冠心病的診療

1、冠 心 病 的 診 療冠 心 病 的 診 療 人衰老的過程就是人體的器官人衰老的過程就是人體的器官退化的過程退化的過程, ,器官退化的過程大多器官退化的過程大多是供應(yīng)該器官的動脈逐步硬化的過是供應(yīng)該器官的動脈逐步硬化的過程程, ,預(yù)防和延緩我們?nèi)泶笮用}預(yù)防和延緩我們?nèi)泶笮用}的硬化就成為我們面臨的重大基礎(chǔ)的硬化就成為我們面臨的重大基礎(chǔ)與臨床課題。與臨床課題。 - -馮書文馮書文內(nèi)內(nèi) 容容我國冠心病及其危險因素的流行現(xiàn)狀我國冠心病及其危險因素的流行現(xiàn)狀基層人群冠心病分級管理策略基層人群冠心病分級管理策略冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑病例討論病例討論 吸煙吸煙 高血

2、壓高血壓 超重和肥胖超重和肥胖 血脂異常血脂異常 空腹血糖受損者空腹血糖受損者 （衛(wèi)生部、科技部、國家統(tǒng)計局）（衛(wèi)生部、科技部、國家統(tǒng)計局）中國居民健康現(xiàn)狀中國居民健康現(xiàn)狀冠心病的流行趨勢及危害冠心病的流行趨勢及危害 我國心腦血管病患病率與死亡率呈上升趨勢:與2002年相比2008年城市地區(qū)冠心病死亡率上升2.31倍，農(nóng)村地區(qū)上升1.88倍，城市心肌梗死上升2.40倍，農(nóng)村地區(qū)上升2.84倍。農(nóng)村地區(qū)的冠心病死亡率和心肌梗死超過了中小城市的水平。 1980年以冠心病為診斷出院的患者為15.03萬，2008年則為240.93萬 自2004年以來急性心肌梗死患者平均住院費用年均增長9.7%, 20

3、08年急性心肌梗死平均住院需花費12566元。 中國心血管病報告2010冠心病病理生理冠心病病理生理Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死穩(wěn)定性穩(wěn)定性 ( (勞力性勞力性) )心絞痛心絞痛 不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程 穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂斑塊破裂血栓形成血栓形成穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加斑塊體積增加管腔狹窄管腔狹窄芬蘭曾經(jīng)全球冠心?。ǚ姨m曾經(jīng)全球冠心病（CHDCHD）死亡率最高）死亡率最高的國家卻呈的國家卻呈80%80%的下降的下降35-6435-64歲人群歲人群195

4、11951年年-2004-2004年的年的CHDCHD死亡率死亡率Health in Finland (2006)芬蘭冠心病死亡率下降：一級預(yù)防功不可沒芬蘭冠心病死亡率下降：一級預(yù)防功不可沒Am J Epidemiol 2005;162:764773冠心病的一級預(yù)防冠心病的一級預(yù)防血壓血糖血脂肥胖吸煙飲食體力活動心理壓力-心率2011中國/2009 AHA/ACCF/2007ESC 心血管病預(yù)防指南 小小 結(jié)結(jié)危險因素漸趨增多危險因素漸趨增多一級預(yù)防事半功倍一級預(yù)防事半功倍內(nèi)內(nèi) 容容我國冠心病及其危險因素的流行現(xiàn)狀我國冠心病及其危險因素的流行現(xiàn)狀基層人群冠心病分級管理策略基層人群冠心病分級管理

5、策略冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑病例討論病例討論基層冠心病分級管理策略基層冠心病分級管理策略胸痛發(fā)作怎么處理？胸痛發(fā)作怎么處理？病例一病例一應(yīng)X，男，52歲，反復(fù)發(fā)作性胸痛2天到社區(qū)醫(yī)院就診；凌晨5點，無明顯誘因，持續(xù)20分鐘，伴胸悶，后自行緩解；既往體??；下一步？入院臨床評估入院臨床評估病史： 胸痛的特點：部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、能否緩解、伴隨癥狀 非典型疼痛部位、無痛性AMI，其他不典型表現(xiàn) 既往病史體格檢查 一般狀況 頸靜脈 肺部羅音 心臟：心率、心律不齊、雜音、心音分裂、心包摩擦音 心功能臨床冠心病分類與處理臨床冠心病分類與處理穩(wěn)定性冠心?。苑€(wěn)定性心絞痛）

