腹腔鏡胃癌根治術(shù)

1、腹腔鏡胃癌根治術(shù)腹腔鏡胃癌根治術(shù) 錢陸玲錢陸玲2014.9.202014.9.201. 1.胃癌的流行病學(xué)、病因及癥狀胃癌的流行病學(xué)、病因及癥狀2.2.手術(shù)方式手術(shù)方式3.3.麻醉方式麻醉方式4.4.體位體位5.5.物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備6.6.手術(shù)配合及要點(diǎn)手術(shù)配合及要點(diǎn)7.7.護(hù)理體會護(hù)理體會 前前 言言v胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位。而在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農(nóng)村死亡率的首位。v胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。v特點(diǎn)：三高（發(fā)病率高3070/10萬、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高50%、死亡率高30/10萬）；三低（早診率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低50%

2、流行病學(xué)v胃癌是消化道惡性腫瘤中最多見的癌腫，發(fā)病率在不同的國家地區(qū)差異很大，日本、智利、芬蘭等為高發(fā)國家，美國、新西蘭澳大利亞等國家發(fā)病較低。我國也屬于胃癌高發(fā)區(qū)，其中以西北地區(qū)最高，東北、內(nèi)蒙次之，中南及西南最低。v胃癌多發(fā)于40歲以上，41-60歲約占2/3，男女比例約2:1。病 因環(huán)境因素 VS 遺傳因素v內(nèi)在因素：遺傳易感性、血型(A)v外在因素：生活飲食習(xí)慣 (熏制食品、亞硝酸鹽熏制食品、亞硝酸鹽)、環(huán)境、土壤、水源v疾病因素：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染等。胃癌的臨床表現(xiàn)上消化道癥狀，早期缺乏特異性v上腹隱痛、腹脹、食欲不振

3、、惡心嘔吐v嘔血與黑便、貧血、體重下降體征v上腹部深壓痛、腫塊v左鎖骨上淋巴結(jié)腫大v直腸指診觸及腸壁外腫塊v腹水腹腔鏡的手術(shù)方式1. 1.腹腔鏡胃手術(shù)腹腔鏡胃手術(shù)：胃的切除與吻合均在腹腔胃的切除與吻合均在腹腔鏡下完成，技術(shù)要求較高，手術(shù)時間相對鏡下完成，技術(shù)要求較高，手術(shù)時間相對較長。較長。2.2.腹腔鏡輔助胃手術(shù)腹腔鏡輔助胃手術(shù)：胃的游離及淋巴結(jié)胃的游離及淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡下完成，胃的切除或吻合是清掃在腹腔鏡下完成，胃的切除或吻合是通過腹壁小切口輔助完成，是目前應(yīng)用最通過腹壁小切口輔助完成，是目前應(yīng)用最多的手術(shù)方式。多的手術(shù)方式。3.3.手助腹腔鏡胃手術(shù)手助腹腔鏡胃手術(shù)：在腹腔鏡手術(shù)操作在腹

4、腔鏡手術(shù)操作過程中，通過腹壁小切口將手伸入腹腔進(jìn)過程中，通過腹壁小切口將手伸入腹腔進(jìn)行輔助操作完成手術(shù)。行輔助操作完成手術(shù)。麻醉：全麻 取分腿位，雙腿各外展取分腿位，雙腿各外展1515，與會陰形成的三角位，與會陰形成的三角位置剛好能站置剛好能站1 1人為宜。頭高腳低傾斜人為宜。頭高腳低傾斜3030。患者臀。患者臀下墊一薄軟墊，由于受體位的影響，手術(shù)床與患者下墊一薄軟墊，由于受體位的影響，手術(shù)床與患者骶尾部的接觸面及力度增大，使用軟墊可保護(hù)患者骶尾部的接觸面及力度增大，使用軟墊可保護(hù)患者皮膚，減少摩擦。皮膚，減少摩擦。手術(shù)體位手術(shù)體位用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備1. 1.器械包器械包: :闌尾包闌尾包、腸梗

