中醫(yī)門診病歷范例參考模板

1、范例一主訴：咳嗽3天。病史：患者3天前淋雨后，漸咳嗽，惡寒，頭重，口淡不欲食，大便不爽，小便調(diào)。舌淡紅苔白膩，脈浮緊。診斷：咳嗽（ 風(fēng)寒夾濕）治則：疏風(fēng)散寒化濕止咳方：杏蘇散加減藥：蘇葉10 防風(fēng)10 杏仁10 桔梗10 藿香10 蒼術(shù)10 厚樸10 甘草10大火3碗水煎15分鐘 分3次溫服范例二姓名 王福周 性別 男 年齡 43歲1991-1-3上腹部隱痛1年，伴頭昏、黑便1次?；颊咦匀ツ瓿醢l(fā)現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，無曖氣、泛酸，無惡心、嘔吐，腹痛與飲食無明顯關(guān)系。半年后腹痛逐漸加重，且轉(zhuǎn)有規(guī)律性，常在飯后23小時發(fā)生，不放射，偶有曖氣、泛酸。腹部喜暖喜按，得食則安，每次持續(xù)約1520分鐘，服

2、制酸劑后癥狀緩解。今晨突感神疲乏力，頭暈，四肢不溫，心悸汗出，解黑色糊狀大便約150g，即來院求診。脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白。體檢神志清楚，血壓18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺無異常，腹軟，無壓痛，肝肋下1cm，脾未觸及，無壓痛。檢驗血紅蛋白88g/L，糞隱血試驗+。辨證分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食則安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不溫，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虛寒，病久脈絡(luò)受損，氣病及血，陽絡(luò)傷則血上溢，陰絡(luò)傷則血下溢，上下交損，營血虧耗，則頭暈?zāi)垦?，心悸汗出。處理?.測血壓、脈搏1/4h2.根據(jù)急則治標(biāo)、緩則治本原則，先擬化瘀通絡(luò)，活血止血： 云南

3、白藥0.5 qid 白芨粉6g bid 3.5%葡萄糖鹽水500ml靜脈滴入，立即 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,靜脈滴入安絡(luò)血注射液10mg肌注，bid4.待床入院初步診斷1. 胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò)）眩暈（氣血兩虧）2.急性上消化道出血，消化性潰瘍失血性貧血范例三陳××   男，14歲。某日放牧中，突然發(fā)熱惡寒、嘔吐、頭痛欲裂，項背強(qiáng)急、身體疼痛。經(jīng)小兒科治療23日，癥狀反劇，乃轉(zhuǎn)內(nèi)科，二日內(nèi)昏厥數(shù)次，以至大渴引飲、譫言妄語、 診斷為結(jié)核性腦膜炎。脈象及癥候 ：患者意識已經(jīng)渾濁、唯以雙手捧額呻吟、兩目緊閉、發(fā)熱已過40度以上。脈浮

4、緊、無汗、體疼、項背直、腹痛拒按而未至堅滿、頭痛欲裂、嘔吐不止、口苦大渴、 大便秘結(jié)、尿利減少而如血(以上為其母口述)。用藥： 葛根加半夏湯合白虎湯。結(jié)果：夜嘔吐止，口渴稍減，熱退至38.5度。翌日向曉復(fù)發(fā)輕度嘔吐一次，原方再服。午后熱退至36.8度，口渴、嘔吐盡除，唯大便仍不通。 雙目仍緊閉，呻吟不已。是夜轉(zhuǎn)用大柴胡湯合桃仁承氣湯去芒硝，猶未服藥，復(fù)起痙攣而陷入昏睡狀態(tài)，據(jù)云當(dāng)時夜深請不到醫(yī)生，延至甦醒乃服此方，少停大便暢通，病去大半。第三日原方，漸復(fù)常態(tài)。第四六日仍用原方唯漸次減少大黃，第七日體溫恢復(fù)正常，而痛已盡去。第八日因微渴、尿利減少，轉(zhuǎn)用豬苓湯。葛根湯：葛根、麻黃、桂枝、生姜、炙甘

