趙利-特治星在HAP和VAP經(jīng)驗(yàn)治療中的地位-20100810

1、特治星在HAP/VAP經(jīng)驗(yàn)治療中的地位2院內(nèi)獲得性肺炎（院內(nèi)獲得性肺炎（HAPHAP） 入院后至少入院后至少4848小時(shí)發(fā)生的肺炎，而且入院小時(shí)發(fā)生的肺炎，而且入院時(shí)不處于感染潛伏期。時(shí)不處于感染潛伏期。3加拿大加拿大CDCCDC關(guān)于關(guān)于HAPHAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.1.肺部體檢時(shí)聞及羅音或叩診呈濁音，并伴隨以下任何一項(xiàng)肺部體檢時(shí)聞及羅音或叩診呈濁音，并伴隨以下任何一項(xiàng)新發(fā)膿性痰，或痰液性狀發(fā)生變化新發(fā)膿性痰，或痰液性狀發(fā)生變化血培養(yǎng)中分離到微生物血培養(yǎng)中分離到微生物經(jīng)氣管穿刺或支氣管保護(hù)性毛刷或活檢獲取標(biāo)本中分離到病原菌經(jīng)氣管穿刺或支氣管保護(hù)性毛刷或活檢獲取標(biāo)本中分離到病原菌2.2.肺

2、部影像呈現(xiàn)新發(fā)或進(jìn)展的滲出、實(shí)變、空洞或胸腔積液，肺部影像呈現(xiàn)新發(fā)或進(jìn)展的滲出、實(shí)變、空洞或胸腔積液，并并伴隨以下任何一項(xiàng)并并伴隨以下任何一項(xiàng)新發(fā)膿性痰，或痰液性狀發(fā)生變化新發(fā)膿性痰，或痰液性狀發(fā)生變化血培養(yǎng)中分離到微生物血培養(yǎng)中分離到微生物經(jīng)氣管穿刺或支氣管保護(hù)性毛刷或活檢獲取標(biāo)本中分離到病原菌經(jīng)氣管穿刺或支氣管保護(hù)性毛刷或活檢獲取標(biāo)本中分離到病原菌呼吸道分泌物中分離到病毒或檢測(cè)到病毒抗原呼吸道分泌物中分離到病毒或檢測(cè)到病毒抗原達(dá)到診斷性的病原體抗體效價(jià)（達(dá)到診斷性的病原體抗體效價(jià)（IgMIgM）或效價(jià)呈）或效價(jià)呈4 4倍增長(zhǎng)（倍增長(zhǎng)（IgGIgG）至少符合至少符合1 1或或2 2的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)

3、準(zhǔn)Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53.4HAPHAP的臨床特征的臨床特征 符合以下符合以下2 2項(xiàng)或以上項(xiàng)或以上體溫大于體溫大于3838 C C 或小于或小于 3636 C C白細(xì)胞升高或降低白細(xì)胞升高或降低膿性氣道分泌物膿性氣道分泌物動(dòng)脈血氧分壓下降動(dòng)脈血氧分壓下降Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53.5VAPVAP是是HAPHAP的重要組成的重要組成Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53.6呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（呼吸機(jī)

4、相關(guān)肺炎（VAPVAP） 機(jī)械通氣機(jī)械通氣4848小時(shí)后發(fā)生的肺炎小時(shí)后發(fā)生的肺炎 至少符合以下至少符合以下2 2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和1 1項(xiàng)附加標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)附加標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)體溫增加體溫增加1 1 C C或大于或大于38.338.3 C C白細(xì)胞升高或下降白細(xì)胞升高或下降25%25%，或，或，10.010.010109 9/L/L或或5.010104 4 cfu/mL cfu/mL）Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1711-25.7VAPVAP最常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)最常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 9 9個(gè)歐洲國(guó)家，個(gè)歐洲國(guó)家，2727個(gè)重癥監(jiān)護(hù)單位，個(gè)重癥監(jiān)護(hù)單位