6、穩(wěn)定性冠心?。苑€(wěn)定性心絞痛）急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（ACSACS）不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛/ /非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死中華醫(yī)學(xué)會心血管分會受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用的專家共識心絞痛：癥狀心絞痛：癥狀 疼痛部位：疼痛部位： 在胸骨體中段或上段后，可波及心前區(qū)。常有放射痛，可放射到左肩、在胸骨體中段或上段后，可波及心前區(qū)。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢內(nèi)側(cè)、頸部、咽部或下頜部等部位左上肢內(nèi)側(cè)、頸部、咽部或下頜部等部位 每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的 疼痛性質(zhì)：疼痛性質(zhì)： 主要表現(xiàn)為一種發(fā)緊或沉重感

7、，但一般不會是針刺樣疼痛主要表現(xiàn)為一種發(fā)緊或沉重感，但一般不會是針刺樣疼痛 誘發(fā)因素誘發(fā)因素 由勞力活動或情緒激動所誘發(fā)，如走快路、爬坡時誘發(fā)由勞力活動或情緒激動所誘發(fā)，如走快路、爬坡時誘發(fā) 持續(xù)時間持續(xù)時間 呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會超過呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會超過1515分鐘，最長不超過分鐘，最長不超過3030分分鐘鐘 緩解方式緩解方式 停下休息即可緩解或舌下含服硝酸甘油可在停下休息即可緩解或舌下含服硝酸甘油可在2-52-5分鐘內(nèi)緩解癥狀分鐘內(nèi)緩解癥狀慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月心絞痛：輔助檢查心絞痛：輔助檢查 生化檢查：生化檢查： 血糖

8、、血脂四項，血常規(guī)* 其它：心肌損傷標(biāo)志物 心電圖檢查：心電圖檢查： 靜息心電圖：所有擬診心絞痛患者均應(yīng)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，正常不能排除冠心病心絞痛， 發(fā)作心電圖：如果有ST-T改變符合心肌缺血時（ST段壓低0.1mV），則支持心絞痛的診斷。緩解后心電圖恢復(fù)。 心電圖負(fù)荷試驗 動態(tài)心電圖 靜息超聲心動圖，靜息超聲心動圖，SPECTSPECT 多層多層CTCT或電子束或電子束CTCT冠脈成像冠脈成像 有創(chuàng)檢查：冠脈造影（特異性診斷）有創(chuàng)檢查：冠脈造影（特異性診斷）*紅色字體為社區(qū)醫(yī)院內(nèi)可實施的輔助檢查慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月冠心病的診斷冠心病的診斷 心心 電電

9、 圖圖運動心電圖運動心電圖心心 臟臟 彩彩 超超冠脈冠脈6464排排CTCT冠冠 脈脈 造造 影影臨床診斷和鑒別診斷臨床診斷和鑒別診斷 診斷診斷 根據(jù)典型心絞痛發(fā)作特點和體征，結(jié)合是否存在冠心病的危險因素，特別是記錄到發(fā)作和緩解后心電圖ST-T動態(tài)變化，一般臨床即可確立診斷慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月臨床診斷和鑒別診斷臨床診斷和鑒別診斷 鑒別診斷鑒別診斷 急性冠脈綜合癥（ACS）：根據(jù)發(fā)作性質(zhì)變化、心電圖改變和心肌損傷標(biāo)記物進(jìn)行鑒別 非冠心病性心臟性疾?。盒陌?、嚴(yán)重未控制的高血壓、肥厚型心肌病等情況可出現(xiàn)胸痛表現(xiàn) 非心臟疾病： 消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎?、消

10、化性潰瘍、膽道疾病等 胸壁疾?。豪哕浌茄?、肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折、帶狀疤疹頸、胸椎病等 肺部疾病：肺栓塞、氣胸、胸膜炎、肺氣腫等 精神性疾病：過度換氣、焦慮癥、抑郁癥、心臟神經(jīng)癥等 含服硝酸甘油無效或10多分鐘后才見效 慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月抗凝治療抗凝治療直接直接PCI 穩(wěn)定型穩(wěn)定型 心絞痛心絞痛不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛非非Q波心肌梗塞波心肌梗塞溶栓治療溶栓治療直接直接 PCIQ波心肌梗塞波心肌梗塞數(shù)分鐘數(shù)分鐘-數(shù)個小時數(shù)個小時數(shù)天數(shù)天-數(shù)周數(shù)周ST段抬高心梗段抬高心梗不穩(wěn)定不穩(wěn)定/非非ST段抬高心梗段抬高心梗穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛新名稱新名稱老名

