小學(xué)救護(hù)普及培訓(xùn)ppt

1、1醫(yī)療文書(shū)規(guī)范解讀與管理探討醫(yī)療文書(shū)規(guī)范解讀與管理探討潘華鋒2014年10月23日2什么是醫(yī)療文書(shū)v概念：醫(yī)療活動(dòng)的記錄概念：醫(yī)療活動(dòng)的記錄v主要目的：保存醫(yī)療證據(jù)；部門(mén)溝通或銜接主要目的：保存醫(yī)療證據(jù)；部門(mén)溝通或銜接診療診療v管理重點(diǎn)：門(mén)診病歷、住院病歷、處方、護(hù)管理重點(diǎn)：門(mén)診病歷、住院病歷、處方、護(hù)理文書(shū)、檢查申請(qǐng)報(bào)告單。理文書(shū)、檢查申請(qǐng)報(bào)告單。3病歷最新版管理規(guī)定衛(wèi)計(jì)委：國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)201331號(hào) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）為強(qiáng)化管理強(qiáng)化管理出發(fā)，2014年1月1日起施行 衛(wèi)生部：衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào) 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 為規(guī)范醫(yī)療行為規(guī)范醫(yī)療行為出發(fā)，2010年3月1日起施行 4

2、病歷v包括：門(mén)(急)診病歷和住院病歷 v病案：病歷歸檔以后形成病案v病案編號(hào)：13年版病歷管理規(guī)定第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。 -普遍存在軟件上缺陷，不利既往檢普遍存在軟件上缺陷，不利既往檢索。索。5病歷病歷的保管：1、 門(mén)(急)診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)（急）診病歷檔案室或者已建立門(mén)（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門(mén)（急）診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。2、住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。 3、門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院

3、出院之日起不少于30年。 6病案管理個(gè)人看法v現(xiàn)況：管理方式參差不齊，各家各方式，特別是基層醫(yī)院v追溯：近幾年病案積累暴增，年代久遠(yuǎn)的病案易發(fā)生遺失、霉變等現(xiàn)象，與病案追溯的矛盾是個(gè)擔(dān)憂，特別是設(shè)產(chǎn)科的醫(yī)院v個(gè)人呼吁：通過(guò)行政手段或行業(yè)協(xié)會(huì)，規(guī)范病案室設(shè)置和集中開(kāi)展微縮服務(wù)，統(tǒng)一配備檢索軟件或網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)7縮微技術(shù)v利用專門(mén)的儀器和攝影的方法，將原件的縮小影像記錄在縮微膠片上 v中華人民共和國(guó)檔案法實(shí)施辦法，其中第21條規(guī)定：“各級(jí)種類(lèi)檔案館提供利用的檔案，應(yīng)當(dāng)逐步實(shí)現(xiàn)以縮微品縮微品代替原件代替原件，具有與檔案原件同等的效力?！眝縮微膠片預(yù)期壽命可在500年以上。即使在使用中損傷膠片如劃痕、斷裂等

4、，也只是損失有限的畫(huà)幅，大部分信息不受影響。這是現(xiàn)代數(shù)字產(chǎn)品無(wú)法替代的。 v縮微品的存儲(chǔ)密度同目前光盤(pán)的信息存儲(chǔ)密度相近似。一個(gè)館藏幾萬(wàn)卷的庫(kù)房檔案，縮微后只要一至兩節(jié)檔案柜就可以存放。 8文書(shū)基本內(nèi)容和格式 書(shū)寫(xiě)：藍(lán)黑墨水或碳素墨水規(guī)范第四條 ：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。9文書(shū)基本內(nèi)容和格式v診斷及手術(shù)名稱：診斷及手術(shù)名稱：依照ICD-10編碼，但I(xiàn)CD編碼只是對(duì)疾病的分類(lèi)，代替診斷往往出現(xiàn)含糊，不能完全代替診斷，特別是尾號(hào)編碼為“0” 的，所以在編碼基礎(chǔ)上，可追加文字顯得十分重要，如“左”“右”

5、等（大部分醫(yī)院軟件上未充分支持）；通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可寫(xiě)外文原名。不用自造字如肺Ca、主A，外文書(shū)寫(xiě)規(guī)范格式為“外文（或譯文）+?。ɑ虬Y）”，如墨菲癥，Grave病，現(xiàn)格式不追加 “氏”或S,如墨菲氏癥，Grave s病。10文書(shū)基本內(nèi)容和格式v錯(cuò)字：不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，用雙線劃在錯(cuò)字上，加簽名和日期，原字跡可辨認(rèn)。v曾有提議：修改和簽名一律用藍(lán)墨水？11文書(shū)管理個(gè)人見(jiàn)解v各級(jí)質(zhì)控組織各級(jí)質(zhì)控組織：主要針對(duì)所有質(zhì)量問(wèn)題，從行業(yè)規(guī)范或?qū)I(yè)角度，促進(jìn)文書(shū)的持續(xù)改進(jìn)v各級(jí)行政監(jiān)督：各級(jí)行政監(jiān)督：主要針對(duì)違規(guī)，甚至違法等情況，強(qiáng)制文書(shū)合理的