5、，24362436名名可評(píng)估患者獲得數(shù)據(jù)可評(píng)估患者獲得數(shù)據(jù)氧合下降（氧合下降（76.8%76.8%）呼吸道分泌物呈膿性或發(fā)生變化（呼吸道分泌物呈膿性或發(fā)生變化（72.1%72.1%）體溫升高（體溫升高（69.2%69.2%）Crit Care Med. 2009 Aug;37(8):2360-8.8歐美國(guó)家歐美國(guó)家VAPVAP發(fā)生率發(fā)生率 發(fā)生率發(fā)生率9%9%27%27% 病死率病死率333350%50%Scand J Infect Dis. 2007;39(8):676-82.Chest 2002;122:2115-21.Am J Respir Crit Care Med 1999;159:

6、1249-56. Am J Respir Crit Care Med 2005；171：388416.9HAP/VAPHAP/VAP的高危因素的高危因素Am J Infect Control 2008; 36: S93-100男性男性原有的肺部疾患原有的肺部疾患多器官功能衰竭多器官功能衰竭氣管插管氣管插管機(jī)械通氣機(jī)械通氣臥位（骨科，神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)外科）臥位（骨科，神經(jīng)內(nèi)科，神經(jīng)外科）老年患者（干診科，心內(nèi)科）老年患者（干診科，心內(nèi)科）APACHE IIAPACHE II評(píng)分評(píng)分1515此前抗生素使用超過(guò)此前抗生素使用超過(guò)2 2周周糖尿病（內(nèi)分泌科）糖尿?。▋?nèi)分泌科）免疫抑制（風(fēng)濕科，腫瘤科）免

7、疫抑制（風(fēng)濕科，腫瘤科）透析患者透析患者由于撤機(jī)失敗再次氣管插管由于撤機(jī)失敗再次氣管插管ICUICU的住院時(shí)間的住院時(shí)間使用麻醉性鎮(zhèn)靜劑使用麻醉性鎮(zhèn)靜劑10早發(fā)與晚發(fā)早發(fā)與晚發(fā)HAP/VAPHAP/VAP 早發(fā)性早發(fā)性HAPHAP：發(fā)生在住院發(fā)生在住院4 4天內(nèi)天內(nèi)的的HAP/VAPHAP/VAP。 遲發(fā)性遲發(fā)性HAPHAP：發(fā)生在住院發(fā)生在住院5 5天后天后的的HAP/VAPHAP/VAP。Am J Respir Crit Care Med Vol 2005；171：388416.11早發(fā)與晚發(fā)早發(fā)與晚發(fā)HAP/VAPHAP/VAP病原菌的不同病原菌的不同 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌

8、流感嗜血桿菌 MSSAMSSA 抗菌藥物敏感的腸桿菌抗菌藥物敏感的腸桿菌大腸大腸肺克肺克腸桿菌屬腸桿菌屬變形變形沙雷氏均屬沙雷氏均屬 多重耐藥菌多重耐藥菌 綠膿綠膿 肺克（肺克（ESBL+ESBL+） 不動(dòng)不動(dòng) MRSAMRSA 嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌早發(fā)早發(fā)晚發(fā)晚發(fā)Am J Respir Crit Care Med Vol 2005；171：388416.12*Core pathogens: Core pathogens: 肺鏈，鏈球菌屬，流感嗜血桿菌，腸桿菌屬，大腸埃希菌，肺鏈，鏈球菌屬，流感嗜血桿菌，腸桿菌屬，大腸埃希菌，克雷伯桿菌屬，變形桿菌屬，沙雷氏菌，克雷伯桿菌屬，變形桿菌屬，沙雷氏