11、詞老名詞斑塊破裂斑塊破裂診斷分型診斷分型心絞痛：急性發(fā)作時治療心絞痛：急性發(fā)作時治療舌下含服或噴霧用硝酸甘油運動前數(shù)分鐘使用，預(yù)防心絞痛發(fā)作長效硝酸酯不適宜急性發(fā)作時使用，用于慢性長期治療中藥通心絡(luò)膠囊，擴(kuò)張冠脈，解除痙攣，緩解癥狀，沒有硝酸脂類副作用慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月小小 結(jié)結(jié)細(xì)心了解病情，牢記診斷流程內(nèi)內(nèi) 容容我國冠心病及其危險因素的流行現(xiàn)狀我國冠心病及其危險因素的流行現(xiàn)狀基層人群冠心病分級管理策略基層人群冠心病分級管理策略冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑冠心病優(yōu)化治療方案與診治路徑病例討論病例討論AS進(jìn)展期進(jìn)展期穩(wěn)定型穩(wěn)定型心絞痛心絞痛斑塊破裂斑塊

12、破裂ACS猝死猝死破裂斑塊修復(fù)破裂斑塊修復(fù)危險因素控制危險因素控制抗血小板，抗動脈硬化抗血小板，抗動脈硬化抑制心肌重構(gòu)抑制心肌重構(gòu)基層冠心病的優(yōu)化治療方案與診治路徑基層冠心病的優(yōu)化治療方案與診治路徑斑塊形成斑塊形成危險因素控制危險因素控制早期一級預(yù)防早期一級預(yù)防長期三級預(yù)防長期三級預(yù)防管理管理ACSSA慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷1.臨床發(fā)作特點：由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)，短暫的胸痛（10分鐘），休息或含服硝酸甘油可使之迅速緩解。 2.心電圖變化：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低0.1mV，胸痛緩解后ST段恢復(fù)。3.心肌損傷標(biāo)記物（心臟特異的肌鈣蛋白T

13、或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。4.臨床癥狀穩(wěn)定在1個月以上。27慢性穩(wěn)定型心絞痛的防治原則慢性穩(wěn)定型心絞痛的防治原則治療的兩大目標(biāo) 預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存 減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量危險因素的防治 血壓達(dá)標(biāo) 血脂控制 血糖控制理想水平二級預(yù)防慢性穩(wěn)定型心絞痛：一般性治療和危險因素控制慢性穩(wěn)定型心絞痛：一般性治療和危險因素控制 生活方式改變：生活方式改變： 運動、減重、戒煙、合理膳食（低膽固醇飲食） 控制血壓、血糖和血脂控制血壓、血糖和血脂 血壓：控制于140/90 mmHg以下，對于糖尿病及慢性腎病患者，應(yīng)控制在130/80 mmHg以下 血糖：糖化血紅蛋白(GHbA1C)

14、在正常范圍(6.5) 冠心病患者LDL-C的目標(biāo)值應(yīng)2.6mmol/L(100 mg/dl)，對于極高?；颊?確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征)，治療目標(biāo)為LDL-C2.07mmol/L(80 mg/dl)也是合理的慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月慢性穩(wěn)定型心絞痛：長期藥物優(yōu)化治療慢性穩(wěn)定型心絞痛：長期藥物優(yōu)化治療改善預(yù)后的藥物改善預(yù)后的藥物 阿司匹林 受體阻滯劑 他汀類 ACEI 通心絡(luò)減輕癥狀、改善缺血的藥物減輕癥狀、改善缺血的藥物 受體阻滯劑 硝酸酯類藥物 鈣拮抗劑 通心絡(luò)慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月1、初始心電圖即