6、形成12各類(lèi)文書(shū)的細(xì)節(jié)從偏重行政監(jiān)管的角度，來(lái)解讀與探討分享重點(diǎn)：v門(mén)急診病歷v住院病歷v處方13門(mén)急診病歷v第十二條 門(mén)(急)診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目v最易遺漏的是過(guò)敏史、電話，以及地址不詳14門(mén)急診病歷v第十三條 門(mén)(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。v初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。v復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名

7、等。v急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。在檢查中，急診上班時(shí)間和距發(fā)病72小時(shí)就診的都視為急診病歷。15門(mén)急診病歷v第十四條 門(mén)(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成 。 所以，一般都要求治療前完成，除非是先行搶救等特殊情況。16門(mén)急診病歷監(jiān)督中其它常見(jiàn)嚴(yán)重問(wèn)題 ：u字跡不清，天書(shū)病歷u內(nèi)容空洞，極度簡(jiǎn)單u無(wú)簽名，或與備案的簽名不符，或備案的簽名根本不規(guī)范u過(guò)度檢查，過(guò)度用藥，違規(guī)用藥u治療不規(guī)范，不按指南或違反操作規(guī)程17住院病歷參照標(biāo)準(zhǔn)u病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010版）u醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）u 浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2014版） 18住院病歷病歷首頁(yè)u患

8、者基本信息錯(cuò)誤（姓名、性別、身份證號(hào)碼等）單項(xiàng)否決 原先規(guī)定：有一處不符要求扣0.5分19住院病歷大病史書(shū)寫(xiě)時(shí)限u規(guī)范第十七條“入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成?！眜未在24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決20住院病歷大病史主要改動(dòng)：在個(gè)人史中v增加了藥物嗜好史v增加了粉塵接觸史 21住院病歷首次病程錄u規(guī)范第二十二條 “首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成?！眜未在8小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成或由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)單

9、項(xiàng)否決 22住院病歷知情告知簽字在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則 、中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 等規(guī)文中均有明確表述v規(guī)范第十條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法

10、定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。23住院病歷知情簽字解讀：v原試行版：患者簽名v新規(guī)規(guī)范10版：改為“患者簽署意見(jiàn)并簽名”目前現(xiàn)況：部分醫(yī)院部分同意書(shū)中未充分體現(xiàn)24住院病歷知情簽字解讀：v知情簽字授權(quán)，可以一次多人被授權(quán)；v不能簽名的，要留指印，并注明指印者的姓名及哪只手指的指??；v慈溪文書(shū)質(zhì)控中心建議：無(wú)民事行為能力難以行使知情選擇權(quán)的，在知情選擇書(shū)中注明原因。25住院病歷知情談話包括特殊檢查、特殊治療v中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法第七章第五十五條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意

11、；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。26住院病歷特殊檢查、特殊治療v規(guī)范規(guī)范第三十五條第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照特殊檢查、特殊治療按照醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則(1994年衛(wèi)生部令第年衛(wèi)生部令第35號(hào)號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療。生不良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療。臨床試驗(yàn)性檢查

12、和治療。臨床試驗(yàn)性檢查和治療?？赡軐?duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療?？赡軐?duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。27住院病歷特殊檢查、特殊治療v浙江省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（浙江省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2010版）版） ： 1特殊檢查是指一些費(fèi)用單項(xiàng)超過(guò)特殊檢查是指一些費(fèi)用單項(xiàng)超過(guò)200元的檢查項(xiàng)目，元的檢查項(xiàng)目，如如CT、MRI、ECT、電子胃鏡和腸鏡、電子胃鏡和腸鏡、24小時(shí)心電圖、骨小時(shí)心電圖、骨掃描等檢查。掃描等檢查。 2特殊治療是指費(fèi)用單次超過(guò)特殊治療是指費(fèi)用單次超過(guò)300元的治療項(xiàng)目，如安元的治療項(xiàng)目，如安裝人工器官、腎臟移植和骨髓移植、體外沖擊波碎石、心臟裝人工器官、腎臟