9、菌，MSSAMSSA。Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53.13Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53.14早發(fā)早發(fā)HAPHAP無(wú)無(wú)MDRMDR危險(xiǎn)因素者初始經(jīng)驗(yàn)治療危險(xiǎn)因素者初始經(jīng)驗(yàn)治療可能病原體可能病原體肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌MSSAMSSA革蘭陰性腸桿菌（抗菌藥物革蘭陰性腸桿菌（抗菌藥物敏感敏感) ) 腸桿菌屬腸桿菌屬 大腸桿菌大腸桿菌 克雷伯菌屬克雷伯菌屬 變形桿菌屬變形桿菌屬 粘質(zhì)沙雷氏菌粘質(zhì)沙雷氏菌推薦抗菌藥物推薦抗菌藥物頭孢曲松頭孢曲松或或左

10、氧氟沙星左氧氟沙星, ,莫西沙星莫西沙星, , 或環(huán)丙沙或環(huán)丙沙星星或或氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦或或厄他培南厄他培南ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-41615遲發(fā)或有耐藥菌危險(xiǎn)因素的遲發(fā)或有耐藥菌危險(xiǎn)因素的HAP/ VAP/ HCAPHAP/ VAP/ HCAP的的初始經(jīng)驗(yàn)用抗生素初始經(jīng)驗(yàn)用抗生素ATSATS推薦推薦可能致病菌可能致病菌早發(fā)型致病菌和下列多重耐藥早發(fā)型致病菌和下列多重耐藥菌：菌：銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL(ESBL+ +) )不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌MRSAMRSA嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌抗生

11、素治療方案抗生素治療方案抗銅綠假單胞菌的頭孢菌素類(lèi)抗銅綠假單胞菌的頭孢菌素類(lèi)( (頭孢他啶，頭孢吡肟頭孢他啶，頭孢吡肟) )或或抗銅綠假單胞菌的碳青酶烯類(lèi)抗銅綠假單胞菌的碳青酶烯類(lèi)( (亞胺培南，美羅培南亞胺培南，美羅培南) )或或抗銅綠假單胞菌的抗銅綠假單胞菌的beta-beta-內(nèi)酰氨類(lèi)內(nèi)酰氨類(lèi)/ /酶抑制劑酶抑制劑( (哌拉西林哌拉西林/ /三唑巴坦三唑巴坦) )加加抗銅綠假單胞菌的氟喹諾酮類(lèi)抗銅綠假單胞菌的氟喹諾酮類(lèi)( (環(huán)丙沙星，左氧氟沙星環(huán)丙沙星，左氧氟沙星) )或或氨基糖苷類(lèi)氨基糖苷類(lèi)( (阿米卡星，慶大霉素，妥布霉素阿米卡星，慶大霉素，妥布霉素) )加加萬(wàn)古霉素或利奈唑烷萬(wàn)古霉

12、素或利奈唑烷16ATSATS認(rèn)為：認(rèn)為：HAPHAP常見(jiàn)于混合感染常見(jiàn)于混合感染 大部分大部分HAPHAP、VAPVAP和和HCAPHCAP感染是由細(xì)菌所致感染是由細(xì)菌所致 許多感染是多種微生物感染，特別在許多感染是多種微生物感染，特別在ARDSARDS病例病例(Level I)(Level I)17Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53.吸入吸入吸入吸入18ATSATS指出：指出：“吸入吸入”是細(xì)菌進(jìn)入下呼是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道最主要的途徑吸道最主要的途徑 口咽部微生物或含有細(xì)菌的分泌物沿氣管口咽部微生物或含有細(xì)菌的分泌物沿氣管插管氣囊周

13、圍滲漏是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的插管氣囊周?chē)鷿B漏是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的最主要途徑最主要途徑(Level II)(Level II)19“封閉封閉”的氣道也可以滲漏的氣道也可以滲漏J Clin Monit Comput. 2010;24(2):161-8 An important contributing factor to the development of VAP is gross- or micro-aspiration of oropharyngealorganisms into the distal bronchi.導(dǎo)致導(dǎo)致VAPVAP的一個(gè)重要原因是的一個(gè)重要原因是大量或微量的口咽部微生大