15、顯示既往有心肌梗死；2、聽到雜音，可疑主動脈狹窄3、需要做心肌負(fù)荷檢查4、初次發(fā)現(xiàn)同時合并有糖尿病、外周血管病等；5、治療效果欠佳或依從性差；6、患者或家屬要求7、對考慮不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死的患者對以下幾種情況建議患者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進(jìn)一步就診對以下幾種情況建議患者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進(jìn)一步就診不穩(wěn)定心絞痛的診斷不穩(wěn)定心絞痛的診斷1、臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。2、心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛緩解后ST-T變化可恢復(fù)。3、不穩(wěn)定心絞痛心肌損傷標(biāo)記物不升高或未達(dá)到心肌梗死診斷水平。1

16、. 初發(fā)心絞痛：病程在1個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自 發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在III級以上。2. 惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛史，近1個月內(nèi)心絞痛惡 化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時間延長或痛閾降低（即加拿大勞力型心絞痛分級CCS I-IV至少增加1級，或至少達(dá)到III級）。3. 靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時間通常在20分鐘以上。4. 梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈２环€(wěn)定心絞痛的臨床類型不穩(wěn)定心絞痛的臨床類型

17、冠心病的優(yōu)化治療：提高生活質(zhì)量，冠心病的優(yōu)化治療：提高生活質(zhì)量，延長患者生命延長患者生命注重二級預(yù)防：注重二級預(yù)防：ABCDE ABCDE 方案方案教育和運動教育和運動ACEIACEI飲食和糖尿病飲食和糖尿病鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑受體阻滯劑受體阻滯劑阿司匹林阿司匹林抗心絞痛（硝酸酯類）抗心絞痛（硝酸酯類）膽固醇降低膽固醇降低二級預(yù)防二級預(yù)防方案（方案（ABCDEABCDE）A=阿司匹林（Aspirin）、ACEIARB和抗心絞痛 （Anti-angina）B= 受體阻滯劑（Beta-blocker）和控制血壓 （Blood pressure）C=降低膽固醇（Cholesterol ）和戒煙（

18、Cigarette quitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病 （Diabetes）E=患者健康教育（Education）和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)倪\動 （Exercise）0255075100125150Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.膽固醇與冠心病發(fā)病率和死亡率緊密相關(guān)膽固醇與冠心病發(fā)病率和死亡率緊密相關(guān)多重危險因素干預(yù)試驗多重危險因素干預(yù)試驗(MRFIT) (n=361,662)(MRFIT) (n=361,662)1010年冠心病死亡率年冠心病死亡

19、率 ( (死亡數(shù)死亡數(shù)/1000)/1000)血清膽固醇血清膽固醇 (mg/dl)(mg/dl)總膽固醇水平減少總膽固醇水平減少1% 1% 冠心病危險性減少冠心病危險性減少2%2%每每10001000人中冠心病發(fā)病數(shù)人中冠心病發(fā)病數(shù)血清膽固醇血清膽固醇 (mg/dl)(mg/dl)Framingham Framingham 研究研究 (n=5,209)(n=5,209)204204205-234205-234235-264235-264265-294265-2942952951501502002002502503003000 050504040303020201010總膽固醇水平升高總膽固醇水

20、平升高1% 1% 冠心病危險性增加冠心病危險性增加2%2%不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊破裂斑塊低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL-CLDL-C）在動脈粥樣硬化）在動脈粥樣硬化啟始啟始、進(jìn)展、并發(fā)癥等階段均起重要作用進(jìn)展、并發(fā)癥等階段均起重要作用內(nèi)膜增厚內(nèi)膜增厚動脈粥樣化動脈粥樣化形成形成正常動脈正常動脈內(nèi)皮功能不全內(nèi)皮功能不全交感神經(jīng)過度激活對各系統(tǒng)的影響交感神經(jīng)過度激活對各系統(tǒng)的影響 心輸出量和心心輸出量和心率率 心臟作功心臟作功 左室肥厚左室肥厚 心律失常的發(fā)生心律失常的發(fā)生 胰島素抵抗胰島素抵抗 血脂異常血脂異常 血小板活化血小板活化 紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞壓積 血管肥厚血管肥厚 內(nèi)皮功能障礙