5、草、芍藥、大棗白虎湯：知母、石膏、甘草、粳米大柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、枳實、白芍、大黃、生姜、大棗桃仁承氣湯：桃仁、桂枝、大黃、芒硝、甘草豬苓湯：豬苓、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石范例四鄭××，7歲，其父在市內(nèi)業(yè)蔬菜，素患下肢關(guān)節(jié)炎?；純弘m非絕對強(qiáng)健，平素?zé)o病。發(fā)病情形 某日突發(fā)高熱至40度左右，頭痛如劈、項背強(qiáng)硬、嘔吐不止、且時發(fā)痙攣。急延西醫(yī)，斷為真性腦炎。經(jīng)抽脊髓，注射服藥，病勢愈劇，五天后限入昏睡狀態(tài)，醫(yī)師宣告絕望。 脈象及癥候 患兒除項背強(qiáng)直外，全身厥冷，失去知覺，顏面蒼白，略見浮腫，雙目緊閉，呼吸微弱。 腹部陷沒，自汗不息，雖經(jīng)反覆推動唯稍舒倦眼，旋即緊閉，如此狀態(tài)

6、，問診已無可能。用藥： 真武湯。結(jié)果 ：夜二劑頻頻飲之，夜半二劑都盡，睡夢中患兒自行下床解大便矣。第二日仍頭痛微渴，肢節(jié)疼痛。少停進(jìn)稀粥，精神頗佳第二日仍用前方二劑，頭痛口渴肢節(jié)疼痛盡除，與平時無異。續(xù)服前方共三晝夜六服。后轉(zhuǎn)用小柴胡湯三帖，諸病盡愈。備注： 真武湯為少陰病汎用的處方，能振起極度沉衰的新陳代謝，堪稱中醫(yī)的強(qiáng)心劑。真武湯：茯苓 2.0 朮 1.5 白芍 1.5 附子 1.0 生姜 1.5小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗范例五王××,30歲發(fā)病情形 肝病經(jīng)某醫(yī)師誤治而以下劑瀉之，是夜陷于但欲寐，即卷臥不欲起，全身顯得疲倦脫力，頭腦蒙矓，意識渾濁

7、。脈象及癥候 患兒除項背強(qiáng)直外，全身厥冷，失去知覺，顏面蒼白，略見浮腫，雙目緊閉，呼吸微弱。 腹部陷沒，自汗不息，雖經(jīng)反覆推動唯稍舒倦眼，旋即緊閉，如此狀態(tài)，問診已無可能。用藥 真武湯。結(jié)果 一帖見效，隔日往診，見其自起進(jìn)稀粥矣。范例六多發(fā)性腹痛 年齡性別 男，45歲。本務(wù)農(nóng)，后棄農(nóng)就工，體質(zhì)弱健。發(fā)病情形 自四五年前屢發(fā)腹痛，各西醫(yī)診為胃炎，然百方治療均不能根治。脈象及癥候 胃痛時流動于臍的上下周圍。此外則心下痞硬、胸脅苦滿、口苦咽干、大便艱澀、 小便不利、脈沉弦、舌無苔。用藥 黃連湯加大黃白朮二劑。結(jié)果 全治備注 以上癥狀，以今日觀之，非大柴胡湯即小柴胡湯加白朮芒硝。不知當(dāng)時何以用黃連湯而

8、收效，自覺慚愧。黃連湯治胃炎，便秘者加大黃，下痢者加茯苓，是一般原則。黃連湯：黃連、干姜、桂枝、半夏、甘草、人參、大棗;大柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、枳實、白芍、大黃、生姜、大棗小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗范例七重癥神經(jīng)衰弱 年齡性別女，40+歲，久患神經(jīng)衰弱，體格瘦小。為一敏感性婦人(言語絮絮而反覆，錯亂不休)。發(fā)病情形 去年因神經(jīng)衰弱病名就醫(yī)于某精神科病院，據(jù)云稍有起色。因醫(yī)師應(yīng)征入營而退院。近數(shù)年因關(guān)心夫婿事業(yè)以致常陷于不眠，初唯不眠倦怠而已，繼則居恒頭漲腦昏， 心神恍惚，憂愁苦悶，悲喜無常。脈象及癥候 入本年來，恒通夜不能入眠，容易驚恐，動輒氣喘如有物從臍上上沖胸部