14、量或微量的口咽部微生物進(jìn)入到遠(yuǎn)端支氣管物進(jìn)入到遠(yuǎn)端支氣管20主要致病源主要致病源 內(nèi)源性感染（吸入）內(nèi)源性感染（吸入）是導(dǎo)致是導(dǎo)致HAPHAP和和VAPVAP最常最常見(jiàn)的原因，這些定植于宿主的病原微生物，見(jiàn)的原因，這些定植于宿主的病原微生物，既可以由社區(qū)獲得，也可以是院內(nèi)獲得。既可以由社區(qū)獲得，也可以是院內(nèi)獲得。Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53.Scand J Infect Dis. 2007;39(8):676-82.21VAPVAP的感染源的感染源 內(nèi)源性（內(nèi)源性（aspiration）：）：插管氣囊上方的口插管氣囊上方的口咽

15、、氣道分泌物，以及消化道反流物沿氣咽、氣道分泌物，以及消化道反流物沿氣管壁滲漏到下呼吸道管壁滲漏到下呼吸道 外源性（外源性（inhalation）：）：多為院內(nèi)致病菌，多為院內(nèi)致病菌，發(fā)生時(shí)間較晚發(fā)生時(shí)間較晚Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(1):19-53.22VAPVAP感染的原因感染的原因吸入（吸入（ aspiration aspiration ）口咽部分泌物口咽部分泌物消化道返流消化道返流 感染病灶直接蔓延感染病灶直接蔓延 氣道濕化或治療性霧化吸入氣道濕化或治療性霧化吸入（inhalationinhalation） 血行播散血行播散J Cl

16、in Monit Comput. 2010;24(2):161-8 23吸入性肺炎是吸入性肺炎是HAPHAP不容忽視的組成不容忽視的組成 上述多家循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，上述多家循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，口咽分泌物或消化道返流物的吸入，是口咽分泌物或消化道返流物的吸入，是HAP/VAPHAP/VAP的最主要原因的最主要原因24造成吸入的高危因素造成吸入的高危因素老年老年神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病 腦血管病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變、帕金森氏病等腦血管病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變、帕金森氏病等消化系統(tǒng)慢性疾病消化系統(tǒng)慢性疾病 胃食管反流、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、胃切除術(shù)后等胃食管反流、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、胃切除術(shù)后等醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素：

17、 氣管切開(kāi)、插管、鼻飼等氣管切開(kāi)、插管、鼻飼等體位體位 長(zhǎng)期仰臥長(zhǎng)期仰臥免疫力低下免疫力低下其他其他 中毒、器官衰竭引起的意識(shí)障礙或昏迷中毒、器官衰竭引起的意識(shí)障礙或昏迷25神經(jīng)系統(tǒng)疾神經(jīng)系統(tǒng)疾患患腦血管疾病、顱神經(jīng)病變、巴金森氏病、老腦血管疾病、顱神經(jīng)病變、巴金森氏病、老年癡呆、意識(shí)障礙等年癡呆、意識(shí)障礙等長(zhǎng)期臥床長(zhǎng)期臥床口腔疾患口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔腫瘤人工假牙、口腔干燥、口腔腫瘤胃食管疾病胃食管疾病食管憩室、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、食管腫瘤、食管憩室、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、食管腫瘤、胃食管返流、胃切除術(shù)后胃食管返流、胃切除術(shù)后醫(yī)源性因素醫(yī)源性因素鎮(zhèn)靜劑或安眠藥的過(guò)量使用、引起口干的藥鎮(zhèn)靜

18、劑或安眠藥的過(guò)量使用、引起口干的藥物使用、不適當(dāng)?shù)谋秋暪艿膽?yīng)用等物使用、不適當(dāng)?shù)谋秋暪艿膽?yīng)用等易導(dǎo)致吸入性肺炎的基礎(chǔ)疾病易導(dǎo)致吸入性肺炎的基礎(chǔ)疾病26吸入綜合征的概念吸入綜合征的概念 吸入性綜合征吸入性綜合征（ Aspiration syndromes,ASAspiration syndromes,AS）是指口咽部）是指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物被吸入下呼吸道后所導(dǎo)致的肺部炎癥；分泌物或胃內(nèi)容物被吸入下呼吸道后所導(dǎo)致的肺部炎癥； 臨床和病理上包括臨床和病理上包括： (i) (i) 外來(lái)物引起大氣道的機(jī)械性阻塞外來(lái)物引起大氣道的機(jī)械性阻塞; ; (ii) (ii) 吸入性局限性肺炎吸入性局限性肺炎;

