)療設(shè)備有現(xiàn)代化的監(jiān)護儀、血氣分析儀作動態(tài)觀察。但是應(yīng)該看到最重要的監(jiān)護是人、設(shè)備上反應(yīng)出的數(shù)據(jù)還需通過人來加以處理。廣大基層醫(yī)護人員認(rèn)識到復(fù)蘇后處理的重要性，在尚未有先進設(shè)備前，還是可以發(fā)揮很大作用。1保暖 是保持體溫的基本措施，它對窒息兒的重要性前面已有闡述，具體做法可按各自實際情況而定，要求皮膚溫度晝保持在36.5左右的中性溫度，對減少耗氧是有利的。2呼吸 是監(jiān)護的重點，呼吸次數(shù)和評分對復(fù)蘇后的觀察有一定幫助。評分的體征和標(biāo)準(zhǔn)見表新生兒呼吸評分體 征0分1分2分胸腹部動作不協(xié)調(diào)稍不協(xié)調(diào)同時起伏肋間肌動作明顯凹陷稍微凹陷不凹陷劍突部動作同上

18、同上同上頦口動作頦向下、張口呼吸頦向下、閉口頦不動、閉口呻 吟不用聽診器即可聽到用聽診器方能聽到無總分分在初生幾小時內(nèi)應(yīng)每4小時評分一次，以后24小時內(nèi)每8小時評分一次，最后在出生48小時后再評分一次。輕度窒息兒也可在連續(xù)兩次評到8分以上停止再評，而重度窒息兒兩天后應(yīng)該每幾小時評一次。在復(fù)蘇好轉(zhuǎn)后的開始階段，往往通過呼吸次數(shù)增加來彌補以前的窒息缺氧，呼吸動作因未恢復(fù)正常而表現(xiàn)為胸腹部呈反方向起伏，肋間和劍突下有呼吸凹陷，因肌張力松弛而呈張口呼吸，甚至還會有呻吟聲。隨著情況好轉(zhuǎn)這些癥狀逐漸消失。假若呼吸次數(shù)無增無減并又出現(xiàn)呼吸困難，則要考慮有無氣胸的可能。早產(chǎn)低體重兒出生612小時出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸

19、困難，三凹征和呼吸暫停，要考慮呼吸窘迫綜合癥，若窒息兒呼吸已接近正常而2天后又加快者，常見繼發(fā)肺炎的征兆。近年來，對重度窒息的呼吸衰竭兒及早使用人工呼吸機進行CPAP、IPPV等治療?？杉霸缂m正缺氧和血氣異常，解除缺氧導(dǎo)致的心、腦缺氧缺血惡性循環(huán)，減輕缺氧導(dǎo)致的多臟器損害，降低重度窒息的病死率和后遺癥。3心率和血壓常隨呼吸情況而改變。監(jiān)護中主要測心率，注意心音強弱、心律齊否。有心動電流圖、心臟超聲等設(shè)備者則可早期發(fā)現(xiàn)異常。目前國內(nèi)多數(shù)單位對血壓還缺少檢測能力。4膚色 外觀紅潤，蒼白、全身性的或是末梢性的青紫、黃疸、唇色都要靠肉眼觀察，同時要注意神態(tài)、姿勢活動、囟門、抽搐等異常動作。5大小便，由

20、于窒息缺氧肛門括約肌松弛、胎糞可在生前已部分排出，而生后無糞便或因腸蠕動減少而少糞，也可因窒息缺氧血液重新分布而導(dǎo)致腸道缺血，于生后幾天出現(xiàn)腹脹和帶血性大便。小便也因缺氧缺血導(dǎo)致腎臟受損害，引起排尿減少，小便微紅，體重過度增加和低鈉。故大小便次數(shù)、量、色上的觀察記錄都有臨床意義。6預(yù)防感染 通過復(fù)蘇氣管插管，加壓給氧搶救新生兒疑有感染可能者，應(yīng)給抗生素預(yù)防感染。7保證營養(yǎng) 重度窒息兒復(fù)蘇恢復(fù)欠佳者，適當(dāng)延遲開奶時間，防止嘔吐物吸入再次引起窒息。若無嘔吐上半身可稍抬高，使腹部內(nèi)臟下降，增加胸腔擴張機會，同時也減輕心臟負(fù)擔(dān)和顱內(nèi)壓。胃管喂養(yǎng)不能容受者靜脈計液5060ml/kg.d，必要時可加細胞能