9、，因而呼吸幾至窒息(按此可推定奔豚)，發(fā)作時身體及手足不隨意振顫。厭惡與人接觸，寡言笑，頭眩心悸，居恒胃部膨滿、喜噫食臭、心下嘈雜、吞酸、腹中雷鳴、便秘。  用藥 甘草瀉心湯。結(jié)果 胃癥狀與精神癥狀同時痊愈，連服四帖睡眠大佳，各病俱除。備注 主訴的前部，屬于金匱要略的狐惑病，甘草瀉心湯證。后部之胃腸癥狀， 又屬傷寒論的甘草瀉心湯證。范例八楊××， 女，22歲，體質(zhì)營養(yǎng)俱佳良，平素容易下痢不消化便。發(fā)病情形 繞臍周圍疼痛下痢、頭痛腰酸、疲勞倦怠、腹脹、腹中雷鳴、心下痞硬、 心中煩悶、多夢、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。用藥 生姜瀉心湯。結(jié)果 二帖而全治，一年多不再下痢。

10、備注 生姜瀉心湯。在金匱要略是治狐惑，相當(dāng)今日的神經(jīng)衰弱。 在傷寒論中為下痢或嘔吐的治劑生姜瀉心湯：半夏、黃芩、人參、生姜、甘草、大棗、黃連、干姜范例九 流感并發(fā)支氣管肺炎 年齡48歲，性別男，少時即體弱多病，宿有喘息，年僅48，已有老衰氣象， 曾以肺病咯血。發(fā)病情形 當(dāng)時流行感冒普遍.脈象及癥候 顏面蒼白幽微惡寒、微熱、手足冷、脈細(xì)微、全身顯得疲倦怠，行路或立坐皆兩眼不舒，睡態(tài)蒙矓(正是傷寒論少陰病之但欲寐狀態(tài))用藥 投以少陰病真武湯三劑結(jié)果 精神振作，食事稍進(jìn)，諸種少陰病態(tài)漸減。再發(fā)病情形 其夫人聞高雄某醫(yī)師擅長治肺病，專程求診。經(jīng)醫(yī)師診斷為氣管支擴(kuò)張， 須先注射盤尼西林，患者因

11、屢因注射盤尼西林引發(fā)心臟悸動，幾至呼吸窒息，經(jīng)醫(yī)師再三勸說，于心情不安下接受注射。豈知射藥灌未及半，即兩眼翻白、 手足逆冷、面呈紺紫色，陷于人事不省。醫(yī)師為之恐惶而停止剩余的注射。脈象及癥候 發(fā)熱(約40度)，惡寒戰(zhàn)栗、喘而自汗、脈仍微細(xì)、意識蒙矓。用藥 麻黃附子細(xì)辛湯合真武湯。結(jié)果 熱退惡寒除喘亦差。翌日其子由臺大醫(yī)院回家取其痰唾往臺大檢查， 結(jié)果認(rèn)為氣管支肺炎，指定每二小時服米國仙丹二粒，第一服后熱再發(fā)， 喘再起，勉強(qiáng)再服第二劑，癥狀轉(zhuǎn)劇，經(jīng)我再投以前方而緩解，自是決意專用中藥。前方連服六七日后接近治愈階段。此后余熱未盡，稍有喘氣，乃以小柴胡湯合蘇子降氣湯半月余而康復(fù)。真武湯：附子、干姜、

12、茯苓、白朮、白芍麻黃附子細(xì)辛湯：麻黃、附子、細(xì)辛小柴胡湯：柴胡、黃芩、半夏、人參、甘草、生姜、大棗  蘇子降氣湯：半夏、蘇子、甘草、肉桂、前胡、厚樸、陳皮、當(dāng)歸、生姜范例十曾××，30歲，勞動者貧家主婦，骨骼雖粗大，但遍身瘀血著明，肌膚粗糙無光澤， 自云未嫁時每月經(jīng)之前即發(fā)周期性咳嗽，嫁后因夫家赤貧無法就醫(yī)，加以操勞過度，以致身體漸虛， 咳嗽漸盛。發(fā)病情形 五六年來喘息咳嗽，不分寒暑長年如是，百方醫(yī)治而病癥愈劇。脈象及癥候 喘息上氣、咳嗽無痰、口苦咽干、胸脅痞滿壓迫感、口渴、耳鳴、頭痛、 全身倦怠疲憊、自汗淋漓，日夜不能成眠、便秘、時或手足振顫。用藥 小柴胡湯合半