19、 (iii) ; (iii) 吸入性肺炎；吸入性肺炎； 吸入物的影響決定于吸入物的量和質(zhì)，吸入物的影響決定于吸入物的量和質(zhì)，可分為三類(lèi)可分為三類(lèi)： 直接肺毒素，微粒物質(zhì)，感染接種物。直接肺毒素，微粒物質(zhì)，感染接種物。Diagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131(12):624-8 27吸入綜合征吸入綜合征(AS)(AS)的分類(lèi)的分類(lèi) 吸入性局限性吸入性局限性( (化學(xué)性）肺炎化學(xué)性）肺炎Aspiration Pneumonitis (MendelsonAspiration

20、Pneumonitis (Mendelsons s綜合征綜合征) )吸入無(wú)菌胃腸內(nèi)容物導(dǎo)致肺臟化學(xué)性損傷吸入無(wú)菌胃腸內(nèi)容物導(dǎo)致肺臟化學(xué)性損傷 吸入性吸入性( (感染性感染性) )肺炎肺炎Aspiration PneumoniaAspiration Pneumonia吸入口咽部定植有致病原導(dǎo)致肺部感染吸入口咽部定植有致病原導(dǎo)致肺部感染 其他吸入綜合癥其他吸入綜合癥肺膿腫肺膿腫外源性類(lèi)脂性肺炎外源性類(lèi)脂性肺炎慢性間質(zhì)纖維化慢性間質(zhì)纖維化偶發(fā)分枝桿菌偶發(fā)分枝桿菌( (M.fortuitum)M.fortuitum)肺炎肺炎Diagnosis and therapy of aspiration pne

21、umonia.Dtsch Med Wochenschr. 2006 Mar 24;131:624-8 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-67128按發(fā)生的地點(diǎn)按發(fā)生的地點(diǎn) 社區(qū)獲得性吸入性肺炎社區(qū)獲得性吸入性肺炎 醫(yī)療相關(guān)性吸入性肺炎醫(yī)療相關(guān)性吸入性肺炎 醫(yī)院獲得性吸入性肺炎醫(yī)院獲得性吸入性肺炎 呼吸機(jī)相關(guān)性吸入性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性吸入性肺炎 J Am Geriatr Soc. 2006 Feb;54(2):296-302. 29吸入性肺炎細(xì)菌感染的標(biāo)準(zhǔn)吸入性肺炎細(xì)菌感染的標(biāo)準(zhǔn) 誤吸綜合征后新出現(xiàn)的發(fā)熱或患者體溫有明顯上升趨誤吸綜合征后新出現(xiàn)的發(fā)熱或患者體溫

22、有明顯上升趨勢(shì)；勢(shì)； 誤吸綜合征誤吸綜合征36364848小時(shí)后胸片出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部小時(shí)后胸片出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部滲出性病變；滲出性病變； 白細(xì)胞總數(shù)或分類(lèi)的改變；白細(xì)胞總數(shù)或分類(lèi)的改變； 出現(xiàn)膿痰；出現(xiàn)膿痰； 經(jīng)氣管吸出物發(fā)現(xiàn)細(xì)菌病原體。經(jīng)氣管吸出物發(fā)現(xiàn)細(xì)菌病原體。 Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,2005 30吸入性肺炎的常見(jiàn)病原菌吸入性肺炎的常見(jiàn)病原菌 CAP CAP 特殊患者特殊患者 HCAPHCAP和和HAPHAP （酗酒，糖尿?。ㄐ锞?，糖尿病）肺炎鏈球菌肺炎鏈