21、量合劑加強支持。新生兒醫(yī)學(xué)名詞圍產(chǎn)兒：在圍產(chǎn)期時限范圍內(nèi)的胎兒與新生兒統(tǒng)稱為圍產(chǎn)兒，目前我國的標(biāo)準(zhǔn)是孕滿28W到出生后一周內(nèi)。新生兒：自孕滿28W出生到生后28天內(nèi)的嬰兒，均稱為新生兒，7天以內(nèi)的稱早期新生兒，7天以后者為晚期新生兒。足月兒：孕滿37周，而不足42周的新生兒。早產(chǎn)兒：孕滿28周到未滿37周（196258天）的新生兒。過期產(chǎn)兒：孕滿42周及其以上的新生兒。低出生體重兒：孕28周及其以后出生的嬰兒，出生體重不足2500g的新生兒。極低出生體重兒：指出生體重不足1500g者。巨大兒：指出生體重4000g的新生兒。小于胎齡兒：指出生體重在該胎齡體重第10百分?jǐn)?shù)以下者，或小于該胎齡應(yīng)有體

22、重的25以上者。足月小樣兒：指胎齡孕足月，但出生體重不足2500g者。適于胎齡兒：指出生體重在該月齡體重第1090百分位數(shù)者。新生兒窒息復(fù)蘇流程圖大約時間出生后快速評估 羊水清？ 有呼吸或哭聲？ 肌張力？ 膚色紅潤？ 足月妊娠？常規(guī)護理 保暖 清理呼吸道 擦干是 30秒 否 保持體溫 擺正體位，清潔氣道*（必要時） 擦干全身，給予刺激，重新擺正體位 常壓給氧（必要時）支持護理 評估呼吸、心率和膚色呼吸正常 心率100且膚色粉紅呼吸暫停 或心率100且膚色粉紅 心率60 進行正壓人工呼吸* 做胸外按壓30秒心率60 使用腎上腺素*心率60重新檢查以下步驟的有效性： 人工呼吸 胸外按壓 氣管插管

23、注入腎上腺素考慮是否可能有以下癥狀 低血容量 嚴(yán)重代謝性酸中毒心率60或持續(xù)紫紺考慮： 氣道畸形 肺部問題，如氣胸、膈疝 先天性心臟病或人工呼吸無效 在這些步驟中可考慮使用氣管插管六、高危新生兒監(jiān)護高危新生兒均入高危新生兒室，以保證能得到及時合理的診治。（一）高危新生兒室收治對象：本院分娩的高危兒，包括：1新生兒窒息：阿氏評分1分鐘、5分鐘7分鐘者；2早產(chǎn)兒、低出生體重兒；3需要進行呼吸管理的新生兒：如呼吸困難、呼吸暫停、呼吸衰歇，需要氧療、氣管插管等治療者。4中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喊ㄈ毖?、缺血性腦病、顱內(nèi)出血、驚厥等；5新生兒黃疸：各種原因引起的病理性黃疸；6感染性疾?。喊l(fā)熱、腹瀉伴脫水酸中毒

24、、皮膚膿皰疹等；7糖尿病母親的嬰兒（IDM）；8先天畸形：先天性心臟病、唇腭裂、消化道畸形等；9母嬰同室中嬰兒異常情況需要入室觀察者；10母患嚴(yán)重疾病不能哺喂者。（二）人員編制新生兒醫(yī)師均接受專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握各種搶救治療的操作技術(shù)，包括氣管插管、窒息復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇、氧療、各種監(jiān)護儀的應(yīng)用。護士也應(yīng)進行培訓(xùn)。熟練掌握靜脈穿刺、鼻飼、氧療、高壓氧艙治療等操作。（三）高危新生兒室安排1搶救治療室：一張搶救床位配備一套基本設(shè)備，包括輻射式保暖床、各種監(jiān)護儀器氧療設(shè)備、吸引器、復(fù)蘇囊、輸液泵等。每個搶救單位占地面積約需用10-20平方米，室內(nèi)設(shè)有空調(diào)，保持室溫在24-26，一切醫(yī)療用品包括注射器、穿刺

25、針、消毒用品、常用搶救藥品都應(yīng)放在室內(nèi)固定位置，以提高搶救效果。設(shè)新生兒病床2張，配有藍光箱、封閉式暖箱等。2隔離病房收治患有感染性疾病的患兒，采取隔離措施，避免院內(nèi)交叉感染。3哺乳時為高危兒母親提供哺乳房間。4輔助房間是存放各種藥品、醫(yī)療儀器的治療室，另有護士站、嬰兒洗澡間、醫(yī)生護士值班室等。（四）消毒與隔離嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，各種搶救儀器設(shè)備定期消毒；房間內(nèi)用品、家具、門窗等定期擦洗，保持清潔，室內(nèi)空氣清新；工作人員出入應(yīng)更衣、換鞋，非本室工作人員不得隨意進入。（五）高危兒的監(jiān)護項目包括臨床監(jiān)護、生化監(jiān)護、體溫監(jiān)護等。床邊仔細觀察病情變化，是極其重要的監(jiān)護手段。1臨床監(jiān)護：醫(yī)護人員必須密