5、阻包、衣服包、敷料包、契斯特、腸梗阻包、衣服包、敷料包、契斯特、腸鉗、小荷包鉗、手柄、腸鉗、小荷包鉗、手柄、homlockhomlock鉗、大鈦夾鉗、腔鏡下腸鉗、大鈦夾鉗、腔鏡下腸鉗鉗3 3把、把、LCLC器械及管道、超聲刀及管道器械及管道、超聲刀及管道2.一次性物品：一次性物品：電刀電刀、電刀擦、八根針、吸引管、電刀擦、八根針、吸引管道，吸引頭道，吸引頭2 2個、個、 1#4#7#1#4#7#縫線、荷包線、腹腔鏡鏡縫線、荷包線、腹腔鏡鏡套、套、0#90cm0#90cm可吸收線、引流管、可吸收線、引流管、26#26#吻合器、吻合器、60#60#閉合器、石蠟油、中號紗布、一次性大小穿刺器各閉合器

6、、石蠟油、中號紗布、一次性大小穿刺器各一個、碘伏棉球一個、碘伏棉球3.3.儀器設(shè)備：儀器設(shè)備：高清腹腔鏡攝像系統(tǒng)，氣腹系統(tǒng)、高清腹腔鏡攝像系統(tǒng)，氣腹系統(tǒng)、冷光源、顯示器、負(fù)壓吸引裝置、高頻電刀、超聲冷光源、顯示器、負(fù)壓吸引裝置、高頻電刀、超聲刀刀v洗手護(hù)士提前洗手護(hù)士提前30min30min洗手，與巡回護(hù)士常規(guī)清點(diǎn)器洗手，與巡回護(hù)士常規(guī)清點(diǎn)器械、敷料及縫針。械、敷料及縫針。v按要求進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾后，把各種設(shè)備連線遞給按要求進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾后，把各種設(shè)備連線遞給巡回護(hù)士連接好，并把腹腔鏡器械按使用的先后順巡回護(hù)士連接好，并把腹腔鏡器械按使用的先后順序放好并處于備用狀態(tài)，上好腹腔鏡鏡頭，調(diào)試好序

7、放好并處于備用狀態(tài)，上好腹腔鏡鏡頭，調(diào)試好超聲刀。超聲刀。v準(zhǔn)備好準(zhǔn)備好2-32-3張中號紗布，碘伏紗布，上好鈦夾以備用。張中號紗布，碘伏紗布，上好鈦夾以備用。v遞遞11 11號刀片在臍孔處行號刀片在臍孔處行10mm10mm戳孔放置鏡頭戳孔放置鏡頭, ,左側(cè)腋左側(cè)腋前線肋緣下行前線肋緣下行12 mm12 mm戳孔為主操作孔戳孔為主操作孔, ,臍左臍左5 cm5 cm偏上偏上行行5 mm5 mm戳孔為輔操作孔戳孔為輔操作孔, ,右側(cè)腋前線肋緣下右側(cè)腋前線肋緣下5 mm5 mm戳戳孔孔, ,右鎖骨中線平臍偏上右鎖骨中線平臍偏上5 mm5 mm戳孔（操作孔為戳孔（操作孔為5 5個，個，2 2大大3

8、3?。Ｐ。?。洗手護(hù)士的手術(shù)配合及要點(diǎn)洗手護(hù)士的手術(shù)配合及要點(diǎn)Trocar洗手護(hù)士的配合洗手護(hù)士的配合v分別遞上超聲刀，腸鉗置入操作孔，入腹后分別遞上超聲刀，腸鉗置入操作孔，入腹后全面探查。全面探查。v鏡下手術(shù)過程中，洗手護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)鏡下手術(shù)過程中，洗手護(hù)士密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展情況，及時傳遞器械。展情況，及時傳遞器械。v進(jìn)腹后根據(jù)手術(shù)需要將中號紗布遞與主刀進(jìn)腹后根據(jù)手術(shù)需要將中號紗布遞與主刀 洗手護(hù)士的配合洗手護(hù)士的配合手術(shù)步驟手術(shù)步驟：v首先用超聲刀沿橫結(jié)腸系膜前葉剝離，包括胰腺被膜，遠(yuǎn)端首先用超聲刀沿橫結(jié)腸系膜前葉剝離，包括胰腺被膜，遠(yuǎn)端達(dá)十二指腸球部，距腫瘤達(dá)十二指腸球部，距腫瘤5 c