23、球菌 金葡菌金葡菌 金葡菌金葡菌SpSp消化球菌消化球菌 肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌 銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌 SpSp消化鏈球菌消化鏈球菌 埃希氏菌屬埃希氏菌屬 肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌微需氧鏈球菌微需氧鏈球菌 厭氧菌厭氧菌 厭氧菌厭氧菌 產(chǎn)黑色素桿菌產(chǎn)黑色素桿菌 埃希氏菌屬埃希氏菌屬 SpSp類(lèi)菌類(lèi)菌 大腸桿菌大腸桿菌SpSp鏈球菌鏈球菌 陰溝沙雷菌陰溝沙雷菌 其他革蘭氏陰性桿菌其他革蘭氏陰性桿菌Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,200531吸入性肺炎主要致病菌吸入性肺

24、炎主要致病菌 G G- -：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌（：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌（49%49%） 厭氧菌：脆弱類(lèi)桿菌、消化鏈球菌屬、梭桿菌屬等（厭氧菌：脆弱類(lèi)桿菌、消化鏈球菌屬、梭桿菌屬等（16%16%） G G+ +：金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，腸球菌屬（：金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，腸球菌屬（12%12%） 上述混合感染占上述混合感染占 55%55%1.Ali A., et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized eldly. Am J Respir Crit Ca

25、re Med. 2003;167:1650-1654.2.A.Petroianni, et al. Aspiration pneumonia: Pathophysiological aspects, prevention and management. Panminerva Med 2006;48:231-9患者的功能狀態(tài)越差，厭氧菌感染的比例越大患者的功能狀態(tài)越差，厭氧菌感染的比例越大在合并肺膿腫、壞死性肺炎中，厭氧菌占在合并肺膿腫、壞死性肺炎中，厭氧菌占62%62%100%100%32醫(yī)療機(jī)構(gòu)收容所老年重癥吸入醫(yī)療機(jī)構(gòu)收容所老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查性肺炎病原菌調(diào)查Ali A.El-So

26、lhAli A.El-Solh調(diào)查：調(diào)查： G-G-腸桿菌占腸桿菌占49%49% 厭氧菌占厭氧菌占16%16%、 金葡菌占金葡菌占12%12% 混合感染占混合感染占55%55%；Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003病原菌比例病原菌比例(%)3334542 542 株厭氧細(xì)菌對(duì)不同抗菌藥物株厭氧細(xì)菌對(duì)不同抗菌藥物的敏感率的敏感率敏感率敏感率(%)Aidridge KE, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2003; 47(1): 148-15335

27、抗生素對(duì)厭氧菌的敏感性抗生素對(duì)厭氧菌的敏感性 藥物藥物 擬桿菌擬桿菌 消化球菌消化球菌 消化鏈球菌消化鏈球菌 梭桿菌梭桿菌氨卞西林氨卞西林 4 4 3克林霉素克林霉素 3 4 4 2莫西沙星莫西沙星 3 3 3 2亞胺培南亞胺培南 4 4 4 2美洛培南美洛培南 4 4 4 2甲硝唑甲硝唑 4 3 2 3青霉素青霉素 4 4 4特美丁特美丁 4 3 3 3優(yōu)立新優(yōu)立新 4 4 4 4萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素 3 3 3特治星特治星 4 4 3 3 Mary Anne Koda-Kimble,et al.Applied Therapeutics:The Clinical Use of Drugs,200

28、536 G G- -：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌（：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌（49%49%） 厭氧菌：脆弱類(lèi)桿菌、消化鏈球菌屬、梭桿菌屬等（厭氧菌：脆弱類(lèi)桿菌、消化鏈球菌屬、梭桿菌屬等（16%16%） G G+ +：金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，腸球菌屬（：金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，腸球菌屬（12%12%） 上述混合感染占上述混合感染占 55%55%吸入性肺炎主要致病菌吸入性肺炎主要致病菌 特治星均能覆蓋特治星均能覆蓋碳青霉烯類(lèi)：碳青霉烯類(lèi)：都能覆蓋，盡可能針對(duì)性選用或用于重癥患者都能覆蓋，盡可能針對(duì)性選用或用于重癥患者莫西沙星：莫西沙星：對(duì)非發(fā)酵菌不強(qiáng)，不良反應(yīng)要注