26、切觀察病情變化，做好各種數(shù)據(jù)的詳細記錄。（1）呼吸監(jiān)護：觀察呼吸次數(shù)及特征，有無呼吸困難、呻吟樣呼吸、呼吸暫停及紫紺等。（2）循環(huán)監(jiān)護：觀察心率、心音、心律及雜音情況，注意有無發(fā)紺、面色發(fā)灰、四肢末梢發(fā)涼等末梢循環(huán)障礙的體征。（3）神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護：對產(chǎn)傷、新生兒重度窒息、新生兒驚厥及極低出生體重兒等應(yīng)進行頭顱B型超聲，以明確有無腦水腫、顱內(nèi)出血、出血部位及范圍，注意神態(tài)變化、嗜睡、昏迷、驚厥等。2生化監(jiān)護（1）水及電解質(zhì)監(jiān)護：精確紀(jì)錄出入量，根據(jù)病情，必要時測出鈉、鉀、氯、鈣、鎂等電解質(zhì)。用輸液泵以精確控制輸液量及速度。（2）常規(guī)做微量血糖測定：經(jīng)皮測膽紅素值及血常規(guī)等。（3）體溫監(jiān)護：調(diào)節(jié)體溫

27、在此36.5-37，每4小時測一次。3高危兒的病歷管理每個入室高危兒應(yīng)建立兒科病例，病程紀(jì)錄在入室后即刻書寫，入院志24小時內(nèi)完成，病情變化隨時記錄，要求書寫規(guī)范、整潔、準(zhǔn)確、完整。七、高危新生兒轉(zhuǎn)運（一）由于病情危重，我院條件所限，需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治的危重兒，包括：1窒息復(fù)蘇后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、呼吸衰竭、反復(fù)呼吸暫停需機械呼吸者；2神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。@厥、顱內(nèi)出血等）嚴(yán)重代謝紊亂；3先天性心臟病及其它嚴(yán)重畸形；4產(chǎn)傷。（二）轉(zhuǎn)運步驟及人員、設(shè)備由新生兒科醫(yī)師與本院總值班聯(lián)系，安排救護車，并與上級醫(yī)院電話聯(lián)系，將患兒病情做簡單介紹，同時書寫病情介紹。轉(zhuǎn)運前對患兒做好必要的緊急處理，向家屬做病情及

28、轉(zhuǎn)診必要性交待，征得家屬同意、簽字。應(yīng)派一名兒科醫(yī)師及一名護士轉(zhuǎn)運患兒。轉(zhuǎn)運途中密切觀察患兒的病情變化，途中應(yīng)備氧氣、復(fù)蘇囊、輸液裝置、急救藥品，如腎上腺素、苯巴比妥、5%碳酸氫鈉、氨茶堿、葡萄糖酸鈣等。遇有變化，隨時進行必要的急救處理，以保證患兒安全到達NICU。八、新生兒液體療法新生兒和早產(chǎn)兒不同日齡的水維持量（ml/kg.d） 出 生 時體重出生后1000g1001-1500g1501-2500g2500g第1天70-10070-10060-8060-80第2天60-10080-12080-11080-110第3-7天80-120100-120100-120100-120第2、3、4周1

29、00-150120-150110-150110-120臨床上需要根據(jù)不同情況對不顯性失水的影響有所增減。足月兒和早產(chǎn)兒熱能、水和電解質(zhì)維持量熱量kj/kg.d(kcal/kg.d)水(ml/kg.d)Na+(mmol/kg.d)K+(mmol/kg.d)早產(chǎn)兒502.1（120）120-1802-31-2足月兒502.1（120）100-1601-21-2電解質(zhì)補充原則：1出生后第1天不需不給電解質(zhì)。2第2天起每天按需要量補充鈉和氯（兩者需要量一樣）。3出生前兩天不需要補充鉀鹽，第3天后按需要補給。4臨床常用維持液為1/6張（GS:NS=5:1）液體。新生兒液體治療的臨床應(yīng)用：（一）無明顯體液

30、丟失時1新生兒窒息：每日液體量按正常需要量的低值補給寧少勿多，注意糾正酸中毒。2HMD：輕癥：按正常需要量補給，呼吸快可相應(yīng)增加。重癥：糾酸、液體總量不宜過多，可按正常低值補給。3心功能不全：總量可減至正常量的25%左右，用利尿和強心藥者，注意鈉、鉀的補充。4新生兒硬腫癥：按正常需要量補給，腎功能受損者需要量宜偏低?？裳a充生理需要量的鈉鹽。5顱內(nèi)出血、HIE：以正常需要量的低值補給，用脫水劑時，所用的液體不作為入量計算。6腎功能衰竭：限制入量，每日液體量=不顯性失水+前一日尿量+異常丟失一內(nèi)生水（12ml/kcal）。（二）有明顯體液丟失時1累積損失液生后第一周內(nèi)先按25-50ml/kg補充，