21、內(nèi)皮功能障礙 血管重構(gòu)血管重構(gòu) 動脈粥樣化形動脈粥樣化形成成 NaNa潴留潴留 腎血管收縮腎血管收縮 RAAS激活激活朱大年朱大年. .生理學(xué)生理學(xué). .人民衛(wèi)生出版社人民衛(wèi)生出版社.2001.2001冠心病抗血小板治療的現(xiàn)狀冠心病抗血小板治療的現(xiàn)狀 穩(wěn)定冠心病穩(wěn)定冠心病, , 動脈粥樣硬化血栓低危動脈粥樣硬化血栓低危lASA (PHS, SAPAT)ASA (PHS, SAPAT)急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征, , 冠脈介入冠脈介入lASA+ASA+氯吡格雷氯吡格雷 (CURE, CREDO)(CURE, CREDO)動脈粥樣硬化血栓高危動脈粥樣硬化血栓高危lASA+ASA+氯吡格雷氯吡格雷

22、 (CHARISMA)(CHARISMA)改善預(yù)后改善預(yù)后阿司匹林阿司匹林所有患者只要沒有用藥禁忌證都應(yīng)該服用阿司匹林的最佳劑量范圍為75-150 mg/d其主要不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月改善預(yù)后改善預(yù)后氯吡格雷氯吡格雷主要用于ACS、支架術(shù)后及阿司匹林有禁忌證的患者該藥起效快，頓服300 mg后2小時即能達(dá)到有效血藥濃度。常用維持劑量為75 mg/d，1次口服ACS、藥物支架一般服用一年慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值

23、mg/dLmg/dL（mmol/L)mmol/L)LDL-C80 (2.07)極高危極高危: : 1) 1)急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 2)2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+ +糖尿病糖尿病LDL-C100 (2.59)高危高危: : 1) 1) 冠心病或其等危癥冠心病或其等危癥 2) 102) 10年危險性年危險性10-15%10-15%LDL-C130 (3.37)LDL-C130 (3.37)中危中危: :（1010年危險性年危險性5%-10%5%-10%）LDL-C160 (4.14)LDL-C160 (4.14)低危低危: :（1010年危險性年危險性5%5%）危險等級危險等級

24、中華心血管病雜志2007,5CHDCHD血脂控制目標(biāo)值血脂控制目標(biāo)值“缺血性心血管病”，包括冠心病和缺血性腦卒中 1 1、開始藥物治療時、開始藥物治療時 血脂、安全性檢查血脂、安全性檢查( (肌酶、肝酶、肌酶、肝酶、CKCK等等) )達(dá)標(biāo)、安全達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)6-126-12月復(fù)查月復(fù)查調(diào)整劑量調(diào)整劑量達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)安全安全2 2、4848周復(fù)查周復(fù)查 6-126-12月復(fù)查月復(fù)查降脂治療過程中的安全性監(jiān)測降脂治療過程中的安全性監(jiān)測Kelly F. Psychosomatic Medicine 2004 ; 66:153164.交感神經(jīng)過度激活加重動脈粥樣硬化交感神經(jīng)過度激活加重動脈粥樣硬化動

25、脈內(nèi)膜平滑肌動脈管腔交感神經(jīng)物質(zhì)釋放收縮舒張交感神經(jīng)過度激活副交感神經(jīng)活性降低動脈內(nèi)膜受損動脈粥樣硬化心理高危因素心理壓力A型行為憤怒生氣焦慮抑郁社會支持不足內(nèi)皮因子當(dāng)脂質(zhì)軟斑塊，表面纖維帽變薄，易于破潰管腔內(nèi)壓力增加容易破裂，甚至自然破裂高脂血癥損害內(nèi)皮細(xì)胞、血管緊張素水平增高、交感神經(jīng)過度激活等因素都增加斑塊破裂交感神經(jīng)過度激活加速粥樣斑塊破裂交感神經(jīng)過度激活加速粥樣斑塊破裂陳在嘉.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報,1999；11：11-13.交感神經(jīng)過度激活交感神經(jīng)過度激活 1. 血小板數(shù)量增加血小板數(shù)量增加2. 激活凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)血管壁損傷血小板附著血小板激活血小板聚集血栓形成內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出

26、版社.2006：283交感神經(jīng)過度激活促進(jìn)血栓形成交感神經(jīng)過度激活促進(jìn)血栓形成高血壓：交感神經(jīng)過度激活導(dǎo)致心肌肥厚心室擴(kuò)大心肌梗死：交感神經(jīng)過度激活使心腔構(gòu)型改變，易形成室壁瘤交感神經(jīng)過度激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)交感神經(jīng)過度激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)Jessup M. et al. N Engl J Med 2003;348:2007-18.通心絡(luò)保護(hù)心肌，抑制心律失常的發(fā)生通心絡(luò)保護(hù)心肌，抑制心律失常的發(fā)生p 通心絡(luò)抑制心肌神經(jīng)重構(gòu)，提高室顫閾值p 通心絡(luò)增加迷走神經(jīng)活性，縮短QT離散度魏盟,等.上海交通大學(xué)學(xué)報.2008,28(8):1003-1005寇建會,等.河北醫(yī)學(xué),2010,9(9):1055-10