13、夏厚樸湯加干姜細(xì)辛。結(jié)果 五日不應(yīng)。第六日轉(zhuǎn)用小青龍湯半夏厚樸湯合方，用五日而大差。 其后二月間，仍不間斷服此合方，而病盡除。半夏厚樸湯：制半夏、厚樸、茯苓、生姜、蘇葉,小青龍湯：麻黃、桂枝、芍藥、甘草、干姜、細(xì)辛、半夏、五味子范例十一張××，12歲，體質(zhì)普通。發(fā)病情形 感冒發(fā)熱、鼻出血。西醫(yī)診治，熱不退、鼻血仍不止，轉(zhuǎn)就醫(yī)于某中醫(yī)， 仍不見效。脈象及癥候 患者有表斜未入里之證，枕邊汽水已開蓋，但未飲半滴，此口不渴無里證。 其父用冰囊貼其額上，而患者嫌惡，且雖高熱猶喜被覆，此為表未解之證。 身無汗，脈浮緊。用藥 麻黃湯。結(jié)果 一劑熱退鼻血止，翌日轉(zhuǎn)用小柴胡湯。備注 傷寒論太

14、陽篇第20條曰：傷寒脈浮緊不發(fā)汗因致衄者，麻黃湯主之。發(fā)熱而并發(fā)衄血，以麻黃湯治愈者之例甚多。前中醫(yī)投以苦寒之梔子、黃芩、側(cè)柏葉之類。麻黃湯：麻黃、桂枝、杏仁、甘草小柴胡湯：柴胡、半夏、黃芩、人參、生姜、甘草、大棗范例十二李×× 男，1.5歲，營養(yǎng)發(fā)育均堪稱佳良。發(fā)病情形 四日前忽發(fā)高燒、自汗，旋即遍身發(fā)赤色如紅棗，且遍起散在性微細(xì)粒疹， 便秘、腹硬滿，就近請治于西醫(yī)，四日來病勢有增無減。脈象及癥候 發(fā)燒42°C，脈浮緊有底力，全身斑疹如出血，自胸下至臍下膨滿堅硬，兩眼直視不能啼哭、自汗淋漓，唯見患兒反覆顛倒，無時或已，此時其躁煩苦悶概可想見。 據(jù)其母云，發(fā)病迄今

15、不大便，小便短而赤。用藥 此危險場面幾乎使我窮于應(yīng)付，不得已根據(jù)傷寒論中陽明實熱著想， 投以大柴胡湯，為其急速瀉下遂加芒硝。結(jié)果 是夜瀉下大量黑便，向曉時即熱退紅消，患兒仍頗疲憊狀。 第二日轉(zhuǎn)用大柴胡湯加桔梗石膏，一星期恢復(fù)正常，遂停藥。備注 以中醫(yī)病名稱之，此病當(dāng)為今匱要略陰陽毒之陽毒也。 今匱對此病僅有升麻鱉甲湯及去雄黃蜀椒二方，而此二方我又不善用。后檢讀金鑒，對此病用三黃石膏湯，也頗有理，日后有機(jī)會當(dāng)試用之。大柴胡湯：柴胡、半夏、黃芩、枳實、白芍、大黃、生姜、大棗三黃石膏湯：黃連、黃芩、黃柏、梔子、石膏、麻黃、淡豉、生姜、大棗、茶葉范例十三謝××，女，40歲，一見可知為操作過勞，兼有瘀血者。全身瘀黑粗糙，所謂皮膚甲錯者近之。發(fā)病情形 手掌足背足趾結(jié)節(jié)如灼傷狀，瘙癢灼痛。自云如蟲行皮中。背部脊骨神經(jīng)痛， 左半邊頭痛，口舌破爛刺痛妨礙飲食。平素月經(jīng)量少，色黑而成塊，帶下褐色而量多，常