31、可酌增25ml/kg，液體張力用1/2-1/3張，8-12小時內(nèi)輸入。2繼續(xù)損失液根據(jù)大便及嘔吐丟失量估計，用1/3張液體補充。3生理維持液：按日齡計算，用1/6張液體，繼續(xù)損失和生理維持液的總量在12-16小時內(nèi)均勻輸入，有尿后補鉀。4代謝性酸中毒：根據(jù)血氣情況補充5%NaHCO3,5%NaHCO3（ml）=BE-30.5kg（體重）加等量葡萄糖液稀釋后滴入。注意事項和檢測項目：1監(jiān)測項目：面色、呼吸、心率、水腫、脫水、血氣、電解質(zhì)等。2注意事項：（1）根據(jù)病兒本身情況，精確計算每天入液量。（2）紀(jì)錄出入量。（3）每天定時測量體重。（4）測尿比重：維持在1.008-1.012。（5）必要時測

32、BUN，了解腎功能。（6）注意輸液速度，GS用量每分鐘不宜超過（6-8mg/kg）。第二章 新生兒疾病診療常規(guī)一、新生兒感染新生兒TORCH感染包括一組圍生期慢性非細菌性感染，是對圍生期危害較重的一組感染，所謂TORCH感染是指弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細胞病毒、皰疹病毒感染?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)1病史 母孕期感染，如孕早期有呼吸道感染、風(fēng)疹或生殖道感染史；有貓狗接觸史；母孕期篩查先天性感染陽性。2一般表現(xiàn)（1）宮內(nèi)發(fā)育遲緩 低出生體重兒、早產(chǎn)兒、畸形兒。（2）出生后一般反應(yīng)差，哭聲弱，喂養(yǎng)困難。有生后早期發(fā)熱等全身感染癥狀，如黃疸、肝脾大、貧血、血小板減少等。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有腦膜腦炎、小

33、頭、腦積水、腦鈣化、智力低下、耳聾等。（4）其他癥狀如眼部表現(xiàn)（小眼球、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎）、淤斑、皮疹、皰疹、小下頜、先天性心臟病、肺炎等。（二）輔助檢查1病原檢查 可取分泌物、體液、組織等進行病毒分離、組織培養(yǎng)或直接涂片檢查。也可用聚合酶鏈反應(yīng)方法檢測。2血清抗體檢測 特異性IgM抗體陽性或雙份血清IgG4倍增高，提示感染存在。3其他 病理學(xué)檢查如尿沉渣或皰疹液中找到包涵體，或組織中有病毒顆粒等也有助診斷。4基因診斷?！局委煛浚ㄒ唬┮话阒委?隔離患兒，給予支持療法。重癥者可用大劑量丙種球蛋白。（二）藥物治療 病毒感染可用無環(huán)鳥苷、丙氧鳥苷、干擾素等。弓形蟲感染可用乙胺嘧啶、螺旋霉素、阿

34、奇霉素等。梅毒治療用青霉素。二、胎盤功能不全綜合癥胎盤功能不全綜合癥是指因胎盤功能減退，致嬰兒營養(yǎng)受阻，從而產(chǎn)生一系列癥狀?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn) 顯著特點是明顯體重輕、營養(yǎng)不足、皮下脂肪少、身體細長、皮膚松弛且多皺紋，狀如老人。常睜眼，貌似“老練”。此外，因?qū)m內(nèi)缺氧，胎糞污染羊水，可見到胎盤、胎膜、臍帶、胎兒皮膚及指（趾）甲均染成黃綠色。頭顱鈣化良好，指甲較長。出生時多有窒息。易發(fā)生低血糖、吸入性肺炎，顱內(nèi)出血常見。（二）分期 根據(jù)出生后病情輕重，大致可分為三期。1第一期 胎盤功能不全程度較輕，供氧仍充足，僅影響胎兒營養(yǎng)，呈現(xiàn)營養(yǎng)不良。四肢瘦長，皮膚松弛，干燥脫皮，無黃疸，胎脂消失，皮下脂肪

35、少，體重落后于身長，神態(tài)“老練”。2第二期 胎盤功能衰退顯著，但胎兒無窘迫和缺氧。除第一期體征外，胎心跳動增速后變慢，最后呈不規(guī)則。因胎糞污染羊水、胎兒、胎膜及臍帶染綠或染黃。3第三期 除上兩期體征外，胎兒出生時均呈窘迫，有呼吸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因在污染羊水中浸泡過久，指甲、皮膚均染成深黃色，預(yù)后嚴(yán)重?！局委煛浚ㄒ唬┭a充能量 多數(shù)無需處理，若有饑餓表現(xiàn)的，宜在出生后4小時喂飼糖水，繼以喂奶，情況較差者須靜脈輸入10%的葡萄糖液，以防低血糖。（二）窒息者規(guī)范復(fù)蘇 娩出后及時吸盡口鼻、咽內(nèi)粘液，保持呼吸道暢通，并給氧，糾正酸中毒。呼吸衰歇者可輔以機械呼吸。（三）積極治療并發(fā)癥。三、新生兒呼吸暫