27、57有效預(yù)防冠心病、心?；颊邜盒孕穆墒С５陌l(fā)生有效預(yù)防冠心病、心?；颊邜盒孕穆墒С５陌l(fā)生改善患者預(yù)后，降低死亡率改善患者預(yù)后，降低死亡率改善癥狀的藥物改善癥狀的藥物阻滯劑硝酸酯CCB中藥通心絡(luò)阻滯劑在冠心病的應(yīng)用機制阻滯劑在冠心病的應(yīng)用機制阻滯劑有益于各種類型的冠心病 1.通過降低心肌收縮力、心率和血壓，使心肌耗氧量減少； 2.延長心臟舒張期而增加冠狀動脈及其側(cè)支的血供和灌注，從而減少和緩解日?；顒踊蜻\動狀態(tài)的心肌缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量； 3.縮小梗死范圍，減少致命性心律失常，降低包括心臟性猝死在內(nèi)的急性期病死率和各種心血管事件發(fā)生率； 4.長期應(yīng)用可改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，提高生存率，即有益于冠

28、心病的二級預(yù)防。 腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應(yīng)用專家共識 阻滯劑在阻滯劑在CADCAD應(yīng)用的要點應(yīng)用的要點 所有的穩(wěn)定性冠心病尤其勞力性心絞痛患者需應(yīng)用阻滯劑；首選1受體阻滯劑，口服從小劑量開始，逐漸遞增，使靜息心率降至5560次/min。 阻滯劑抗心絞痛的目標(biāo)劑量為：美托洛爾平片2575 mg每日2次，或緩釋片50150 mg每日1次；比索洛爾510 mg每日1次；阿替洛爾12.550 mg每日2次 ST段抬高的MI急性期口服阻滯劑適用于無禁忌證的所有患者。靜脈應(yīng)用阻滯劑適用于較緊急或嚴(yán)重的狀況如急性前壁MI伴劇烈的缺血性胸痛或顯著的高血壓，其他處理未能緩解且無禁忌證的患者。 ST段抬

29、高的MI急性期阻滯劑口服方法同穩(wěn)定性冠心?。混o脈給藥多選擇美托洛爾，首劑2.5 mg緩慢靜注（510 min），必要時30 min后可重復(fù)1次。 非ST段抬高的ACS應(yīng)用阻滯劑的適應(yīng)證和方法與ST段抬高的MI相仿。 所有的冠心病患者均應(yīng)長期應(yīng)用阻滯劑作為二級預(yù)防。 注意事項：應(yīng)用阻滯劑前必須評估患者有無禁忌證。改善預(yù)后改善預(yù)后ACEIACEI 所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益，但低危患者獲益可能較小 在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功能不全 的高危患者應(yīng)該使用ACEI 臨床常用ACEI和服用劑量：藥品名稱常用劑量服用方法賴諾普利1020 mg每日1次口服福辛普利10

30、20 mg每日1次口服雷米普利510 mg每日1次口服培哚普利48 mg每日1次口服依那普利510 mg每日2次口服卡托普利12.550 mg每日3次口服慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月改善缺血改善缺血硝酸酯類藥物硝酸酯類藥物 硝酸酯類藥物能減少心肌需氧和改善心肌灌注 硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經(jīng)張力使心率加快。因此常聯(lián)合負(fù)性心率藥物如受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑 每天用藥時應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生 常用硝酸酯類藥物和服用劑量：藥品名稱劑型常用劑量服用方法單硝酸異山梨酯普通片20 mg每日2次口服緩釋片或膠囊40-60 mg每日1次口服

31、二硝酸異山梨酯普通片10-30 mg每日3-4次口服緩釋片或膠囊20-40 mg每日1-2次口服硝酸甘油舌下含服0.5 mg一般連用不超3次慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月改善缺血改善缺血鈣拮抗劑鈣拮抗劑 鈣拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物 受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑聯(lián)合用藥比單用一種藥物更有效 常用長效鈣拮抗劑和服用劑量：藥品名稱常用劑量服用方法非洛地平5-10 mg每日1次口服氨氯地平5-10 mg每日1次口服硝苯地平控釋片30-60 mg每日1次口服地爾硫普通片30-90