13、移植和骨髓移植、體外沖擊波碎石、心臟瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈成型術(shù)及支架植入術(shù)、心臟射頻消融瓣膜置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈成型術(shù)及支架植入術(shù)、心臟射頻消融術(shù)等。術(shù)等。v 浙江省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（浙江省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2014版）版） ：已：已未明確費(fèi)用。未明確費(fèi)用。28住院病歷知情告知簽字v14版評(píng)分表明確：授權(quán)書(shū)重大缺陷而無(wú)效的，視為缺失，而且，缺知情同意單項(xiàng)否決 v自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或代理人簽署意見(jiàn)并簽字， 10版評(píng)分表無(wú)患方簽名的扣10分，14版評(píng)分表增加了”患方拒絕簽字的要說(shuō)明原因”,意味著拒絕簽字可以說(shuō)明原因來(lái)代替，更人性化，特別有利于基層開(kāi)展工作。 29住

14、院病歷圍術(shù)期記錄v14版評(píng)分表明確：手術(shù)記錄必須主刀簽字，但外院醫(yī)師主刀可由一助書(shū)寫(xiě)簽字；術(shù)后48小時(shí)內(nèi)必須主刀查房，但院外專家可由一助代替。 v10版中僅僅術(shù)后48小時(shí)內(nèi)必須有主刀醫(yī)生查房的記錄（外院專家主刀可由一助代替）。30住院病歷醫(yī)囑v規(guī)范：醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名 。 v評(píng)分表新規(guī)：使用工號(hào)密碼管理的醫(yī)囑系統(tǒng)無(wú)需手工簽名。 31處方 由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)。處方包括病區(qū)用藥醫(yī)囑單。32處方 主要參照標(biāo)準(zhǔn) 處方管理辦法

15、中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令 第53號(hào) 2007年5月1日起施行 33處方 內(nèi)容：前記、正文、后記一、前記：v包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門(mén)診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開(kāi)具日期等。v格式要點(diǎn)： 1、地址：寫(xiě)現(xiàn)住址，要寫(xiě)“鎮(zhèn)+村”，外地原籍貫用括號(hào)注于后面。 2、年齡： 2足歲以上寫(xiě)“幾歲”，2足歲以下寫(xiě)“幾月”，一個(gè)月內(nèi)寫(xiě)“幾日”，24小時(shí)內(nèi)寫(xiě)“幾小時(shí)”。 34處方3、臨床診斷：v使用藥品要與診斷相符合。v診斷要與病歷記錄相符合。 此環(huán)節(jié)存在質(zhì)控相對(duì)薄弱，臨床上醫(yī)生為了自我方便或規(guī)避用藥，亂打診斷現(xiàn)象比較普遍，一旦發(fā)生糾紛查證，難逃瀆職，要引起監(jiān)控的重視。35處方

16、 內(nèi)容：前記、正文、后記二、正文：v以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫(xiě)）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量 v部分醫(yī)院在打印的處方中未顯示Rp或R，不符規(guī)范。36處方 其它正文常出現(xiàn)的不規(guī)范情況：1、品種超量，每張?zhí)幏匠^(guò)5種藥品 。2、不按說(shuō)明書(shū)超劑量使用，不按說(shuō)明書(shū)給藥途徑使用，不按說(shuō)明書(shū)推薦的疾病使用；3、實(shí)際應(yīng)當(dāng)合并使用的藥物，未在處方中體現(xiàn)；4、非藥品信息出現(xiàn)在處方中；5、開(kāi)具2種以上相同藥理作用藥物；6、數(shù)量太多，療程太長(zhǎng)，屬大處方7、與診斷相比較用藥不合理，指征不強(qiáng)37處方內(nèi)容：前記、正文、后記二、后記：l 醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，

17、核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名 l常出現(xiàn)的不規(guī)范：無(wú)藥師雙簽名，或出現(xiàn)代簽名，或電腦上調(diào)劑藥師姓名與簽章的不一致。38 處方 顏色：l普通處方的印刷用紙為白色 ；l急診處方印刷用紙為淡黃色，右上角標(biāo)注“急診”；l兒科處方印刷用紙為淡綠色，右上角標(biāo)注“兒科”；l麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方印刷用紙為淡紅色，右上角標(biāo)注“麻、精一”；l第二類(lèi)精神藥品處方印刷用紙為白色，右上角標(biāo)注“精二” 。39處方 監(jiān)督管理 l第四十五條第四十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)出現(xiàn)超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其處方權(quán)。 l第四十六條第四十六條醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，處方權(quán)由其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以取消：（一）被責(zé)令暫停執(zhí)業(yè)；（二）考核不合格離崗培訓(xùn)期間；（三）被注銷(xiāo)、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)；（四）不按照規(guī)定開(kāi)具處方，造成嚴(yán)重后果的；（五）不按照規(guī)定使用藥品，造成嚴(yán)重后果的；（六）因開(kāi)具處方牟取私利。 40