36、停新生兒呼吸暫停指呼吸停止時間超過20秒，多伴有心率減慢（100次/分）、發(fā)紺?！驹\斷】（一）臨床表現(xiàn)1病因分類（1）早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停 早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸暫停，不伴有其他疾病者稱原發(fā)性呼吸暫停。一般發(fā)生在生后2-10天，主要由于呼吸中樞發(fā)育不成熟以及對CO2升高的反應(yīng)性較差所致。（2）繼發(fā)性呼吸暫停 多見于足月兒，可繼發(fā)于下述情況：低氧血癥：如肺炎、窒息、呼吸窘迫綜合癥、先天性心臟病、動脈導(dǎo)管未閉、持續(xù)胎兒循環(huán)、血容量不足等；呼吸功能受損或功能紊亂：如顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、膽紅素腦病、敗血癥、低血糖、低血鈣、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、分娩前用過鎮(zhèn)靜藥等；反射性：導(dǎo)管吸氧、插胃管、胃食管反流等，均可刺激

37、咽喉部，反射性引起呼吸暫停；其他：環(huán)境溫度過高或過低、體位不正、被動的頸部彎曲或面罩給氧時頦下受壓等。2一般表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為呼吸停止、青紫、心率減慢和肌張力低下。3診斷標(biāo)準(zhǔn) 凡呼吸停止20秒，或呼吸停止20秒，但同時伴有心率減慢（100次/分）及/或青紫（蒼白）及/或肌張力低下者，每日發(fā)作3次以上或6小時內(nèi)連續(xù)發(fā)作2次者可確定診斷。（二）輔助檢查1血常規(guī)、血小板。2血氣。3血糖、血鈣。4疑有感染時作血培養(yǎng)、腰穿。5情況允許時攝X線胸片。6隨時檢查神經(jīng)癥狀，包括瞳孔大小?！局委煛浚ㄒ唬┍O(jiān)護 對可能發(fā)生呼吸暫停的新生兒應(yīng)加強觀察，注意呼吸狀況，有條件者可使用監(jiān)護儀。（二）物理刺激 如采用托背、刺激

38、皮膚（如彈足底）等，使小兒啼哭或清醒后呼吸暫?？上?。（三）藥物興奮呼吸中樞 氨茶堿首次劑量4-6mg/kg，12小時后給維持量每次2-3mg/kg，每12h一次。用法：將氨茶堿加入10%葡萄糖液10-20ml中，緩慢靜點。（四）輔助呼吸療法 在應(yīng)用藥物治療無效，呼吸暫停仍頻繁發(fā)作者，應(yīng)采用鼻塞持續(xù)正壓呼吸（CPAP）或機械輔助呼吸。（五）積極治療原發(fā)病 如糾正低血糖，酸中毒，低氧血癥等。四、新生兒溶血癥主要指母子血型不合(ABO、RH)而引起同種免疫性溶血，當(dāng)胎兒由父親方面遺傳來的顯性抗原恰為母親所缺乏時，此抗原通過胎盤進入母體，刺激母體產(chǎn)生的免疫抗體，此抗體可通過胎盤進入胎兒血液循環(huán)而出現(xiàn)

39、溶血，引起貧血水腫、肝脾大和短時間進行性加重的黃疸甚至核黃疸等一系列癥狀。臨床表現(xiàn)輕重不一，一般RH重、ABO輕，但也不盡然，可發(fā)生重度貧血、心衰、全身水腫甚至死胎?！九R床癥狀】1黃疸 生后1-2天內(nèi)出現(xiàn)，進行性加重，發(fā)展愈迅速癥狀愈重。2貧血 嚴(yán)重的溶血造成紅血球大量破壞而有貧血。3全身情況 輕的無改變，重的嗜睡、拒食、擁抱反射減退。4核黃疸 嗜睡、肌張力低、抽搐、角弓反張、嚴(yán)重呼衰死亡，存活者留有后遺癥?！緦嶒炇覚z查】1紅細胞、血色素降低，網(wǎng)織紅細胞有核紅細胞增高；2膽紅素增高，以間膽為主；3母子血型不合，血清中有血型抗體；4Coombs試驗直接（+）說明胎兒紅細胞被致敏。間接（+）說明有