9、m5 cm，遞，遞homlockhomlock及鈦夾鉗結(jié)扎及鈦夾鉗結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管胃網(wǎng)膜右血管v近端達(dá)胃網(wǎng)膜無血管區(qū)，游離小網(wǎng)膜及肝十二指腸韌帶，遞近端達(dá)胃網(wǎng)膜無血管區(qū)，游離小網(wǎng)膜及肝十二指腸韌帶，遞homlockhomlock及鈦夾鉗結(jié)扎及鈦夾鉗結(jié)扎胃右動脈胃右動脈v剝離裸露腹腔干及肝固有動脈，向近端游離達(dá)賁門，遞剝離裸露腹腔干及肝固有動脈，向近端游離達(dá)賁門，遞homlockhomlock及鈦夾鉗結(jié)扎及鈦夾鉗結(jié)扎胃左血管胃左血管v用直線切割吻合器處理十二指腸殘端，完成胃的游離和淋巴用直線切割吻合器處理十二指腸殘端，完成胃的游離和淋巴結(jié)清掃。結(jié)清掃。胃的解剖胃的解剖胃的解剖胃的解剖洗手護(hù)士的配

10、合洗手護(hù)士的配合手術(shù)步驟手術(shù)步驟v腹腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃完成后，于腹腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃完成后，于劍突下切口與臍連線劍突下切口與臍連線切開切開4 46cm6cm作輔助切口，作輔助切口，取出胃部標(biāo)本并進(jìn)行吻合。取出胃部標(biāo)本并進(jìn)行吻合。v吻合后，用吻合后，用溫?zé)釡責(zé)釡缇麴s水沖洗腹腔并放置引流管滅菌蒸餾水沖洗腹腔并放置引流管v與巡回護(hù)士嚴(yán)格物品清點(diǎn)無誤后關(guān)腹。與巡回護(hù)士嚴(yán)格物品清點(diǎn)無誤后關(guān)腹。v畢畢式吻合式吻合: :清掃完成后清掃完成后, , 上腹正中取長約上腹正中取長約4 46 cm6 cm切口。塑切口。塑料袋保護(hù)切口。先將十二指腸提于切口外料袋保護(hù)切口。先將十二指腸提于切口外, ,距幽門距幽門3 cm3

11、cm作荷作荷包縫線切斷十二指腸包縫線切斷十二指腸; ; 十二指腸殘端放入吻合器蘑菇頭后十二指腸殘端放入吻合器蘑菇頭后; ;在在胃前壁做小切口胃前壁做小切口, ,置入吻合器完成吻合置入吻合器完成吻合, ,再用閉合器切斷胃。再用閉合器切斷胃。胃十二指腸吻合口間斷全層小圓針胃十二指腸吻合口間斷全層小圓針1#1#絲線縫合加強(qiáng)。絲線縫合加強(qiáng)。遠(yuǎn)端胃切除后吻合方法遠(yuǎn)端胃切除后吻合方法v畢畢式吻合式吻合: :清掃完成后清掃完成后, ,上腹正中取上腹正中取4 46 cm6 cm長切口。閉合長切口。閉合器切斷十二指腸器切斷十二指腸, ,分別以無損傷腸鉗抓持胃殘端及近端空腸。分別以無損傷腸鉗抓持胃殘端及近端空腸。