29、意對(duì)非發(fā)酵菌不強(qiáng)，不良反應(yīng)要注意頭霉素類(lèi)：頭霉素類(lèi)：除非發(fā)酵菌外都能覆蓋，但都不是很強(qiáng)除非發(fā)酵菌外都能覆蓋，但都不是很強(qiáng)替硝唑：替硝唑： 專(zhuān)性抗厭氧菌，專(zhuān)性抗厭氧菌，37亞胺培南與亞胺培南與MDRMDR非發(fā)酵菌產(chǎn)生的相關(guān)性非發(fā)酵菌產(chǎn)生的相關(guān)性 MDRMDR鮑曼不動(dòng)桿菌與感染鮑曼不動(dòng)桿菌與感染/ /定植危險(xiǎn)因素相關(guān)性的分析定植危險(xiǎn)因素相關(guān)性的分析P POROR95%CI(OR)95%CI(OR)ICUICU天數(shù)天數(shù)0.2780.2781.051.050.91 1.140.91 1.14有無(wú)導(dǎo)尿管有無(wú)導(dǎo)尿管0.7760.7760.980.980.90 1.070.90 1.07有無(wú)動(dòng)脈導(dǎo)管有無(wú)動(dòng)脈

30、導(dǎo)管0.0110.0111.131.131.03 1.241.03 1.24有無(wú)氣管插管或有無(wú)氣管插管或氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)0.7840.7841.011.010.92 1.110.92 1.11使用亞胺培南使用亞胺培南0.0030.00311.1211.122.33 53.092.33 53.09Clin Microbiol Infect. 2005 Jul;11(7):540-6.38碳青霉烯類(lèi)藥物是導(dǎo)致碳青霉烯類(lèi)藥物是導(dǎo)致不動(dòng)桿菌多重耐藥的危險(xiǎn)因素不動(dòng)桿菌多重耐藥的危險(xiǎn)因素巴西的一項(xiàng)病例巴西的一項(xiàng)病例- -對(duì)照研究，分析多重耐藥（對(duì)照研究，分析多重耐藥（MDRMDR）不動(dòng)桿菌的危）不動(dòng)桿菌的

31、危險(xiǎn)因素險(xiǎn)因素, ,結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn): :發(fā)生發(fā)生MDRMDR不動(dòng)桿菌感染的患者不動(dòng)桿菌感染的患者100%100%使用過(guò)碳青霉烯類(lèi)使用過(guò)碳青霉烯類(lèi), ,與非與非MDRMDR不動(dòng)桿菌感染患者具有顯著性差異不動(dòng)桿菌感染患者具有顯著性差異(P0.001)(P0.001)另一項(xiàng)病例另一項(xiàng)病例- -對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn): :Braz J Infect Dis. 2005 Aug;9(4):301-9.Clin Microbiol Infect. 2005 Jul;11(7):540-6. MDRMDR組組非非MDRMDR組組ORORP P值值碳青霉烯使用碳青霉烯使用19/3019/303/313/3

32、116.1216.120.0010.00139P P值值OROR值值OROR的的95%95%可信區(qū)間可信區(qū)間年齡（歲）年齡（歲）0.3740.3741.0101.0100.981.050.981.05ICU/RICUICU/RICU0.560.560.6570.6570.162.700.162.70COPD/COPD/支擴(kuò)支擴(kuò)0.1820.1822.962.960.60214.560.60214.56APACHE IIAPACHE II0.9770.9771.0011.0010.9161.0950.9161.095機(jī)械通氣機(jī)械通氣0.0100.0108.198.191.6540.71.6540