40、抗體存在?！驹\斷】1既往分娩過不明原因高膽、貧血、死胎者應(yīng)高度懷疑。2ABO溶血癥和接受過輸血的RH（-）婦女可發(fā)生在第一胎。3RH血型不合性溶血一般在第二胎以后。4母子交叉免疫確診?！局委煛康谝惶旆乐关氀乃?，第2-7天防高膽合并核黃疸，生后2個月內(nèi)的貧血。1蘭光 任何原因的黃疸，只要以間膽增高為主，即可照光。2酶誘導(dǎo)劑，魯米那5-8mg次，日3次。3尼可剎米100mgkg日分2-3次口服。4白蛋白lgkg次+10%GSl0mliv或血漿25-30ml次。5激素目前不主張用。6換血 Hb12g%水腫，肝脾腫大，充血性心衰者。血清膽紅素20mg%。早期核黃疸癥狀者。早產(chǎn)兒及前一胎病情嚴(yán)重者，適

41、當(dāng)放寬。7中藥治療以三黃湯加減。8一般治療護理：給氧供給足夠熱卡，維持水電介質(zhì)、酸、堿平衡、抗感染等。五、新生兒硬腫癥新生兒硬腫癥主要表現(xiàn)為皮下脂肪硬化和水腫，主要由寒冷和感染引起。單純由于寒冷所致者亦稱新生兒寒冷綜合癥。 【診斷要點】一、多見于低體重兒或未成熟兒，日齡越小，體重越低發(fā)病率越高。二、冬春季節(jié)發(fā)病率高。三、小兒表現(xiàn)不吃不哭，體溫不升。四、皮膚表面有不同程度的硬腫(包括水腫)。新生兒硬腫癥輕癥與重癥的區(qū)別區(qū)別的項目輕 癥重 癥一般反應(yīng)體 溫硬腫部位硬腫面積尚 佳正?；虿簧轮骖a50%較 差常低于35四肢、臀、面頰及全身50%【實驗室檢查】一、血液：常見低血糖，紅細胞壓積升高，血粘

42、稠度增加，血小板下降，凝血酶原時間延長，血漿尿素氮升高。二、血氣分析：可表現(xiàn)低氧血癥及代謝性酸中毒。三、EKG：重度硬腫患兒心電圖不正常，呈低電壓，Q-T周期延長，T波平坦及ST段下降。四、3P試驗：血小板、BT，CT，凝血酶原時間等。五、胸片?！局委煛恳?、復(fù)溫：輕度硬腫：可用熱水袋復(fù)溫。重度硬腫：逐漸復(fù)溫，室內(nèi)復(fù)溫2小時后，可放人暖箱中，從室溫開始，l小時提高1。直腸溫度32預(yù)后不好。二、活血化瘀療法：丹參注射液：1-2ml/次加入10%葡萄糖中，一日兩次，靜點。三、預(yù)防肺出血及彌漫性血管內(nèi)凝血：重度硬腫：可試用肝素1mg/kgQ6h與1mg/kg分開些，已有出血時不宜用肝素，可用肝素化新鮮

43、血25ml/次。四、保證熱量：（一）10-12.5%葡萄糖靜點為宜，葡萄糖每日應(yīng)給30g左右。（二）輸液：按每日需要量減少20ml/kg。（三）能吃奶時，應(yīng)及早喂奶。五、糾正酸中毒，改善微循環(huán)：可給5%碳酸氫鈉3-5ml/kg/次或低分子右旋糖酐7-10ml/kg次靜點。六、控制感染。七、其他治療：（一）Vitk：5mg/次一日一次。（二）vite：5mg/日2-3次/日。（三）激素：目前對肝素的使用有爭論，有人主張重度硬腫或合并感染性休克可用：地塞米松0.3-0.5mg/kg/日 氫化考的松5-10mg/kg/日連用3-5天。六、新生兒低血糖新生兒低血糖癥是指足月兒最初3天的血糖低于1.7m

44、mol/L（30mg/dl），3日后血糖低2.2mmol/L（40mg/dl）；小于胎齡兒和早產(chǎn)兒生后3天內(nèi)血糖低于1.1mmol/L（20mg/dl），3日后血糖低于2.2mmol/L（40mg/dl），凡此情況均稱低血糖?！驹\斷】（一）臨床癥狀1癥狀多發(fā)生在生后數(shù)小時至1周內(nèi)，表現(xiàn)為嗜睡、拒乳、震顫、呼吸暫停、陣發(fā)性青紫、昏迷、眼球異常運動，有時多汗、蒼白和體溫不升。2也有興奮易激惹，發(fā)生驚厥，以微小型和局限型驚厥發(fā)作為多見。3在早產(chǎn)兒大部分為無癥狀性低血糖。（二）輔助檢查1監(jiān)測血糖和尿糖 對反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性低血糖測血胰島素、高血糖素、T4、TSH、生長激素和皮質(zhì)醇。2必要時測血、尿氨基酸