12、將胃脫出腹腔外將胃脫出腹腔外, ,距腫瘤距腫瘤5 cm5 cm以上以閉合器離斷胃。將空腸以上以閉合器離斷胃。將空腸提出腹腔外提出腹腔外, ,在胃大彎側(cè)及空腸對系膜緣分別戳孔在胃大彎側(cè)及空腸對系膜緣分別戳孔, ,插入吻器插入吻器完成胃空腸吻合完成胃空腸吻合, , 間斷縫合。間斷縫合。遠(yuǎn)端胃切除后吻合方法遠(yuǎn)端胃切除后吻合方法近端胃切除后吻合方法近端胃切除后吻合方法全胃切除吻合方法全胃切除吻合方法v腹腔鏡下處理胃血管和清掃各組淋巴結(jié)后，取上腹正中切口腹腔鏡下處理胃血管和清掃各組淋巴結(jié)后，取上腹正中切口4-6cm4-6cm，保護(hù)切口，用閉合器切斷十二指腸，提起食道，距，保護(hù)切口，用閉合器切斷十二指腸，

13、提起食道，距腫瘤上緣腫瘤上緣3cm3cm離斷，置入吻合器蘑菇頭。將空腸提出切口外，離斷，置入吻合器蘑菇頭。將空腸提出切口外，距屈氏韌帶距屈氏韌帶15cm15cm處切斷，延長遠(yuǎn)端空腸血管弓。自遠(yuǎn)斷端處切斷，延長遠(yuǎn)端空腸血管弓。自遠(yuǎn)斷端插入吻合器完成食道空腸端側(cè)吻合。以閉合器關(guān)閉空腸斷端。插入吻合器完成食道空腸端側(cè)吻合。以閉合器關(guān)閉空腸斷端。空腸另一端與十二指腸吻合空腸另一端與十二指腸吻合護(hù)理體會v腹腔鏡下胃癌根治術(shù)難度大，而且常聯(lián)合多臟器切除，更增腹腔鏡下胃癌根治術(shù)難度大，而且常聯(lián)合多臟器切除，更增大了手術(shù)的難度和風(fēng)險，所以要求醫(yī)護(hù)配合默契，技術(shù)操作大了手術(shù)的難度和風(fēng)險，所以要求醫(yī)護(hù)配合默契，技

14、術(shù)操作必須熟練。必須熟練。v由于手術(shù)難度大，儀器多，護(hù)士必須有高度的責(zé)任心。洗手由于手術(shù)難度大，儀器多，護(hù)士必須有高度的責(zé)任心。洗手護(hù)士對各種器械必須熟練掌握功能及使用的注意事項，確保護(hù)士對各種器械必須熟練掌握功能及使用的注意事項，確保配合的準(zhǔn)確、及時，以縮短手術(shù)的時間。配合的準(zhǔn)確、及時，以縮短手術(shù)的時間。v巡回護(hù)士要掌握各儀器的操作規(guī)程及常規(guī)維護(hù)，確保儀器設(shè)巡回護(hù)士要掌握各儀器的操作規(guī)程及常規(guī)維護(hù)，確保儀器設(shè)備的使用完好率。術(shù)中密切觀察病情變化，術(shù)中根據(jù)手術(shù)的備的使用完好率。術(shù)中密切觀察病情變化，術(shù)中根據(jù)手術(shù)的需要及時調(diào)整儀器各參數(shù)，及時調(diào)整手術(shù)需要的體位。密切需要及時調(diào)整儀器各參數(shù)，及時調(diào)整手術(shù)需要的體位。密切配合麻醉醫(yī)生，保證手術(shù)順利進(jìn)行。配合麻醉醫(yī)生，保證手術(shù)順利進(jìn)行。護(hù)理體會護(hù)理體會v嚴(yán)格執(zhí)行腫瘤隔離技術(shù)嚴(yán)格執(zhí)行腫瘤隔離技術(shù) 術(shù)中必須遵循無瘤原則，配合時需要隨時注意腸管、胃腔與術(shù)中必須遵循無瘤原則，配合時需要隨時注意腸管、胃腔與切口的完全隔離技術(shù)。切除腫瘤時使用的器械要與其他器械切口的完全隔離技術(shù)。切除腫瘤時使用的器械要與其他器械分開使用，避免腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生種植。取標(biāo)本時，采用切口保分開使用，避免腫瘤細(xì)胞產(chǎn)