33、.7HAPHAP0.7310.7311.2921.2920.35.560.35.56混合感染混合感染0.3060.3062.0352.0350.5222.9360.5222.936氟喹喏酮氟喹喏酮0.1880.1882.7492.7490.6112.40.6112.4亞胺培南亞胺培南/ /美羅培南美羅培南0.00010.000144448 89 91621916219曹彬曹彬 王輝王輝 朱元玨朱元玨 陳民鈞陳民鈞. . 中華結(jié)核和呼吸雜志，中華結(jié)核和呼吸雜志， 20042004，2727：31-3531-35獨(dú)立危險(xiǎn)因素亞胺培南與亞胺培南與MDRMDR非發(fā)酵菌產(chǎn)生的相關(guān)性非發(fā)酵菌產(chǎn)生的相關(guān)性4

34、0碳?xì)涿瓜┠退幍姆前l(fā)酵菌產(chǎn)生碳?xì)涿瓜┠退幍姆前l(fā)酵菌產(chǎn)生 后果后果 治療難度加大治療難度加大 病死率升高病死率升高 醫(yī)療花費(fèi)增加醫(yī)療花費(fèi)增加 預(yù)防預(yù)防 合理使用碳?xì)涿瓜╊?lèi)藥物合理使用碳?xì)涿瓜╊?lèi)藥物41抗生素干預(yù)抗生素干預(yù)(替代三代頭孢替代三代頭孢)用藥的選擇用藥的選擇頭孢吡肟頭孢吡肟亞胺培南亞胺培南抗菌譜抗菌譜廣，包括厭氧菌，腸球菌，廣，包括厭氧菌，腸球菌，難辨梭菌難辨梭菌較廣，對(duì)厭氧菌，腸球菌較廣，對(duì)厭氧菌，腸球菌和難辨梭菌無(wú)效和難辨梭菌無(wú)效廣，包括厭氧菌腸球菌和廣，包括厭氧菌腸球菌和難辨梭菌難辨梭菌對(duì)厭氧菌活性對(duì)厭氧菌活性+-+對(duì)對(duì)ESBL活性活性+-+對(duì)綠膿活性對(duì)綠膿活性+臨床療效臨床療效

35、中中-重度感染重度感染中中-重度感染重度感染重度感染重度感染抗生素干預(yù)使用文抗生素干預(yù)使用文獻(xiàn)報(bào)道獻(xiàn)報(bào)道+抗生素干預(yù)使用后抗生素干預(yù)使用后結(jié)果結(jié)果降低降低ESBL，VRE, MRSA, CDAD發(fā)生率，同時(shí)恢復(fù)三發(fā)生率，同時(shí)恢復(fù)三代敏感性，藥物本身耐藥代敏感性，藥物本身耐藥率以降低率以降低*降低降低ESBL發(fā)生率，恢復(fù)發(fā)生率，恢復(fù)三代敏感性三代敏感性 *耐亞胺培南綠膿桿菌，爆耐亞胺培南綠膿桿菌，爆發(fā)，耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌爆發(fā)，耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌爆發(fā)發(fā)*Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37*Smith, et al. 1999 (Chest )42亞胺培南用量與銅綠

36、假單胞菌耐藥率密切相關(guān)銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南耐藥率與亞胺培南用量密切相關(guān)銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南耐藥率與亞胺培南用量密切相關(guān)銅假綠單胞菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶的耐藥率峰值也出現(xiàn)在亞胺培南用量最大期間哌拉西林/他唑巴坦用量未顯示出與銅綠假單胞菌耐藥率相關(guān)注：德國(guó)一家600床位社區(qū)醫(yī)院的資料，統(tǒng)計(jì)19972000年間單月各種抗銅綠假單胞菌抗生素用量與銅綠假單胞菌耐藥率情況，通過(guò)計(jì)算凈相關(guān)系數(shù)反映抗生素用量與銅綠假單胞菌耐藥率相關(guān)性。Philipp M. Lepper et al. Consumption of Imipenem Correlates with -Lactam Resistance in Pseudomonas aeruginosa ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Sept. 2002, p. 2920-2925特治星進(jìn)行抗生素替換干預(yù)，