45、及有機酸。做腹部B超及CT檢查，探查有否胰島細胞增生或胰島腺瘤?！局委煛?預(yù)防重于治療 對易發(fā)生低血糖的高危兒定時監(jiān)測血糖，從生后1小時即開始喂養(yǎng)。2補充葡萄糖 出現(xiàn)低血糖癥狀或血糖2.2mmol/L（40mg/dl）者應(yīng)給予葡萄糖靜脈注入。要定期監(jiān)測血糖，調(diào)整速度，最好用輸液泵來控制給糖速度。嚴(yán)格控制葡萄糖靜脈滴入速度是防止高血糖的重要措施。絕對不用高滲糖。糖尿病母親的嬰兒治療時間需要幾天到幾周。3經(jīng)補充葡萄糖治療3天低血糖不能糾正者，除進一步查找病因外，可用氫化可的松靜點或強地松口服，以促進糖原異生，提高血糖水平。4高血糖素肌注，必要時6小時后重復(fù)使用。七、新生兒呼吸窘迫綜合征本綜合征是一

46、個臨床診斷名稱。是指生后不久即出現(xiàn)進行性呼吸困難，三凹征，青紫和呼吸衰竭。（一）病史多見早產(chǎn)兒、剖宮產(chǎn)兒、有窒息史者；母有糖尿病及妊娠中毒癥。新生兒評分在3分以下者更應(yīng)注意。（二）臨床表現(xiàn)出生時多無癥狀，生后數(shù)小時開始出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為煩燥呼吸快，淺表呼氣時發(fā)出呻吟，吸氣時出現(xiàn)三凹，呼吸困難與青紫呈進行性加劇。嚴(yán)重者呼吸不規(guī)則、緩慢、且有暫停。面色青灰或灰白，四肢肌張力低下，兩肺呼吸音減低，肺內(nèi)可聞少許濕羅音、體溫常不升。（三）治療：1保溫2給氧：間歇給氧至消除青紫為度，吸氧持續(xù)時間不易過長。3糾酸4抗炎5對癥八、新生兒低血鈣（一）診斷要點主要表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉的興奮性增高，表現(xiàn)驚跳、手足搐搦、震顫

47、、驚厥等。新生兒抽搐發(fā)作時常伴有不同程度的呼吸改變，心率增快和紫紺或嘔吐，便血等。最嚴(yán)重的表現(xiàn)是喉痙攣和呼吸暫停。（二）治療出現(xiàn)驚厥或明顯的神經(jīng)肌肉興奮癥狀時，應(yīng)靜脈補鈣，可用10%葡萄糖酸鈣每次2ml/kg，以5%葡萄糖稀釋一倍緩慢靜注，以免注入過快引起循環(huán)衰竭和嘔吐等毒性反應(yīng)。必要時可間隔6-8小時再給1次。在注射過程中，注意心率保持在80次以上，否則應(yīng)暫停。應(yīng)避免藥液外溢至血管外引起組織壞死。若癥狀在短期內(nèi)不能緩解，應(yīng)同時給予鎮(zhèn)靜劑。驚厥停止后改為口服鈣維持。九、新生兒驚厥新生兒驚厥是多種原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂所致的一種表現(xiàn)，癥狀常不典型，反復(fù)發(fā)作可造成腦損傷而留有后遺癥?！驹\斷

48、】（一）臨床表現(xiàn) 驚厥發(fā)作形式常不典型，尤其是早產(chǎn)兒，更難于辨認(rèn)。常見的發(fā)作形式有輕微發(fā)作，表現(xiàn)為眼球斜視、眼球震顫、眨眼動作、吸吮咀嚼、肢體踏板樣動作以及呼吸暫停等；局限性陣攣性發(fā)作、多灶性陣攣性發(fā)作、強直性發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作等。（二）輔助檢查 根據(jù)病情檢查血糖、鈣、磷、鎂、鉀、鈉、氯、膽紅素。血培養(yǎng)、腦脊液、先天性氨基酸病篩查，以及眼底、顱骨透照、頭顱B超和CT檢查，腦電圖檢查對驚厥的診斷和預(yù)后尤為重要?！局委煛浚ㄒ唬┭杆龠M行病因診斷，盡可能針對病因給予特異治療 如：低血糖可給25葡萄糖2-4ml/kg，以每分鐘1ml的速度靜注，以后用10%葡萄糖5-6mg/kgmin繼續(xù)靜注，

49、使血糖保持在正常水平。低血鈣（7mg/dl）予10%葡萄糖酸鈣2ml/kg，加等量10%葡萄糖稀釋后緩慢靜注，8小時一次，同時監(jiān)測心率。此外，對缺氧缺血性腦病，或其他原因引起的驚厥治療參照有關(guān)章節(jié)。（二）一般治療 細心護理、保溫、保持呼吸道暢通，給氧，輸液，高熱者給予物理降溫，心肺監(jiān)護。（三）抗驚厥治療 原則上選用一種藥物，劑量要足，或兩種藥物交替使用，用藥期間經(jīng)常監(jiān)護藥物血濃度。1苯巴比妥鈉 為新生兒驚厥的首選藥物，對窒息和缺血引起的腦損傷有保護作用，可降低腦代謝和能量的消耗，減輕腦水腫。2地西泮（安定） 為治療新生兒驚厥持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，效果好。但地西泮對呼吸和心血管系統(tǒng)有抑制作用，所以