32、mg每日3次口服維拉帕米普通片40-80 mg每日3次口服慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南，中華心血管病雜志2007年3月 冠心病的治療目標(biāo)冠心病的治療目標(biāo)緩解癥狀緩解癥狀改善預(yù)后改善預(yù)后冠心病綜合管理應(yīng)符合“5+1”原則指南提示5 5= =關(guān)注關(guān)注“ABCDEABCDE”五個方面的治療五個方面的治療1 1= =關(guān)注患關(guān)注患安全性安全性冠心病的處理和二級預(yù)防冠心病的處理和二級預(yù)防 A. Aspirin 抗血小板聚集抗血小板聚集( (阿司匹林阿司匹林) ) Anti-anginals 抗心絞痛抗心絞痛( (硝酸脂類硝酸脂類) ) B. Blood pressure control 控制血壓控制血壓

33、 Beta-blockers 減慢心率減慢心率, ,減少氧耗減少氧耗, ,抗心律失?？剐穆墒С?C. Cholesterol lowering 降膽固醇治療降膽固醇治療 C. Cigarette cessation 戒煙戒煙D. Dietary 飲食飲食 Diabetes control 控制血糖控制血糖E. Exercise 鍛煉鍛煉 Education 健康教育健康教育 Emotion 情緒情緒冠心病的處理和二級預(yù)防冠心病的處理和二級預(yù)防冠心病治療方法的選擇冠心病治療方法的選擇治療方法治療方法藥物治療藥物治療介入治療介入治療手術(shù)治療手術(shù)治療PTCAPTCAStentStentCABG on

34、 pumpCABG on pumpCABG off pumpCABG off pump冠心病治療方法的選擇冠心病治療方法的選擇治療方法治療方法藥物治療藥物治療為病人選擇治療方式為病人選擇治療方式效果佳效果佳創(chuàng)傷小創(chuàng)傷小省省 錢錢冠心病治療方法的選擇冠心病治療方法的選擇p 70-80年代年代 藥物和外科治療的比較藥物和外科治療的比較p 80-90年代年代 介入和外科治療的比較介入和外科治療的比較p 90年代年代 藥物的發(fā)展 介入治療技術(shù)、支架的發(fā)展 外科心肌保護(hù)、微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展首次系統(tǒng)構(gòu)建脈絡(luò)學(xué)說，獨特首次系統(tǒng)構(gòu)建脈絡(luò)學(xué)說，獨特“搜剔疏通搜剔疏通”組方組方開創(chuàng)心腦血管病防治新途徑開創(chuàng)心腦血管病防

35、治新途徑“中藥通心絡(luò)治療冠心病的研究中藥通心絡(luò)治療冠心病的研究”獲國家科技進(jìn)步二等獎獲國家科技進(jìn)步二等獎急性心梗無復(fù)流、再灌注微血管損傷急性心梗無復(fù)流、再灌注微血管損傷絡(luò)氣虛滯絡(luò)氣虛滯疏疏暢絡(luò)氣暢絡(luò)氣人參、降香人參、降香剔剔除絡(luò)瘀除絡(luò)瘀 水蛭、土鱉蟲水蛭、土鱉蟲 搜搜風(fēng)解痙風(fēng)解痙蜈蚣、全蝎、蟬蛻蜈蚣、全蝎、蟬蛻通通心心絡(luò)絡(luò) 神經(jīng)體液、血管內(nèi)皮、外膜損傷神經(jīng)體液、血管內(nèi)皮、外膜損傷易損斑塊、冠狀動脈硬化易損斑塊、冠狀動脈硬化（久病久痛）（久病久痛）脈絡(luò)瘀阻脈絡(luò)瘀阻脈絡(luò)絀急脈絡(luò)絀急（卒然而痛）（卒然而痛）脈絡(luò)瘀塞脈絡(luò)瘀塞冠狀動脈、微血管痙攣冠狀動脈、微血管痙攣血液血液血管血管重要參重要參與因素與因