50、，與苯巴比妥類藥物合用時應(yīng)十分慎重。3水合氯醛 可作為抗驚厥治療的輔助劑。脫水劑的應(yīng)用；反復(fù)長時間驚厥常并發(fā)腦水腫，必要時可給20%甘露醇靜注，或速尿肌注或靜注。十、新生兒破傷風(fēng)新生兒破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌所致的急性傳染病，以身體各部分的骨骼肌發(fā)生強直性痙攣，尤以牙關(guān)緊閉為主要特征?！静∫颉科苽L(fēng)桿菌所致，它是革蘭氏陰性桿菌，常存在于泥土與糞便中?！驹\斷要點】（一）消毒不嚴(yán)的接生史或舊法接生。（二）潛伏期4-7天(2-18天)此期愈短、癥狀愈重。（三）痙攣期發(fā)病緩慢，初為煩燥不安、哭聲低、下頜強直、張口吸氣困難，終至牙關(guān)緊閉。身體發(fā)生強直性痙攣，因面肌痙攣呈苦笑面容、頭仰縮、身體呈角弓反張，神志清

51、，痙攣初起時呈間歇性，以后發(fā)作頻繁，間歇縮短，一觸即發(fā)，可因呼吸肌、隔肌痙攣而窒息死亡。（四）恢復(fù)期；上述癥狀逐漸恢復(fù)?！咎幚怼浚ㄒ唬┲冒察o環(huán)境中，避光、聲，減少操作刺激。（二）保證充分熱卡和液體，注意水電平衡。熱卡100卡/kg/日，液量100-200ml/kg/日，必要時輸血漿、全血，保持上呼吸道通暢濕化。（三）抗毒素的使用：用來中和未梢神經(jīng)終板相結(jié)合的游離毒素。一次1-2萬u肌注或加入5-10%葡萄糖稀釋后靜注。先做皮試，過敏者用脫敏療法肌注。破傷風(fēng)免疫球蛋白500-3000u肌注更理想。如有不潔接生史，可做預(yù)防1500u抗毒素肌注，臍炎嚴(yán)重者3000-5000u局部封閉。（四）抗生素：

52、青霉素20-40萬u/日，7-10天。臍部用3%H2O2水處理，涂碘酒，保持臍部清潔。（五）止驚劑：1氯丙嗪0.5-1mg/kg/次，肌注或靜脈每日1-2次與他藥配合。2魯米那10-20mg/kg/次im或iv。310%水合氯醛50mg/kg/次。4安定0.3-0.5mg/kg/次，im或iv注意呼吸抑制問題，或5-10mg/次鼻飼給藥。5眠爾通50-100mg/kg/次可8-12小時重復(fù)一次。6脫水藥：痙攣伴窒息者，有腦水腫可用20%甘露醇0.2-0.5g/kg/次(2.5ml/kg/次)。7人工呼吸器，嚴(yán)重窒息需氣管插管或切開者，可用硫苯妥鈉。8血清反應(yīng)處理：用抗毒素后7-14天，出現(xiàn)發(fā)熱

53、、皮疹、喉痙攣者可用l0%葡萄糖酸鈣10ml/次，iv qd連用3天；非那根3.125mg/次，每日三次口服；氫化可的松5-l0mg/kg/日iv；強的松0.5-1mg/kg/日口服。十一、新生兒濕肺新生兒濕肺又稱暫時性呼吸困難。由于肺內(nèi)液體積聚引起，是一種自限性疾病。臨床表現(xiàn)：常有宮內(nèi)窘迫及窒息史。出生時呼吸大多正常，約2-5小時后出現(xiàn)呼吸急促。如出生時窒息，復(fù)蘇后即出現(xiàn)呼吸急促，每分鐘60-80次以上，有時可達100次以上，口周青紫，但反應(yīng)正常，哭聲響，進奶不受影響。癥狀較重者，青紫明顯，反應(yīng)弱，呻吟，不吃不哭，體溫正常，肺部呼吸音減低或有濕羅音。X線表現(xiàn)：多樣化、肺泡積液征、間質(zhì)積液、葉間胸膜和胸腔少量積液，肺氣腫征、肺門血管淤血擴張。治療：主要加強護理及對癥治療，呼吸急促和青紫時供氧，如不吃奶可靜點10%葡萄糖60-80ml/kg/日，有代謝性酸中毒時可用5%SB每次2-3ml/kg，靜點或稀釋后緩慢靜注，必要時可重復(fù)。煩燥可用魯米納3-5mg/kg/次。兩肺濕羅音多時可用速尿1ml/kg，并注意糾正心衰。十二、吸入綜合癥吸入綜合癥是胎