36、素血管病血管病變環(huán)節(jié)變環(huán)節(jié)通心絡(luò)改善內(nèi)皮功能障礙改善內(nèi)皮功能障礙穩(wěn)定粥樣斑塊穩(wěn)定粥樣斑塊解除血管痙攣解除血管痙攣保護(hù)微血管的完整性保護(hù)微血管的完整性促進(jìn)治療性血管新生促進(jìn)治療性血管新生降脂、抗凝降脂、抗凝增強纖溶活性增強纖溶活性抑制血小板黏附聚集抑制血小板黏附聚集抑制血栓形成抑制血栓形成改善血液流變學(xué)改善血液流變學(xué)活血化瘀活血化瘀心腦缺血組織心腦缺血組織 抑制心室重構(gòu)；抑制心肌神經(jīng)重構(gòu)；保護(hù)神經(jīng)元及細(xì)胞凋亡抑制心室重構(gòu)；抑制心肌神經(jīng)重構(gòu)；保護(hù)神經(jīng)元及細(xì)胞凋亡通心絡(luò)：活血化瘀血管保護(hù)缺血組織保護(hù)通心絡(luò)：活血化瘀血管保護(hù)缺血組織保護(hù)通心絡(luò)緩解癥狀，改善預(yù)后，服用安全通心絡(luò)緩解癥狀，改善預(yù)后，服用安

37、全中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1997,17(8):487-489中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,26(1):49-53中華心血管雜志,2006,34(5):149Am J Physiol,2009,12Journal Cardiovascular Pharmacolog,2010,8中國動脈粥樣硬化雜志,2004,12(2):177-182中山大學(xué)學(xué)報.2007:28(5):573-577緩解癥狀作用緩解癥狀作用l擴(kuò)張冠脈，抑制血管痙攣l減少心絞痛的發(fā)作頻次l縮短心絞痛持續(xù)時間l薈萃分析：確切臨床療效和心電圖療效改善預(yù)后作用改善預(yù)后作用l抑制動脈粥樣硬化抑制動脈粥樣硬化l穩(wěn)定易損斑塊l抑制心室重構(gòu)l抑

38、制心肌神經(jīng)重構(gòu)服用安全服用安全通心絡(luò)通心絡(luò)：血液保護(hù)、血管保護(hù)、缺血組織通心絡(luò)：血液保護(hù)、血管保護(hù)、缺血組織保護(hù)三重保護(hù)防治心腦血管病基礎(chǔ)用藥保護(hù)三重保護(hù)防治心腦血管病基礎(chǔ)用藥用于高血壓、高血脂、高血糖、肥胖等心腦血管用于高血壓、高血脂、高血糖、肥胖等心腦血管疾病高危患者疾病高?；颊哳A(yù)防動脈梗化形成致心腦血管疾病發(fā)生預(yù)防動脈?；纬芍滦哪X血管疾病發(fā)生用于動脈粥樣硬化軟斑塊患者用于動脈粥樣硬化軟斑塊患者抑制穩(wěn)定動脈硬化斑塊，減少心梗、腦梗等心腦抑制穩(wěn)定動脈硬化斑塊，減少心梗、腦梗等心腦血管事件的發(fā)生血管事件的發(fā)生冠心?。盒慕g痛、急性心梗冠心病：心絞痛、急性心梗PCIPCI術(shù)后無再流、心梗術(shù)后無再流、心梗后心肌恢復(fù)期、心梗擇期介入后心肌恢復(fù)期、心梗擇期介入腦血管病：頸動脈斑塊、慢性腦供血不足、小卒腦血管?。侯i動脈斑塊、慢性腦供血不足、小卒中（中（TIATIA）、腦梗死、血管性癡呆、老年性癡呆）、腦梗死、血管性癡呆、老年性癡呆通心絡(luò)、阿司匹林、他汀類聯(lián)合應(yīng)用通心絡(luò)、阿司匹林、他汀類聯(lián)合應(yīng)用是心腦血管病防治的是心腦血管病防治的“金三角金三角”方案方案321通心絡(luò)抗凝，抑制血栓形成，具有阿司匹林同樣作通心絡(luò)抗凝，抑制血栓形成，具有阿司匹林同樣作用，凡是服用阿司匹林的患者均可服用通心絡(luò)，有用，凡是服用阿司匹林的患者均可服用通心絡(luò)，有臨床禁忌或阿司匹林抵抗者可用通心絡(luò)替代治療